Camicia Deposito - Aggiornamento aprile 2010

Progetto n.
_______________________
Memo
Marca da Bollo da Euro 14,62
________________________
Funzionario Istruttore
PROVINCIA DI L’AQUILA
GENIO CIVILE DI _______________________
AGGIORNAMENTO APRILE 2010
I_ sottoscritt__ in qualità di Committent__, ai sensi e per gli effetti dell’art.2 della L.R.138/96, denuncia__ i lavori indicati in epigrafe e
chied____ il rilascio dell’attestazione di avvenuto deposito previsto dall’art.4 della citata norma regionale.
1) DATI DELL’INTERVENTO
COMUNE DOVE SI ESEGUONO LE OPERE
UBICAZIONE DELL’INTERVENTO
DESTINAZIONE D’USO
ESTREMI CATASTALI
Riferimenti di PERM. COSTR./D.I.A.*
N.C.T.: Fg.
N.C.E.U.: Fg.
part.
part.
Prot. _____________ del _____________
LAVORI DI:
CLASSE D’USO:______
CLASSE AGIBILITA’**: ______
NUOVA COSTRUZIONE A STRUTTURA
INTELAIATA IN C.A., ACCIAIO, C.A.P.
INTERVENTO DI ADEGUAMENTO
(§ 8.4.1 – D.M. 14.01.2008)
NUOVA COSTRUZIONE IN MURATURA
(SEMPLICE O ARMATA)
INTERVENTO DI MIGLIORAMENTO
(§ 8.4.2 – D.M. 14.01.2008)
PRESENTATO IL _____________, PROT. _______
NUOVA COSTRUZIONE IN LEGNO
(NATURALE O LAMELLARE)
RIPARAZIONE O INTERVENTO LOCALE
(§ 8.4.3 – D.M. 14.01.2008)
LATITUDINE:______________________________
INTERVENTI REALIZZATI IN ASSENZA DI DEPOSITO
BARRARE IN CASO DI LAVORI CONSEGUENTI A DANNI DAL SISMA
LONGITUDINE:____________________________
VARIANTE AL PROGETTO N°________________
2) NORMATIVA DI RIFERIMENTO PER LE CALCOLAZIONI
DD.MM. 14.01.2008
3) DATI DEL COMMITTENTE
Eurocodice N°____ __
PROPRIETARIO
Altre ______________________________
TITOLARE DI DIRITTO REALE
PROCURATORE
PERSONE FISICHE
1
COGNOME E NOME
DATA DI NASCITA
DOMICILIO
C.A.P.
VIA ……………………………………………………………………………………………………………..
FIRMA LEGGIBILE
COD.FISC.
PROV.
COMUNE
RECAPITO TELEFONICO ……………………………………………………………..…………………...
2
COGNOME E NOME
DATA DI NASCITA
DOMICILIO
C.A.P.
VIA ……………………………………………………………………………………………………………..
FIRMA LEGGIBILE
COD.FISC.
PROV.
COMUNE
RECAPITO TELEFONICO ……………………………………………………………..…………………...
SOCIETA’ O ENTI PUBBLICI
DENOMINAZIONE SOCIALE
CODICE FISCALE E/O PARTITA I.V.A. DELLA SOCIETA’
COGNOME E NOME DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
DATA DI NASCITA
DOMICILIO LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA SOCIETA’
C.A.P.
VIA ……………………………………………………………………………………………………………..
FIRMA LEGGIBILE
COD.FISC. LEGALE RAPPRESENTANTE
3
COMUNE
PROV.
