Analgesia per il mal di schiena: approcci terapeutici

con il patrocinio di
L a
r i v i s t a
edizione di
p e r
l ’ a g g i o r n a m e n t o
c o n t i n u o
d e l
f a r m a c i s t a
GRAZIE A UN CONTRIBUTO EDUCAZIONALE
Analgesia per il mal di schiena: approcci
terapeutici disponibili
Revisione scientifica: Dr. Alberto Alexandre ,
Direttore Istituto EU.N.I. European Neurosurgical
Institute, Ospedale di Santangelo Lodigiano,
Lodi. EU.N.I. Treviso, Italia
Diane Nykamp, PharmD, Professor,
Department of Clinical and Administrative
Sciences Mercer University, Southern School
of Pharmacy, Atlanta, Georgia
Stacey Williams, PharmD candidate,
Mercer University, Southern School of Pharmacy,
Atlanta, Georgia
L
a dizione anglosassone del mal di schiena è L ow
B a ck Pain (LBP) e definisce più precisamente di
quella ge n e rica italiana il dolore alla parte bassa
della colonna verteb ra l e, che di norma interessa l'are a
delle vertebre lombari. Per questo motivo è più corretto
utilizzare il termine lombalgia che più precisamente si
riferisce alla localizzazione lombare o lombosacrale del
d o l o re e ch e, infatti, si riporta alla dizione anglosassone.
Qualora il dolore si irradi all'arto inferiore viene indicato come lombosciatalgia.
Dati epidemiologici
dal lavoro. Il LBP è infatti una delle maggi o ri cause di
morbosità, non solo nella popolazione ge n e ra l e, ma anch e
f ra le dive rse cat ego rie di lavo rat o ri, in quanto rap p re s e nta il sintomo mu s c o l o s ch e l e t rico correlato al lavo ro più
La sedentarietà e la mancanza di attività fisica sono, secondo gli specialisti, l'anticamera del mal di schiena ed
in Italia questa patologia è fra le prime cause di assenza
OBIETTIVI:
Scopo di questo articolo è aggiornare i farmacisti sulle terapie attualmente disponibili nel trattamento sintomatico del mal di schiena o Low Back Pain (LBP).
Al termine dell'articolo, il farmacista dovrebbe essere in grado di:
• Identificare le cause e i fattori predisponenti il LBP
• Discutere i diversi farmaci su prescrizione medica e da banco disponibili per il trattamento del LBP
• Elencare gli interventi non farmacologici per la gestione del LBP
• Spiegare i motivi che suggeriscono l'uso di terapie analgesiche combinate per il controllo del dolore
• Indicare in che modo i farmacisti possono consigliare ed educare i pazienti affetti da LBP
COMITATO SCIENTIFICO Prof. Gaetano Bignardi
ANNO 4 •
NUMERO 2 •
•
Prof. Ubaldo Conte
BIMESTRALE •
•
Prof. Umberto Maria Marinari
MA R Z O /APRILE 2007
OBIETTIVOFARMACISTA
f requente (54,4%), il motivo più comune di ri chiesta di
visita e di cure mediche (16,8%) e di perdita di giorni di
lavoro (7,3%)50.
Ad aumentare l'incidenza di questo disturbo contribuisce
grandemente il ri c o rso ad attività fisica saltuaria senza
una specifica prep a razione (si pensi alla diffusissima pratica del calcetto o al tennis).
Le stime di prevalenza di LBP nella popolazione ge n erale durante l'intero arco di vita variano fra il 50 e l'80%.
È un fenomeno che in più del 50% dei casi risulta autolimitante con risoluzione del quadro clinico in quat t ro / o tto settimane, ma che presenta la tendenza alle recidive,
che si verifica nell'85% dei casi circa.
Il LBP acuto, che è la forma più diffusa, è caratterizzato
da sintomi della durata inferiore a tre mesi, generalmente descritti come meccanici o come algie aggravate dal
movimento e alleviate dal riposo1,4.
La guari gione dalle fo rme acute di LBP si osserva
nell'85% dei pazienti che non lamentano dolore agli arti
inferiori1. Il mal di schiena cronico - la forma meno diffusa - ha invece una prevalenza valutata intorno al 14%,
è definito da sintomi che durano almeno tre mesi ed è generalmente associato ad eventi degenerativi o traumatici
a carico della colonna vertebrale.
Fisiopatologia
La colonna vertebrale vista di fronte (o di schiena) è rettilinea. Vista di lato fo rma dive rse curve che corri s p o ndono al raggruppamento anatomico e funzionale delle
vertebre. Ci sono due curve elastiche anteriori, la lordosi cervicale e lombare e due curve stabili di conve s s i t à
posteriore, la cifosi dorsale e sacrale.
I segmenti ve rt eb ra l i , o metameri , sono in tutto da 33 a
34 suddivisi in:
• 7 vertebre cervicali (C1-C7),
• 12 vertebre toraciche (T1-T12),
• 5 vertebre lombari (L1-L5),
• 5 vertebre sacrali (S1- S5) e 4-5 coccigeali,
fuse insieme alla base della colonna.
La regione lombare (L1-L5) sostiene il peso della part e
s u p e ri o re del corpo. I dischi interve rt ebrali sono composti da un nucleo interno polposo, formato da una sostanza ge l at i n o s a , e da un anello cart i l aginoso esterno più rigido, detto anello fibroso. La porzione esterna dell'anello si incunea nel corpo vertebrale e accoglie le terminazioni nervose.
Il nu cleo interno polposo, che è elastico ed in grado di
sopportare movimenti e compressioni in circostanze normali, tende a perd e re elasticità con l'invecchiamento. I
dischi interve rt eb rali assorbono gli urti e permettono la
rotazione, la flessione e l'estensione, mentre i muscoli e
i legamenti che si attaccano alla porzione posteri o re della colonna vertebrale aiutano la stabilizzazione. La parte posteri o re della colonna pro t egge i nervi spinali e il
midollo. I traumi, gli stira m e n t i , gli strappi e l'inve c ch i amento possono causare infi a m m a z i o n e, fo rmazione di
e rn i e, i p e rt ro fia e fenomeni dege n e rat ivi nella zona lombare, con conseguente comparsa di forme acute di LBP.
La fi s i o p at o l ogia della lombalgia cronica è spesso sconosciuta1,3.
Cause comuni di LBP
Le cause più diffuse di lombalgia sono:
• le anomalie congenite,
• i traumi come le fratture,
• l'infiammazione,
• la formazione di ernie discali lombari,
• la stenosi spinale lombare,
• le neoplasie,
• la malattia metastatica,
• le cisti,
• l'osteoartrite,
• l'osteoporosi,
• le infezioni virali,
• le distorsioni e gli strappi muscolari.
I fattori predisponenti il LBP sono l'uso di zainetti troppo pesanti, la postura scorretta, l'età compresa tra i 30 e
i 50 anni, lo stare in piedi, seduti o al volante troppo a
lungo per motivi professionali, il sollevamento di cari ch i
pesanti, il sovrappeso o l'obesità, le posture scorrette durante il sonno o l'uso di materassi di scarsa qualità, l'aumento di peso in gravidanza, la sedentarietà, il fumo, alcuni sport che affaticano la zona lombare (cicl i s m o , go l f,
ginnastica) e lo stress.
Il farmacista deve sempre scoraggi a re l'automedicazione
e indirizzare i pazienti dal medico in caso di:
• pazienti immunocompromessi con LBP,
• soggetti che lamentano dolore notturno costante e intenso o che non rispondono alle terapie analgesiche,
• soggetti che hanno febbre con perdita di peso inspiegabile,
• soggetti con notevole debolezza agli arti infe ri o ri , i ncontinenza uri n a ria o intestinale o una combinazione
di dolori addominali e mal di schiena.
Diagnosi e diagnosi
differenziale
In circa l'85% dei casi di
lombalgia acuta non è possibile per il medico indiv i d u a re
Diagnosi lombalgia,
con precisione la stru t t u ra osrachide,
sea, mu s c o l a re o articolare
discopatia
responsabile del dolore. La
maggior parte dei casi di
l o m b a l gia acuta guarisce senza complicazioni nel gi ro di
4-6 settimane. In questi casi è sufficiente l'esame obiettivo del paziente ed è indicato, da un punto di vista diagnostico, un atteggiamento di attesa. L'impiego delle radiogra fie non è assolutamente indicato nei casi acuti e
non complicati, in quanto espone a un'inutile dose di radiazioni e aumenta i costi sanitari senza dare nessuna
info rmazione utile per modifi c a re l'at t eggiamento terapeutico.
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Keywords
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croniche, come primo approccio in soggetti di età superiore ai 60 anni. L'indagine serve a documentare il tono
calcico, l'allineamento metamerico (dei segmenti ve rt ebrali), un'eventuale stenosi canalare, la presenza di osteofiti e segni solo indiretti di discopat i e. La ra d i o l ogia convenzionale non dà info rmazioni dirette sul disco intervert eb ra l e, che assieme alle stru t t u reossee, a rt i c o l a ri e legamentose viene documentato in maniera eccellente dalla
TC (To m ogra fia Computeri z z ata) e dalla RMN (Risonanza Magnetica Nucleare).
