COP_Mettiamo il micro

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Come dietista e diabetes educator, Karen M. Bolderman da
oltre 25 anni si occupa di terapia insulinica con microinfusore
e ha accompagnato centinaia di pazienti nel percorso di gestione di questa terapia.
Attiva nel campo delle divulgazioni, oltre a ‘Putting your patients on the pump’ ha scritto, sempre per conto dell’American Diabetes Association, ‘Practical Carbohydrate Counting:
A How-To-Teach Guide for Health Professionals’.
Karen M. Bolderman
Mettiamo
il microinfusore
Mettiamo il microinfusore
Questo libro, tradotto e adattato dall’originale ‘Putting your
patients on the pump’, accompagna il Team diabetologico,
passo dopo passo, dagli interrogativi iniziali alla messa a
punto dello schema insulinico adatto, fino alla scoperta dei
livelli di flessibilità che il microinfusore può dare nella vita
quotidiana.
L’esperienza dell’autrice traspare nell’attenzione al dettaglio, frutto di una perfetta conoscenza di ogni aspetto della terapia insulinica con microinfusore unita alla capacità
di interpretare il punto di vista del paziente.
Un libro agile e semplice ma ricco di spunti e indicazioni
concrete.
Karen M. Bolderman
Il Team e il paziente
nei primi passi della terapia
Cure
Care
Commitment
Karen M. Bolderman
Mettiamo
il microinfusore
Il Team e il paziente
nei primi passi della terapia
Roche Diagnostics S.p.A.
Editing: In Pagina - Milano
Grafica: www.ideogramma.it
Stampa: Global Print, Gorgonzola (MI)
In copertina: disegno di Sergio Bellotto
Questo libro rappresenta l’edizione italiana di
Putting your patients on the pump
di Karen M. Bolderman
American Diabetes Association (2002).
Copyright: American Diabetes Association
INDICE
capitolo
capitolo
capitolo
capitolo
capitolo
capitolo
1
2
3
4
5
6
Indice
Prefazione
Introduzione
pag. 3
pag. 5
pag. 7
Sfide e opportunità nella terapia con microinfusore
Selezionare i candidati
Scegliere il microinfusore
Preparare il paziente
Applicare il microinfusore
La gestione del microinfusore
pag. 9
pag. 17
pag. 23
pag. 29
pag. 55
pag. 63
Bibliografia
Appendice
Robertino, atletico adolescente
Deborah, donna adulta
Andrea, farmacista turnista
pag. 71
pag. 73
pag. 73
pag. 79
pag. 84
3
PREFAZIONE
“I microinfusori forniscono insulina in modo più accurato rispetto alle iniezioni. Spesso migliorano l’emoglobina glicata. Usarli comporta generalmente minori variazioni nella glicemia e rende più facile la gestione del diabete. Il microinfusore permette
scelte flessibili su cosa e come mangiare, può migliorare la qualità della vita e riduce il numero di severe ipoglicemie...” così si
legge nel sito internet dell’American Diabetes Association.
Sulla base di queste e altre considerazioni, circa un quarto delle
persone con diabete tipo 1 negli Stati Uniti utilizza il microinfusore. La CSII (Infusione Sottocutanea Continua di Insulina) è ritenuta da ogni Team diabetologico un’opzione terapeutica importante, da prendere in considerazione per i pazienti che mirano a un migliore compenso glicemico.
Anche in diversi paesi europei, quali la Germania, l’Olanda e la
Svezia, circa il 10 % dei pazienti con diabete tipo 1 sono in terapia con microinfusore.
In Italia invece la diffusione della terapia è molto limitata e geograficamente disomogenea. Studi recenti indicano che il numero di pazienti con microinfusore è ben al di sotto del 5% e la distribuzione varia profondamente da regione a regione.
Le ragioni di questa specificità sono da ricercare in variabili di origine diversa: limitata conoscenza della terapia, aspetti organizzativi e strutturali, timori legati alla presunta ecces-
5
siva complessità dell’assistenza, difficoltà nell’individuazione
dei candidati.
Rendere la terapia con microinfusore una soluzione accessibile a Team Diabetologici e pazienti è l’impegno che Roche Diagnostics si assume, proponendo non solo strumenti semplici ed
affidabili, ma anche servizi di supporto, che agevolino l’approccio al microinfusore.
Con questo obiettivo abbiamo pensato di mettere a disposizione della Diabetologia Italiana uno dei lavori più autorevoli provenienti dell’esperienza americana: ‘Putting your patients
on the pump’ di Karen M. Bolderman. Insieme a Giorgio Grassi, uno dei diabetologi italiani con maggiore esperienza nel
settore, abbiamo scelto questo testo perché affronta la fase
iniziale del passaggio al microinfusore in termini molto concreti, dal punto di vista di tutto il Team, mantenendo al centro il
paziente e le sue esigenze.
All’autorevolezza scientifica dell’editore, la American Diabetes
Association, si accompagna il pragmatismo con il quale l’autrice analizza il percorso, ne definisce i momenti chiave, pone
in luce i punti critici e propone soluzioni e approcci che possono essere un utile stimolo. Il tutto senza perdere di vista il
contesto italiano, garantito dalla preziosa revisione a cura di
Giorgio Grassi.
Ci auguriamo che questo testo possa esservi d’aiuto nella vostra attività quotidiana, rendendo la terapia con microinfusore
una delle opzioni terapeutiche a vostra disposizione per ottimizzare il controllo metabolico e offrire una migliore qualità di
vita al vostro paziente.
Buon lavoro.
Massimo Balestri
Roche Diagnostics
6
INTRODUZIONE
Allo stato attuale delle conoscenze, la terapia insulinica con
microinfusore rappresenta, per la persona con diabete insulino-dipendente, uno strumento unico per coniugare buona
qualità di vita e adeguato controllo glicemico.
Così come rappresenta, per il team diabetologico, uno strumento efficace per applicare il modello ideale di terapia ‘basal-bolus’ alla necessità di modulare con precisione la somministrazione di insulina, adattandola alle esigenze di vita ed alle
caratteristiche del singolo paziente diabetico.
L’utilizzo efficace di una terapia con una forte componente
tecnologica non può che fondarsi sulla disponibilità di un preciso schema procedurale, unito alla condivisione di informazioni pratiche fornite da utilizzatori con esperienza, elementi
caratterizzanti questo ottimo manuale.
Il Team diabetologico che approccia la terapia con microinfusore per insulina può qui trovare risposte chiare ed esaustive
che permettono di avviare con sicurezza questo metodo terapeutico e soprattutto porre le basi per un successo duraturo e
di grande soddisfazione per gli utilizzatori e per gli operatori.
Giorgio Grassi
Ambulatorio Dip. Diabetologia e Malattie Metaboliche
Az. Ospedaliera S.Giovanni Battista (Molinette) - Torino
7
CAPITOLO 1
Sfide e opportunità
nella terapia
con microinfusore
La terapia con microinfusore ha ormai oltre trent’anni e sta
guadagnando sempre maggiore popolarità. Centinaia di migliaia di persone nel mondo utilizzano quello che una volta era
chiamato ‘pompa per insulina’. Fino a quando la ricerca scientifica non permetterà di restituire alle β-cellule la funzionalità perduta, il microinfusore rimarrà il metodo più comodo per
assumere insulina.
Ben utilizzata, la terapia con microinfusore offre vantaggi in
termini sia di controllo glicemico sia di libertà per il paziente.
Il microinfusore è un ottimo strumento per la gestione del diabete ma – come avviene per ogni strumento – tutto dipende
dalla capacità del paziente di utilizzarlo.
I medici devono quindi valutare con attenzione le persone che
hanno espresso interesse verso il microinfusore e devono fornire loro la formazione necessaria. Se questo non avviene, i
vantaggi potenziali si perdono o sono minimi.
Il microinfusore. È un piccolo strumento programmabile nel quale
un motore alimentato da una batteria infonde insulina – ʻbasaleʼ
in minime quantità in maniera continua e in quantità più grandi
dette ʻboliʼ in occasione dei pasti – attraverso un ʻset di infusioneʼ
che consiste in un catetere lungo e flessibile terminante con una
cannula inserita sottocute. Il paziente che lo utilizza programma il
microinfusore e gli fornisce istruzioni per ottenere dosi di insulina
coerenti con le sue esigenze.
9
Pazienti motivati e coscienziosi sono un fattore importante
per il successo della terapia. Molte persone pensano che il
microinfusore li esenti dall’effettuare controlli della glicemia.
In realtà all’inizio della terapia occorre monitorare di frequente la glicemia per garantire il miglior utilizzo del microinfusore
e per documentare il controllo glicemico. Il paziente deve anche calcolare le unità di insulina da assumere attraverso il bolo
determinando il contenuto in carboidrati del pasto e utilizzando il suo rapporto insulina-carboidrati.
FALSE CREDENZE
Del paziente
Non devo più determinare
la glicemia
Del Team diabetologico
Qualsiasi paziente può usare il
microinfusore
Posso mangiare
quel che mi pare
Si può prestare meno attenzione
alla pianificazione dei pasti
Posso mangiare quando voglio
Non si può usare nel diabete di
tipo 2
Crea troppi problemi
Risulta troppo complesso per la
gran parte dei pazienti
L’educazione al microinfusore da parte dei componenti del
Team diabetologico è cruciale per correggere i pregiudizi che
il paziente può nutrire nei confronti della terapia e, cosa ancora più importante, nell’aiutare il paziente a sviluppare le abilità necessarie. La verità sulla terapia con microinfusore è che,
maggiore è l’impegno del paziente, maggiore la probabilità
che la terapia abbia successo.
I VANTAGGI
Per le persone con diabete di tipo 1
Migliora il controllo glicemico grazie all’insulinizzazione basale e alla infusione di boli adeguati al cibo assunto e alla
correzione di eventuali iperglicemie. Le variazioni della
glicemia sono nettamente ridotte.
10
Offre una grande precisione nella insulinizzazione basale
che può essere definita fino a un ventesimo di unità/ora e ai
boli che possono essere definiti anche in decimi di unità.
Può gestire il fenomeno alba prevedendo nella seconda
parte della notte un aumento della basale1.
Può essere programmato in modo da controllare la glicemia
prima, durante e dopo un esercizio fisico attraverso una riduzione della basale.
Riduce il rischio di ipoglicemie, consentendo ai pazienti di
personalizzare dosi di insulina coerenti con le loro necessità ora per ora.
Può ridurre l’insensibilità o ripristinare la sensibilità ai sintomi premonitori dell’ipoglicemia (hypoglicemia unawareness) riducendo l’incidenza di episodi ipoglicemici.
Permette di rispondere, attraverso aumenti precisi delle
dosi, agli sbalzi di crescita dei bambini e degli adolescenti2
e di gestire persone con alta sensibilità all’insulina.
Migliora la gestione della glicemia nei pazienti con gastroparesi permettendo di suddividere il bolo in due parti o di
sostituirlo, in tutto o in parte, con un aumento temporaneo
dell’infusione basale, per far fronte alla ritardata metabolizzazione delle sostanze nutritive.
Elimina le scomode e frequenti iniezioni previste dalla terapia multi-iniettiva.
Aumenta la flessibilità nella vita quotidiana, consentendo al
paziente di mangiare quando desidera invece di adeguare
l’assunzione di cibo ai picchi di azione previsti dallo schema
insulinico.
Aumenta il benessere e migliora la qualità della vita del paziente offrendo la libertà necessaria per far fronte, a scuola,
nel lavoro, nell’esercizio fisico e nel tempo libero a imprevisti e variazioni di orario.
Rende più facile perdere peso. Potendo adattare le dosi di
insulina a ciò che mangia, il paziente con microinfusore non
deve ‘inseguire l’insulina’ assumendo cibo aggiuntivo.
11
Per le persone con diabete di tipo 2
Consente di raggiungere e mantenere un miglior controllo
glicemico.
Elimina le scomode e frequenti iniezioni previste dalla terapia multi-iniettiva.
Aumenta la flessibilità nella vita quotidiana, consentendo al
paziente di mangiare quando desidera invece di adeguare
l’assunzione di cibo ai picchi d’azione previsti dallo schema
insulinico.
Aumenta il benessere e migliora la qualità della vita del paziente offrendo la libertà necessaria per far fronte, a scuola,
nel lavoro, nell’esercizio fisico e nel tempo libero a imprevisti e variazioni di orario.