RECAPITO TELEFONICO ……………………………………………………………..……………………
4) ELENCO ELABORATI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Relazione Generale (art. 93 del DPR 380/01 e art. 3 della LR 138/96);
Planimetria, Piante, Prospetti e Sezioni (art. 93 del DPR 380/01 e art. 3 LR 138/96);
Relazione di Calcolo delle Strutture, comprensiva di una descrizione generale dell’opera e dei criteri generali di analisi e verifica (artt. 65 e 93 del DPR 380/01;
art. 3 LR 138/96 e DM 14.01.2008);
Relazione di Calcolo delle Fondazioni (art. 93 del DPR 380/01; art. 3 LR 138/96 e DM 14.01.2008);
Relazione Geotecnica (art. 3 LR 138/96 e DM 14.01.2008);
Relazione Geologica (art. 3 LR 138/96 e DM 14.01.2008);
Relazione sui Materiali (art. 65 DPR 380/01 e DM 14.01.2008);
Elaborati Grafici e Particolari Costruttivi (art. 3 LR 138/96 e DM 14.01.2008);
Piano di Manutenzione della Parte Strutturale dell’Opera (DM 14.01.2008);
Relazione sui Risultati Sperimentali Corrispondenti alle Indagini Specialistiche Necessarie alla Realizzazione dell’Opera (DM 14.01.2008);
Copia del Certificato Previsto dagli artt. 56 e 58 del DPR 380/01 relativamente alle Strutture Prefabbricate;
Dichiarazione Rilasciata dalla Competente Amm.ne per Edifici di Speciale Importanza Artistica (art. 92 DPR 380/01);
Copia dell’istanza di Sanatoria Presentata al Comune (Solo per progetti di adeguamento sismico in sanatoria);
Lettera Nomina della Terna dell’Ordine degli Ingegneri o degli Architetti (solo per i casi previsti dalla normativa).
Spazio riservato al Protocollo
Annotazioni
* I dati richiesti sono riferiti alla data di presentazione della
domanda al Comune in cui si eseguiranno i lavori e possono
NON essere inseriti in caso di interventi su edifici danneggiati dal sisma.
** La “CLASSE AGIBILITA’ ” è riferita all’esito di agibilità (Tipo
B, C, E) assegnato agli edifici danneggiati dal sisma.
Pg. 1/5
PROVINCIA DI L’AQUILA
Servizio del Genio Civile di ___________________
5) NOMINA DEL COSTRUTTORE
Il sottoscritto Committente delle opere in oggetto, ai sensi dell’art.2 della L.138/1996, dichiara che:
5.1)
I LAVORI SARANNO ESEGUITI IN PROPRIO
Le opere saranno eseguite in economia diretta e se ne dà comunicazione ai sensi dell’art. 93 DPR 380/01 (art. 17 L.64/74). Qualora le opere
rientrino fra quelle regolate dagli artt. 65 e 67 del DPr 380/01 (artt. 4,7 L.1086/71) si provvederà ad allegare, alla presente denuncia, copia
della terna fornita dall’ordine degli _______________________ all’interno della quale è stato scelto il nominativo del collaudatore delle opere.
Firma del Committente o del Legale Rappresentante
…………………………………………………………………………
5.2)
I LAVORI SARANNO AFFIDATI ALLA DITTA APPALTATRICE
Il sottoscritto Committente delle opere in epigrafe comunica, ai sensi dell’art.2 della L.R.138/96, che ha incaricato l’Impresa
Appaltatrice sotto generalizzata per l’esecuzione delle opere in oggetto.
Firma del Committente o del Legale Rappresentante
…………………………………………………………………………
Il sottoscritto, Legale Rappresentate dell’Impresa di Costruzioni, incaricata dal Committente per l’esecuzione dei lavori in
oggetto, con la sottoscrizione della presente denuncia dei lavori ACCETTA l’incarico di esecuzione dei lavori ai sensi:
A) dell’art. 93 del DPR 380/01 (ex art. 17 della L.64/74) poiché le opere previste in oggetto non rientrano tra quelle regolate
dall’art. 65 del DPR 380/01 (ex art. 4 L.1086/71).
B) dell’art.6 della L.R.138/96 anche ai fini di quanto prescritto dall’art. 65 del DPR 380/01 (ex. art 4 della L.1086/1971).
C) dell’art.6 della L.R.138/96 e pertanto presenterà in secondo tempo, e comunque prima dell’inizio dei lavori, idonea progettazione.