Tabella 1 - Patologie che causano lombalgia
PATOLOGIE DELLA COLONNA
• Ernia discale
• Artrosi
• Spondilite anchilosante (poliartrite reumatica che colpisce
il rachide e le articolazioni sacroiliache)
• Stenosi del canale spinale
• Fratture vertebrali osteoporotiche
• Spondilolistesi (condizione di instabilità vertebrale data
dallo scivolamento di una vertebra sull'altra, in genere
L5 ed S1)
• Neoplasie, metastasi
• Infezioni (osteomielite vertebrale, ascesso epidurale,
brucellosi, tubercolosi)
• Ematoma epidurale
Strategie terapeutiche
In commercio esiste una vasta gamma di farmaci, sia su
p re s c rizione medica che da banco, per il trattamento della lombalgia. Tra i principi attivi più comunemente util i z z ati troviamo alcuni prodotti da banco, come il paracetamolo, gli antinfi a m m at o ri non steroidei (FANS) e gli
antistaminici sedat ivi per l'insonnia provo c ata dal dolore notturno. Tra i fa rmaci su pre s c rizione medica si annoverano i FANS, gli oppiacei, i miorilassanti e gli antidepressivi.
In alcuni casi, la presentazione clinica della lombalgia è
d e s c ritta come un ciclo spasmo-dolore-spasmo. Il LBP
induce spasmi mu s c o l a ri che favo riscono il perp e t u a rs i
di questo cicl o , stimolando il rilascio di mediatori del dolore. I miorilassanti della mu s c o l atura liscia vengono
spesso utilizzati per interrompere il ciclo5.
PATOLOGIE EXTRARACHIDEE
Gastrointestinali e biliari
• Colecistite
• Pancreatite
• Ulcera peptica
• Patologie esofagee
• Neoplasie
Genitourinarie
• Cistite
• Pielonefrite
• Urolitiasi
• Prostatite
• Vaginite
• Torsione ovarica
• Neoplasie
Polmonari
• Polmonite
• Pleurite (parte posteriore)
• Neoplasie
Vascolari
• Aneurisma addominale
Sistemiche
• Endocardite
• Setticemia
• Reazioni trasfusionali
Trattamento
farmacologico
Keywords
Per una corretta diagnosi diffe renziale è da tener pre s e nte che la lombalgia può derivare da un processo patologico che comprende la colonna ve rt eb rale e i suoi annessi o da malattie ex t raspinali che coinvo l gono le aree anat o m i che contigue all'area lombare, come da una malat t i a
sistemica (vedi Tabella 1).
Nei soggetti al di sopra dei 55 anni di età va sempre tenuta presente la possibilità di cause gravi come fratture,
infezioni e neoplasie. La stessa considerazione vale per
i pazienti più giovani qualora il dolore diventasse ingravescente o persistente, o in presenza di sintomi sistemici come febbre o dimagrimento o nel caso di un storia di
t ra u m a , di neoplasie, di terapia con cort i c o s t e ro i d i , di
osteoporosi, TBC o HIV.
Le indicazioni alla ra d i o l ogia convenzionale sono attualmente quelle di uno studio panoramico del ra chide in
l o m b a l gie acute di ori gine tra u m atica ed in lombalgi e
Il paracetamolo
Il paracetamolo è la terapia di
prima linea per il trattamento
Paracetamolo,
del dolore acuto o cronico. Il
codeina,
suo meccanismo d'azione si
oxicodone
fonda sull'inibizione centrale
della sintesi delle pro s t ag l a ndine. L'analgesia viene prodotta tramite una mediazione
c e n t rale e pare che questo meccanismo aumenti la soglia
del dolore per inibizione dell'enzima ciclossigenasi
(COX, Cyclooxygenase) che è responsabile della sintesi
delle prostaglandine e di altri mediatori6. Il paracetamolo non ha pro p rietà antinfi a m m at o rie perché non inibisce
la ciclossigenasi nei siti periferici.
Il paracetamolo, che è in commercio in varie fo rmu l a z i oni (compresse, compresse effervescenti, compresse orosolubili, sciroppo, supposte, gocce, gra nu l ato effe rvescente), ha costi ragi o n evoli ed è facilmente rep e ri b i l e.
Le fo rmulazioni a rilascio pro l u n gato hanno una durata
d'azione che raggiunge le otto ore e sono raccomandate
per il controllo a lungo termine del dolore. Esistono prodotti su pre s c rizione medica che associano il para c e t amolo alla codeina o all'oxicodone.
La dose massima gi o rn a l i e radi paracetamolo negli adulti non deve mai eccedere i 4 g. In caso di consumo di alcol (3 o più bevande alcoliche al giorno), la dose massi-
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ma consentita scende a 2 g/die. I dosaggi che supera n o
le quantità ra c c o m a n d ate possono indurre epatotossicità,
a causa dell'accumulo di un metabolita tossico. I pazienti vanno av v i s ati del fatto che molti prodotti in associazione contengono paracetamolo e che il contenuto analgesico deve essere va l u t ato quando si calcola la dose
gi o rn a l i e ra di paracetamolo. Il paracetamolo ha un ampio margine di sicurezza e ai dosaggi raccomandati non
si associa a complicanze card i ova s c o l a ri , renali o gastrointestinali7. Questo principio attivo può essere il farmaco di scelta per le gestanti, le donne che allattano, gli
anziani e i soggetti che seguono terapie farmacologiche
multiple o hanno pat o l ogie concomitanti. Il paracetamolo è un'ottima scelta per i pazienti in terapia fa rm a c o l ogica multipla perché ha un numero limitato di interazioni farmaco-fa rmaco. L'interazione clinica più ri l evante si
o s s e rva con il warfarin, di cui il paracetamolo tende a pot e n z i a regli effetti. I pazienti andrebb e ro dunque monitorati con analisi del sangue per determ i n a re l'intensità dell'azione anticoagulante attraverso i valori di INR (International Norm a l i zed Rat i o) e la necessità di una ri d u z i one del dosaggio del warfarin.
analgesia ai bassi dosaggi
che si trovano nei prodotti da
banco, m e n t re hanno effe t t i
antinfiammatori a dosi più
Keywords
elevat e. I FANS inibiscono
FANS,
l ' at t ività degli isoenzimi
COX-1,
COX-1 e COX-2, riducendo
COX-2,
così la formazione della procelecoxib,
s t aglandina H2. Questa proetoricoxib,
staglandina, che include la
lumiracoxib
prostaciclina, il trombossano
A2 e le prostaglandine D2, E2
e F28, viene ulteri o rmente tra s fo rm ata in lipidi bioat t ivi
ch i a m ati prostanoidi. La COX-1, che si trova nelle piastri n e, nelle cellule endoteliali, nel tratto ga s t ro i n t e s t i n ale e nei tessuti re n a l i , è re s p o n s abile dell'aggrega z i o n e
piastrinica, regola il flusso sanguigno nei reni e nello stomaco e controlla la secrezione dell'acidità ga s t rica. L'isoenzima COX-2 viene prodotto in risposta all'infiammazione e agli stimoli dolorosi. Nella Tabella 2 sono
e l e n c ati alcuni esempi di FA N S, con il ra n ge p o s o l ogico
usuale e la dose massima giornaliera9.
I FANS
I FANS non selettivi che inibiscono gli isoenzimi COX1 e COX-2 sono l'acido acetilsalicilico, il diclofenac, l'ibuprofene, l'indometacina, il ketoprofene, il naprossene
I FA N S, che sono il più ampio gruppo di principi at t ivi
per il controllo del dolore acuto e cronico, producono
Tabella 2 - Posologia e dose massima giornaliera dei principali FANS
Classe e principio attivo
Range posologico usuale (mg)
Dose massima
giornaliera (mg)
Paracetamolo*
Salicilati
Acido acetilsalicilico*
Diflunisal
FANS
Etodolac
Ibuprofene
Ibuprofene OTC
Indometacina
Ketoprofene
Ketoprofene OTC
Meloxicam
Nabumetone
Naprossene
Naprossene sodico*
325-1000 ogni 4-6 ore; 650 ogni 8 ore
4000
325-650 ogni 4 ore
500-1000 inizialmente, poi 250-500 ogni 8-12 ore
4000
1500
200-400 ogni 6-8 ore
200-400 ogni 4-6 ore
200-400 ogni 4-6 ore
75-150 ogni 8-12 per 7-14 giorni
25-50 ogni 6-8 ore
12,5-25 ogni 4-6 ore
7,5-15 ogni 24 ore per 7 giorni
1000 inizialmente, poi 500 ogni 12 ore
500 inizialmente, poi 500 ogni 12 ore o 250 ogni 6-8 ore
440 inizialmente, poi 220 ogni 8-12 ore; la dose iniziale
per gli anziani è pari a 220 mg
500 ogni 12 ore
500-1000 ogni 24 ore
200 ogni 12 ore
1000
3200
1200†
450
300
150†
15
2000
1000-1250
Naprossene a rilascio prolungato**
Naprossene a rilascio controllato**
Sulindac
Inibitori della COX-2
Celecoxib
660†
1000
1500
400
400 inizialmente, seguiti da altri 200 il primo giorno,
poi 200 2 volte/die
* Commercializzato come farmaco da banco
† Dose massima giornaliera per i prodotti da banco con proprietà analgesiche
** Sconsigliato per il trattamento iniziale del dolore acuto
Fonte: modificato da Baumann TJ. Pain management. In: DiPiro JT et al. Pharmacotherapy: A Pathophysiological Approach. 6th ed. New York, NY: Mc-Graw-Hill;
2005:1089-1105.