Rende più facile perdere peso. Potendo adattare le dosi di
insulina a ciò che mangia, il paziente con microinfusore non
deve ‘inseguire l’insulina’ assumendo cibo aggiuntivo.
Per le donne in gravidanza o che stanno progettando
una gravidanza
Mima la normale fisiologia dell’insulina attraverso l’infusione di dosi precise e personalizzate.
Riduce le variazioni glicemiche pre e postprandiali.
Riduce i rischi di ipoglicemia.
Riduce i problemi creati dalle nausee mattutine, eliminando la necessità di mangiare appena alzati. Un profilo basale
ben progettato mantiene la glicemia nei valori desiderati.
Consente di raggiungere con più facilità gli ambiziosi obiettivi di controllo glicemico raccomandati.
Adottando boli estesi, a onda quadra o una combinazione
di più boli, riduce le iperglicemie postprandiali dovute al ritardato svuotamento gastrico normale nella gravidanza.
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GLI SVANTAGGI
Un paziente motivato e ben formato può far fronte praticamente a tutti gli svantaggi che anche la terapia con microinfusore può avere. Ci sono però situazioni che – se ignorate –
possono mettere in pericolo la vita stessa del paziente. Vantaggi e svantaggi vanno quindi confrontati.
Molto da imparare. La terapia con microinfusore comporta
per il Team uno sforzo nell’educazione e nello sviluppo di
capacità da parte del paziente. Richiede un impegno iniziale nella gestione e, ancora prima, nell’accompagnare il paziente che sta valutando la terapia con microinfusore. Questi deve conoscere il calcolo dei carboidrati (cho counting),
deve saper adeguare le dosi di insulina all’introito di carboidrati e alla sua insulinizzazione basale. Chi adotta il microinfusore deve conoscere l’utilizzo di tutti i comandi dell’apparecchio che usa; deve sapere come si riempiono la cartuccia o il serbatoio; deve essere in grado di sostituire il set
di infusione e di calcolare dosi appropriate di insulina per i
boli. Nelle prime settimane dopo l’inserimento, è necessario un follow up intensivo che include un diario dettagliato
delle glicemie, dei boli di insulina praticati, dell’esercizio fisico condotto e dei carboidrati assunti. Se si tratta di bambini, uno sforzo di apprendimento è richiesto anche ai genitori e alle persone che li seguono.
Frequenti glicemie. Chi usa un microinfusore deve effettuare almeno quattro controlli della glicemia al giorno, aggiungendo, quando necessario, ulteriori determinazioni tra i pasti e durante il sonno, prima, durante e dopo l’esercizio fisico, durante malattie e fasi di stress e quando la glicemia
mostra serie fluttuazioni. Boli e variazioni al profilo basale
vanno calcolati per adeguarsi all’assunzione di cibo, per anticipare l’esercizio fisico e per correggere la glicemia.
Possibile aumento di peso. I microinfusori permettono di
dosare l’insulina con precisione in rapporto alla quantità di
cibo assunta. Può risultare quindi molto facile per chi usa il
13
microinfusore aumentare l’insulina in modo da potersi permettere un maggiore introito calorico. Si possono mangiare cibi che prima erano stati ‘proibiti’ e affrontare pasti ad
alto tenore calorico e di scarso valore nutrizionale. Pur mantenendo un buon controllo glicemico, questa abitudine,
protratta nel tempo, può portare a un aumento di peso.
Ipoglicemia. Una ipoglicemia può manifestarsi se le basali
non sono definite correttamente; se il paziente sbaglia i calcoli e infonde un bolo di insulina eccessivo o non prevede
l’effetto di un esercizio fisico. Saper gestire queste situazioni è molto importante.
Iperglicemie impreviste. Se il paziente sbaglia i calcoli o imposta erroneamente boli e basale può trovarsi in iperglicemia. Anche i rari guasti del microinfusore e le occasionali occlusioni nel sito di infusione possono sfociare in una iperglicemia, riducendo o impedendo l’infusione basale o i boli.
Chetoacidosi. Una errata impostazione della basale o un
malfunzionamento del microinfusore possono portare alla
totale o parziale interruzione dell’infusione di insulina. Visto
che i microinfusori usano solo insulina rapida o ultrarapida,
il paziente non gode di una ‘riserva’ disponibile in caso di
iperglicemia e per prevenire la formazione di chetoni. Studi
fatti negli anni ‘80 e negli anni ‘902, 3 evidenziano comunque
una non maggiore frequenza degli episodi di chetoacidosi
fra gli utilizzatori di microinfusore.
Irritazioni della pelle e infezioni nel sito di infusione. Pazienti
con la pelle sensibile possono sviluppare arrossamenti, gonfiore, pruriti o eruzioni cutanee nel sito di infusione a causa del cerotto o dello strato adesivo del set di infusione. Chi
suda molto o fa sport in acqua può avere problemi nel mantenere il set aderente alla pelle. Anche rimuovere il cerotto o
lo strato adesivo può dare qualche preoccupazione. Le infezioni al sito di infusione sono causate da una tecnica di inserzione approssimativa o da una ritardata sostituzione del set
di infusione.
14
Come indossarlo. Il microinfusore pesa circa un etto e ha
le dimensioni di un cellulare, ma indossarlo mantenendo
la necessaria privacy richiede attenzione. Nonostante offra
flessibilità negli stili di vita, molte persone possono trovare
spiacevole o intollerabile l’idea di essere collegati 24 ore su
24 a un oggetto. Il microinfusore può essere assicurato alla
cintura con un fermaglio, una custodia con una clip o con
passanti. Alcune persone preferiscono tenere il microinfusore in una tasca, mentre altri preferiscono indossarlo discretamente sotto gli abiti. Intimità, docce o bagno, esercizio fisico e sport di contatto creano ulteriori sfide al paziente che usa il microinfusore.
15
CAPITOLO 2
Selezionare
i candidati
Molti pazienti trovano istintivo il microinfusore ma non tutti.
Alcuni devono superare degli ostacoli prima che esso divenga
una risorsa per la loro salute, altri semplicemente non hanno
l’interesse o le capacità per impadronirsi di questa terapia. Individuare la motivazione attraverso una selezione attenta dei
pazienti è la chiave per ottenere il successo. Dovete valutare
la disponibilità fisica e psicologica di ciascun candidato ad assumersi la responsabilità e raccogliere le sfide che il microinfusore pone. La persona con diabete e la sua famiglia devono
condividere pienamente questa scelta. La famiglia del paziente e i membri del Team diabetologico possono dare informazioni utili per valutare le indicazioni cliniche e di stile di vita del
paziente per la terapia (Tabella 1).
PROFILO DI UN BUON CANDIDATO:
PRONTO, MOTIVATO E CAPACE
È motivato. La terapia con microinfusore richiede prontezza, preparazione e investimento di tempo, per settimane o
mesi, prima durante e dopo l’inizio della terapia.
Ha attese realistiche. Il paziente che esprime interesse per
la terapia con microinfusore deve capire che lo strumento non ‘mette a posto’ automaticamente le variazioni della glicemia, né elimina la necessità di frequenti autodeterminazioni della glicemia. In sé, la terapia con microinfusore
non garantisce un ‘buon controllo’. Può aiutare a raggiun-
17
gere e mantenere un buon controllo glicemico solo con un
certo impegno da parte di chi la utilizza. I genitori e le persone che seguono bambini che portano il microinfusore devono capire bene in cosa consiste la terapia e devono essere pronti a investire il tempo necessario.
TABELLA 1
Indicazioni per la terapia con microinfusore
Indicazioni cliniche
Il controllo glicemico raggiunto
con la MDI è inadeguato
Qualità della vita
Frequenti ipoglicemie
Desiderio di flessibilità
Frequenti iperglicemie
Ridotta sensibilità all’ipoglicemia
Orari variabili
Turni di lavoro variabili
Disagio verso la MDI
Fenomeno alba
Preconcepimento
Gravidanza
Gastroparesi
Iniziale neuro o nefropatia; situazioni
dove un miglior controllo glicemico può
rallentare l’evoluzione delle complicanze
Trapianto di rene
È in grado di gestire il diabete in maniera autonoma. Idealmente la MDI (multiple daily injections) precede la terapia
con microinfusore. La terapia multi-iniettiva permette di valutare se il paziente è adatto o meno a quella con microinfusore. Come minimo il potenziale utente del microinfusore
deve avere una buona educazione di base sul diabete (National standards for diabetes self management education4).
Una buona conoscenza del diabete e della sua gestione e
una dimostrata capacità di autocontrollo sono la base di
quelle capacità avanzate di autogestione richieste agli utilizzatori del microinfusore. Questa è una delle ragioni per
cui la terapia con microinfusore non è raccomandata ai pazienti neo diagnosticati5.
18
Ha voglia di imparare. Il paziente deve essere capace e desideroso di imparare, di fare pratica e deve conoscere il
conteggio dei carboidrati e l’azione dell’insulina. Deve saper calcolare i boli preprandiali e deve essere capace di
adattare la dose in risposta a ipo o a iperglicemie.
Accoglie le sfide. Le prime settimane di terapia con microinfusore richiedono la tenuta di diari dettagliati che contengono informazioni sull’alimentazione, sulle dosi di insulina,
sull’esercizio fisico e frequenti (almeno quattro al giorno)
controlli della glicemia, alcuni dei quali vanno effettuati nel
‘cuore della notte’ (di solito alle tre del mattino). Nelle prime settimane occorre tenersi in contatto anche quotidianamente, per telefono o fax, con il Team diabetologico. Il paziente che usa un microinfusore deve essere a suo agio nell’utilizzare gli aghi e avere pazienza durante il periodo iniziale nel corso del quale vanno determinate la velocità basale e i rapporti insulina/carboidrati.
Ha il supporto della famiglia o delle altre persone per lui
importanti. Il passaggio alla terapia con microinfusore è
una di quelle decisioni che cambiano la vita. Per il successo
della terapia è fondamentale il supporto emotivo della famiglia, degli amici, dei colleghi di lavoro, degli insegnanti e
di altre persone importanti per il paziente. Questi possono
essere di grande appoggio per la persona che usa il microinfusore.
Dispone delle capacità intellettive, fisiche e tecniche necessarie. Un paziente che sta valutando il passaggio al microinfusore deve dimostrare di aver compreso la terapia. La
capacità di inserire la cannula nel sottocute, riempire il serbatoio, inserire la cartuccia nel microinfusore e di far funzionare le varie opzioni del microinfusore è essenziale.
Pazienti con moderata o severa artrite alle mani o neuropatia possono non essere in grado di premere i bottoni o di
maneggiare la cartucce, il serbatoio o il set di infusione.
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Pazienti ipovedenti possono non riuscire a utilizzare alcuni tipi di microinfusore che mancano dei necessari segnali audio.
Pazienti con difficoltà di udito possono correre un rischio
maggiore di interruzioni nel flusso di insulina perché hanno difficoltà ad avvertire gli allarmi sonori emessi dal microinfusore. Questi pazienti possono utilizzare i segnali
dati attraverso vibrazioni del microinfusore.
Dimostra stabilità emotiva. Il paziente con microinfusore
deve abitualmente seguire incontri di formazione e deve
eseguire di routine operazioni che richiedono attenzione. In
genere i pazienti con depressione non trattata, con un comportamento manipolativo o altre psicosi sono poco adatti
alla terapia con microinfusore. Occorre valutare con attenzione la situazione psicologica dei candidati o inviare il paziente a uno specialista, suggerendo una terapia in grado
di far fronte a comportamenti che possono interferire con
l’uso del microinfusore.
CONTROINDICAZIONI
La terapia con microinfusore sembra non aumenti i rischi5.
La frequenza degli eventi avversi cresce se:
c’è una cattiva selezione dei candidati;
supervisione e controllo da parte del Team diabetologico o
del singolo specialista sono inadeguati;
gli autocontrolli glicemici sono poco frequenti;
i componenti del Team sono privi della sufficiente esperienza.
Essere molto giovani o molto anziani non è in sé una controindicazione al successo della terapia: sia neonati, sia persone
di 70 anni hanno raggiunto obiettivi significativi con il microinfusore.
