trauma cranico da caduta accidentale

“TRAUMA CRANICO DA CADUTA ACCIDENTALE ”
Il trauma cranico costituisce la principale causa di morte e disabilità nei
bambini al disotto dei due anni di età. La causa più comune, in questa
fascia d’età, è rappresentata in circa il 75% dei casi da una caduta
accidentale , generalmente da letti, divani, fasciatoi. Il sesso maschile è
più colpito di quello femminile con un rapporto di 2 a 1 ed ha un rischio
quattro volte maggiore di subire un trauma cranico mortale. Inoltre
nella maggior parte dei casi si tratta di un trauma cranico minore,
mentre i traumi cranici maggiori che necessitano di un ricovero in
terapia intensiva rappresentano il 3% del totale. Questo rapporto varia
considerevolmente quando si analizzano gli incidenti da scuotimento o
“Whisplash shake syndrome”.
Vi sono delle peculiarità anatomo-fisiologiche e di sviluppo che
differenziano il trauma cranico del bambino da quello delle età
successive. Nei bambini politraumatizzati il coinvolgimento cranico si ha
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nell’80% dei traumi, e questo a causa della maggiore dimensione del
cranio rispetto al corpo. Alla nascita il peso dell’encefalo rappresenta il
15% del peso corporeo totale; mentre nell’adulto rappresenta il 3%. La
muscolatura del collo è poco sviluppata e non è capace di sopportare
rapidi movimenti passivi del capo. La testa in proporzione più grossa
rispetto al corpo spiega infatti come nei traumi ad alta energia l’impatto
del bambino coinvolga quasi sempre anche il capo, che si comporta
come la punta di un dardo. Anche l’incompleta mielinizzazione, la più
facile alterazione del flusso ematico e della pressione intracranica e
della pressione di perfusione cerebrale sono responsabili della
maggiore suscettibilità delle strutture cerebrali. Nel neonato il cervello
è protetto meglio dall’elasticità della volta cranica con ossa
indipendenti, fontanelle larghe ed uno spazio subaracnoideo molto
sviluppato. La ricca vascolarizzazione delle ossa craniche e della dura
spiegano l’incidenza importante di ematomi sub-cutanei ed epidurali
anche in assenza di fratture del cranio. Per tale motivo il neonato
sopporta meglio l’espansione di una massa intracranica e i sintomi in
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genere sono subdoli fino a quando non sopravviene lo scompenso. Nel
neonato i danni cerebrali secondari a trauma sono determinati da
ipossia e ipotensione per perdita di sangue nello spazio sub ed
epidurale, crisi epilettiche e/o ipertermia.
CASO CLINICO: Nato da parto spontaneo alla 40a settimana di
gestazione, peso g. 3.450, APGAR 1’: 10 5’: 10.
Durante la notte il piccolo, in regime di rooming-in, è accidentalmente
caduto dal letto di degenza, ove era stato temporaneamente riposto,
battendo la testa contro il pavimento. Sul momento non è stata
percepita la gravità dell’incidente in quanto il bimbo, preso in braccio
dalla madre, ha subito smesso di piangere ed ha assunto regolarmente
la poppata prevista.
Il giorno dopo, all’esame obiettivo, presentava una tumefazione alla
regione parietale destra, simile ad un cefaloematoma, e l’osso
sottostante si apprezzava appena avvallato, FA normotesa, sensorio
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vigile, buona la reattività e la motilità. No vomito né rifiuto
dell’alimentazione. Pressione arteriosa nella norma. GCS 15.
Viene
ricoverato
in
neonatologia
e
posto
in
monitoraggio
cardiorespiratorio. Si eseguono prelievi ematici, che risultano nella
norma. La radiografia del cranio evidenziava la presenza di sottili rime di
radiotrasparenza suggestive per frattura dei parietali. L’ecografia
cerebrale non mostrava,in atto, immagini da riferire ad emorragie;
sistema ventricolare in asse, non dilatato, simmetrico. CONSULENZA
NEUROCHIRURGICA:
neonato
vigile,
buona
la
partecipazione
all’ambiente circostante, normali i movimenti spontanei, segue gli
oggetti, non segni di deficit neurologici focali.