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Tabella 3 - Tempo di esordio azione farmacologica dei principali analgesici per OS
Farmaco
Inizio dell'azione farmacologica (ore)
Durata d'azione (ore)
Paracetamolo
Acido acetilsalicilico
Diflunisal
Etodolac
Diclofenac
Ibuprofene
Ketoprofene
Naprossene
Naprossene sodico
Celecoxib
0,5-1
0,5
1
0,5-1
0,5
0,5
1
1
0,5-1
1
3-8
3-6
8-12
6-8
6-8
4-6
4-8
Fino a 12
Fino a 12
12-24
Fonte: Baumann TJ. Pain management. In: DiPiro JT et al. Pharmacotherapy: A Pathophysiological Approach. 6th ed. New York, NY: Mc-Graw-Hill; 2005:1089-1105.
e il piroxicam. Gli inibitori parzialmente selettivi della
COX-2 sono l'etodolac, il nabumetone e il meloxicam. Il
c e l e c oxib è l'unico inibitore selettivo della COX-2 at t u a lmente ap p rovato negli Stati Uniti. I FANS non selettivi
sono disponibili in va rie fo rmulazioni e i principi at t ivi
di questa classe hanno, ge n e ra l m e n t e, e fficacia equivalente. La scelta del farmaco può dipendere dal costo e/o
dalla sua disponibilità, dalla durata d'azione e dalla forma farmacologica (compresse, compresse effervescenti,
cap s u l e, s u p p o s t e, soluzioni iniettabili). La Tabella 3
elenca il tempo necessario per l'esordio dell'azione farmacologica e la durata d'azione di alcuni analgesici9.
I FANS spesso provocano fastidio o irritazione ga s t ro i ntestinale e i pazienti lamentano nausea, pirosi o dolore
ga s t rico. Oltre all'irritazione locale, i danni al tessuto dello stomaco possono causare sanguinamento ga s t ro i n t estinale per l'inibizione delle prostaglandine nel tratto gastrointestinale. I FANS non selettivi si associano a dispepsia e a sanguinamento gastrointestinale: tra le reazioni
avverse più comuni di questi principi attivi si annoverano complicanze gastrointestinali, edema, i p e rtensione e
insufficienza cardiaca. L'acido acetilsalicilico è il FANS
non selettivo che provoca il maggior nu m e ro di effetti indesiderati di tipo gastrointestinale. L'acido acetilsalicilico tamponato o con rivestimento enterico tende a diminu i re il fastidio ga s t rointestinale locale, ma non è in grado di limitare l'incidenza del sanguinamento gastrointestinale associato all'uso dei FANS.
Alcuni pazienti hanno un rischio più elevato di emorragie ga s t rointestinali10. Il maggior ri s chio di sanguinamento gastrointestinale si associa all'uso di fenoprofene
calcico, indometacina, ke t o p ro fe n e, ketorolac tro m e t amina, oxaprozina e piroxicam.
I principi attivi con il minor rischio di tossicità gastrointestinale sono l'inibitore della COX-2 celecoxib e i FANS
etodolac, meloxicam a dosi inferiori a 7,5 mg, nabumetone, sulindac e, secondo alcuni studi, ibuprofene11. Gli
inibitori della pompa protonica o il misoprostolo possono essere somministrati in associazione ai FANS per ridurre o prevenire il sanguinamento gastrointestinale.
Il celecoxib, che è un inibitore della COX-2, ha pro p rietà
analgesiche e antinfiammatori e. Considerando il suo
meccanismo d'azione (l'inibizione della sintesi delle prostag l a n d i n e, s o p rattutto tramite il blocco della cicl o s s igenasi), il celecox i b, se somministrato corre t t a m e n t e, è
p re fe ribile ai FANS nei pazienti con rischio di emorragia gastrointestinale.
Alcuni inibitori della COX-2 sono stati ri t i rati dal mercato: il rofecoxib nel settembre 2004, a causa di reazioni av ve rse card i ova s c o l a ri , e il va l d e c oxib nell'ap rile
2005, per l'insorgenza di gravi problemi dermatologici.
Il celecoxib è indicato per il controllo del dolore moderato-intenso in pazienti adulti attentamente selezionati e
i n fo rm ati. La somministrazione del celecoxib in associazione ad altri FANS, f ra cui l'acido acetilsalicilico, è
sconsigliata perché annulla l'effetto protettivo ga s t ro i ntestinale dell'inibitore della COX-2. L'acido acetilsalicilico non ha controindicazioni card i ovascolari, anzi le sue
p ro p rietà antiaggreganti piastri n i che limitano il rischio
cardiovascolare. Due nuovi inibitori della COX-2, l'etoricoxib, entrato in commercio in Italia nel 2004, e il lum i ra c ox i b, in attesa di ap p rova z i o n e, sono stati valutati
da parte della FDA per il loro pro filo di sicure z z a , con
part i c o l a re attenzione agli effetti indesiderati card i ovascolari. La sperimentazione clinica Etoricoxib-Dicl o fenac Gastrointestinal Eva l u ation (EDGE) II ha valutato
la sicurezza dell'etori c oxib in circa 20.000 pazienti con
artri t e, al fine di confro n t a re gli effetti card i ovascolari
d e l l ' e t o ri c oxib vs. quelli del dicl o fe n a c. Lo studio ha ev idenziato un possibile aumento degli eventi cardiovascolari nei pazienti trat t ati con l'inibitore della COX-2. Gli
e ffetti ga s t rointestinali dell'etori c oxib e del diclofenac
sono stati studiati in un sottogruppo ed è ri s u l t ato che entrambi i farmaci hanno profili simili12.
Il profilo di sicurezza del lumira c oxib è stato valutato nel
Th e rapeutic A rt h ritis Research and GI Event Tri a l
(TARGET). Il lumiracoxib è stato confrontato con l'ibuprofene e il naprossene ed è risultato che l'inibitore della COX-2 ha meno effetti cardiova s c o l a ri dell'ibupro fene, ma più effetti collat e rali card i ova s c o l a ri del nap ro s-
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Tabella 4 - Interazioni farmacologiche dei FANS e degli inibitori della COX-2
Interazioni farmacologiche con i FANS
FANS
+ ACE-inibitori
Attenuazione degli effetti antipertensivi
+ Beta-bloccanti
Attenuazione degli effetti antipertensivi
+ Diuretici
Attenuazione degli effetti antipertensivi
FANS
+ Acido acetilsalicilico
Aumento dei problemi gastrointestinali, aumento
della ritenzione idrosalina
FANS
+ Anticoagulanti (warfarin)
Possono causare o prolungare il sanguinamento
FANS
+ Antiaggreganti piastrinici (clopidogrel)
Possono causare o prolungare il sanguinamento
FANS
+ SSRI
Può aumentare il rischio di sanguinamento
Interazioni farmacologiche con gli inibitori della COX-2
Inibitori della COX-2
+ ACE-inibitori
Attenuazione degli effetti antipertensivi
+ Beta-bloccanti
Attenuazione degli effetti antipertensivi
+ Diuretici
Attenuazione degli effetti antipertensivi
Inibitori della COX-2
+ Acido acetilsalicilico
Annullamento dell'effetto protettivo gastrointestinale,
aumento della ritenzione idrosalina
Inibitori della COX-2
+ Clopidogrel
Può causare o prolungare il sanguinamento
ACE: enzima di conversione dell'angiotensina, SSRI: inibitori selettivi del reuptake della serotonin, COX-2: ciclossigenasi-2.
Fonte: monografie di prodotto di ibuprofene e celecoxib
sene13,14. La FDA ha imposto ai pro d u t t o ri di inseri re
specifiche av vertenze nel foglio illustrativo per info rm are sulla possibilità di gravi effetti indesiderati ga s t ro i n t estinali, f ra cui ulcere e perfo razione dello stomaco o dell'intestino, o l t re a reazioni tro m b o t i ch e, infa rto e ictus. Il
lumira c oxib è anche controindicato per il trattamento del
dolore peri o p e ratorio dopo un intervento di bypass coronarico. Il maggior rischio di eventi cardiovascolari con i
FANS non selettivi e gli inibitori della COX-2 è ancora
c o n t rove rs o , ma si pensa che dipenda da una riduzione
dell'attività della pro s t a c i cl i n a , che tenderebbe a causare
un danno endoteliale o la mancata inibizione della produzione di trombossano A2, che provoca un'azione aggregante piastrinica1,15.
Tutti i FANS andrebb e ro usati con cautela nei pazienti
con comorbilità o patologie preesistenti.
Gli antinfiammatori non steroidei sono controindicati:
• negli anziani (a partire dai 65 anni),
• nei soggetti affetti da patologie croniche (es. diabete,
insufficienza cardiaca, ipertensione),
• nei casi di edema,
• rischio elevato di emorragia gastrointestinale,
• insufficienza renale,
• gravidanza (aumento del rischio di aborto o di
gravidanza prolungata),
• bypass coronarico recente e
• a l l e rgia documentata ai sulfonamidi, che costituisce
controindicazione all'uso del celecoxib8.
P rima di iniziare una terapia con i FA N S, è import a n t e
valutare l'uso concomitante di altri fa rmaci. Nella Ta b e lla 4 sono elencate le interazioni farmaco-farmaco16,17.
Oppiacei
L'uso a breve termine degli analgesici oppiacei per via
o rale può essere indicato nelle emerge n ze o nei tra u m i .
