RELEVANCIA DE LA ATENCIÓN Y DE SU CEREBRO HUMANO

IV CURSO MONOGRÁFICO DE NEUROLINGÜÍSTICA CLINICA. Valencia 12-11-08
RELEVANCIA DE LA ATENCIÓN Y DE SU
EVALUACIÓN EN EL DESARROLLO DEL
CEREBRO HUMANO
Dr. Fernando Mulas
Jefe Neuropediatría Hospital LA FE
Profesor Asociado Pediatría
Facultad de Medicina de Valencia
Director Instituto Valenciano de
Neurología Pediátrica (INVANEP)
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Esta presentación está sujeta a una Licencia Creative Commons del tipo:
– Reconocimiento, es decir, se debe hacer mención del autor y referencia a las IV Jornadas
de Lingüística Clínica celebradas en la U. Valencia del 12 al 14 de noviembre de 2008.
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– Sin obra derivada
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LAS GRANDES FUNCIONES DEL
LOBULO FRONTAL
1. Movimiento voluntario
2. Lenguaje expresivo o habla y prosodia motora
3. Comportamiento, la motivación y cierta inclinación
inconsciente que puede guiar la conducta, que
llamamos intuición.
4. Funciones ejecutivas.
5. Procesos cognitivos necesarios para
el cálculo, la atención y la memoria.
NEURODESARROLLO
• La corteza cerebral prefrontal no se completa hasta la
adolescencia….. (vulnerabilidad durante toda la infancia)
• Comorbilidad de trastornos de disfunción frontal: TDAH,
Tourette, autismo, etc…
• Su patofisiología está sin resolver…
….¿COMO PODEMOS ACLARAR DUDAS? …..
DESARROLLO
CEREBRAL
NEURODESAROLLO
COGNITIVO
EVALUACIÓN DE LOS
TRASTORNOS DE LA ATENCIÓN
1.- Evaluación neuropsicologica
2.- Evaluación neuroimagen funcional
TRASTORNOS DE LA ATENCIÓN
Evaluación neuropsicológica
- Evaluación neuropsicológica del sistema atención
(tipos clínicos de atención)
- Evaluación de los mecanismos básicos cerebrales
Tipos clínicos de atención
• Los tres sistemas atencionales (anterior,
posterior y subcortical) se interrelacionan
en una forma compleja generando diversas
funciones propias de la atención.
• Se reconocen 9 formas diferentes.
Estévez-González y col, 1997
Evaluación de los
mecanismos básicos cerebrales (1/3)
• El registro de cada una de las funciones
perceptivas, motoras y cognitivas permite
reconocer e identificar un patrón de
compromiso o de indemnidad de cada
función individual.
¿QUE SE PRETENDE EVALUAR?
Evaluación de los
mecanismos básicos cerebrales (2/3)
• Los sistemas atencionales básicos:
• el estado de alerta ,
• la atención sostenida y
• la discriminación atencional.
• Los mecanismos neocorticales
prefrontales de control inhibitorio:
• el control de espera,
• el control de impulsos, y
• el control de interferencia.
Evaluación de los
mecanismos básicos cerebrales (3/3)
• La lateralidad manual y velocidad de producción
ejecutiva motora.
• La fluencia de la lectura
• La capacidad de nominación
• La flexibilidad cognitiva (capacidad para cambiar el
criterio de selección una vez concluida una tarea) y el
nivel de perseveración
Batería Neuropsicológica
Evaluación de los
mecanismos básicos cerebrales
Batería Neuropsicológica
Una
BNP es un procedimiento para obtener un
conjunto homogéneo de información con elevado poder
explicativo de las funciones básicas cerebrales.
Permite
la comparación entre individuos y grupos,
pero deja la posibilidad de complementarla por el
análisis de las características individuales de cada
paciente.