Per ACCETTAZIONE dell’incarico da parte dell’impresa di costruzioni:
COSTRUTTORE DELLE STRUTTURE IN OPERA
DENOMINAZIONE SOCIALE
CODICE FISCALE O PARTITA I.V.A. DELLA SOCIETA’
COGNOME E NOME DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
DATA DI NASCITA
C.A.P.
COD.FISC. LEGALE RAPPRESENTANTE
PROV.
COMUNE
VIA …………………………………………………………………………………………………..
RECAPITO TELEFONICO …………………………………………………….………………….
FIRMA PER ACCETTAZIONE DELL’INCARICO
L’INCARICO E’ ACCETTATO AI SENSI DEL PUNTO:
A)
B)
C)
COSTRUTTORE DELLE STRUTTURE PREFABBRICATE (C.A.P. – ACCIAIO – LEGNO)
Specificare
……………………………...
DENOMINAZIONE SOCIALE
CODICE FISCALE O PARTITA I.V.A. DELLA SOCIETA’
COGNOME E NOME DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
DATA DI NASCITA
C.A.P.
COD.FISC. LEGALE RAPPRESENTANTE
COMUNE
PROV.
VIA …………………………………………………………………………………………………..
RECAPITO TELEFONICO …………………………………………………….………………….
FIRMA PER ACCETTAZIONE DELL’INCARICO
L’INCARICO E’ ACCETTATO AI SENSI DEL PUNTO:
A)
B)
COSTRUTTORE DELLE STRUTTURE
C)
Specificare
…..…………………………………………………………........................................
DENOMINAZIONE SOCIALE
CODICE FISCALE O PARTITA I.V.A. DELLA SOCIETA’
COGNOME E NOME DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
DATA DI NASCITA
C.A.P.
COD.FISC. LEGALE RAPPRESENTANTE
COMUNE
PROV.
VIA …………………………………………………………………………………………………..
RECAPITO TELEFONICO …………………………….……………………………………….…
FIRMA PER ACCETTAZIONE DELL’INCARICO
L’INCARICO E’ ACCETTATO AI SENSI DEL PUNTO:
A)
B)
C)
Pg. 2/5
PROVINCIA DI L’AQUILA
Servizio del Genio Civile di ___________________
6) NOMINA DELLE FIGURE PROFESSIONALI
a)
Il sottoscritto Committente, ai sensi dell’art.2 della L.R.138/1996, comunica di aver incaricato i sotto elencati professionisti,
ciascuno per le proprie competenze, per l’esecuzione delle indagini geognostiche, la redazione delle relazioni geologica e geotecnica,la progettazione architettonica, strutturale, la direzione dei lavori ed il collaudo delle opere in oggetto:
Firma del Committente o del Legale Rappresentante
………………………………………………………………………………..…...
b) I sottoscritti professionisti, incaricati dal Committente delle opere, con l’apposizione della firma e del timbro dell’Ordine Professionale di appartenenza negli appositi spazi della presente “Denuncia Lavori”,
•
accettano espressamente l’incarico ricevuto;
•
certificano, ai sensi di quanto disposto dall’art.46 del D.P.R. 445/2000 - lettere i) l) m) n), di essere in possesso dei requisiti professionali e competenze abilitanti alla firma degli elaborati tecnici a corredo del presente modello.
6.1) PROGETTISTA ARCHITETTONICO
TITOLO
COGNOME E NOME
……………………………………..
ALBO E N° ISCRIZIONE
DOMICILIO
………………………………………………………………………………………..
VIA
………………………………………………………………………………………..
CAP - COMUNE - PROVINCIA
TITOLO
RECAPITO TELEFONICO
COGNOME E NOME
………………………………………………………………………………………..
VIA
………………………………………………………………………………………..
CAP - COMUNE - PROVINCIA
TIMBRO E FIRMA
……………………………………..
……………………………………..
RECAPITO TELEFONICO
……………………………………..
ALBO E N° ISCRIZIONE
DOMICILIO
CODICE FISCALE
CODICE FISCALE
TIMBRO E FIRMA
……………………………………..