Questi analgesici ve n gono spesso associati al para c e t amolo per potenziare l'analgesia. Le reazioni avverse più
diffuse sono confusione, senso di instabilità e barc o l l amento, disforia, euforia e problemi gastrointestinali (per
esempio, nausea, vomito, stipsi).
Gli effetti indesiderati gravi che richiedono un aggiustamento posologico o la sospensione del trattamento sono
i disturbi dell'umore, la difficoltà di concentra z i o n e, la riduzione della frequenza re s p i rat o ri a , il pru ri t o , la tolleranza e la dipendenza9.
Ai pazienti deve essere consigliato di non consumare alcolici mentre sono in trattamento con gli analgesici oppiacei per evitare danni epatici o eccessiva sonnolenza.
Nella Tabella 5 sono elencati gli analgesici oppiacei comunemente utilizzati per la lombalgia9.
L'effetto analgesico della terapia con gli oppiacei dipende da diversi fat t o ri. Nei pazienti con dolore acuto i ris u l t ati migliori si ottengono somministrando i fa rmaci ad
intervalli regolari nelle 24 ore. In questo modo si producono concentrazioni fa rm a c o l ogi che stab i l i , a n z i ché picchi e dep ressioni. La terapia per il controllo del dolore
cronico è più complessa e spesso punta ad utilizzare la
dose minima efficace per ridurre o prevenire le reazioni
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av ve rse o indesiderat e. Genera l m e n t e, il dolore acuto e
quello cronico rispondono bene al trattamento combinato con due classi di farmaci9.
I miorilassanti
I farmaci rilassanti della muscolat u ra sch e l e t rica sono utiKeywords
l i z z ati per combat t e re il dolore acuto della lombalgia. La
Miorilassanti,
terapia con i miorilassanti incarisoprodolo,
t e rrompe il ciclo spasmo-dociclobenzaprina,
lore-spasmo e favo risce il
metaxalone
movimento, promuove n d o
così la guari gione e perm e ttendo ai pazienti il ritorno alle normali attività quotidiane18. I miorilassanti agiscono dep rimendo il sistema nervoso centrale. I miorilassanti contrastano le anomalie del
tono mu s c o l a resecondarie ai traumi e alleviano le ri s p oste infiammatorie locali quando ve n gono somministrat i
in associazione ai FANS9. Una limitazione al loro uso è
l'effetto centrale della sedazione. Nella Tabella 6 sono
elencati i miorilassanti e i loro dosaggi18,19.
I miorilassanti, che sono utilizzati come terapia aggiunt iva in nu m e rosi disturbi mu s c o l o s ch e l e t rici del tessuto
molle, hanno dimostrato un effetto analgesico superiore
a quello del paracetamolo e dell'acido acetilsalicilico20,21.
I miorilassanti più frequentemente pre s c ritti sono il carisoprodolo, la ciclobenzaprina cloridrato e il metaxalone
(non in commercio in Italia)18. I principi attivi di questa
classe farm a c o l ogica entrano in azione in tempi molto simili, ma differiscono per emivita di eliminazione, durata d'azione, fa rmacocinetica e farmacodinamica21. Considerando che i miorilassanti sono metab o l i z z ati nel fegat o , è opportuno prevedere, p revenire e monitora re le
potenziali tossicità e interazioni farmaco-farmaco18.
Il carisoprodolo è indicato come terapia aggiuntiva al riposo, alla fisioterapia e alle altre strategie terapeutiche
volte ad allev i a re il fastidio associato a condizioni muscoloscheletri che acute e doloro s e 18. Nei pazienti con
malattie del fegato causate da un ridotto metabolismo
ep atico è opportuno somministrare dosi inferiori alla norma. I soggetti in terapia con il farmaco, e in part i c o l a re
gli anziani, vanno informati delle reazioni avverse associate alla dep ressione del sistema nervoso centra l e, che
Tabella 5 - Analgesici oppiacei utilizzati per la lombalgia
Principio attivo
Via di
somministrazione
Posologia
OS, IM
OS
OS, IM
OS, IM
OS
15-30 mg ogni 3-6 ore (per os o intramuscolo)
5-10 mg ogni 3-6 ore
2-4 mg ogni 3-6 ore (PO); 1-4 mg ogni 3-6 ore (IM)
5-30 mg ogni 3-4 ore (PO); 5-10 mg ogni 3-4 ore (IM)
5-10 mg ogni 3-6 ore; 10-20 mg ogni 12 ore
(a rilascio controllato)
Petidina
Pentazocina
OS, per via
transdermica
OS, IM
OS, IM
Destropropoxifene
Tramadolo* †
OS, IM
OS, IM
200-800 mcg/die (PO), la seconda dose anche dopo
15 min; 25-100 mcg/ora ogni 72 ore per via transdermica
50-150 mg ogni 3-4 ore (PO, IM)
50-100 mg ogni 3-4 ore, dose massima 600 mg/die (PO);
30 mg ogni 3-4 ore, dose massima 360 mg/die (IM)
60-120 mg/die (PO); 75-150 mg/die (IM)
50-100 mg ogni 4-6 ore; in caso non sia necessaria
un'azione rapida, iniziare con 25 mg/die, aumentando
progressivamente la dose in diversi giorni
Agonisti morfino-simili
Codeina
Idrocodone
Idromorfone
Morfina
Oxicodone
Altri agenti
Fentanil
Associazioni farmacologiche
Paracetamolo 500 mg/codeina 30 mg;
400 mg/10 mg
Paracetamolo 200 mg/acido
acetilsalicilico 300 mg
Paracetamolo 200 mg/acido
acetilsalicilico 250 mg/caffeina†† 25 mg;
150 mg/200 mg/25 mg; 80 mg/320 mg/20 mg
Paracetamolo 325 mg/oxicodone 5, 10, 20 mg
1-2 compresse 1-3 volte/die
1-4 compresse/die
1-4 compresse/die
1 ogni 6 ore
* Dose minima iniziale più bassa e dose massima giornaliera più bassa negli anziani
† Ridurre il dosaggio prima della sospensione
†† La caffeina può essere utile per alleviare il dolore quando viene utilizzata in prodotti di associazione
OS: per via orale, IM: per via intramuscolare.
Fonte: Baumann TJ. Pain management. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee, GC, eds, et al. Pharmacotherapy: A Pathophysiological Approach. 6th ed. New York, NY: Mc-GrawHill; 2005:1089-1105. 9
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spesso provoca estrema sedazione e senso di instabilità
e barcollamento. In alcuni stati il carisoprodolo è inserito nelle tabelle per i farmaci che danno abuso e dipendenza. La ciclobenzaprina è strutturalmente simile all'amitriptilina, ma non viene utilizzata come antidep re s s ivo22. La ciclobenzaprina non è efficace per gli spasmi
p rovo c ati dalle malattie del sistema nervoso centra l e, c ome la paralisi cerebrale o le pat o l ogie midollari23. Il pri ncipio attivo allevia gli spasmi a livello centrale, p ro b ab i lmente nel tronco cereb rale, senza esplicare un'azione diretta sulla giunzione neuro mu s c o l a reo sul muscolo interessato22. A differenza del carisoprodolo, la ciclobenzap rina ha pro p rietà anticolinergi che che derivano probabilmente dalla sua somiglianza stru t t u rale all'amitri p t i l ina. Ai pazienti vanno indicate le possibili reazioni av ve rse, quali la sonnolenza, il senso di instabilità e barcollamento e gli effetti anticolinergici22. La dose da 5 mg ha
efficacia equivalente a quella da 10 mg, ma ha il vantaggio di provo c a re meno sedazione. È opportuno iniziare
la terapia con la dose più bassa (5 mg), aumentando progre s s ivamente la posologia. Il fa rmaco va usato con cautela nei pazienti di età superiore a 65 anni22.
Il metaxalone è uno dei miorilassanti più frequentemente prescritti negli USA. È simile al carisoprodolo e pare
che la sua efficacia terapeutica dipenda dalle pro p ri e t à
sedative di cui è dotato. Il metaxalone non ha effetti diretti sulla muscolat u ra sch e l e t rica. Rispetto agli altri miorilassanti, non ha potenziale di abuso, ha un'emivita di
eliminazione relativamente breve che ne limita l'accumulo e si associa a percentuali abbastanza ridotte di sedazione21. Uno svantaggio del metaxalone è che la sua
azione dura 4-6 ore. La dose ra c c o m a n d ata è compresa
tra i 400 e gli 800 mg, 3-4 volte/die. In alcuni casi il farmaco è controindicato negli anziani a causa degli effetti
collaterali anticolinergici e sedativi. Il metaxalone è anche controindicato nei soggetti affetti da epatopatie24.
Gli antidepressivi
Gli antidep re s s ivi vengono qualche volta utilizzati a bas-
Tabella 6 - Miorilassanti utilizzati nel LBP
Farmaco
Range posologico usuale
Carisoprodolo* †
350 mg, 4 volte/die
Ciclobenzaprina
5-10 mg, 3-4 volte/die
Diazepam*
2-10 mg, 3-4 volte/die
Orfenadrina
100 mg 2 volte/die
* Possibilità di abuso e dipendenza
† In commercio in Italia solo in associazione
Nota: il baclofene e la tizanidina sono indicati per la spasticità e gli
spasmi muscolari associati alla sclerosi multipla e ai traumi del
midollo spinale.