In terza giornata, si nota esoforia costante più evidente all’occhio
sinistro. Si ripete l’ Ecografia cerebrale ( Fig 1 ) che evidenzia, in
proiezione sagittale la
presenza di immagine ad ecogenicità
disomogenea, extradurale, che comprime le circonvoluzioni sottostanti.
Al color-doppler assenza di vascolarizzazione.
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La TC ENCEFALO ( Fig 2), mostrava: frattura parietale più diastasata a
destra con disallineamento dei monconi ed ematoma epidurale laterale
di 1,2 cm di spessore massimo e 3.5 cm di estensione in caudo-craniale
ed antero-posteriore con spinta sulla linea mediana ove il sistema
ventricolare sopra e sotto tentoriale è volumetricamente nei limiti.
Controlateralmente ematoma di pochi mm, epidurale .
Viene sottoposto ad intervento neurochirurgico di craniotomia
per
drenaggio dell’ematoma.
Ad una settimana dall’intervento,il piccolo viene dimesso in buone
condizioni generali.
Discussione: il trauma cranico, da solo o in associazione con altre
lesioni, è estremamente comune e rappresenta un problema di salute
importante costituendo tuttora una delle più comuni cause di accesso al
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Pronto Soccorso. Almeno un bambino su 10 subisce un trauma cranico
significativo durante l’infanzia e la mortalità nei pazienti di età compresa
tra gli 0 ei 6 anni è di 10/100.000 abitanti della stessa fascia di età.
Diversi sono i tipi di lesione successivi al trauma:
a) Lesioni esterne: ferite del cuoio capelluto, contusioni,
abrasioni
b) Fratture della volta e della base cranica. Le fratture della
volta cranica possono essere lineari o avvallate. Quelle
lineari, se interessano il territorio dei rami dell’arteria
meningea media o di un seno venoso durale, possono
portare all’insorgenza di un ematoma extradurale (
epidurale), localizzato tra il tavolato osseo e la dura madre.
Sono delle emorragie a sviluppo rapido; spesso sono convessi
e, quasi sempre,
sono associate a fratture dell’osso
temporale. Le lesioni che causano ematomi epidurali non
danneggiano la corteccia cerebrale. L’ematoma subdurale,
dovuto a lacerazione delle vene parasagittali perforanti, è
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classicamente concavo, poiché il sangue si accumula nello
spazio subdurale lungo la superficie cerebrale. In questi casi
può essere associata una lesione cerebrale sottostante.
L’approccio al piccolo traumatizzato varia in funzione dell’importanza
del trauma e dell’età. Difatti il rischio di lesione intracranica è molto
elevato per quei bambini che già alla prima valutazione presentano un
quadro clinico di trauma cranico “maggiore” definito dalla presenza di
anche uno solo dei seguenti dati clinici: perdita di coscienza prolungata,
alterazione persistente dello stato di coscienza, segni neurologici focali,
segni di frattura della base cranica. Vi è un consenso in letteratura nel
dire che l’approccio a questi piccoli pazienti deve essere immediato tale
da prevenire, riconoscere e trattare prontamente il danno cerebrale
secondario al trauma e migliorarne così l’outcome. I primi 20-30 minuti
sono spesso determinanti nel condizionare l’efficacia del trattamento e
la prima ora riveste un ruolo cruciale nel determinismo dell’esito finale
delle cure prestate ( Golden hour). All’arrivo al pronto soccorso, dopo
un’attenta anamnesi, priorità va data alla stabilizzazione delle funzioni
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vitali; va assicurato un accesso venoso e va immobilizzato il collo. La
valutazione immediatamente successiva riguarda lo stato di coscienza: è
opportuno che tale valutazione sia il più possibile obbiettiva e che venga
ripetuta più volte durante il periodo di osservazione da parte del
personale medico ed infermieristico, prestando particolare attenzione ai
peggioramenti, soprattutto se si verificano in modo improvviso. Il
sistema più comunemente utilizzato per la valutazione delle stato di
coscienza è La Glasgow Coma Scale e, per età inferiore ai 2 anni,
la Pediatric Glasgow Coma Scale, e rappresenta uno strumento
universalmente diffuso per classificare il trauma cranico in base alla
gravità. In base al punteggio ottenuto alla prima valutazione i pazienti
possono essere suddivisi nelle seguenti categorie:
- trauma cranio-encefalico minore: GCS o pGCS 14-15;
- trauma cranio-encefalico moderato: GCS o pGCS 9-13;
- trauma cranio-encefalico severo: GCS o pGCS 3-8.