20
I PASSI PER AIUTARE
IL PAZIENTE A DECIDERE
Una cosa è identificare i migliori candidati alla terapia con microinfusore, un’altra è che i pazienti stessi decidano se la terapia è adatta a loro. Ecco un progetto educativo per aiutare i
pazienti a prendere questa decisione.
Date al paziente una visione generale di cosa comporta la
terapia con microinfusore; discutete i vantaggi e le sfide
che questa pone, valutate le attese del paziente e definite
obiettivi realistici.
Ripassate la storia clinica del paziente e valutate la sua conoscenza del diabete: prendete in considerazione l’idea di
utilizzare a questo scopo test di ingresso e di verifica.
Dimostrate come funziona un microinfusore di insulina,
come viene infusa l’insulina e spiegate i termini base della
terapia (basale, bolo, set di infusione, sito di infusione, portabilità, cartuccia o serbatoio di insulina). Spiegate al paziente che è possibile disconnettere lo strumento per fare il
bagno, per l’intimità o per svolgere determinati sport.
Lasciate che il paziente maneggi il microinfusore. Alcuni pazienti pensano erroneamente che il microinfusore venga indossato solo durante il giorno e staccato la notte. Altri ancora credono che il microinfusore debba essere chirurgicamente impiantato (come un pacemaker) o collegato in maniera permanente. La gran parte delle persone sarà sorpresa nel notare quanto il microinfusore sia piccolo e come si
possa indossare.
Mostrate i set di infusione disponibili, gli aghi o le cannule
in teflon e i vari sistemi di connessione. Spiegate che i cateteri sono disponibili in varie lunghezze. Fate vedere come
un microinfusore possa essere portato sotto i vestiti, sotto
le calze o la biancheria intima. Presentate gli accessori che
permettono di indossarlo, come fermagli, tasche o custodie con eventuali strisce adesive in velcro.
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Mostrate come si inserisce e si rimuove un set di infusione.
Permettete al paziente di inserirlo da sé. Se il paziente vuole indossare un set di infusione per alcuni giorni in modo da
abituarsi alla sua presenza, permettetegli di simulare per
qualche giorno la terapia utilizzando al posto dell’insulina
una soluzione fisiologica.
(Per una discussione su come le soluzioni fisiologiche possono essere utilizzate nella formazione al microinfusore leggete il capitolo 4).
22
CAPITOLO 3
Scegliere
il microinfusore
Molte aziende producono uno o più modelli di microinfusore.
Ciascuno propone funzionalità leggermente differenti.
La maggiore esperienza sviluppata con uno specifico modello può portare il Team a preferire un prodotto quando anche
altri possono rispondere egualmente bene o meglio alle esigenze del paziente. A volte i medici danno per scontato che
le loro preferenze in materia coincidano con quelle dell’utilizzatore.
Per quanto è possibile lasciate che sia il paziente a scegliere
il microinfusore.
COME SCEGLIERE IL MICROINFUSORE ADATTO
È facile l’utilizzo delle opzioni sullo schermo?
Usa icone, parole o abbreviazioni?
Quante cose bisogna memorizzare? È difficile ricordarsi
come passare da una funzione all’altra sul display?
Un bambino o una persona che abbia scarsa familiarità con
il microinfusore può interrompere una funzione o capire la
ragione di un problema?
Manualità: un paziente con un’artrite alle mani, una sindrome del tunnel carpale o una neuropatia può usare facilmente un microinfusore?
Quanti passaggi sono richiesti per cambiare o inserire un
comando?
È facile cambiare le batterie? Come si fa a procurarsele?
23
Quale tipo di visualizzazione dell’ora è disponibile? Su 24 o
su 12 ore?
È disponibile un menu in più lingue?
Quali operazioni bisogna fare per disconnettere il microinfusore?
Il display è retroilluminato?
Il microinfusore è impermeabile o a tenuta stagna? Sono
necessari speciali accessori per renderlo impermeabile?
Che dimensioni ha il microinfusore?
Può essere indossato con discrezione sotto i vestiti?
Quanto pesa il microinfusore?
Come viene attaccato? Sono disponibili accessori come un
fermaglio, una custodia con una clip o con passanti per assicurarlo a una cintura? Esiste una gamma di custodie fra le
quali scegliere? La custodia è disponibile in una varietà di
colori e materiali (pelle, vinile, plastica, ecc.)?
Il microinfusore è disponibile in diversi colori? L’utente può
modificare l’aspetto esteriore del microinfusore?
Infusione dellʼinsulina
Per neonati, bambini e per gli adulti molto sensibili che
hanno bisogno di poca insulina è importante il ritmo con
il quale lo strumento suddivide la basale in microboli. Se il
set di infusione, la cannula o l’ago non infondono insulina
in maniera costante a brevi intervalli, l’infusione della basale può essere ostacolata da accumuli di materiale cicatriziale o subcutaneo.
La velocità basale può essere variata in ragione di decimi
(0,10) o ventesimi (0,05) di unità? Incrementi minori sono utili per adattare con precisione la velocità basale nei bambini
e nelle persone molto sensibili all’insulina.
L’utilizzatore può temporaneamente aumentare o ridurre la
velocità basale e per quanto tempo? Il microinfusore può
essere programmato per calcolare automaticamente aumenti o riduzioni percentuali per molte diverse velocità basali o bisogna inserire manualmente ogni volta le variazio-
24
ni? Una ‘variazione basale temporanea’ in aumento può essere utile per far fronte a malattie acute o prima delle mestruazioni, mentre una temporanea riduzione della velocità
di infusione può essere utile durante l’esercizio fisico.
Quanti profili basali di 24 ore possono essere memorizzati
dal microinfusore? Questo è utile nei pazienti che vogliono
rispondere a livelli di attività che variano di giorno in giorno.
Per esempio, se i livelli di attività durante il weekend sono
diversi da quelli dei giorni feriali il paziente potrebbe utilizzare profili basali differenti invece di programmare variazioni basali temporanee. La possibilità di inserire schemi basali alternativi è utile per i bambini o gli adulti che fanno sport
solo in certi giorni della settimana, in pazienti che lavorano
su diversi turni o che fanno sport nel weekend, così come
per far fronte a periodi di sindrome premestruale, stress o
malattia.
Di quali opzioni dispone il microinfusore per infondere i
boli? Sono possibili incrementi in decimi di unità, in mezze unità o in unità intere? Quali scelte ci sono a disposizione dell’utente? I pazienti molto sensibili all’insulina possono preferire incrementi di un decimo di unità.
I pazienti che vogliono indossare con discrezione il microinfusore hanno a disposizione segnali sonori o un telecomando?
Sono disponibili diversi tipi di boli? Un bolo ritardato è utile per chi ha la gastroparesi e può essere usato per pasti ad
alto contenuto di grassi e proteine. Per quanto può essere
protratta l’infusione del bolo?
Il microinfusore tiene in memoria i boli forniti? Quanti? Queste informazioni possono essere scaricate su PC per tener
traccia dei trend e delle modalità di uso e di dosaggio?
Sicurezza
Un bolo può essere fermato facilmente ‘in corsa’? L’utente
può sapere esattamente quanta insulina è stata fornita prima dello stop?
Esiste la possibilità di limitare automaticamente, per esem-
25
pio a un bambino, la quantità di insulina fornita in un bolo o
attraverso la basale?
L’utente può impostare una funzione che blocca l’infusione
se un secondo pulsante non viene premuto entro un certo
lasso di tempo?
Che tipo di controlli di sicurezza e di funzionamento vengono effettuati dal microinfusore? Con quale frequenza il microinfusore verifica il proprio funzionamento?
Di quale tipo di allarmi e segnali dispone il motore a corrente continua? C’è un allarme che segnala se la basale non è
infusa?
L’allarme del microinfusore scatta se la cartuccia o il serbatoio sono ‘in riserva’ o solo se l’insulina è terminata? La
quantità di insulina presente è indicata in maniera precisa o
approssimata?
Se le batterie sono tolte per un certo periodo di tempo il
microinfusore mantiene la memoria delle basali e la storia
di boli e allarmi?
Il sistema di avvertimento o allarme è visuale, sonoro o tattile? Se è sonoro, quanto è forte il suono? Alcuni pazienti
possono aver bisogno di un microinfusore che avverte con
vibrazioni segnalazioni e allarmi.
Se si verifica un grosso problema tecnico, la Casa fornisce
un microinfusore di riserva? Il paziente lo riceve già insieme
al primo microinfusore? Se no, quali sono le procedure per
ottenerlo? In quanto tempo lo si riceve?
In caso di malfunzionamento, la Casa ripara il microinfusore
e lo rispedisce o ne invia uno nuovo? E in questo caso cosa
accade agli strumenti inviati per la riparazione?
Servizio al cliente e altre considerazioni tecniche
Il personale della Casa produttrice dovrebbe spiegare sia al
Team diabetologico sia al potenziale utente tutto quanto riguarda il funzionamento del microinfusore e del set di infusione. Il paziente deve essere sicuro di poter contare su un sup-
26
porto tecnico 24 ore al giorno e sette giorni alla settimana da
parte della Casa. I microinfusori dovrebbero riportare in rilievo il numero verde del servizio di supporto.
Qualora spetti a lui ordinare i materiali di consumo, il paziente
deve sapere di quali tipi di materiali avrà bisogno: set di infusione, accessori, batterie, serbatoi o cartucce e qual è la procedura per ottenerli.
27
CAPITOLO 4
Preparare
il paziente
L’educazione del paziente al microinfusore può essere suddivisa in tre fasi: la formazione precedente all’inserimento, la
fase di inserimento e la gestione del follow up. La formazione preliminare si svolge normalmente nell’arco di alcune settimane con un minimo di tre visite di una/tre ore ciascuna. La
fase di inserimento (vedere capitolo 5) consiste in un incontro
di tre/quattro ore. La fase di follow up può durare da alcune
settimane a molti mesi.
Per pianificare la formazione preliminare bisogna considerare le modalità di apprendimento di ciascun paziente. Ad alcune persone bastano tre incontri di un’ora nel corso dei quali
ascoltano e fanno domande. Altre hanno bisogno di una formazione più strutturata con corsi di gruppo veri e propri e test
scritti per verificare che le informazioni siano state correttamente recepite.
Per il paziente medio può essere prevista una combinazione di incontri individuali e di gruppo (molti pazienti traggono vantaggio dalle interazioni che si vengono a creare in un
gruppo). Ogni Team, sulla base delle esperienze di maggior
successo, definirà i suoi protocolli e metodi di educazione. Un
corso di gruppo su alcuni temi della formazione può essere
un modo per ottimizzare il tempo del Team diabetologico nel
suo complesso. Idealmente infatti i pazienti dovrebbero incontrare uno specialista, un educatore, un dietista e uno psicologo preferibilmente esperto in diabete.
29
Una volta che il paziente ha deciso di passare alla terapia con
microinfusore occorre che il Team:
stabilisca degli obiettivi;
insegni il conteggio dei carboidrati;
definisca il rapporto insulina-carboidrati del paziente;
insegni al paziente come gestire iperglicemie e ipoglicemie;
scelga insieme al paziente il set di infusione e insegni come
inserirlo;
insegni al paziente a far fronte a giorni di malattia, esercizio
fisico e viaggi.
OBIETTIVI
Definite insieme al paziente appropriati obiettivi in termini di
glicemia e di emoglobina glicata (Tabella 2)6. Sottolineate che
la terapia con microinfusore non garantisce automaticamente
un miglioramento del controllo, ma rende più facile raggiungere il controllo glicemico offrendo flessibilità alla vita quotidiana. È il paziente il responsabile del suo miglioramento. I
pazienti che con la terapia multi-iniettiva non ottengono buoni risultati possono accogliere con interesse la maggiore flessibilità negli stili di vita offerta dalla terapia con microinfusore
e rendersi disponibili a mettere in atto gli sforzi necessari per
il successo.
Ricordate al paziente quanto sia importante tenere diari dettagliati sia nella fase preliminare sia in un periodo che va da
uno a quattro (ma anche più) mesi dopo l’inserimento. Ricordate al paziente che sono necessari frequenti controlli della
glicemia prima e dopo pranzo almeno quattro volte al giorno,
compreso uno durante la notte (in genere verso le 3:00).
Per definire bene l’andamento della glicemia, il paziente deve
tenere traccia di tutti gli aspetti che la possono influenzare
quali:
l’apporto alimentare (grammi di carboidrati assunti a ogni
pasto e fuori pasto);
dosi di insulina basali e boli;
30
esercizio fisico (ora di inizio, durata e intensità);
stress;
malattie;
ciclo mestruale.