Fonte: Toth PP, Urtis J. Commonly used muscle relaxant therapies for acute low
back pain: a review of carisoprodol, cyclobenzaprine hydrochloride, and metaxalone. Clin Ther. 2004;26:1355-1367. Reeves RR, Algood TL, Wise PM. Skeletal
muscle relaxants and associated medications for nonspecific acute back pain.
&T. 2005;30:518-524.
se dosi per ge s t i re la lombalgia cronica. Gli antidep re ss ivi tri c i clici e alcuni principi attivi tetra c i clici sembrano in grado di controllare il dolore tramite il blocco dei
neurotrasmettori nora d renalina e serotonina25,26. Gli effetti analgesici degli antidep ressivi tri c i clici ad ampio
spettro (amitriptilina, nortriptilina e imipramina) paiono
superiori a quelli degli inibitori selettivi del re u p t a kedella serotonina25. L'amitriptilina, che è stato il primo triciclico utilizzato per trattare le neuropatie, è ancora molto
p o p o l a re27. I pazienti vanno info rm ati dei potenziali effetti anticolinergici e della sedazione associati all'amitriptilina. Si sta studiano il ruolo degli inibitori del reuptake della nora d renalina e della serotonina nel dolore
cronico28. I benefici analgesici degli antidepressivi sono
controve rsi per quanto ri g u a rda gli esiti clinici nei pazienti depressi vs. quelli non depressi29,30.
Gli antiepilettici
L'indicazione all'uso di questa catego ria di fa rmaci doKeywords
vrebbe essere molto pru d e nt e, con il preciso scopo di
Antiepilettici,
agi re nei casi di esatta diagabapentina,
gnosi di dolore neuro p at i c o ,
pregabalina
non ad esempio per i casi di
d o l o reart rogeno o da fatti infiammatori. Gli effetti collaterali di questi farmaci sono
spesso troppo pesanti per il paziente, rispetto alla qualità
dell'effetto antalgico. La gabapentina è un antiepilettico
approvato anche per il trattamento del dolore neuropatico. Il suo meccanismo d'azione è ancora sconosciuto.
Una teoria sostiene che l'effetto analgesico è associato ai
canali voltaggio-dipendenti del calcio a livello dei corni
d o rsali postsinaptici. Questo effetto interromperebbe la
serie di eventi che provocano il dolore neuropatico31. La
terapia con la gab apentina va iniziata a basse dosi e la
posologia deve essere aumentata di 100-300 mg ogni 35 gi o rni, fino a quando il dolore scompare o gli effetti indesiderati, come la sonnolenza e il senso di instabilità e
barcollamento, diventano intollerabili32. La dose massima giornaliera negli adulti non dovrebbe mai superare i
3600 mg/die. La gabapentina viene escreta per via renale e il suo dosaggio va quindi ridotto nei pazienti con insufficienza renale.
La pregabalina è chimicamente e stru t t u ralmente assoc i ata alla gab apentina. Questo principio at t ivo è stato approvato per l'epilessia e per il dolore neuro p atico e viene pre s c ritto per contro l l a re le convulsioni e il dolore
neuropatico che non rispondono alla gab apentina. La dose della pregabalina nei pazienti con funzione renale normale è compresa tra 50 e 300 mg ogni 6 ore per il dolore moderat o , nella neuro p atia diabetica si consiglia una
dose da 150 mg alla sera prima di coricarsi, mentre nella nev ra l gia posterpetica il dosaggio è pari a 300 mg 2
volte al giorno28.
La pregabalina provoca percentuali significative di sonnolenza e senso di instabilità e barcollamento dose-di-
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pendenti. Il principio at t ivo si associa a sintomi da astinenza ed è quindi opportuno suggerire ai pazienti di int e rro m p e re il trattamento gra d u a l m e n t e, n e l l ' a rco di almeno una settimana33.
Gli steroidi
Le iniezioni di steroidi con o
senza l'aggiunta di un anesteKeywords
tico sono spesso utilizzate nel
LBP persistente o cronico per
Steroidi,
ridurre l'edema e l'infiammainiezioni lombari,
z i o n e. I cort i c o s t e ro i d i , come
faccette articolari
il metilprednisolone, il tri a mcinolone o l'idro c o rt i s o n e,
ve n gono iniettati nello spazio epidurale34. Le associazioni steroide + anestetico vengono iniettate nell'area lombare, nei dischi lombari , nelle faccette articolari, nel
blocco selettivo delle radici nervose e nei punti trigge r.
Le iniezioni nelle faccette articolari sono indicate per la
terapia del dolore, o per precisare la diagnosi quando il
dolore ori gina dalle faccette articolari, che sono situate
su entrambi i lati delle ve rt eb re. Per questo tipo di trat t amento è indispensabile utilizzare la fluoroscopia, per individuare il punto esatto per l'iniezione. Il blocco epidurale selettivo è indicato per la diagnosi e la terapia del
dolore nei casi in cui la compressione di una radice nervosa causi il dolore. Le iniezioni nei punti trigger si utilizzano per le zone iperi rri t abili nel muscolo o nella fascia associati a bande di muscolatura rigida. I punti trigger producono una mioclonia riflessa e un dolore riferito distale rispetto al sito dell'irritabilità muscolare.
Anche per i fa rmaci steroidei vale ovviamente il consiglio di un uso molto controllato, sapendo che sono indicati nelle situazioni di acuzie infiammatoria, e che sono
carichi di effetti collaterali nell'uso ripetuto e frequente.
il controllo del dolore. I prep a rati topici, che compre ndono principi attivi che agiscono come anestetici o cont ro i rri t a n t i , p roducendo sensazioni di fre ddo o di bru c i ore che distraggono il cervello dal dolore, si trovano in
c o m m e rcio in fo rma di creme, ge l , s chiume o cerotti medicati a lunga durata d'azione.
La capsaicina è un prodotto topico derivato dal pepero ncino piccante che agisce eliminando la sostanza P, un
n e u ro p eptide con pro b abile funzione di mediat o re implicato nella trasmissione degli stimoli dolorifici nelle terminazioni nervose. La capsaicina induce inizialmente
una sensazione di calore : entro 10-14 gi o rni i ri s u l t ati
m i g l i o rano per la deplezione della sostanza P dalle terminazioni nervose. I pazienti vanno av ve rtiti di non ass o c i a re impacchi caldi alla capsaicina perché si corre il
ri s chio di ustioni causate dalla produzione di calore superficiale. Nella Tabella 7 sono elencati i prodotti topici OTC per il trattamento di LBP.
Il trattamento non
farmacologico
Tra le terapie non fa rm a c o l ogi che del LBP ri c o rdiamo i
t rattamenti con il caldo e il
Termoterapia,
f re dd o , le tecniche ch i ro p racrioterapia
t i ch e, i massaggi e l'ago p u nt u ra. Le linee-guida intern azionali per la lombalgia cronica incoraggiano i pazienti all'attività fisica precoce e
a l l ' i n c remento graduale dell'intensità e della durata degli
esercizi35. Il mantenimento del peso ideale e uno stile di
vita sano e senza fumo sono spesso benefici. È anche utile svolgere una vita attiva e dedicarsi ad esercizi a basso
i m p atto (come il nuoto e il camminare) nell'ambito di un
programma controllato.
Keywords
Gli antistaminici
La difenidramina e la doxilamina (non in commercio in
Italia) sono antistaminici orali con azione sedat iva prescritti per ge s t i re l'insonnia e il dolore notturno. I due
principi attivi sono controindicati nei pazienti che devono essere vigili per le loro at t ività quotidiane. Alcuni prodotti contro l'insonnia contengono para c e t a m o l o : i soggetti che li utilizzano devono fa re attenzione a non eccedere la dose massima giornaliera raccomandata di paracetamolo in caso usino questo principio attivo anche come analgesico. Negli anziani la dife n i d ramina va pres c ritta con cautela, p e rché in questa fascia di età il farmaco ha effetti stimolanti, anziché sedat ivi. Inoltre, la dife n i d ramina e la doxilamina negli anziani possono caus a re effetti indesiderati anticolinergi c i , che provocano ritenzione uri n a ria o stordimento mattutino con sintomi da
p o s t - u b ri a c at u ra. Questi effetti tendono a inibire la mobilità e ad annebbiare le facoltà intellettive.
I farmaci OTC
Numerosi prodotti topici da banco sono disponibili per
Trattamenti termici
Tra i trattamenti non fa rm a c o l ogici per il LBP part i c ol a rmente popolari sono i metodi che producono il ri s c a ldamento e il ra ff re ddamento dei tessuti per contro l l a re il
dolore mu s c o l o s ch e l e t ri c o36. Queste strat egie terap e u t iche sono poco costose e spesso si rivelano assai efficaci.
Il caldo (termoterapia) e il freddo (crioterapia) alleviano
il dolore e aiutano il processo di guari gi o n e. La termoterapia, che si av vale di impacchi caldi, i m p a c chi caldoumidi, bagni caldi, impacchi gelatinosi caldi e ultrasuoni, favorisce il rilassamento e il comfort37. Applicata alla zona lombare, la term o t e rapia aiuta a dilat a re i vasi
sanguigni nello strato mu s c o l a re che circonda la spina
dorsale, riducendo così la pressione sui nervi e favorendo la circolazione del sangue37.