L’esame più accurato per individuare, in urgenza, le lesioni intracraniche
è la TAC cerebrale che va eseguita,in tutti i traumi cranici maggiori, al
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momento dell’ospedalizzazione e ripetuta a distanza di 6-12 ore. La TAC
permette la visualizzazione delle fratture e delle lesioni cerebrali ad esse
associate ( ematomi epidurali e suddurali).
Diverso è l’approccio quando ci troviamo di fronte ad un bambino che
giunge alla nostra osservazione con trauma cranico minore; tale
definizione (American Academy of Pediatrics 1999)
si applica
ai
bambini che , alla prima valutazione obiettiva, presentano un normale
stato di coscienza, assenza di anomalie neurologiche o
di segni
neurologici focali, assenza di evidenti segni clinici di frattura della base o
di frattura complicata della volta; anche nella eventualità che l’anamnesi
riveli, nel periodo immediatamente successivo al trauma, perdita di
coscienza o letargie transitorie, o comparsa di vomito o di cefalea o di
convulsioni di breve durata.
Le linee guida dell’AAP hanno posto
particolare attenzione al bambino di età inferiore a 2 anni, una fascia
di età considerata più critica, per la maggiore incidenza di fratture
craniche e di lesioni intracraniche anche dopo traumi con dinamica a
bassa energia e per la maggiore difficoltà ad individuare i segni clinici di
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tali lesioni. Greenes et al , in uno studio del 2001 condotto su bambini di
età inferiore a 2 anni condotti al Pronto soccorso per trauma cranico,
hanno evidenziato
come la presenza di ematoma dello scalpo,
localizzato in sede non frontale, sia un importante predittore della
presenza di lesione intracranica. Il rischio di danno intracranico è
correlato con la grandezza del cefaloematoma, con la sua localizzazione
(parietale>temporale>occipitale) e, anche se in maniera meno
significativa, con l’età ( rischio aumentato al di sotto di un anno che
diventa massimo al di sotto dei tre mesi). Nessuna associazione
significativa è stata invece evidenziata tra lesione intracranica e
presenza di vomito post-traumatico,mentre un’anamnesi positiva per
perdita di coscienza vera o per convulsioni vanno considerati importanti
fattori di rischio di sviluppo di lesione.
Le linee guida dell’AAP ( Pediatrics 2001) suddividono i bambini di età
inferiore a 2 anni con trauma cranico minore in quattro gruppi:
-
Ad alto rischio con presenza di segni e sintomi di lesione
intracranica nei quali è indicata l’esecuzione della TAC cerebrale.
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Si considerano ad alto rischio quei pazienti che presentano
alterazione dello stato mentale, segni neurologici focali, segni di
frattura cranica depressa, irritabilità, fontanella pulsante e vomiti
ripetuti ( > a 5 episodi o persistente oltre le sei ore ).
-
A rischio intermedio. In questo gruppo rientrano quei bambini a
rischio di complicanze da trauma cranico nei quali è indicata la
TAC o l’osservazione clinica. Sono presenti due sottogruppi:

Bambini con indicatori clinici di possibile danno
cerebrale che hanno presentato tre o 4 episodi di
vomito,perdita di coscienza < 1 minuto, letargia o
irritabilità risoltasi prima dell’accesso al PS, non
segni di frattura acuta. In questi casi si potrebbe
considerare la possibilità di osservare il piccolo
per 4-6 ore e se compaiono sintomi ( vomito,
alterazioni dello stato di coscienza o alterazioni
neurologiche), è indicata la TAC cerebrale.