TABELLA 2
Obiettivi di controllo glicemico per persone con diabete*
Valori di controllo glicemico
Emoglobina glicata
Glicemia preprandiale†
Glicemia 2 ore dopo il pasto†
< 7%
90-130 mg/dl
< 180 mg/dl
* Queste indicazioni provengono da Diabetes Care. 2006 Jan;29 Suppl 1:S4-42. Standards of medical
care in diabetes - 2006. American Diabetes Association.
† I valori sono riferiti alle glicemie plasmatiche su sangue capillare.
Ricordate al paziente l’impegno necessario per apprendere la
terapia con microinfusore, rassicurandolo che con il tempo e
con l’esperienza diventerà capace di interpretare i risultati e di
prendere delle decisioni.
IL CONTEGGIO DEI CARBOIDRATI
È essenziale che il paziente o i genitori, se il paziente è un
bambino, si impadroniscano del conteggio dei carboidrati
prima di iniziare la terapia con microinfusore. Questo obiettivo richiede l’aiuto di una dietista con esperienza sui microinfusori e un tempo che – a seconda della storia del paziente e
delle sue abilità – comprende normalmente alcune settimane.
Prevedete degli incontri di follow up per verificare la capacità
del paziente di contare i carboidrati in maniera accurata.
Calcolare i rapporti insulina-carboidrati
Il rapporto insulina-carboidrati dipende dalla sensibilità specifica del paziente all’insulina. Generalmente più una persona
è sensibile all’insulina più alto è il rapporto insulina-carboidra-
31
ti. Un paziente nel quale una unità di insulina copre 20 grammi di carboidrati è più insulinosensibile di un paziente nel quale una unità di insulina copre 12 grammi di carboidrati. Nella
gran parte delle persone la sensibilità all’insulina varia in momenti differenti della giornata. I rapporti insulina-carboidrati
possono essere determinati dal Team durante la formazione
al conteggio dei carboidrati o prima ancora.
I rapporti insulina-carboidrati possono essere calcolati con
uno dei metodi qui descritti. Ogni Team può adottare quello che gli sembra più adatto o applicare un metodo per valutare il rapporto insulina-carboidrati e un altro per validare il risultato.
Metodo 1. Diario alimentare, dose di insulina e autocontrollo della glicemia
Il metodo è basato sulla quantità di insulina usata per coprire
i carboidrati consumati. Chiedete al paziente di tenere per tre
o sette giorni un diario che registri i seguenti dati.
Glicemia a digiuno, prima di pranzo e due ore dopo.
Dosi di insulina preprandiale.
Quantità di carboidrati consumati ai pasti e fuori dai pasti.
Nella fase in cui si definisce il rapporto insulina-carboidrati
è preferibile chiedere al paziente di consumare per una settimana la stessa quantità di carboidrati in tutte le colazioni,
in un’altra la stessa quantità in tutti i pranzi ecc.
Quantità di tutti i cibi e le bevande consumate indipendentemente dal contenuto in carboidrati. Il grasso, l’alcol in eccesso (più di 100 gr) e le proteine possono infatti influenzare i livelli glicemici postprandiali.
Sulla base di questi dati determinate la quantità di insulina
che il paziente ha usato per coprire i carboidrati assunti a ogni
pasto semplicemente dividendo il totale dei carboidrati per le
unità di insulina7.
32
Esempio
➔Consumati 60 g di carboidrati
➔Usate 5 unità di insulina rapida o analogo rapido
➔La glicemia postprandiale è risultata nel target
➔60 ÷ 5 = 12
➔Il rapporto insulina-carboidrati è di 1:12
➔Una unità di insulina copre 12 grammi di carboidrati
Questo metodo è più efficace se i dati dell’autocontrollo indicano che il paziente è generalmente nella fascia di valori desiderabili. Se il controllo non è buono, se l’introito di carboidrati varia, il metodo sarà meno utile.
Metodo 2. La regola del 500
Questa regola empirica, ampiamente usata dai Team per valutare il rapporto insulina-carboidrati3, è basata sulla dose totale di insulina giornaliera (Total daily dose o TDD).
La TDD è divisa per 500 e il risultato è la quantità di carboidrati che una unità di insulina rapida o di analogo rapido può
coprire portando la glicemia nel target circa tre o quattro ore
dopo il pasto.
Esempio
➔La dose totale giornaliera è di 36 unità
➔I livelli glicemici sono nella fascia desiderata
➔500 ÷ 36 = 13,8 (che arrotondiamo a 14)
➔Il rapporto insulina-carboidrati è 1:14
➔Una unità di insulina copre 14 grammi di carboidrati
Alcuni medici ritengono che per chi utilizza insulina rapida o
nel caso di persone più insulinoresistenti sia meglio impiegare come dividendo 450 invece di 500.
33
Metodo 3. Usare il fattore di sensibilità all’insulina
Il fattore di sensibilità all’insulina (ISF) è la quantità di glucosio
in mg/dl ridotta da una unità di insulina analogo rapido nell’arco di due-quattro ore8.
Due regole sono comunemente accettate per determinare
l’ISF: la regola del 1800 e la regola del 1500. Si riferiscono entrambe a una costante che esprime la relazione tra la dimensione del corpo e l’azione dell’insulina. L’endocrinologo Paul
Davidson di Atlanta ha sviluppato la regola del 1500. Con l’introduzione dell’analogo rapido John Walsh, diabetes educator californiano specializzato in microinfusori, ha proposto come dividendo il numero 18003. I medici tendono a usare la regola del 1800 per pazienti che sono più insulinosensibili o che usano l’analogo rapido, e la regola del 1500 per pazienti insulinoresistenti o che usano l’insulina rapida. Anche qui
provando e riprovando ciascun Team determina quale formula può funzionare meglio con i pazienti.
Le regole calcolano l’ISF dividendo 1500 o 1800 per la dose
totale giornaliera.
Esempio 1
➔La dose totale giornaliera è di 34 unità
➔1800 ÷ 34 = 52,9 (arrotondabile a 53 o per semplicità a 55
oppure a 60)
➔l’ISF è di 53. Una unità di insulina rapida riduce la glicemia
di 53 mg/dl
Esempio 2
➔La dose totale giornaliera è di 34 unità
➔1500 ÷ 34 = 44
➔L’ISF è di 44 (arrotondabile a 45 o a 50). Una unità di analogo rapido riduce la glicemia di 44 mg/dl
Un altro metodo per calcolare l’ISF è usare un punto di partenza come 50, cioè una unità di insulina rapida o di analogo
rapido riduce la glicemia di circa 50 mg/dl e poi effettuare le
variazioni del caso sulla base dell’esperienza. Questo metodo
34
funziona bene per la gran parte dei pazienti magri o di medio
peso. Si può invece ipotizzare un ISF di 75 per pazienti particolarmente insulinosensibili o di 100 per i bambini. Provando
e riprovando, ma soprattutto sulla base di meticolosi diari, si
potrà determinare l’ISF specifico di ogni paziente.
Una volta che è calcolato l’ISF moltiplicando per 0,33 si ottiene il rapporto insulina-carboidrati.
Esempio 1
➔L’ISF è di 55 mg/dl
➔55 x 0,33 = 18,15 (arrotondato a 18).
➔Il rapporto insulina-carboidrati è di 1:18
➔Una unità di insulina copre 18 grammi di carboidrati
I rapporti nati con ciascuno di questi metodi sono solo punti
di partenza. Alcuni medici iniziano col presumere un rapporto
insulina-carboidrati di 1:15 per la gran parte degli adulti magri
o di medio BMI; 1:10 per adulti sovrappeso o comunque insulinoresistenti; 1:20 o 1:25 per la gran parte dei bambini che
tendono a essere più sensibili all’insulina.
Una volta definiti i rapporti insulina-carboidrati e l’ISF si possono calcolare i boli per i pasti e i fuori pasto. Forse può essere utile fornire ai pazienti degli esempi scritti per ripassare il
concetto o adattati alla loro realtà per tradurli in pratica.
Esempio 2
➔L’obiettivo glicemico è di 110 mg/dl
➔Il rapporto insulina-carboidrati è 1:15
➔L’ISF è di 50 mg/dl
➔La glicemia preprandiale è di 187 mg/dl
➔Il pasto consiste in:
gr di carboidrati
Un panino di segale ripieno di tacchino
30
Una mela di media grandezza
25
200 gr di latte all’1% di grassi
12
Totale
67
➔L’insulina necessaria a coprire il pasto si ottiene dividendo
35
67 per 15 = 4,46 unità (arrotondiamo a 4,5)
➔L’insulina necessaria per passare dal 187 rilevato al target di
110 (cioè per scendere di 77 mg/dl) è pari a 1,54 (77 diviso
50) arrotondato a 1,5
➔Il paziente dovrebbe fare un bolo di 4,5 + 1,5 per un totale
di 6 unità di insulina
Mantenendo diari dettagliati con i dati della glicemia pre e
postprandiali, i carboidrati assunti e le dosi di insulina, si ottengono utili informazioni per definire meglio il rapporto insulina-carboidrati. Alcuni pazienti potranno aver bisogno di differenti rapporti insulina-carboidrati da applicare in diverse fasi
della giornata. Ma è meglio determinarli una volta che il profilo basale è stato attentamente disegnato e personalizzato.
Ricordate ai pazienti di riconsiderare il loro rapporto insulinacarboidrati:
se la dose totale giornaliera di insulina cambia di diverse
unità;
se il peso cambia di molto;
se ci sono cambiamenti nello stile di vita: maggiore o minore esercizio fisico, diversi orari di lavoro, stress, malattia o
gravidanza.
IDENTIFICARE E GESTIRE LʼIPERGLICEMIA
L’iperglicemia può essere problematica se i valori rilevati sono
superiori agli obiettivi o può essere abbastanza seria da causare una chetoacidosi diabetica. Fate in modo che il paziente sappia distinguere una iperglicemia che va semplicemente corretta con un bolo di insulina da vere e proprie crisi iperglicemiche.
Se il paziente nota una seria e inspiegabile iperglicemia, deve
per prima cosa escludere la possibilità di un problema tecnico del microinfusore. Ogni produttore di microinfusori fornisce
consigli che aiutano il paziente a capire cosa può aver determinato un’iperglicemia, compresi (ma l’elenco non è esaustivo):
36
l’adattatore ‘perde’;
l’insulina fuoriesce da una fessura nel catetere;
l’agocannula è fuoriuscito dal sottocute;
nel sito di infusione si è sviluppata una infezione o una irritazione;
la cartuccia o il serbatoio sono vuoti;
l’insulina è scaduta o alterata;
il bolo calcolato è insufficiente;
le basali sono state mal programmate.
Ricordate al paziente che il catetere è composto da due tubicini uno dentro l’altro e l’insulina scorre nella parte interna. In
questo modo eventuali nodi nel catetere non impediscono il
flusso dell’insulina.
Se il microinfusore funziona bene il paziente può correggere l’iperglicemia con un ‘bolo di correzione’. Per calcolare la
quantità di insulina necessaria per tornare al target il paziente deve conoscere:
il suo obiettivo glicemico;
di quanto lo supera;
il suo ISF.
Esempio 1
➔L’obiettivo glicemico è di 100 mg/dl
➔La glicemia è di 264 mg/dl
➔Bisogna quindi scendere di (264 - 100) 164 mg/dl
➔Il fattore di sensibilità all’insulina (ISF) è di 55 mg/dl
➔164 diviso 55 = 2,9 unità
➔Il bolo di correzione è quindi di 2,9 unità.
Se la correzione diviene necessaria prima di pranzo bisogna
insegnare al paziente ad aggiungere alla quantità di insulina
calcolata come dose di correzione quella richiesta dalla quantità di carboidrati che si stanno per assumere.