Uno studio ha dimostrato che l'uso della term o t e rapia
c o n t i nua a basso livello dà risultati migliori del paracetamolo e dell'ibu p ro fene in termini di sicure z z a , fl e s s i b ilità lat e rale del tro n c o , ri gidità mu s c o l a re e sollievo dal
dolore38. Per termoterapia continua a basso livello si in-
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Tabella 7 - Preparati topici OTC per il trattamento di LBP
Principio attivo
Analgesici/controirritanti
Acido niflumico
Bendazac
Benzidamina (cloridrato)
Bufexamac
D-canfora
Diclofenac (sale di dietilamina)
Diclofenac epolamina
Diclofenac sodico
Etofenamato
Felbinac
Fenilbutazone
Feprazone
Ibuprofene (sale di lisina)
Imidazato
Indometacina
Ketoprofene
Ketoprofene (sale di lisina)
Metile butetisalicilato
Metile salicilato
Naproxene
Nimesulide
Piroxicam
Piroxicam (cinnamato)
Proglumetacina (dimaleato)
Tiocolchicoside
Analgesici/controirritanti in associazione
Acido flufenamico + glicole salicilato
+ sulfopoliglicano
Acido salicilico + idrocortisone +
sulfopoliglicano
Dietilamina salicilato + eparina sodica
+ levomentolo
Dietilamina salicilato + metile nicotinato
Escina + dietilamina salicilato
Escina + eparina sodica + dietilamina salicilato
Etile salicilato + canfora + levomentolo
+ capsicina oleoresina
Glicole salicilato + metile nicotinato
Mefenesina + metile nicotinato
Metile gentisato + idrocortisone
Metile salicilato + canfora + alluminio acetato
basico + timo essenza
Metile salicilato + levomentolo + canfora
Metile salicilato + levomentolo + canfora +
clorobutanolo
Naproxene + sulodexide
Tiocolchicoside + escina
Capsaicina
Capsico oleoresina
Associazioni con la capsaicina
Capsico oleoresina + canfora + eucalipto
essenza + trementina essenza medicinale
Glicole salicilato + levomentolo + benzile
nicotinato + capsico + canfora essenza +
pino essenza + eucalipto essenza
Nome commerciale
Formulazione
Niflam
Versus
Tantum gel, pomata forte
Fansamac, Viafen
Canfora
Voltaren Emulgel
Flector, Dicloreum Tissugel,
Dicloreum Actigel
Itami, Voltadol, Topfans,
Leviogel, Doroxan, Dolaut,
vari Diclofenac generici, ecc.
Gemadol
Dolinac, Traxam
Kadol
Zepelin
Dolofast
Selezen
Indocid Gel
Orudis 5%, Lasonil C.M., Ibifen,
Flexen, Fastum, Ketofarm, ecc.
Artrosilene, Ketoprofene
Sandoz, ecc.
Doloderm
Metile salicilato, Salompas
Naprius Gel, Naprosyn, Prexan
Aulin, Mesulid
Feldene Cremadol, Antiflog,
Artroxicam, Bruxicam, Clevian,
Dexicam, Euroxi, ecc.
Zelis, Sinartrol
Proxil
Miotens, Tioside, Muscoril,
Muscoril Trauma
Gel 2,5%, crema 3%
Pasta 1%, crema 3%, pomata 3%
Gel 5%, pomata 5%
Crema 5%
Soluzione 10%
Gel 1%
Gel 1%, cerotto medicato
Mobilisin
Pomata
Mobilat
Pomata
Viamal Traumagel
Gel
Sedalpan
Reparil C.M.
Edeven
Remy Stick
Gel
Gel 1% + 5%, gel 2% + 5%
Gel 1%, gel 2%
Gel, stick
Balsamo Sifcamina, Balsamo
Sifcamina Spray
Relaxar Linimento
Reumacort
Vegetallumina 100
Pomata, gel, soluzione
Mediplaster, Salonpas
Balsamo Italstadium
Soluzione, cerotto medicato
Pomata
Momendol Gel
Muscoril Trauma
Gel
Crema 0,1% + 1%
Cerotto Bertelli, Dolpyc,
Thermogene
Gel, unguento 1%, cerotto medicato
Capsolin
Pomata
Sloan Balsamo
Pomata
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Gel 1%, gel 4%, schiuma 1%, cerotto
medicato
Gel 5%, crema 10%
Gel 3%
Pomata 5%
Crema 5%
Gel 10%
Gel 5%
Gel 1%
Gel 2,5% gel 5%, schiuma 15%,
soluzione 5%
Crema
Unguento
Gel 10%
Gel 3%
Gel 1%, crema 1%
Crema 1,5%
Pomata 5%
Crema 0,25%, schiuma 0,25%,
unguento 0,25%
Pomata
Gel
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tende una temperat u ra superi o re ai 40°C per intervalli di
otto ore39. Il calore viene applicato sulla superficie cutanea tramite un invo l u c ro che contiene ingredienti nat urali (fe rro , c a r b o n e, sodio cl o ruro e acqua) che sprigi onano calore a contatto con l'aria40. Una volta esposto all'ossigeno, sono necessari 30 minuti all'invo l u c ro per raggi u n ge re la temperat u ra desiderata e il suo effetto dura
almeno 8 ore. Questi prodotti non vanno associati a farmaci OTC come il mentolo, la canfo ra o la capsaicina
per il rischio di ustioni o irritazioni cutanee.
La crioterapia è uno dei metodi migliori per trat t a re il dolore associato alle lesioni del tessuto molle. È un trattamento ap p ro p ri ato nelle fo rme acute e ad intensa componente infi a m m at o ria. Il fre ddo riduce il go n fi o re, il
sanguinamento e gli spasmi e può essere ap p l i c ato alla
pelle tramite impacchi di ghiaccio, i m m e rsioni della parte interessata nel ghiaccio, impacchi freddi, borse vegetali raff re dd ate nel conge l at o re e spray a base di etile cloru ro36,41. Le applicazioni fre dde aiutano a diminuire il
metabolismo, l ' i n fiammazione e il dolore riducendo la
conduzione nervosa42. La crioterapia consiste nell'ap p l icazione di ghiaccio per 20 minuti 3 volte/die nell'arc o
delle 24 ore fino alla scomparsa del gonfiore43. Il ghiaccio non deve mai essere applicato a diretto contatto con
la pelle per evitare il rischio di congelamento.
La chirurgia
Keywords
Nucleoplastica
mediante coblazione,
trattamento
intradiscale di discolisi,
epidurolisi
endoscopica,
neuromodulazione con
radiofrequenze pulsate
Il trattamento ch i ru rgico è efficace in meno del 5% dei casi di LBP44. Le misure conservat ive vanno privilegi at e, a
causa del crescente nu m e ro
di pazienti con invalidità pos t o p e ratorie45. Tra gli interventi ch i ru rgici si annoverano
la fusione lombare, la decomp ressione e gli interventi sui
dischi vertebrali.
Tecniche mininvasive
Interventi percutanei non demolitivi
La ri c e rca scientifica nell'ambito della neuro ch i ru rgia e
non solo, è andata alla ricerca di nu ove tecnich e, più dolci e meno invasive per il trattamento della colonna ve rtebrale di cui alcune sono già disponibili da qualche anno. Il loro scopo è quello di evitare ogni possibile aspetto negativo derivante dalla ch i ru rgia tradizionale come:
l'anestesia ge n e ra l e, i gi o rni di ricove ro e di convalescenza, la destabilizzazione della colonna ve rt ebrale e la fo rmazione delle cicatrici.
Recentemente la revisione critica dei meccanismi eziopatogenetici alla base di questi quadri algici (cioè non il
solo conflitto meccanico tra disco degenerato e le radici
nervose e/o altre strutture algogene ma anche l'irritazione chimica) hanno suggerito da una parte una riduzione
dell'uso della ch i rurgia tradizionale nella pat o l ogia disca-
le e dall'altra l'orientamento verso tecniche ch i rurgi ch e
mini invasive più conservat ive e rispettose dell'anatomia
in grado di dare una buona risposta al problema. Non si
tratta di tecniche che sostituiscono la chirurgia tradizion a l e, che in situazioni ben selezionate secondo i cri t e ri
i n t e rnazionali resta la scelta vincente, ma di un grado intermedio tra la semplice fisioterapia e la chirurgia aperta. È così possibile evitare la chirurgia aperta ad una altissima percentuale di pazienti, selezionando solo quelli
che non ne possono fare a meno.
In part i c o l a re per i pro blemi cervicali queste tecniche
hanno una efficacia particolarmente elevata e risparmiano ai pazienti interventi difficili, pericolosi e a convalescenza fastidiosa e prolungata per mesi.
La nucleoplastica mediante coblazione (dall'inglese
cool abl at i o n ossia ablazione fre dda) consente, grazie ad
un procedimento a radiofrequenza che produce un effetto termico controllato, la coagulazione del nucleo discale con effetto decompre s s ivo sui tessuti circostanti in assenza di danno a questi ultimi.
Tale processo si svolge a temperature che vanno dai 40°
ai 70° con un'energia che rompe i ponti molecolari con
c o n s eguente disgregazione delle molecole stesse, o t t enendo così l'uscita dell'acqua inclusa nella mat rice discale. Il procedimento si svolge in blanda anestesia endovenosa (TIVA) in controllo fluoroscopico con un ricovero
di Day Hospital. La coblazione è indicata per ernie discali piccole senza evidenti deficit mu s c o l a ri , ma che comunque irritano la radice nervosa causando dolore con
sintomatologia non regressiva o intermittente.
Esistono ormai nu m e rose pubblicazioni internazionali di
casistiche di pazienti trattati con queste tecniche, con risultati altamente positivi e duraturi negli anni.