Batería Neuropsicológica
•
•
•
•
•
RT- Tiempo de Reacción
COG-Flexibilidad Cognitiva (Wisconsin C. S.T)
CPT-Test de atención sostenida
SAT-Test de atención selectiva
STB-Test de interferencia Color Palabra
(Stroop Test modificado para ordenador)
MCC-94 Monitoreo Cognitivo Computarizado. Etchepareborda M, 1994
Monitoreo Cognitivo Computarizado
Representación topográfica de la
Evaluación neuropsicológica
Frontal Anterior RT
RT- Tiempo de Reacción
Frontal lateral Izquierdo- WCST
COG - Flexibilidad Cognitiva
(Wisconsin C. S.T)
Frontal medial, Cíngulo - CPT –TOL
CPT-Test de atención sostenida
Parietal Derecho – SAT – TOL
SAT-Test de atención selectiva
Atención Sostenida
• El test de Atención Sostenida, tiene por objeto mostrar
en pantalla, una serie de letras durante un tiempo
prolongado predeterminado, frente a las cuales y
después de un análisis y síntesis sensorial (visualización
del estímulo, reconocimiento del mismo, barrido
mnésico, búsqueda de significado) el paciente
responderá, según corresponda a la condigna dada.
Atención Sostenida - Resultados
• En la tabla de resultados se muestra el comportamiento
de cada Bloque, teniendo en cuenta el número de
respuestas correctas, las omisiones, y los errores de
comisión simple, non-target, y de espera; así como
también los tiempos de latencia para los estímulos
target, y para los errores de comisión y de espera.
• Los resultados se presentan en dos gráficos distintos,
uno de barras y el otro es un Dispersigrama que muestra
la evolución en el tiempo de la prueba. Esta refleja una
verdadera curva de “fatiga atencional”.
Atención Selectiva
• El test de Atención Selectiva, tiene por
objeto mostrar en pantalla, una serie de
imágenes con forma de flechas, los que se
presentan siempre en número de tres
(triplete de flechas), con una rotación
espacial con la punta de la flecha hacia
arriba o bien hacia abajo.
Atención Selectiva
SAT
Si dos flechas están orientadas hacia abajo, oprimir [F1]
Si dos flechas están orientadas hacia arriba, oprimir [F4]
Atención Selectiva - Resultados
• Evalúa el comportamiento durante el Test, teniendo en
cuenta el número de:
– respuestas correctas hacia arriba (RCAR) y hacia abajo
(RCAB),
– respuestas incorrectas hacia arriba (RICAR) y hacia abajo
(RICAB),
– las omisiones esperadas (OE),
– las omisiones no esperadas (ONE),
– errores de comisiones (C) y
– respuestas precoces (RP).
Evaluación funcional
del desarrollo cerebral por neuroimagen
• Los métodos de neuroimagen funcional no invasivos pueden
ser clasificados en dos grandes grupos:
• técnicas hemodinámicas, tales como la tomografía por
emisión de positrones (PET), y la resonancia magnética
funcional (fMRI).
• técnicas electromagnéticas como ser los potenciales
relacionados a eventos (ERPs) y la magnetoencefalografía
(MEG).
Evaluación funcional
• Las técnicas electromagnéticas tienen una
excelente resolución temporal (pocos
milisegundos) pero una pobre resolución espacial
(varios centímetros), mientras que por el contrario
• las técnicas hemodinámicas tienen una buena
resolución espacial (pocos milímetros) pero una
mala resolución temporal (varios segundos).
Investigan la actividad neuronal mediante la
medición de cambios en el flujo cerebral
Evaluación funcional
• La resolución de las medidas hemodinámicas
están limitadas a nivel temporal y espacial. Por
ejemplo un evento neural que dure una fracción de
segundo puede provocar un cambio de flujo
sanguíneo cerebral que dure por unos 10
segundos.
• Por el contrario las técnicas electromagnéticas
miden directamente la actividad neural y pueden
registrar cambios en el orden de los milisegundos.
EVALUACIONES FUNCIONALES
DEL DESARROLLO CEREBRAL
• La neuroimagen funcional empieza a dar respuestas a la
explicación de la organización cerebral con técnicas de :
1.- Alta resolución espacial
SPECT, PET, RMf
…………………..
DONDE
2.- Alta resolución temporal
EEG, P. Evocados (P300)………...
CUANDO
3.- A.R. espacial + temporal
RM-3D + MEG ……………….....
COMO
Atención
• Los estudios de Mulas, Etchepareborda y Ortiz,
(2004, 2006) proponen la existencia de distintos
perfiles de actividad cerebral en niños con
TDAH mediante MEG durante la realización de
una tarea de flexibilidad cognitiva.