……………………………………..
6.2) PROGETTISTA STRUTTURALE
TITOLO
COGNOME E NOME
……………………………………..
ALBO E N° ISCRIZIONE
DOMICILIO
………………………………………………………………………………………..
VIA
………………………………………………………………………………………..
CAP - COMUNE - PROVINCIA
TITOLO
RECAPITO TELEFONICO
COGNOME E NOME
………………………………………………………………………………………..
VIA
………………………………………………………………………………………..
CAP - COMUNE - PROVINCIA
TIMBRO E FIRMA
……………………………………..
……………………………………..
RECAPITO TELEFONICO
……………………………………..
ALBO E N° ISCRIZIONE
DOMICILIO
CODICE FISCALE
CODICE FISCALE
TIMBRO E FIRMA
……………………………………..
……………………………………..
6.3) DIRETTORE DEI LAVORI
TITOLO
COGNOME E NOME
RECAPITO TELEFONICO
……………………………………..
ALBO E N° ISCRIZIONE
DOMICILIO
………………………………………………………………………………………..
VIA
………………………………………………………………………………………..
CAP - COMUNE - PROVINCIA
CODICE FISCALE
TIMBRO E FIRMA
……………………………………..
……………………………………..
6.4) COLLAUDATORE
TITOLO
COGNOME E NOME
RECAPITO TELEFONICO
……………………………………..
ALBO E N° ISCRIZIONE
DOMICILIO
………………………………………………………………………………………..
VIA
………………………………………………………………………………………..
CAP - COMUNE - PROVINCIA
CODICE FISCALE
TIMBRO E FIRMA
……………………………………..
……………………………………..
6.5) GEOLOGO
TITOLO
COGNOME E NOME
DOMICILIO
………………………………………………………………………………………..
VIA
………………………………………………………………………………………..
CAP - COMUNE - PROVINCIA
RECAPITO TELEFONICO
……………………………………..
ALBO E N° ISCRIZIONE
CODICE FISCALE
TIMBRO E FIRMA
……………………………………..
……………………………………..
Pg. 3/5
PROVINCIA DI L’AQUILA
Servizio del Genio Civile di ___________________
6.6) ALTRE FIGURE COINVOLTE
INCARICO RICEVUTO …………………………..…..………………………………………………………………………………………………..
TITOLO
COGNOME E NOME
RECAPITO TELEFONICO
……………………………………..
ALBO E N° ISCRIZIONE
DOMICILIO
………………………………………………………………………….
VIA
CODICE FISCALE
TIMBRO E FIRMA
……………………………………..
……………………………………..
………………………………………………………………………….
CAP – COMUNE – PROVINCIA
INCARICO RICEVUTO …………………………..…..………………………………………………………………………………………………..
TITOLO
COGNOME E NOME
RECAPITO TELEFONICO
……………………………………..
ALBO E N° ISCRIZIONE
DOMICILIO
………………………………………………………………………….
VIA
CODICE FISCALE
TIMBRO E FIRMA
……………………………………..
……………………………………..
………………………………………………………………………….
CAP – COMUNE – PROVINCIA
INCARICO RICEVUTO …………………………..…..………………………………………………………………………………………………..
TITOLO
COGNOME E NOME
RECAPITO TELEFONICO
……………………………………..
ALBO E N° ISCRIZIONE
DOMICILIO
………………………………………………………………………….
VIA
CODICE FISCALE
TIMBRO E FIRMA
……………………………………..
……………………………………..
………………………………………………………………………….
CAP – COMUNE – PROVINCIA
COSTRUTTORE DELLE STRUTTURE
Specificare
..……………………………………………………………….................................................
DENOMINAZIONE SOCIALE
CODICE FISCALE O PARTITA I.V.A. DELLA SOCIETA’
COGNOME E NOME DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
DATA DI NASCITA
DOMICILIO LEGALE DELLA SOCIETA’
C.A.P.
COD.FISC. LEGALE RAPPRESENTANTE
COMUNE
PROV.