37
Esempio 2
Prima vanno calcolate le dosi di correzione
➔L’obiettivo glicemico è di 100 mg/dl
➔La glicemia è di 226 mg/dl
➔Bisogna quindi scendere di (226 - 100) 116 mg/dl
➔Il fattore di sensibilità all’insulina (ISF) è di 55 mg/dl
➔126 ÷ 55 = 2,3 unità di insulina per far scendere questi alti livelli di glicemia preprandiale
A queste vanno aggiunte le unità necessarie per coprire il pasto:
➔Il pasto consiste in 60 grammi di carboidrati
➔Il rapporto insulina-carboidrati è di 1:15
➔60 ÷ 15 = 4 unità di insulina per coprire i carboidrati
Sommando le due dosi
➔4 unità + 2,3 unità = 6,3 unità di bolo
È importante che la correzione avvenga sulla base di un dato
glicemico recente. Deve trattarsi di una glicemia preprandiale e non misurata una o due ore dopo il pasto precedente. Se
così si facesse, la dose di correzione potrebbe essere eccessiva, portando a una ipoglicemia dopo pranzo. Una glicemia
misurata una o due ore dopo il pasto misura l’azione del bolo
preprandiale precedente. Incoraggiate i pazienti a distanziare
i pasti di almeno tre o quattro ore, assicuratevi che calcolino
dosi di correzione sulla base di glicemie davvero preprandiali e suggerite qualche istruzione sugli orari migliori in cui impostare i boli di correzione. Alcuni medici preferiscono che i
loro pazienti correggano l’iperglicemia usando un algoritmo.
Con questo metodo il paziente calcola una dose di correzione postprandiale sulla base della glicemia rilevata, e della sua
distanza dal target. Per esempio: una unità per ogni 50 mg/dl
oltre i 160 mg/dl misurati tre o quattro ore dopo il pasto. Altri usano una scala: per esempio una unità se la glicemia preprandiale rilevata è compresa fra 250 e 200 mg/dl, due unità
se è fra 200 e 250 mg/dl. Questi algoritmi portano a fare cor-
38
rezioni meno precise di quelle che possono essere compiute
usando un ISF specifico e richiedono al paziente di memorizzare questi dati o di portare sempre con sé un foglio che li riporti.
La terapia con microinfusore permette di dosare l’insulina in
maniera molto più precisa. Diversi pazienti possono trovare
facile ricordarsi che un’unità di insulina riduce la glicemia di un
tot di mg/dl e calcolare su questa base il bolo di correzione.
Un altro aspetto importante nella gestione dell’iperglicemia
è l’utilizzo delle strisce per determinare la presenza di chetoni
nelle urine o nel sangue.
Assicuratevi che il paziente abbia con sé gli stick per la chetonuria o la chetonemia (in questo caso dovrà anche avere l’apposito
lettore) che non siano scadute e che sappia come usarle.
Se gli episodi di iperglicemia sono frequenti o tendono a ripetersi in determinate condizioni è necessario modificare il profilo basale, il rapporto insulina-carboidrati o l’ISF.
GESTIRE UNA IPOGLICEMIA
L’ipoglicemia può essere considerata l’altra faccia della medaglia della terapia con microinfusore. Dal momento che con
il microinfusore o con la terapia multi-iniettiva la glicemia è
mantenuta molto più vicina al target, il paziente non ha quelle ‘riserve’ di glucosio nel sangue che possono prevenire una
ipoglicemia. In ogni caso molti studi affermano che la terapia
con microinfusore è associata a una marcata riduzione nell’incidenza di severe ipoglicemie rispetto alla terapia multi-iniettiva3, 13, 14.
La terapia con microinfusore aiuta a raggiungere e a mantenere la normoglicemia e diversi studi provano senza ombra di
dubbio che riduce la probabilità di sviluppare una ridotta sensibilità all’ipoglicemia (hypoglicemia unawareness)15,16.
L’educazione alla gestione della ipoglicemia include un ripasso delle istruzioni di base. Queste informazioni non dovrebbe-
39
ro essere nuove al paziente né alle persone che gli stanno intorno. Per le glicemie leggere o moderate insegnate e sottolineate l’importanza della regola del 15:
trattate l’ipoglicemia con 15 grammi di carboidrati ad azione veloce;
controllate la glicemia dopo 15 minuti;
ripetete il trattamento se necessario.
Ricordate al paziente che rispondendo all’ipo con un eccesso di carboidrati si possono determinare circoli viziosi di ipo e
iperglicemie che lo portano ad aumentare il peso. Il paziente
dovrà avere a disposizione una fiala di glucagone e istruzioni
su come usarlo, fornite anche ai famigliari, agli amici o ad altre
persone importanti per il paziente. Una regola di massima può
essere che, dopo tre casi di ipoglicemia non spiegabile in una
settimana, è necessario rivedere lo schema basale, il rapporto
insulina-carboidrati, l’ISF o tutti e tre.
I SET DI INFUSIONE
Sul mercato esistono diversi set di infusione ma tutti ricadono
in due grandi tipologie: quelli con ago in metallo e quelli con
agocannula in teflon. I set con ago in metallo sono generalmente meno costosi di quelli in teflon. Ambedue sono disponibili in vari modelli. L’ago o la cannula vengono infilati sottocute mentre la loro base è resa aderente all’area di infusione attraverso un cerotto o uno strato adesivo. Un set di infusione può essere tenuto per due o tre giorni e quindi staccato e gettato. Lasciando il set di infusione per periodi più lunghi si rischiano infezioni o infiammazioni che possono rallentare il flusso dell’insulina.
Nei set di infusione con ago in metallo, l’ago è inserito sottocute e la base che lo collega al catetere aderisce alla pelle
attraverso uno strato adesivo o un cerotto separato. Gli aghi
possono essere diritti o formare un angolo di 45 così come
di 90 gradi. La lunghezza degli aghi varia da 8 a 16 millime-
40
tri. Gli aghi più corti possono essere consigliati a bambini e
adulti magri, mentre persone più grasse possono aver bisogno di aghi più lunghi per garantire una corretta infusione. Alcuni pazienti trovano scomodi gli aghi in metallo perché l’ago
può ‘pizzicare’ o essere avvertito durante l’esercizio fisico o facendo certi movimenti. Non tutti i pazienti, però, considerano questa una ragione sufficiente per cambiare set di infusione. Un vantaggio importante degli aghi in metallo consiste nel
fatto che questi garantiscono il flusso di insulina in quanto non
si possono occludere sottocute come invece potrebbe accadere a una cannula in teflon.
L’agocannula in teflon va inserita sottocute attraverso un ago
che viene rimosso appena terminata l’inserzione. L’agocannula rimane sottocute ed è connessa al catetere attraverso una
base che poggia sul sito di infusione e rimane attaccata grazie a uno strato adesivo. Alcune persone sono intimidite dalla
lunghezza della cannula e hanno bisogno di essere rassicurate, oltre a necessitare di un po’ di ‘pratica’ nell’inserzione del
set. L’agocannula è flessibile e non viene avvertita quando il
paziente si piega, ruota il busto o fa esercizio fisico. Le agocannule in teflon possono essere dritte o piegate ad angolo e
sono disponibili in diverse lunghezze. Esistono accessori che
facilitano l’inserimento dell’ago.
I set con agocannula possono essere disconnessi senza bisogno di staccarli, e questo può dare comodità e flessibilità.
L’utente disconnette il catetere dal set, lasciando la cannula
al suo posto e la base del set aderente alla pelle e rimuove il
catetere e il microinfusore.
In alcuni set di infusione la base e il catetere si sigillano automaticamente quando sono sconnessi mentre in altri devono
essere coperti con un cappuccio.
Passate in rassegna con il paziente i vantaggi e le caratteristiche di ogni tipo di set. La gran parte delle persone che li
usa trae beneficio dalla comodità dei set che possono essere sconnessi. In ogni caso, chi usa da tempo il microinfusore
continuerà a servirsi degli aghi in metallo. Non mancano pa-
41
zienti che alternano i due tipi a seconda dell’attività che devono svolgere.
I cateteri dei set di infusione sono disponibili in lunghezze che
vanno da 60 a 110 centimetri a seconda del produttore e del tipo
di set. Ogni produttore prevede cateteri di due o tre lunghezze,
fra le quali i pazienti scelgono sulla base della loro attività fisica, di come indossano il microinfusore o di come dormono. Per
esempio, chi ha un sonno agitato e le persone che mettono il
microinfusore sotto le calze avranno bisogno di un catetere più
lungo. La parte di catetere in eccesso può facilmente essere nascosta sotto i vestiti, passando del tutto inosservata. Anche se il
catetere forma dei nodi il flusso dell’insulina non si arresta.
Inserimento del set di infusione
Il paziente può aver già osservato l’inserzione e la rimozione
di un set di infusione quando ha deciso se provare o non provare questo tipo di terapia (vedere capitolo 2). Se così non è
questo è il momento di mostrarlo specialmente se l’idea crea
una certa preoccupazione. Nella fase finale il paziente imparerà come preparare la pelle e inserire il set di infusione. Anche il personale delle Case produttrici fornirà ai pazienti precise e dettagliate informazioni sui set di infusione e sulle procedure per inserirli.
L’addome è il sito di infusione migliore perché offre un tasso
di assorbimento omogeneo. I pazienti possono trovarsi bene
anche usando altre parti del corpo, come per esempio la parte alta del fianco o le natiche, la coscia o la parte superiore
del braccio.
42
TABELLA 3
Caratteristiche dei tipi di set di infusione
Caratteristica
L’ago viene rimosso dopo l’inserzione?
Il set può essere disconnesso dal catetere?
Si avverte qualcosa mentre ci si piega
o si è impegnati in attività fisiche?
Rischio di occlusioni
nella parte sottocute del set
Ago in
metallo
Agocannula
in teflon
no
sì
sì/no
sì
sì
no
basso
maggiore
Evitate di inserire il set in un’area di 5 centimetri di diametro
intorno all’ombelico, sulla linea dove insistono le cinture o in
qualunque punto dove i vestiti possono sfregare o premere
sul sito di infusione. I set di infusione devono essere cambiati ogni due o tre giorni per evitare infezioni e accumuli di materiale cicatriziale che possono portare a occlusioni tali da ridurre o interrompere il flusso di insulina. Il sito deve essere
cambiato ogni volta che il set di infusione viene sostituito, per
esempio passando da un lato all’altro del corpo. Se si sceglie
di restare nella stessa area, l’inserimento deve avvenire in un
punto distante almeno 1-2 centimetri dal sito precedente. Almeno una volta al giorno il paziente deve ispezionare il sito
di infusione per vedere se ci sono arrossamenti, dolorabilità e
per verificare che lo strato adesivo tenga.
L’inserzione passo-passo:
lavatevi le mani con un sapone antibatterico;
riponete il materiale su una superficie pulita e ben illuminata;
preparate l’area di infusione usando un sapone o una soluzione antibatterica e attendete che la pelle si asciughi da
sola (i bambini o gli adulti che temono di sentire un dolore potranno trarre beneficio dall’uso di un anestetico locale
per ridurre la sensibilità della pelle prima dell’inserimento);
43
seguite le istruzioni del produttore per l’inserzione del set di
infusione (e per rimuovere l’ago se usate un’agocannula);
assicurate il set al sito di infusione con uno strato adesivo o
con un cerotto;
se usate un set che si disconnette, seguite le istruzioni del
produttore per attaccare il catetere e per riempire l’agocannula di insulina.
Un ago in metallo può essere avvertito durante i movimenti,
mente la cannula in teflon no. Se un set risulta scomodo dopo
che è stato inserito deve essere rimosso e gettato, e bisogna
inserirne uno nuovo in un sito diverso. Se il sito diviene rosso, gonfio, irritato o se fa male, il paziente deve staccare il set
e cambiarlo scegliendo un altro sito. Lo stesso vale se si nota
del sangue nel catetere.
EVENTUALE PROVA
CON SOLUZIONE FISIOLOGICA
Una prova con soluzione fisiologica può essere condotta nella fase in cui il paziente deve decidere se passare alla terapia
con microinfusore oppure nella fase di preparazione (vedere
capitolo 3). Le persone che hanno riserve sull’idea di essere
‘attaccate a qualcosa 24 ore al giorno’ o che sono preoccupate dall’inserimento del set di infusione possono ritenerla utile per dissolvere paure e preoccupazioni. Una prova con soluzione fisiologica aiuta il paziente a imparare le funzioni del microinfusore senza timore di conseguenze metaboliche in caso
di errore. Può essere quindi indicata per i pazienti che esprimono ansietà o nervosismo al pensiero di iniziare la terapia o
che non sono veloci nell’apprendere. Il momento in cui dalla
soluzione fisiologica si passerà all’infusione dell’insulina potrà
essere l’occasione per un ulteriore ripasso.