Analogo è il trattamento intradiscale cosiddetto di discolisi, in cui viene iniettata direttamente nel disco una
miscela di ossigeno e ozono a concentrazioni di 30/40
m i c rogrammi per millilitro. L'azione dell'ozono consiste,
analogamente a quella della cobl a z i o n e, in una disidratazione della matrice amorfa del nucleo, per rottura della struttura mucopolisaccaridica, con fuoriuscita dell'acqua. L'ozono esercita un'azione di at t ivazione dei meccanismi di metabolismo antiossidante nei confronti di
tessuti normalmente perfusi dal circolo ematico, ha un
importante effetto antiedema e un potentissimo effe t t o
antinfiammatorio. Favo risce inoltre l'ossigenazione dei
tessuti ed ha la capacità di migliorare il flusso microcirc o l at o rio at t rave rso la riduzione della viscosità plasmatica (effetto emore o l ogico). Nel campo specifico del trattamento del LBP esistono pubblicazioni internazionali
che confermano la validità della tecnica con risultati consistenti e duraturi.
L 'epidurolisi endoscopica si pre fi gge di “liberare” le radici nervose dalle aderenze che possono essersi formate
come conseguenza dell'intervento tradizionale di micro-
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Tabella 8 - Sintesi dell'efficacia dei trattamenti per lombalgia (LBP)
Efficacia dei trattamenti
Per lombalgia acuta
Per lombalgia cronica
Benefici
Mantenere attività fisica
Esercizio
Analgesici (es. FANS, paracetamolo)
Programmi di trattamento
multidisciplinari intensivi
Programmi di trattamento multidisciplinari
intensivi (per LBP subacuto)
Analgesici
Manipolazione spinale (a breve termine)
FANS
Probabilmente benefici
Antidepressivi
Agopuntura
Programmi di Patient Education
(es. Back schools)
Terapia comportamentale
Manipolazione spinale
Compromesso tra benefici
e dannosi
Miorilassanti
Miorilassanti
Probabilmente inefficaci o dannosi
Riposo a letto
Iniezioni nelle giunzioni articolari
Dall'efficacia non stabilita
Agopuntura
Iniezioni epidurali di steroidi
Iniezioni epidurali di steroidi
Iniezioni locali
Programmi di Patient Education
(es. Back schools)
Biofeedback elettromiografico
Terapia comportamentale
Supporto lombare
Biofeedback elettromiografico
Massaggi
Supporto lombare
Trazioni
Massaggi (eccetto quelli compresi
nel punto seguente)
TENS: Transcutaneous Electrical Nerve
Stimulator
Programmi di trattamento
multidisciplinari intensivi
Trattamenti termici (diatermia ad onde
corte, ultrasuoni, ghiaccio, calore)
Trazioni
TENS: Transcutaneous Electrical
Nerve Stimulator
Tratto da: Clinical Evidence online, Low Back Pain Review - 2006 BMJ Group
discectomia. È la ben nota agli specialisti sindrome del
fallimento della chiru rgia ap e rta discale (Failed Back
Surge ry Sindro m e) , che negli ultimi decenni è ri c o n osciuta come una entità pat o l ogica di difficilissimo trat t amento. Altra indicazione alla ep i d u rolisi endoscopica è
la stenosi (re s t ri n gimento) del canale ve rt eb rale dovuto
all'artrosi con la classica compromissione della capacità
di camminare a lungo.
La pro c e d u ra dell'ep i d u rolisi consiste nel penetra re dent ro il canale dei nervi tra l'osso sacro e il coccige con una
sonda che porta al suo interno una fi b ra ottica del diametro di 0,9 millimetri (la più sottile che esista), per lavare
(in entrata) e aspirare (in uscita).
La sonda risale attraverso la colonna vertebrale, fino ad
arrivare alla prima vertebra lombare (un percorso di circa 25 centimetri). A n che questa è un tecnica che viene
effe t t u ata in anestesia locale in Day Hospital, ed è a ri-
schio iatrogeno contenutissimo.
La maggior parte dei pazienti che ricorrono a questo tipo di cure sono purtroppo pazienti che hanno già passato l'esperienza della ch i ru rgia ap e rta e ne vivono le complicazioni sul piano algico e disfunzionale.
Una altra procedura per trattare il dolore è la neuromodulazione con radiofrequenze pulsate (Pulse Repetition Frequency, P R F), tecnica che agisce sulle radici nervose (o sulle faccette articolari) sede del dolore di varia
e z i o l ogia mediante stimolazione con onde radio pulsate,
senza pro d u rre lesione. Le ra d i o f re q u e n ze sono un tipo
part i c o l a redi elettricità con una frequenza di 500.000 cicli al secondo che possono essere usate con lo scopo di
eseguire una term o ablazione o, nello specifico, una neuromodulazione.
Il meccanismo di azione della PRF è quello di determin a re un “cambiamento” del comportamento del nervo at-
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trave rso una rimodulazione congrua del segnale che viene trasmesso dalla periferia al corno dorsale del midollo
spinale e da qui al talamo. Questa tecnica può sostituire
le lesioni con radiofrequenze del passato, e produce effetto selettivo sulla radice nervosa senza quindi produrre sintomi di disfunzione di questa. La tecnica non è lesiva ed è ripetibile negli anni.
I trattamenti chiropratici
I pazienti affetti da lombalgia si rivolgono ai chiropratici più che ad ogni altro specialista44. Le tecniche ch i rop rat i ch e, che comprendono la manipolazione, la term ot e rap i a , gli ultrasuoni e la stimolazione mu s c o l a re, mig l i o rano la motilità riallineando la colonna ve rt eb rale
con manovre manu a l i45. Questo tipo di terapia è fa c i lmente accessibile e piuttosto economica.
I n o l t re, molti malati si dichiarano molto sodd i s fatti del
rap p o rto medico-paziente46. Le tecniche ch i roprat i ch e
sono conservative e meno invasive rispetto ad altre op-
ISTRUZIONI PER IL PAZIENTE
AFFETTO DA LBP
Le dieci regole di vita con il mal di schiena
1. Usa il dolore: ti dice cosa non fare.
2. Quando i dolori sono molto forti riposati un po', ma
sappi che questo può dare la sensazione di diminuire il
dolore ma non permette una guarigione anticipata.
3. Evita per quanto possibile di metterti a letto durante il
giorno.
4. Evita le posizioni ferme mantenute a lungo: il movimento
aiuta.
5. Quando stai fermo o ti riposi, adotta sempre le posizioni
meno dolorose.
6. Appena puoi, riprendi a muoverti.
7. Spesso la posizione seduta peggiora il dolore: se è così,
evitala.
8. Se è possibile continua a lavorare.
9. Non scoraggiarti per il dolore, anche se è forte e dura
tanto: questo non significa che la colonna si sta
rovinando sempre di più.
10. Ricorda che ci possono essere delle ricadute: rimetti
la schiena in forma.
Le sette regole per il lavoro con il mal di schiena
1. Non sollevare oggetti pesanti.
2. Mantieni vicini gli oggetti da spostare.
3. Evita di flettere il busto in avanti o di mantenerlo
in questa posizione.
4. Evita la torsione del tronco.
5. Cambia posizione il più spesso possibile.
6. Evita le sedie basse.
7. Da seduto, usa i braccioli ed un sostegno lombare.
Fonte: Gruppo di Studio della Scoliosi e delle patologie vertebrali,
www.gss.it.
zioni terap e u t i ch e. Questi trattamenti possono essere cl inicamente signifi c at ivi e tendono a ridurre i costi sanitari complessivi47.
I massaggi
Il massaggio è un'utile terapia aggi u n t iva che aiuta ad alleviare il LBP rilassando i mu s c o l i , controllando gli spasmi e riducendo l'infiammazione, la ri gidità e il dolore. I
massaggi, che migliorano i movimenti, la circolazione e
la flessibilità, possono essere effettuati da un terapista o
con l'ausilio di dispositivi ad uso manuale.
L'agopuntura
L ' ago p u n t u raè una tecnica molto antica, ampiamente util i z z ata come trattamento aggiuntivo per il LBP. La teoria
classica dell'ago p u n t u ra sostiene che tutti i disturbi sono
ri flessi in specifici punti del corpo, s i t u ati sulla superficie
della pelle o appena sotto ad essa48. Si tratta di punti ad
alta densità di stru t t u re neurovascolari, che si trovano sop rattutto tra i gruppi muscolari o ai loro margini49. Il meccanismo d'azione dell'ago p u n t u ra non è ancora stato definito con certezza, ma si pensa che la tecnica stimoli la
p roduzione di endorfine, serotonina e acetilcolina nel sistema nervoso centra l e, con conseguente accentuazione
dell'analgesia44. Tra i ri s chi dell'ago p u n t u ra troviamo l'in a d eg u ata sterilizzazione degli aghi e l'applicazione scorre t t a , con possibile tamponamento cardiaco o puntura
d'organo49. La FDA raccomanda l'uso di aghi sterili monouso per limitare il ri s chio di infe z i o n e48. Quindi elementi, e s p ressione di cat t iva condotta professionale, non
costituiscono sostanziali controindicazioni alla tecnica.