VIA …………………………………………………………………………………....
RECAPITO TELEFONICO …………………………………….…………………...
L’INCARICO E’ ACCETTATO AI SENSI DEL PUNTO:
A)
B)
FIRMA PER ACCETTAZIONE DELL’INCARICO
C)
ANNOTAZIONI:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Pg. 4/5
PROVINCIA DI L’AQUILA
Servizio del Genio Civile di ___________________
Dichiarazione ai sensi dell’art.3, comma a) della L.R. n. 138/96
(da rendersi da parte del progettista e calcolatore delle opere strutturali)
Il sottoscritto progettista e calcolatore delle strutture di cui alla presente denuncia, ________________________________________________, iscritto
all’Ordine de___
______________________________________
della Provincia di _______________________________ al n°________________
domiciliato in via ________________________________________, n° ____________ nel Comune di __________ _____________________________
ed
Il sottoscritto progettista e calcolatore delle strutture di cui alla presente denuncia, ________________________________________________, iscritto
all’Ordine de___
______________________________________
della Provincia di _______________________________ al n°________________
domiciliato in via ________________________________________, n° ____________ nel Comune di __________ _____________________________
ATTESTA____
che il progetto è stato redatto nel rispetto del DPR 380/01 e dei DD. MM., emanati ai sensi degli artt. 52, 83 del medesimo DPR.
Timbro e Firma de_
Progettist_ struttural_
…………………………………………………....
……………………………………………………
Dichiarazione ai sensi dell’art.3, comma b) della L.R. n. 138/96
(da rendersi da parte del progettista delle opere architettoniche)
Il sottoscritto progettista delle opere architettoniche di cui alla presente denuncia, ________________________________________________, iscritto
all’Ordine de___
______________________________________
della Provincia di _______________________________ al n°________________
domiciliato in via ________________________________________, n° ____________ nel Comune di __________ _____________________________
ed
Il sottoscritto progettista delle opere architettoniche di cui alla presente denuncia, ________________________________________________, iscritto
all’Ordine de___
______________________________________
della Provincia di _______________________________ al n°________________
domiciliato in via ________________________________________, n° ____________ nel Comune di __________ _____________________________
ATTESTA____
la rispondenza degli elaborati allegati alla presente denuncia dei lavori agli atti progettuali presentati per il rilascio dei titoli abilitativi all’edificazione presso il Comune dove si devono eseguire le opere.
Timbro e Firma de_
Progettist_ architettonico
…………………………………………………....
……………………………………………………
Nomina del Collaudatore ai sensi dell’art.10 della L.R.138/1996
(obbligatorio per comuni classificati sismici)
Il
sottoscritto
__________________________________________________________,
residente
in
____________________________
via
residente
in
____________________________
via
__________________________________________________________________ n° ______,
e
Il
sottoscritto
__________________________________________________________,
__________________________________________________________________ n° ______,
in qualità di Committent_* delle opere di cui alla presente denuncia, ai sensi degli art.67 del DPR 380/01 e art.10 della L.R. 138/1996
NOMINA
l’______ ______________________________________________________ Collaudatore delle opere di cui alla presente denuncia.
Firma del Committente o del Legale Rappresentante
……………………………………………………………………………………
Dichiarazioni del Collaudatore
Il sottoscritto domiciliato in via
____________________________________________________________, n° _ ________________ nel Comune
di ____________________________________________________,
DICHIARA
-
di accettare l’incarico e di impegnarsi a non prendere parte alla progettazione e direzione ed alla esecuzione dei lavori;
di essere iscritto da oltre 10 anni all’Ordine degli ____________________ della Provincia di ___________________ con il n. ____
di essere in possesso dei requisiti professionali e competenze abilitanti per adempiere all’incarico in oggetto;
di espletarlo entro 60 giorni dalla comunicazione del Direttore dei Lavori che attesti l’ultimazione della struttura.
Timbro e Firma de_
Collaudator_
…………………………………………………....
……………………………………………………
Pg. 5/5