La prova con soluzione fisiologica non è obbligatoria e ha
qualche svantaggio: dovendo continuare la terapia multiiniettiva il paziente dovrà raddoppiare le attenzioni senza go-
44
dere della flessibilità o della libertà associata alla terapia con
il microinfusore. Il Team diabetologico, il paziente o i suoi genitori se è in età pediatrica, devono decidere quando è il caso
di adottarla. Un paziente entusiasta all’idea della terapia con
microinfusore è impaziente di iniziare: se consigliato di passare per questa fase, potrebbe essere seccato del ritardo o ritenerlo uno spreco di tempo.
La vita quotidiana
Molti candidati, di fronte alla terapia con microinfusore, si
pongono delle domande e hanno delle ansie relative alla ricaduta della terapia con microinfusore sul loro stile di vita ma
esitano a parlarne. Il Team diabetologico deve quindi prendere l’iniziativa e includere queste informazioni nel processo
di formazione.
Come portare il microinfusore: di giorno...
Il microinfusore può essere indossato in molti modi, assicurato alla cintura o a un indumento attraverso una spilla, riposto
in una custodia in pelle, vinile o plastica con o senza una clip,
o attaccato attraverso delle anse alla cintura oppure può essere tenuto sotto pantaloni, calzettoni, mutande, boxer, pantaloncini e mutandine con astucci o tasche apposite. Se non
si vuole usare una custodia, andrà benissimo un calzino di cotone per bambini: il microinfusore ci entra facilmente e può
essere riposto sul lato o tra le coppe di un reggiseno e sotto
corpetti contenitivi o collant oppure assicurato con una spilla all’interno dei vestiti. Alcuni pazienti indossano il microinfusore alla caviglia o sotto il ginocchio con lunghi cateteri sotto
i pantaloni eventualmente usando un telecomando per dare
le istruzioni.
Un’altra possibilità è cucire delle tasche dentro i vestiti o usare
strisce in velcro per renderle staccabili. Suggerite al paziente
di pensare per tempo a come indossare il microinfusore con i
vari tipi di vestiti.
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...e di notte
Una delle domande che ogni paziente si fa è come si dorme
con il microinfusore. Alcuni lo tengono dentro le tasche di un
pigiama, una camicia da notte o dei boxer. Altri lo ripongono
sotto il cuscino o sul comodino, lo assicurano con una spilla al
lenzuolo o lo lasciano semplicemente nel letto. Utilizzando cateteri lunghi diventa più facile muoversi e girarsi.
Rassicurate il paziente che, anche se il catetere è annodato, il
flusso di insulina continua e che lo strato adesivo o il cerotto
mantengono in posizione il set di infusione. L’uso di una coperta elettrica può alterare la funzionalità dell’insulina, specialmente se il microinfusore si trova a contatto con le resistenze.
Questa è una delle possibilità da tenere presenti quando la
glicemia a digiuno varia senza ragione apparente.
Fare il bagno o la doccia
Alcuni microinfusori sono water proof o water resistant. Controllate le avvertenze del produttore. Non è impossibile che
l’apparecchio entri in contatto con l’acqua accidentalmente. È
successo che dei microinfusori cadessero nella tazza del WC.
Se il set di infusione è water proof è possibile fare il bagno o
la doccia. Se il set di infusione lo consente si può disconnettere il catetere dal set di infusione. È possibile farlo tranquillamente anche per un’ora. Se non si può disconnettere e se
l’apparecchio non è water proof o water resistant, il paziente
dovrà staccare il set di infusione e cambiarlo dopo ogni bagno
o doccia. Bisogna ricordare al paziente che l’insulina è molto
sensibile al calore: immergersi in un bagno molto caldo o andare in sauna con il microinfusore non è consigliabile.
Nellʼintimità
Indossare o meno il microinfusore nell’intimità è una scelta del
paziente. Se il paziente vuole tenere il microinfusore collegato
occorrono lunghi cateteri e può essere necessario anche abbassare la basale per qualche ora.
46
Il set di infusione va sempre controllato per essere sicuri che
sia rimasto intatto.
In alternativa il paziente può staccare temporaneamente il microinfusore, magari programmando un bolo di compensazione preventivo. Per esempio, se la basale è di 0,6 U/ora e il paziente intende rimanere staccato dal microinfusore per un’ora
e mezza, il bolo potrebbe essere di 0,9 unità. Ovviamente bisogna assicurarsi che il bolo sia stato infuso prima di togliere
o disconnettere il microinfusore. Ricordate al paziente che un
aumento dell’attività fisica deve corrispondere a una diminuzione dell’insulina e che solo provando e riprovando si potrà
capire come e di quanto. Il paziente deve ricordarsi di riconnettere il set di infusione.
Gestire i giorni di malattia
Le istruzioni per la gestione del diabete durante periodi di
malattia sono in parte le stesse per tutti i pazienti in terapia
insulinica:
controllare più spesso le glicemie e registrarle;
se la glicemia supera i 240 mg/dl in due occasioni, controllare i chetoni;
non ridurre la dose di insulina basale, anzi le basali devono
essere aumentate del 20-50% per la durata della malattia;
raffreddori, influenza e interventi del dentista possono richiedere piccoli aumenti temporanei (10-20%) e altri aggiustamenti nelle basali;
aumentare l’introito di liquidi (senza calorie);
se si nota nausea o mancanza di appetito, sostituire i cibi
solidi con fluidi che contengono carboidrati;
avvertire il diabetologo o il Team se l’iperglicemia, la nausea, il vomito o la diarrea durano più di quattro ore, se la
febbre supera i 38 °C e se si nota una moderata o grande
presenza di chetoni nelle urine.
I pazienti dovrebbero sapere come programmare il microinfusore per ottenere variazioni temporanee della basale. Ricor-
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date al paziente che se le basali sono giuste, la mancata assunzione di cibo, caratteristica dei periodi di malattia, non dovrebbe portare a una ipoglicemia. Al contrario, durante le malattie, una iperglicemia può instaurarsi rapidamente e, se non
trattata, portare alla formazione di chetoni e alla chetoacidosi.
Ripassate il piano di azione del paziente in caso di severa malattia o di emergenza.
In ospedale dipende dal medico del reparto in cui il paziente
è ricoverato decidere se mantenere o meno il microinfusore.
Alcuni ospedali prevedono precisi protocolli per l’ammissione di pazienti in terapia con microinfusore. I reparti psichiatrici possono non accettare il microinfusore e preferire una terapia con iniezioni effettuate o controllate dal personale ospedaliero.
Il paziente deve rimuovere il microinfusore durante una Tac o
una risonanza magnetica. I raggi X non danneggiano il microinfusore, anche se il paziente si sentirà a suo agio rimuovendolo o lasciandolo fuori dal campo d’azione dei raggi X. Per
cure e interventi effettuati in regime di day hospital, la terapia è normalmente continuata. Il paziente o il Team diabetologico devono dare informazioni di base ai medici che seguono il paziente.
Queste istruzioni vanno da come indossare il microinfusore
assicurandolo a una camicia da notte a cosa fare se suona un
allarme, e comprendono uno schema insulinico multi-iniettivo
da adottare qualora il microinfusore dovesse esser rimosso.
Esercizio fisico
Molti pazienti, seppure ben formati, non realizzano che l’esercizio fisico, a seconda del tipo, della intensità e della durata,
può ridurre i livelli glicemici anche per trentasei ore. Né considerano che un esercizio strenuo può influenzare la secrezione degli ormoni dello stress: glucagone, cortisolo, epinefrina,
con un conseguente aumento della glicemia. La messa a punto del profilo basale e dei boli prandiali può richiedere diversi
mesi. Fino a quando il profilo basale non è stato messo a pun-
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to, il paziente dovrebbe astenersi dall’esercizio fisico anche
moderato. Potrà riprenderlo in maniera regolare solo quando saprà come intervenire sulle velocità basali e sull’assunzione di carboidrati per compensare l’effetto che l’esercizio fisico ha sulla glicemia. Per fare questo sono necessari ‘diari’ dettagliati con misurazioni della glicemia prima, durante e dopo
l’esercizio fisico e annotazioni sull’introito di carboidrati e sulle dosi di insulina. È bene ricordare al paziente l’importanza di
tenere diari dettagliati in modo da operare gli aggiustamenti appropriati.
In generale è meglio iniziare l’esercizio quando la glicemia e
compresa fra i 100 e i 150 mg/dl. Il microinfusore permette di
modificare le basali prima durante e/o dopo l’esercizio. Prima
dell’esercizio la velocità basale andrebbe ridotta, e sarebbe
da tenere bassa durante e dopo l’esercizio. La variazione alla
basale potrebbe iniziare trenta-sessanta minuti prima e continuare anche per molte ore dopo, a seconda dell’intensità e
della durata dell’attività fisica.
Di quanto va ridotta la basale? Uno sforzo limitato o moderato
richiede una riduzione del 10-30% nella velocità basale durante l’attività fisica9. Alcuni diabetologi consigliano una riduzione del 25-50%. In alcuni casi per prevenire l’ipoglicemia può
essere necessaria l’assunzione di carboidrati. La Tabella 4 offre alcuni punti di partenza per questi aggiustamenti.
La gran parte delle attività fisiche può essere effettuata tenendo attaccato il microinfusore, magari assicurandolo agli indumenti con una clip o tenendolo in una custodia. Alcune custodie hanno uno o più lati rinforzati con uno strato di plastica rigida in modo da offrire una protezione addizionale durante gli
sport di contatto. Può essere utile fissare il catetere con un cerotto o uno strato adesivo.
Gli sport d’acqua non sono un problema con i microinfusori
water proof che possono essere utilizzati anche a una profondità di 2,5-3,5 metri. Il produttore può offrire informazioni più
dettagliate su questo aspetto.
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TABELLA 4
Modifiche alle basali e allʼintroito di carboidrati a fronte
di vari livelli di esercizio
Livello di attività
Livello di attività
Riduzione
Aumento
della basale CHO per ora
(in %)
(in gr)
(in %)
in gr
Leggera (camminare, giardinaggio)
10
7-15
Moderata (bici, golf)
30
15
Strenua (jogging, calcio)
50
15-30
20-30
circa 15
Fasi di attività sostenuta
(fare lunghe escursioni, sciare, remare)
Kaufman F, Halverson MJ, Lohry J: Putting Your Diabetes on the Pump. Alexandria, VA,
American Diabetes Association, 2001
Nel corso di sport di contatto o esercizio strenuo così come
in molte attività acquatiche quale lo sci d’acqua, il microinfusore viene generalmente rimosso. Un set di infusione staccabile rende facile questa operazione. Set e catetere si sigillano automaticamente o richiedono dei cappucci da applicare
sia all’estremità del catetere sia alla base del set di infusione.
Le persone che usano aghi di metallo e set che non si disconnettono devono invece rimuovere il set e alla fine dell’attività
metterne uno nuovo.
Le insuline rapide o gli analoghi rapidi hanno una breve durata d’azione nell’organismo. Si consiglia quindi di non restare staccati dal microinfusore per oltre un’ora. Se necessario, il
paziente potrà anticipare con un bolo l’insulina basale ‘persa’,
tenendo conto della necessaria correzione per l’esercizio fisico. Anche in questo caso, la personalizzazione è essenziale e
richiede una messa a punto graduale.
Se il periodo di disconnesione è breve, generalmente si raccomanda di non fermare il microinfusore: se la basale continua a uscire anche quando il catetere è staccato, si previene
la formazione di ostruzioni nel catetere.
50
Prepararsi alle emergenze
Preparate i pazienti a gestire le peggiori situazioni che potrebbero verificarsi. Cosa fare se il suo microinfusore è stato rubato perché scambiato per un cellulare? Cosa succede se il microinfusore cade a terra, per esempio mentre il paziente sale
in macchina, lasciando il set al suo posto ma con il catetere
tranciato dalla portiera? Cosa succede se l’ago o l’agocannula escono dal sottocute? Quest’ultima eventualità è meno improbabile: l’attività fisica, una sudorazione eccessiva, un’esposizione all’acqua imprevista e perfino provarsi i vestiti in negozio possono causare il distacco o lo spostamento del set di infusione. Il microinfusore potrebbe cadere e rompersi, potrebbe funzionare male o si potrebbe sviluppare un’infezione nel
sito di infusione.
