Azienda Ospedali Riuniti di Bergamo - ASST-PG23

OSPEDALE PAPA GIOVANNI XXIII
UFFICIO CARTELLE CLINICHE
Modulo di Richiesta via FAX (035-2674820)
Scrivere in stampatello
(I fax incompleti non saranno evasi)
DATI ANAGRAFICI DEL PAZIENTE
COGNOME…………………………………………NOME……………………………………………..
DATA E LUOGO DI NASCITA……………………………………………………………………………...
RECAPITO TELEFONICO…………………………………………………………………………………..
DATI RELATIVI AL RICOVERO
INDICARE IL REPARTO/I PER IL QUALE/I SI RICHIEDE LA CARTELLA CLINICA, E IL RELATIVO PERIODO DI DEGENZA
1
2
3
MODALITA’ PER LA SPEDIZIONE :
PER LA SPEDIZIONE (le spese relative alla cartella e alla spedizione si pagano in contrassegno al ricevimento):
Compilare indicando chiaramente quanto segue:
COGNOME E NOME_______________________________________________
VIA_______________________________________________________________
CAP__________________________CITTA’______________________________
PER IL RITIRO ALLO SPORTELLO:
(PRESSO IL CUPS dal Lunedì al Venerdì dalle ore 8.00 alle 15.45, Sabato dalle ore 8.00 alle ore 12.00)
1.
2.
CHIAMARE IL N° 0352674401 dalle 13.00 alle 15.30 per chiedere la disponibilità della documentazione
richiesta.
PRESENTARSI CON IL DOCUMENTO DI IDENTITA’ PERSONALE IN ORIGINALE O IN
FOTOCOPIA DEL PAZIENTE E CON LA DELEGA PER IL RITIRO, FIRMATA DAL PAZIENTE.
AL PRESENTE FAX DEVE ESSERE ALLEGATA LA COPIA DELLA CARTA DI
IDENTITA’ E LA FIRMA DEL PAZIENTE.
Per i minori, allegare la carta d’identità del genitore o di chi esercita la
patria potestà.
___________il________________________FIRMA DEL PAZIENTE______________________________________