L ' agopuntura è controindicata nei pazienti intolleranti agli
aghi e in quelli settici o estremamente deb i l i t at i , ma non
in gravidanza. Le infezioni locali, come la cellulite, o la
perdita dell'integrità cutanea a causa di ulcerazioni o
ustioni possono precl u d e re il trattamento con l'ago p u n t ura49. L'efficacia di questa terapia diminuisce talvolta nei
pazienti che assumono corticosteroidi, benzo d i a zepine e
narcotici49. Si sconsiglia l'uso di macch i n a ri subito dopo
una seduta di ago p u n t u ra a causa della possibile comparsa di lieve eufo ria o senso di instabilità e barcollamento49.
Alcuni pazienti lamentano escoriazioni o sanguinamento. L'at t ività fisica intensa, i pasti pesanti, l'assunzione di
alcol e l'at t ività sessuale vanno ev i t ati nelle otto ore successive al trattamento49. La Tabella 8 ri p o rta una sintesi
sull'efficacia di tutti i trattamenti pre s c ritti per la lombalgia acuta e cronica.
Conclusione
La lombalgia ha un impatto notevole sulla nostra società e spesso impedisce l'at t ività quotidiana a molte
pers o n e. Esistono diverse opzioni terap e u t i che con costi vari abili. I fa rmacisti devono conoscere i fa rmaci e
le opzioni terapeutiche disponibili per i pazienti ed essere in grado di info rm a re i malati sui dive rsi trat t a m e nti in commercio.
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Siti Intern e t
Per agevolare il farmacista nella ricerca di approfondimenti e
informazioni aggiuntive presentiamo una valutazione qualitativa
(da 1 a 4) dei siti Internet segnalati. Oltre alla pertinenza dei contenuti presenti rispetto all'argomento oggetto del corso, i criteri utilizzati sono: quantità e qualità delle informazione e dei servizi proposti, chiarezza e precisione espositiva, aggiornamento e referenze dei dati proposti, facilità di navigazione. Se disponibili, viene
fornita una valutazione prioritaria ai siti in lingua italiana.
www.gss.it 
Sito del Gruppo di Studio della Scoliosi e delle patologie vertebrali, fondato nel 1978. Contiene traduzioni di articoli della letteratura internazionale sulle tematiche della scoliosi e di altre patologie vertebrali, informazioni su corsi di aggiornamento, pubblica i Fascicoli del Gruppo di Studio (quadrimestrali) redatti attraverso la selezione dei lavori sulle patologie vertebrali pubblicati
nell'anno precedente sulle più importanti riviste internazionali e
alla sezione 'Consigli per il mal di schiena' raccoglie indicazioni
tratte dalle principali linee guida pubblicate nel mondo e le 'Istruzioni per l'uso della schiena', ad uso dei pazienti.
www.pnlg.it/REG/001/ 
Sito del Programma Nazionale Linee Guida dell'Istituto Superiore di Sanità. La sezione qui indicata riporta le Linee Guida "Mal
di schiena: raccomandazioni per la costruzione di percorsi assistenziali aziendali nelle cure primarie. Processo di gestione-assistenza della persona adulta affetta da mal di schiena acuto." scaricabile in formato Acrobat Reader®. Da segnalare le sezioni: Le
cause del mal di schiena, Anamnesi ed esame obiettivo, Ulteriori
esami, Sintesi delle principali prove disponibili.
www.pnlg.it/db/lomb/
Nella sezione Banca Dati di Confronto di Linee Guida Internazionali è possibile visualizzare il confronto qualitativo effettuato dal
CeVEAS sulle 11 Linee Guida internazionali prodotte dal 1998 riguardanti lombalgia acuta e cronica.
www.eunionline.com 
Sito del European Neurosurgical Institute. Utile per approfondire
le nuove tecniche mininvasive percutanee, illustrate all'interno della sezione Download > Corsi di aggiornamento.
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workers. Appl Occup Environ Hyg 2003; 18: 57-64.
Questionario di valutazione apprendimento
Scegliere una sola risposta esatta per ogni domanda.
1.
❏
❏
❏
❏
2.
❏
❏
❏
❏
Indicate quale fra le seguenti affermazioni
descrive in modo corretto il meccanismo
d'azione del paracetamolo:
a. deprime il sistema nervoso centrale e
produce serotonina
b. aumenta la soglia del dolore a livello
del sistema nervoso centrale
c. inibisce il rilascio di noradrenalina e
serotonina
d. provoca vasodilatazione e aumenta il flusso
sanguigno
❏
d. ketoprofene
5.
Indicate quale farmaco associato al
celecoxib annulla gli effetti gastrointestinali
protettivi:
a. pregabalina
b. paracetamolo
c. acido acetilsalicilico
d. gabapentina
❏
❏
❏
❏
6.
La dose massima quotidiana di
paracetamolo negli adulti non deve
eccedere:
a. 1 grammo
b. 2 grammi
c. 3 grammi
d. 4 grammi
❏
❏
❏
❏
7.
3.
❏
❏
❏
❏
La dose massima quotidiana di
paracetamolo in caso di assunzione di alcol
non deve superare:
a. 1 grammo
b. 2 grammi
c. 3 grammi
d. 4 grammi
❏
❏
❏
❏
8.
4.
❏
❏
❏
Solo uno fra i seguenti principi attivi non è
un FANS non selettivo:
a. ibuprofene
b. naprossene
c. paracetamolo
❏
❏
❏
❏
15
Indicate quale fra i seguenti principi attivi è
un analgesico oppiaceo comunemente
associato al paracetamolo per potenziare
l'analgesia:
a. codeina
b. ibuprofene
c. gabapentina
d. amitriptilina
Indicate quale fra le seguenti reazioni
avverse non si associa agli analgesici
oppiacei:
a. la confusione
b. i disturbi gastrointestinali
c. il potenziamento dell'insufficienza epatica
d. il senso di instabilità e barcollamento
Indicate quale principio attivo non
interrompe il ciclo spasmo-dolore-spasmo:
a. ciclobenzaprina cloridrato
b. carisoprodolo
c. indometacina
d. orfenadrina
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OBIETTIVOFARMACISTA
9.
La ciclobenzaprina è strutturalmente
correlata:
a. al diazepam
b. all’amitriptilina
c. all’ibuprofene
d. all’acido acetilsalicilico
❏
❏
❏
❏
15. La capsaicina allevia il dolore eliminando dai
nervi:
❏ a l'istamina
❏ b. la noradrenalina
❏ c. la sostanza P
❏ d. la serotonina
10. Indicate quale fra le seguenti affermazioni
non si applica alla difenidramina:
❏ a. è controindicato nei pazienti che devono
essere vigili per le loro attività quotidiane
❏ b. è un antistaminico orale con azione sedativa
prescritto per trattare l'insonnia e il dolore
notturno
❏ c. negli anziani può causare effetti indesiderati
anticolinergici
❏ d. ha un elevato potenziale di abuso
16. La termoterapia continua a basso livello è
più efficace del paracetamolo e
dell'ibuprofene, eccezion fatta per:
❏ a. le irritazioni della pelle
❏ b. la sicurezza
❏ c. la rigidità muscolare
❏ d. la flessibilità
11. Indicate quale principio attivo non produce
interazioni farmaco-farmaco con i FANS:
❏ a. acido acetilsalicilico
❏ b. clopidogrel
❏ c. warfarin
❏ d. paracetamolo
12. La dose massima quotidiana di gabapentina
è:
❏ a. 1600 mg/die
❏ b. 2000 mg/die
❏ c. 3600 mg/die
❏ d. 4000 mg/die
13. Le iniezioni con gli steroidi si utilizzano per
il trattamento dei seguenti sintomi, eccezion
fatta per:
❏ a. l'edema
❏ b. l'infiammazione
❏ c. il dolore
❏ d. la nausea
14.
❏
❏
❏
❏
La capsaicina è un agente topico estratto:
a. dall'aloe
b. dal peperoncino piccante
c. dal ginger
d. dai peperoni
17. Indicate quale fra le seguenti sostanze non è
presente negli involucri per la termoterapia
continua a basso livello:
❏ a. il ferro
❏ b. il carbone
❏ c. il sodio cloruro
❏ d. l'alcol di isopropile
18. Indicate quale fra i seguenti metodi non è
una tecnica chiropratica:
❏ a. la stimolazione muscolare
❏ b. la manipolazione
❏ c. le iniezioni nelle faccette articolari
❏ d. la termoterapia
19. Indicate quale fra le seguenti condizioni non
è una controindicazione all'uso
dell'agopuntura:
❏ a. la gravidanza
❏ b. la cellulite
❏ c. le ulcerazioni
❏ d. la sepsi
20. Indicate quale dei seguenti principi attivi
non si trova abitualmente nei preparati
topici OTC per il trattamento del LBP:
❏ a. diclofenac
❏ b. capsaicina
❏ c. gabapentina
❏ d. levomentolo
edizione di
Anno 4 · Numero 2 · Marzo/Aprile 2007 · Periodico bimestrale Edizione originale approvata dall’American Council on Pharmaceutical Education · Editore Medical
Education s.r.l. · Registrazione del Tribunale di Milano n. 109 del 21/02/2006 · Direttore responsabile Ivana De Michele ·Publisher Paolo Sciacca · Revisione
Scientifica Dr. Ralf Zahn · Traduzione International Service · Redazione Luca Pasina, Diletta Pria · Progetto grafico Francesca Tedoldi · Impaginazione Alessandra
Livraga · Amministrazione e abbonamenti Medical Education s.r.l., Via Giotto, 26 - 20145 Milano, tel 02/89692182 fax 02/89692500 · Stampa Cierre Grafica, Via Ciro
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