Le persone che usano il microinfusore devono avere sempre
a disposizione una modalità alternativa che assicuri loro l’apporto di insulina. Non hanno infatti quelle quantità di insulina intermedia o di lunga durata che le protegge dalla rapida
evoluzione di una iperglicemia in chetosi e chetoacidosi. Tutte le persone con diabete dovrebbero portare con sé qualche segno di identificazione indicante che usano il microinfusore di insulina.
Le cose che si dovrebbero portare sempre con sé
Zuccheri semplici in caso di ipoglicemia;
lettore della glicemia, lancette, batterie e strisce;
set di infusione;
disinfettanti per il sito di infusione;
salviettine con alcol;
adesivi o cerotti;
penna di insulina con insulina rapida o analogo rapido oppure una fiala di riserva da inserire nella cartuccia o nel serbatoio del microinfusore;
siringhe per iniezione o penna di insulina rapida o analogo
rapido;
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batterie del microinfusore e strumenti necessari per rimuoverle:
nome, indirizzo e telefono del diabetologo;
indirizzi e numeri di telefono da utilizzare in caso di emergenza.
Viaggi
Il microinfusore rende i viaggi di lavoro e non, più facili e più
piacevoli; richiede però una maggiore pianificazione e capacità di previsione da parte del paziente. In valigia dovranno essere riposti gli elementi prima elencati, in quantità superiori
del 50% a quelli richiesti dalla durata prevista del viaggio per
far fronte a imprevisti che potrebbero allungarla.
Vanno inoltre aggiunti:
un microinfusore di riserva, se disponibile;
un lettore per la glicemia di riserva, se disponibile, con le
relative strisce e materiali;
zuccheri semplici in caso di ipoglicemia;
scatoletta dove riporre le lancette e i set di infusione usati;
strisce per la rilevazione di chetoni;
una fiala di glucagone;
insulina intermedia o a lunga durata nella confezione originale;
una copia dello schema insulinico in caso di terapia MDI;
ricette per insulina, materiali di consumo del microinfusore
e altre medicine;
una lettera del medico dichiarante che il paziente usa il microinfusore e che deve portare con sé i sopra elencati materiali;
un paio di occhiali da vista di riserva;
il nome, l’indirizzo e il numero di telefono di un medico o di
personale esperto nel luogo di destinazione.
Tutti questi oggetti devono essere tenuti, se possibile, nel bagaglio a mano. Se non ci si muove da soli è consigliabile suddividerli fra il bagaglio a mano delle altre persone con cui si
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viaggia. Lunghi spostamenti in auto, in treno e aereo possono
rendere necessarie attenzioni per mantenere al fresco l’insulina. Ma dipende dalla durata del viaggio e dalle condizioni in
cui è tenuta l’insulina.
Il microinfusore può essere rilevato dai controlli di sicurezza.
Una parte del personale addetto conosce questo tipo di apparecchi, ma può accadere che al paziente venga richiesto di
mostrare lo strumento, le ricette o le lettere del medico.
Quando si cambia fuso orario è meglio tenere l’orologio del
microinfusore sull’ora del luogo in cui ci si trova. Se la variazione è di una sola ora non è necessario modificare la basale. Se
il cambio di fuso orario supera le tre ore può essere utile modificare gradualmente l’orologio, per esempio al ritmo di una
o due ore al giorno in modo da corrispondere a quel che avviene nel proprio orologio biologico. I boli dovrebbero essere somministrati come sempre ma è necessario intensificare i
controlli della glicemia.
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CAPITOLO 5
Applicare
il microinfusore
Normalmente una sessione di educazione al microinfusore
dura da due a quattro ore e richiede l’attenzione completa
del paziente o dei genitori. Il training può avvenire in ambulatorio, nello studio del diabetologo oppure, con il permesso
del diabetologo, nella casa del paziente. Una ospedalizzazione può essere utile per effettuare una curva glicemica.
Decidete con cura il giorno in cui iniziare la terapia. Fate attenzione che le prime settimane rappresentino un periodo normale nella vita del paziente ed evitate di farle coincidere con
situazioni e condizioni che possano influenzare la glicemia e
interferire con la definizione del profilo basale come:
mestruazioni e giorni a esse precedenti;
viaggi;
periodi di inusuale impegno, per esempio nel lavoro o nello studio;
periodi di moderato o strenuo esercizio fisico (per esempio
appuntamenti sportivi);
interventi ambulatoriali o dal dentista;
vacanze;
situazioni in cui può essere limitato l’accesso a telefono e
fax.
Molti Team hanno prodotto moduli con istruzioni per la graduale riduzione della terapia MDI se questa prevede l’uso
di analoghi lenti o di intermedia, l’autodeterminazione della
glicemia, istruzioni sulla dieta, una lista di cose da portare e altre informazioni.
55
Se l’inizio della terapia coincide con la tarda mattinata, l’ultima dose di lenta deve essere fatta almeno dodici ore (12-18
ore) prima, quindi al momento di andare a letto o poco prima.
Se invece il paziente usa analogo lento deve praticare l’ultima
dose almeno ventiquattro ore prima (un periodo di 24-48 ore
è raccomandato). Alcuni medici preferiscono invece ridurre la
lenta del 50% il giorno prima. Un’altra opzione è smettere con
l’analogo lento ventiquattro-trentasei ore prima, sostituendolo con calcolate dosi di intermedia fino alla notte prima. Il paziente che usa ‘coprire’ la colazione con insulina rapida potrà
farlo anche nel giorno di inizio della terapia.
LINEE GUIDA PER IL PAZIENTE CHE INIZIA
Il giorno dell’inserimento il paziente deve:
fare una normale colazione ‘coperta’ da normali dosi di rapida o ultrarapida;
indossare abiti comodi che gli permettano di spogliarsi parzialmente;
portare i seguenti oggetti:
lettore della glicemia, lancette e strisce;
il diario glicemico;
foglio con gli obiettivi glicemici, il rapporto insulina-carboidrati e il suo indice di sensibilità all’insulina (ISF).
LINEE GUIDA PER IL TEAM
Il giorno di inizio della terapia con microinfusore un lungo incontro con il paziente permette di ripassare diversi aspetti
della terapia.
Inserire e rimuovere le batterie;
riempire e inserire la cartuccia o riempire il serbatoio;
pistone e stantuffo;
connettere il catetere al microinfusore;
riempire di insulina catetere e set di infusione;
programmare il microinfusore e inserire tutti i dati tecnici
orologio, data, lingua, ecc.;
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saper impostare variazioni nella velocità basale, incrementi
nei boli, effettivo invio dei boli;
saper fermare un bolo dopo che è stato programmato;
saper consultare la memoria del microinfusore e metterlo in
stand-by;
un primo bolo potrebbe essere impartito con il catetere ancora disconnesso per impratichirsi.
Il paziente ripasserà inoltre come…
preparare il sito di infusione;
inserire il set di infusione;
ispezionare il sito di infusione;
riconoscere i segnali di allarme e agire di conseguenza.
Nel corso di questa seduta è opportuno ripassare i problemi
che possono presentarsi a livello di microinfusore, di set o di
sito di infusione (come dolore al sito, perdita del catetere o
presenza di bolle d’aria nel sondino) e abituarsi a identificare
le ragioni di un problema.
Il paziente dovrà inoltre conoscere nomi di persone e numeri dei rappresentanti del produttore del microinfusore e il numero del servizio clienti per l’assistenza tecnica.
Il diabetologo consegnerà al paziente le istruzioni per la gestione e il follow up della terapia che comprende dati specifici
del paziente come i target glicemici, il suo rapporto insulinacarboidrati, il suo fattore di sensibilità all’insulina (ISF), i nomi
e i numeri di telefono dei medici da contattare.
Il lavoro richiesto dalla terapia con microinfusore viene suddiviso all’interno del Team in molti modi.
Al diabetologo spetta comunque:
la definizione del profilo basale iniziale;
la definizione del rapporto o dei rapporti insulina-carboidrati;
la definizione del fattore di sensibilità all’insulina (ISF) e
istruzioni su come usarlo (questo può essere fatto in un se-
57
condo momento, una volta che il profilo basale è stato definito);
istruzioni sulla frequenza e gli orari delle autodeterminazioni della glicemia;
istruzioni su quando e chi contattare nel Team.
DETERMINARE IL PROFILO BASALE INIZIALE
La ‘basale’ rappresenta normalmente una quota compresa
fra il 40 e il 50% della dose di insulina giornaliera; il resto viene fornito tramite boli. Pazienti insulinoresistenti, adolescenti e persone con diabete di tipo 2 possono richiedere percentuali di basale maggiori. Alcuni diabetologi utilizzano dal 45 al
60% della dose totale giornaliera, ma generalmente la basale non dovrebbe rappresentare più del 60%. Nella gran parte
dei pazienti, la terapia con microinfusore corrisponde a un minor fabbisogno di insulina. Se negli ultimi tempi il paziente è
rimasto nei suoi obiettivi glicemici, la dose totale giornaliera
dovrebbe essere ridotta del 15-20%.
Ci sono diversi metodi per determinare il profilo basale. A
meno che il diabetologo non sappia bene in quali momenti della giornata varia il fabbisogno insulinico del paziente, è
meglio iniziare con uno schema a una sola velocità ed effettuare il cambiamento sulla base delle necessità. In questa fase
si manifestano spesso picchi di iperglicemia dovuti al fenomeno alba e riduzioni della glicemia che differiscono negli orari da quelle che si sono potute osservare con la terapia multi-iniettiva.
Primo metodo
Determinate il fabbisogno totale giornaliero (TDD) del paziente sommando tutte le dosi di insulina indipendentemente dal tipo.
Calcolate il 40% della TDD e dividetela per 24 ore in modo
da ottenere una basale oraria.
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Esempio
➔Il paziente assumeva 5 unità di Aspart prima di colazione, 5
prima della cena, 10 unità di NPH la mattina e 14 al momento di andare a letto: in totale 34 unità
➔Il 40% di 34 unità è 13,6, che diviso per 24 = 0,56
➔La basale è quindi di 0,5 U/ora
Secondo metodo
Determinate il fabbisogno totale giornaliero (TDD) del paziente sommando tutte le dosi di insulina che assume durante
la giornata indipendentemente dal tipo.
Calcolate una percentuale variabile fra il 75 e il 90% della TDD.
La metà di questa cifra, divisa per 24 dà la basale oraria.
Esempio 1
➔Il paziente assumeva 5 unità di Aspart prima di colazione, 5
prima della cena, 10 unità di NPH la mattina e 14 al momento di andare a letto: in totale 34 unità
➔Il 75% di 34 è 25,5 unità;
la metà è 12,75 che diviso per 24 = 0,53
➔La basale è quindi di 0,5 U/ora
Esempio 2
➔Il paziente assumeva 5 unità di Aspart prima di colazione, 5
prima della cena, 10 unità di NPH la mattina e 14 al momento di andare a letto: in totale 34 unità
➔Il 90% di 34 unità è 30,6 unità;
la metà è 15,3 che diviso per 24 = 0,64
➔La basale è quindi di 0,6 U/ora
Terzo metodo
Se il paziente usava uno schema con multiple dosi di rapida o
analogo rapido e una dose di analogo lento, dividete quella
dose per 24 e ottenete la velocità basale.
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Esempio
➔La dose di Glargine giornaliera è 20 unità
➔20 unità diviso per 24 = 0,83
➔La basale è quindi di 0,8 U/ora
Siate prudenti nell’implementare la basale oraria. Se il diario
del paziente rivela frequenti ipoglicemie, iniziate con una basale oraria di un decimo di unità inferiore a quella calcolata.
Viceversa, aumentate leggermente se i diari glicemici rivelano che la glicemia è stata spesso alta (superiore ai 200 mg/dl).
Una tecnica consiste nel calcolare la basale secondo diversi
metodi e poi utilizzare la basale più bassa fra quelle ottenute.
ISTRUZIONI SUL FOLLOW UP
Alla fine della sessione di inserimento il paziente dovrebbe
fare un controllo della glicemia e un eventuale bolo di correzione. Il Team dovrebbe consegnare al paziente istruzioni
specifiche per il follow up e la gestione nelle prime settimane di uso del microinfusore. Queste possono comprendere i
punti elencati di seguito.
