il trattamento del dolore nel paziente traumatizzato

IL TRATTAMENTO DEL
DOLORE NEL PAZIENTE
TRAUMATIZZATO:
COME E QUANDO
Paolo Marzollo, Carlo Concoreggi
A.O. Spedali Civili Brescia
Eravamo partiti bene…
“…..di perseguire come scopi esclusivi
la difesa della vita, la tutela della salute
fisica e psichica dell' uomo e il sollievo
della sofferenza….”.
Ippocrate
“ Il trattamento del dolore è quanto di
meglio un medico possa offrire ai propri
pazienti”.
D. R. Laurence
… con qualche incidente di
percorso…
R. Monteleone -
Medicina d’urgenza
1949
3 di
24
… reiterato nei
dipartimenti di emergenza…
Wilson and Pendleton 1989
Am J Emerg Med 620-3
4 di
24
Ma in fondo…
Dolore è malattia
Tachicardia, ipertensione, alterazioni della
coagulazione
Diminuzione dei volumi polmonari e della
capacità di tossire
Rallentamento dello svuotamento gastrico e
del transito intestinale
Alterazioni neuroendocrine
Ansietà, paura
L'efficacia del
trattamento antalgico
principio del "farmaco giusto, alla giusta
dose e al momento giusto“
massima riduzione della sofferenza con
mezzi di facile attuazione e a basso costo
economico la cui tossicità e invasività
siano ridotte al minimo
NB: l’analgesico ideale deve essere ancora inventato!
Il dolore del trauma
aumenterà
Durante il trasporto extraH
Al momento della visita
Durante gli esami
strumentali
Durante la manovre riduttive
e/o suture
Durante il trasporto intraH
Durante il confezionamento
di apparecchi gessati o il
posizionamento di trazioni
dolore reattivo
accompagna generalmente il trauma e il postoperatorio.
E’ un dolore acuto, tipicamente
incrementato dalla mobilizzazione (dolore
incidente), che esordisce con un senso di
lacerazione lancinante e che diviene in
seguito più sordo. Dapprima localizzato
nella sede del trauma, si estende in
seguito alla regione circostante.
dolore reattivo
accompagna generalmente il trauma e il postoperatorio.
Il dolore è acuto e
localizzato nel trauma
somatico, è sordo e
opprimente nelle lesioni
interne, accompagnato
a parestesie e bruciore
nel caso di
interessamento di
strutture nervose.
dolore reattivo
accompagna generalmente il trauma e il postoperatorio.
La sede del dolore è corrispondente alla
sede del trauma, e se la localizzazione è
diversa è prudente pensare ad una
lesione concomitante ancora
misconosciuta.
dolore reattivo
E’ classicamente “inutile”, perché
impedendo la mobilizzazione e confinando
il malato a letto, facilita il rischio di
complicanze
Il trattamento del dolore reattivo consente
invece di abbreviare la permanenza in
ospedale, accelerare la riabilitazione,
ridurre le complicanze del trauma.
trattamento
il più possibile rapido ed efficace, in
quanto può rappresentare una limitazione
importante per il malato e per l’attività di
diagnosi e terapia.
principali fattori che
devono essere considerati
la natura e la dinamica del trauma
la presenza di patologie associate
il rischio di effetti indesiderati o di
interazioni farmacologiche con terapie in
corso
le previsioni riguardanti la prosecuzione
del trattamento
la soggettività nella percezione del dolore
e nella risposta al trattamento
elemento soggettivo
La“misurazione” e la “comunicazione” del dolore
avviene sostanzialmente su base verbale
… e con segni e sintomi
tachicardia,
ipertensione,
dilatazione pupillare,
sudorazione,
lacrimazione,
assunzione di posizioni antalgiche.
(attenti a bambini, anziani, disabili e alterazioni cognitive!)
Approccio
multidisciplinare
Farmacologico con analgesici
Farmacologico con anestetici
Supporto non farmacologico (immobilizzazione
delle fratture, protezione di ferite e ustioni,
postura del paziente)
Supporto psicologico (informazione, empatia,
distrazione, musica)
farmaci di effetto
analgesico puro:
paracetamolo, i morfinici e gli anestetici
locali.
Tutti gli altri farmaci, (FANS, steroidi,
antispastici, antinevralgici, ecc.), presentano,
oltre all’azione analgesica, significativi effetti
collaterali che nel trauma possono dal luogo
a complicanze.
azione periferica
ASA,
Paracetamolo
FANS tradizionali
COX2-inibitori
Effetto tetto!
azione centrale
Oppioidi forti (Fentanil, Morfina,…).
Oppioidi deboli (Codeina, Tramadolo, …)
Meccanismi di azione
Scelta del farmaco/i
Dolore Modesto = Paracetamolo o FANS
Dolore Forte = Paracetamolo +/o FANS +
oppiacei “deboli”
Dolore Grave = oppiacei “forti”
Evitare associazioni della stessa classe o di
oppiacei “deboli” con “forti”
Strategia di trattamento
Raccogliere accurata anamnesi patologica
remota e farmacologica incluse pregresse
reazioni avverse
Scegliere la categoria più indicata per
l’intensità del dolore, la sede, il paziente
Scegliere la via di somministrazione più
adatta
Titolazione degli oppiacei
Somministrazione endovenosa di dosi
crescenti fino ad ottenere l’effetto desiderato
minimizzando gli effetti collaterali
Es. morfina 0,1 mg/Kg (0,05 se > 55 anni) –
dopo 7’ verificare dolore, se persiste VNS> 3
ripetere ½ dose, Dopo 7’ ripetere valutazione
ed eventuale somministrazione
(Patient Controlled Analgesia – ED GentileMD
–may 2010)
anestesia
locale
loco regionale
generale
Conclusioni
Quando?
Sempre preferibilmente prima
delle manovre dolorose
Come?
Utilizzando le procedure più
idonee e meglio conosciute
dal medico e dall’equipe.