• A pesar de contar todavía con datos de un
número limitado de sujetos, se empieza a
vislumbrar un patrón de actividad magnética
cerebral diferente para los distintos grupos.
INVESTIGACIONES
1a. INVESTIGACIÓN:
DISFUNCION FRONTAL, SUBSTRATO
NEUROFUNCIONAL DE LA RIGIDEZ
COGNITIVA EN EL TDAH
2a. INVESTIGACIÓN:
EVALUACIÓN DE LA SITUACIÓN DE CAMBIO
MEDIANTE LA MEG EN EL TDAH
ANATOMIA CEREBRAL Y NEUROIMAGEN FUNCIONAL EN EL TDAH
1a. INVESTIGACIÓN: DISFUNCION FRONTAL, SUBSTRATO
NEUROFUNCIONAL DE LA RIGIDEZ COGNITIVA EN EL TDAH
Tres grupos: TDAH-I, TDAH-C, Control (n = 6 x 3)
La hipótesis es que los sujetos controles manejan mejor
los procesos inhibitorios y los de control de respuesta
que los sujetos con TDAH, esto implicaría una mayor
actividad de dipolos en las áreas del cíngulo y la región
premotora.
Paradigmas neuropsicológicos: Wisconsin, CPT + MEG
ANATOMIA CEREBRAL Y NEUROIMAGEN FUNCIONAL EN EL TDAH
1a. INVESTIGACIÓN: DISFUNCION FRONTAL, SUBSTRATO
NEUROFUNCIONAL DE LA RIGIDEZ COGNITIVA EN EL TDAH
CONCLUSIONES
Los resultados muestran que existe un circuito normal para el
sistema atencional en el cual el cíngulo tiene un
protagonismo relevante.
Los niños con TDAH mostraron una diferencia significativa
(menor activación) con respecto al circuito normal, así
como una mayor activación en los procesos tempranos
mas ligados con la percepción.
Sustrato neurofuncional de la rigidez cognitiva en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad: resultados preliminares
M. Etchepareborda, F. Mulas, A. Capilla-González, S. Fernández-González, P. Campo, F. Maestú, A. Fernández-Lucas, T. Ortiz .
REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S145-S148
Resultados
• Niños controles: Entre los 200 y 300 milisegundos se produce la respuesta
en lóbulo medial temporal y ello predice una respuesta posterior en el
cortex cingulado anterior a los 400-500 msg.
• Niños TDAH: Tienen una rara respuesta temprana (precoz), en el lóbulo
parietal inferior izquierdo, así como en el giro temporal postero-superior, y
casi no reaccionan en el cortex cingulado anterior.
Eso implica que, aunque perciben el estimulo, e incluso
demuestran una reacción mas fuerte a él, no lo procesan
como señal interactiva al nivel del cortex cingulado
• CONCLUSIÓN: Estos estudios apoyan la teoría de una disfunción
frontal en el TADH pero también que las disrupciones en los
procesos límbicos tempranos pueden ser los responsables de los
déficits en las funciones de un nivel superior
2a. INVESTIGACIÓN:
Evaluación de la situación de cambio mediante la MEG
en el TDAH
Nuestros datos sugieren que la disfunción frontal del
TDAH (cíngulo) puede ser secundaria a un déficit
precoz y temprano en las áreas temporales (límbicas)
BIOLOGIC PSHYCHIATRY, 2006 Feb 15;59(4):373-9
RESUMEN DE LAS INVESTIGACIONES
1. Las técnicas de neuroimágen funcional permiten observar “in
vivo” el funcionamiento cerebral de los pacientes con TDAH.
2. Los pacientes con Trastornos de atención, muestran con MEG una
hipoactivación en la corteza cingular izquierda en los primeros
400 mseg de procesamiento, secundaria a una respuesta precoz
que distorsiona.
3. Es posible que los endofenotipos cognitivos del TDAH, sean por
circuitos cerebrales distintos.
4. Esto posibilitaría reclasificar subtipos mas homogéneos en función
de criterios neurocognitivos de interés mas práctico que la actual
clasificación basada en síntomas conductuales