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
Bambini con trauma cranico da
dinamica non
nota, o critica; presenza di ematoma dello scalpo
in sede non frontale ( soprattutto se nel bambino
di età < 2 anni). In questi bambini è altamente
consigliata una TAC cerebrale subito oppure una
radiografia del cranio seguita da TAC in caso di
dimostrata frattura; una terza alternativa rispetto
all’esecuzione di una TAC, è un’osservazione
clinica più prolungata.
-
A basso rischio. In questo gruppo rientrano i bambini con traumi
cranici con dinamica a bassa energia, asintomatici, senza segni
neurologici, né segni di ematoma in sede “non frontale” e di età
superiore a 12 mesi. In questi casi se il paziente è asintomatico
può essere dimesso subito. Se presenta sintomi può essere
tenuto in osservazione fino a 3-4 ore dal trauma ed essere
dimesso se i sintomi si risolvono.
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Anche nei casi di trauma cranico minore il gold standard per
l’identificazione di lesione intracranica rimane la TAC cerebrale. La
decisione di eseguire tale esame deve tuttavia essere particolarmente
ponderata per il maggior rischio radiante che comporta, rispetto all’età
adulta, in termini di conseguente insorgenza di neoplasie a distanza.
Tale rischio deriva dalla maggior sensibilità al danno radiante dei tessuti
in via di sviluppo e dalla più lunga prospettiva di vita dei bambini
rispetto agli adulti. Non bisogna dimenticare infine che i pazienti più
piccoli e/o non collaboranti necessitano di sedazione per la corretta
esecuzione dell’indagine neuroradiologica, con i potenziali rischi che ne
conseguono. Risulta perciò evidente come sia importante selezionare
con attenzione i pazienti da sottoporre a TAC cerebrale, bilanciando
accuratamente il potenziale pericolo derivante da una lesione
intracranica da un lato ed il rischio radiante ed eventualmente associato
all’utilizzo di farmaci sedativi dall’altro. L’alternativa potrebbe essere
una Rx cranio, ma la bassa sensibilità e specificità rendono tale esame
poco accurato per la diagnosi di trauma cranico minore.
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Recenti studi hanno messo in evidenza come l’uso di strumenti
diagnostici non invasivi e non irradianti quali l’ecografia (del cranio per
l’identificazione delle fratture o transfontanellare nei lattanti) (Trenchs
et al.,2009; Ramirez-Schrempp et al., 2011; Riera et al., 2012; Parri et
al.,2012) e l’infrascanner (rilevatore portatile di raccolte ematiche
intracraniche tramite raggi infrarossi) (Coskun et al., 2010; Robertson et
al., 2010) potrebbero essere d’ausilio nel tentativo di migliorare la
definizione del rischio di lesione intracranica dell’eterogeneo gruppo di
pazienti a rischio intermedio. L’utilizzo di tali strumenti in aggiunta ai
predittori clinici potrebbe avere un ruolo importante nello sviluppo di
strategie diagnostiche sicure ed efficaci che permettano di selezionare
in modo più accurato i pazienti da sottoporre a TAC cerebrale
minimizzando
il
rischio
di
diagnosticare
tardivamente
lesioni
intracraniche rilevanti da un lato ed il rischio derivante dall’esposizione
radiante dall’altro.
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Fig 2 : Ecografia cerebrale : Proiezione sagittale: presenza di immagine
ad
ecogenicità
disomogenea,extradurale,
che
comprime
le
circonvoluzioni sottostanti. Al color-doppler assenza di vascolarizzazione
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TAC cerebrale : frattura parietale più diastasata a destra con disallineamento
dei monconi ed ematoma epidurale di 1,2 cm di spessore massimo e 3.5 cm di
estensione in caudo-craniale ed antero-posteriore con spinta sulla linea
mediana
ove
il
sistema
ventricolare
sopra
e
sotto
tentoriale
è
volumetricamente nei limiti. Controlateralmente ematoma di pochi mm,
epidurale.
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