Modulo di richiesta cartella clinica

RICHIESTA COPIA DI CARTELLA CLINICA
Scrivere dati del titolare/delegato/erede
Il/La sottoscritto/a Cognome ………………………..………
Nato/a
Nome …………………..………………….
a …………………… il ………/ ……. / ……………. Tel. ………………………………………….
Residente a ………………………………………
Cap ……………………
Via ……………………………………………………………….
N° Documento ……………………………………………………………………………….
INTESTATARIO DELLA DOCUMENTAZIONE
Sig./a Cognome ……………………………………………………..Nome …………………………..………………..
Nato/a a …………………………………. Il ……./ ….. / …….. Telefono …………………………………………..
— RICHIEDO COPIA SEMPLICE
— € 13.00 Cartella Clinica
— € 10.00 Consegna a domicilio: posta prioritaria
— € 10.00 Duplicazione cd post ricovero (periodo: dal………………… al ……………… — Tutti i periodi)
ANNO:
N° CARTELLA
DH/RICOVERO
Parte riservata alla spedizione:
Cognome ………………………….. Nome …………………….… Residente ………………………………………….
Via/P.zza ………………………………………………..…… N° ………………….. Cap. …………………………………
NB:
Si precisa che la documentazione contenuta all’interno della cartella clinica è quella presente al
momento della richiesta e pertanto potrebbe subire integrazioni.
Informativa privacy:
Io sottoscritto dichiaro di essere informato che i dati personali saranno trattati anche con mezzi
informatici ai fini del presente procedimento e che il titolare è l’Azienda e che ogni richiesta potrà
essere rivolta al recapito in indirizzo.
Data................................................
Firma…………………………………………………………
Per il ritiro della documentazione clinica è necessario presentare all’Ufficio Ritiro Referti,
il presente modulo:
Il/La sottoscritto/a Cognome ……………………….. ……… Nome …………………..…………………
Nato/a a …………………… il ………/ ……. / …………….
Tel. ………………………………………….
Residente a …………………………… Via …………………………………………………..Cap……………………
Documento N°…………………………………………………………Rilasciato…..……………………………….
Firma…………………………………………………………………………………………………………………………
DELEGA
Autorizza il/la Sig……………………………………………………………………………………………………….
A ritirare per mio conto la fotocopia della cartella clinica richiesta.
Allego alla presente fotocopia di documento di identità in corso di validità.
Documento N°…………………………………………………………Rilasciato…..……………………………….
Firma…………………………………………………………………………………………………………………………….
· È consapevole ai sensi dell’art. 76 D.P.R. 445/2000 che in caso di dichiarazioni mendaci accertate
dall’Amministrazione, verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza del beneficio ottenuto
sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 71 e 72 DPR 445/2000
· È consapevole che il trattamento dei dati personali è disciplinato dal D.Lgs del 30/06/2003.
· È a conoscenza che il ritiro può essere effettuato dal titolare o da altra persona con delega, munita dei
documenti dell’interessato e del delegato in fotocopia.
· È a conoscenza che in caso di persone decedute la documentazione può essere ritirata solo dagli eredi
dimostrabili in atti.
· È a conoscenza che in caso di minori l’accesso è consentito ai genitori, anche disgiuntamente, ovvero al
tutore; il genitore dovrà espressamente dichiarare la potestà genitoriale.
· Dichiara di essere consapevole delle tariffe espresse a fianco di ciascuna tipologia di documentazione
sotto riportata e che la copia è disponibile per il ritiro per un anno (365 gg.)
dopodiché viene distrutta senza diritto al rimborso.
RITIRO COPIA DELLE CARTELLE CLINICHE
Ufficio Ritiro Referti
Il ritiro delle cartelle cliniche può essere effettuato dal lunedì al sabato ore 07.30 - 12.30
e lunedi e mercoledi’ dalle ore 13.30 alle ore 18.30
per informazioni contattare il n. 06/55170460 negli orari precedentemente indicati.
Tempi di rilascio:30 giorni dalla data di ricezione della richiesta da parte dell'Ufficio.
Ulteriori informazioni possono essere chieste all’ufficio cartelle cliniche:
tel. 06.55170.741 mail: [email protected]