Richiesta/ritiro Cartella Clinica

Modulo per Richiesta / Ritiro di Copia di
Cartella Clinica / Documentazione
Sanitaria
Modalità di richiesta di copia della cartella clinica
La cartella clinica è un atto pubblico che non solo ha scopi clinici per l'assistenza, per una
valutazione dell'efficacia delle cure o come tramite di informazione tra i vari operatori o per
rilievi statistici e scientifici, ma anche medico-legali ed economico-amministrativi di notevole
importanza.
Inoltre riporta dati sensibili, soprattutto di carattere sanitario, e, perciò, è sottoposta alla
legislazione per la tutela della privacy in particolare al "Codice in materia di protezione dei dati
personali" (Decreto legislativo n. 196 del 30/6/2003)
La copia della cartella clinica può essere richiesta:
 dal diretto interessato se maggiorenne (mediante compilazione dell’allegato modulo)
 dal tutore o a chi esercita la patria potestà - in caso di minore o incapace - (mediante
compilazione dell’allegato modulo)
presso l’ufficio CUP, sito al piano terra del Marrelli Hospital via G. da Fiore nr. 05 Crotone, nei
seguenti orari: dal Lunedì al venerdì 8.30-13.00 e 14.00-17.30, il sabato dalle 8.30 alle 12.30.
Segnaliamo che la procedura prevede ESCLUSIVAMENTE la spedizione della documentazione
clinica al domicilio o all’indirizzo indicato dal richiedente a fronte del pagamento anticipato del
corrispettivo, comprensivo sia dei costi di copiatura che di spedizione:
 € 30 per ciascuna copia della cartella clinica (ricoveri in degenza ordinaria e day
hospital)
 € 15 per ciascuna copia della cartella clinica (trattamento ex art. 26)
Il Marrelli Hospital assicura la spedizione della documentazione clinica a partire da 30 giorni
dalla data di richiesta tramite corriere.
Modulo per Richiesta / Ritiro di Copia di
Cartella Clinica / Documentazione
Sanitaria
MODULO DI RICHIESTA DI CARTELLA CLINICA
Spett.le
Direzione Sanitaria del
MARRELLI HOSPITAL S.R.L.
88900 Crotone (KR)
Il/la sottoscritto/a ………………………..………………………………….
nato/a il ………/………/…..……… a
……………………..……….….. residente a ……………………..……….….. C.A.P. ............... Prov. (………..) in Via/ piazza
………………..………………. n° …..….. Telefono: ……………..……….………… , Cellulare: ……………..……….…………, e-mail:
……………………..……………..@...................
Consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi
speciali in materia (in particolare art. 76 D.P.R. n° 445/2000)
DICHIARA*
(*) Compilare la dichiarazione nel caso la documentazione sanitaria riguardi un minore
▪di essere padre/madre/(altro) ….………………..………... esercente la potestà genitoriale del/la minore
…………..……………………………… nato/a a ……………………..……….….. il ………/………/…..………
▪di aver letto e compreso l’informativa per il consenso al trattamento dei dati personali e sensibili fornita ai
sensi dell’art. 13 del Dlgs n.196/2003 ( codice “privacy”)
CHIEDE
indicare SE per conto:
□
proprio/a
□
del minore:
…………..…………………………………………………
□
del/la Sig./ra (*)
…………..…………………………………………………
(*) allegare delega e documento identità del
delegante
copia della seguente documentazione
□
esame radiologico
…………………………………………………………………………………………………………………………….
□
cartella clinica
…………………………………………………………………………………………………………………………….
□
cartellino ambulatoriale
…………………………………………………………………………………………………………………………….
□
altro (specificare)
…………………………………………………………………………………………………………………………….
che la consegna avvenga:
□
a domicilio, in contrassegno, all’indirizzo sopra indicato, o al seguente indirizzo:
Località: …………………………..…….…….. C.A.P. ……..…. Prov. (…..) in Via/Piazza …………………..……………………. n° …..
Modulo per Richiesta / Ritiro di Copia di
Cartella Clinica / Documentazione
Sanitaria
□
per delega**
(**) La persona delegata deve presentarsi con un proprio documento di riconoscimento valido(anche in copia)della persona delegante)
al/la Sig./ra ………………………………………………………… nato/a a ……………………. il ………/………/…….……. residente a
.…………...…………………………. Prov (..……..) in Via/Piazza ………….…………….…..……..…………… n°……... C.A.P. …..….
Documento d’identità ……………………………… n°………………………………………………………….
Si impegna al pagamento anticipato di € ____________,____ e a pagare la differenza
eventualmente dovuta al momento del ritiro, consapevole che, in caso di inadempienza, il
MARRELLI HOSPITAL S.R.L. provvederà al recupero forzoso del credito.
ESPRIME CONSENSO
al trattamento e alla comunicazione dei dati personali e sensibili per le finalità e con le
modalità indicate nell’informativa medesima, resa ai sensi dell’art.13 del D.lgs n.196/2003
(codice “privacy”)
Documento esibito:
Rilasciato da:
…………………………………………………………………
n°:
……………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
Crotone, ………/………/…..………
………………………………………………………………..
Firma leggibile del dichiarante***
(***) Ai sensi dell’art. 38 DPR 445/2000 la
dichiarazione è sottoscritta in presenza del dipendente
addetto ovvero presentata unitamente a copia di
documento di identità del sottoscrittore.
Nulla osta al rilascio
…………………………………………………………………
Il Direttore Sanitario