Modello domanda per rilascio diploma di licenza media

Modello domanda per rilascio “Diploma di licenza conclusiva del primo ciclo di istruzione” (in carta semplice)
DA COMPILARE IN STAMPATELLO
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
Istituto Compresivo Statale Via Tacito
Civitanova Marche
Il sottoscritto ________________________________________ nato il _____________________
Cognome e Nome
a______________________________ (____) residente in ________________________________
Prov.
Via__________________________________________ Tel. _______________________________
CHIEDE
il rilascio del Diploma di licenza scuola secondaria 1° grado _____________________________
conseguito presso _______________________________________ di _______________________
nell’a.s. ________/_________
mediante:
Consegna a mano;
Spedizione postale con spese a carico;
Solleva l’Amministrazione da qualsiasi responsabilità in caso di smarrimento in itinere
per eventuale spedizione postale;
Civitanova Marche, ____/____/20_____
_____________________________
Firma Leggibile del Richiedente
SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO
ESTREMI DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO documento
d’identità
________________________________ numero_____________________
emesso dal ____________________________________________ in data ____/____/_________
Note: __________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________
Firma del Responsabile dell’istruttoria