Controllare la glicemia almeno sei volte al giorno (alle tre
del mattino, la mattina prima di colazione, prima di ogni
pasto e prima di andare a letto) e registrare i risultati. Altri
controlli a intervalli di due o tre ore sono generalmente necessari e molti pazienti li effettuano. Se dopo alcuni giorni
si nota un fenomeno alba e il profilo basale viene aggiustato con successo, il controllo delle tre del mattino non è più
necessario.
Registrare i grammi di carboidrati assunti nei cibi e nelle bevande per identificare boli preprandiali adeguati ai pasti e
ai fuori pasto.
Non assumere alcol, cibi ad alto tenore di grassi come pizza, dolci, torte, snack e cibi etnici che non si consumano
abitualmente; ricordare al paziente di mantenere una dieta ‘normale’ a base di piatti che è abituato a mangiare, eli-
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minando tutto quello che può influenzare la glicemia in maniera non prevedibile.
Evitare esercizio fisico moderato o strenuo.
Registrare tutti i boli per i pasti e tutti i boli di correzione. Può essere consigliabile ritardare l’uso degli ISF fino a
quando non si stabilisce la basale perché un bolo di correzione può influenzare le glicemie seguenti e il diabetologo
avrebbe difficoltà a capire se è la basale o se sono le correzioni che influenzano l’andamento delle glicemie. Ovviamente i boli di correzione vanno fatti se l’iperglicemia dà
dei sintomi.
Registrate ogni fatto inaspettato o inusuale che potrebbe
aver influenzato la glicemia (stress o malattia).
Tenersi in contatto quotidiano con il Team, via telefono, fax
o e-mail: telefonare se si notano problemi nel controllo glicemico o in caso di malattia.
Chiamare la Casa produttrice per ogni problema legato al
funzionamento del microinfusore.
Alcuni Team ricevono il paziente quando ne ha necessità, altri
programmano brevi incontri settimanalmente. Il supporto della famiglia è critico nelle prime settimane, e può essere utile
parlare con i suoi membri o con le persone vicine al paziente e
valutare insieme le ricadute della terapia sul suo stile di vita.
Il paziente deve prevedere una visita di controllo quattro o
sei settimane dopo l’applicazione per controllare i dati delle glicemie, le dosi d’insulina e per ispezionare i siti di infusione. Molti pazienti, dopo aver iniziato la terapia, si sentono pienamente autonomi e tendono a ritardare o a rimandare gli appuntamenti con il Team dicendo: “Vado benissimo
con il microinfusore e non ho bisogno di incontrare il Team
ora come ora”. Per quanto l’empowerment sia l’obiettivo della terapia, bisogna sottolineare come sia importante effettuare un controllo trimestrale dell’emoglobina glicata nei pazienti con DM1 o semestrale nei pazienti con DM2 e mantenersi in
contatto con il Team: chiedete quindi ai pazienti di incontrare
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i suoi membri a scadenze regolari per valutare il suo controllo
glicemico generale, l’andamento delle glicemie, le dosi di insulina e il suo utilizzo delle opzioni offerte dal microinfusore.
Il microinfusore è un meraviglioso strumento per il controllo
della glicemia ma non è una laurea in Medicina!
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CAPITOLO 6
La gestione
del microinfusore
La terapia è davvero personalizzata quando sia gli schemi basali sia i boli preprandiali e quelli di correzione ottengono il risultato di mantenere la glicemia negli obiettivi prefissati. Riuscire in questo richiede come minimo diverse settimane, a volte anche di più. Il paziente deve aiutare il diabetologo a valutare la situazione registrando le glicemie, i carboidrati assunti e i boli praticati. In questa prima fase mantenere diari dettagliati, per quanto noioso, è non solo utile ma necessario.
La gestione della terapia richiede la definizione e la valutazione di eventuali modifiche al profilo basale, al rapporto insulina-carboidrati e al fattore di sensibilità all’insulina (ISF).
Quando operate dei cambiamenti spiegate al paziente per
quale motivo e seguendo quale ragionamento li avete effettuati. Le vostre spiegazioni aiuteranno il paziente a migliorare la sua comprensione delle basi della terapia, aumenteranno
la fiducia nella sua capacità di identificare i problemi e di sviluppare appropriate capacità di autogestione. Una volta che
la basale e i boli di insulina sono stati determinati, il paziente
e il Team diabetologico possono continuare a personalizzare
la terapia, stabilendo una pluralità di schemi basali, definendo rapporti insulina-carboidrati e ISF diversi adatti per le giornate di esercizio fisico, per fasi di stress o per certi periodi del
ciclo mestruale. Questo ulteriore livello richiede a sua volta la
registrazione dei dati, controlli e un processo di prova ed errore, ma ne vale la pena.
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METTERE A PUNTO UN PROFILO BASALE
Dietro molte fluttuazioni della glicemia c’è spesso una basale non adeguata. Nelle prime 24 ore di terapia, a meno che
non si verifichino ripetute e serie ipo e o iperglicemie, è meglio non fare modifiche alla basale. Le ipoglicemie potrebbero essere dovute all’azione combinata della intermedia o lenta
ancora in circolazione con quella del microinfusore. I pazienti premono per effettuare subito modifiche al profilo basale o
per definirne una seconda. Ma fare questo nei primi giorni potrebbe essere prematuro.
Il primo passo nella gestione di glicemie fuori target è controllare e correggere le basali. Modificare il rapporto insulina-carboidrati o l’ISF prima di stabilizzare la basale non risolverebbe il problema. Un profilo basale funziona se il paziente può saltare o rimandare i pasti e le glicemie postprandiali
a tre e quattro ore rimangono nel target e non variano più di
30 mg/dl da quelle preprandiali. Provate a spiegare al paziente che una basale adeguata è quella che gli consente, in una
situazione ideale in cui nulla (pasti, esercizio, stress o ormoni)
influenza l’equilibrio glicemico, di non avere oscillazioni della
glicemia al di sopra di 30 mg/dl.
La messa a punto della basale sulle ventiquattro ore avviene
‘pezzo a pezzo’, suddividendo la giornata in momenti diversi. Definito lo schema della notte si passa a quello della mattina, e così via.
La glicemia registrata alle tre del mattino e quella prima di colazione dovrebbero essere al massimo di 30 mg/dl superiori o
inferiori a quella bedtime della sera prima, questo è l’obiettivo. Chiedete al paziente di:
controllare e registrare le letture della glicemia al momento di andare a letto: se è inferiore a 70 o superiore a 240 aumentate o riducete il bolo che copre il pasto serale e riprovate; ovviamente il paziente deve esser sempre pronto a
correggere un’ipoglicemia;
64
controllare e registrare le glicemie alle tre del mattino:
eventuali ipoglicemie vanno corrette sul momento e prevenute riducendo la basale nelle ore precedenti; eventuali
iperglicemie non vanno corrette a meno che non superino i
240 o non diano sintomi;
controllare e registrare la glicemia della mattina;
se i tre risultati non sono allineati, aumentare o ridurre la basale di un decimo di unità nell’intervallo fra la registrazione
precedente e quella fuori target.
Esempio
➔La basale è di 0,8 U/ora
➔La cena è alle otto e la glicemia quattro ore dopo è di 186
mg/dl
➔Alle tre del mattino la glicemia è di 202 mg/dl
Soluzione. Ci sono due possibilità. Se alle sette di mattina la
glicemia è di 248 mg/dl, il paziente ha un forte fenomeno alba.
Bisogna quindi iniziare una basale alternativa più alta dalle tre
del mattino per correggere le glicemie elevate al mattino. Aumentate da 0,8 a 0,9 U/ora, la basale dalle tre alle otto e ripetete il controllo la sera dopo. Ripetete e aumentate di un decimo di U/ora fino a quando la glicemia a digiuno non è a 30
mg/dl da quella delle tre del mattino. Se invece la glicemia al
mattino fosse 197 mg/dl, non è necessario correggere la basale perché le tre glicemie sono nella stessa fascia. Andrebbe
invece corretta la glicemia elevata alle tre del mattino: bisogna aumentare la basale della sera e della prima parte della
notte oppure calcolare diversamente, aumentando il rapporto insulina-carboidrati per il pasto della sera.
Una volta ‘fissata’ la glicemia della mattina a digiuno, altri controlli vanno fatti per correggere le letture durante la giornata.
Identificate il periodo postprandiale che richiede una modifica e cercate quindi il blocco da testare, per esempio la mattina dalla colazione al pranzo, il pomeriggio, dal pranzo alla
65
cena, o la sera dopo la cena, prima di andare a letto. Per controllare la basale chiedete al paziente di scegliere giorni in
cui non faccia esercizio fisico, in cui non sia ammalato o sotto
stress, al di fuori di una malattia o di una fase di crescita degli ormoni.
Chiedete al paziente di:
controllare e registrare la glicemia a due e quattro ore dal
pasto (coperto con un normale bolo preprandiale) senza
correggerla, a meno che non si verifichi una ipoglicemia;
controllare e registrare la glicemia per ogni ora oppure
ogni due ore nelle quattro-sei ore seguenti al pasto o per
quanto il paziente è disposto a digiunare;
se la glicemia è salita o scesa oltre 30 mg/dl dalla precedente, bisogna aggiustare la basale;
se i tre risultati non sono allineati, aumentate o riducete la
basale di un decimo di unità nell’intervallo fra la registrazione precedente e quella fuori target.
Esempio
➔Dalle sette del mattino alle quattro del pomeriggio la basale è di 0,6 U/ora
➔La glicemia a digiuno è giusta: 108 mg/dl. Fa colazione alle
sette
➔A tre ore dalla colazione la glicemia e di 123 mg/dl
➔A quattro ore è di 119 mg/dl
➔Saltate il pranzo
➔A cinque ore (mezzogiorno) è di 148 mg/dl
➔A sei ore è di 192 mg/dl
Soluzione. È necessario intervenire sulla basale a partire dalle undici, un’ora prima che inizi il rialzo della glicemia. Aumentate a 0,7 U/ora la basale dalle undici alle tredici e chiedete di
fare un controllo qualche giorno dopo sulla fascia seguente. Il
paziente dovrà fare un normale pasto con il bolo preprandiale
e poi controllare la glicemia nelle cinque-sei ore seguenti. Gli
66
aggiustamenti vanno fatti al ritmo di un decimo di unità alla
volta. Il paziente potrebbe dover fare questi controlli per molti
giorni per determinare un profilo basale appropriato.
Nei pazienti che hanno una basale di una unità all’ora gli incrementi vanno fatti in termini di un decimo di unità. Comunque le variazioni dovrebbero essere pari al 10-20%. Siate prudenti.
CORREGGERE IL RAPPORTO
INSULINA-CARBOIDRATI
Una volta determinata la basale, il paziente deve continuare
a registrare glicemia, carboidrati assunti, boli, esercizio fisico
ecc. Se le glicemie postprandiali non sono nel target questo
può significare che il rapporto insulina-carboidrati va aggiustato. È un’evenienza comune e richiede tempo.
Se si verificano iperglicemie postprandiali il paziente ha bisogno di maggiore insulina per coprire meno carboidrati. Modificate il rapporto insulina-carboidrati di 3-5 grammi di carboidrati per unità di insulina.
Esempio
➔Il profilo basale è stato definito
➔Il rapporto insulina-carboidrati è di una unità per 15 grammi
di carboidrati (1:15)
➔Il paziente conta accuratamente i carboidrati e calcola correttamente i boli
➔A tre ore dal pasto, la glicemia è di 210 mg/dl
Soluzione. Riducete il rapporto a 1:12, continuate a controllare e se necessario riducete ancora il rapporto.
L’ipoglicemia postprandiale richiede invece una riduzione di
insulina.
Esempio
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➔Il profilo basale è stato definito
➔Il rapporto insulina-carboidrati è di una unità per 15 grammi
di carboidrati (1:15)
➔Il paziente conta accuratamente i carboidrati e calcola correttamente i boli
➔A tre ore dal pasto, la glicemia è di 72 mg/dl
Soluzione. Aumentate il rapporto insulina-carboidrati a 1:20.
Continuate il controllo e se necessario aumentate ancora il
rapporto.
A volte i pazienti richiedono diversi rapporti per pasti diversi.
Un’altra considerazione relativa al rapporto insulina-carboidrati è l’utilizzo di boli ritardati: per esempio il bolo esteso o
il bolo a onda quadra. Suddividere il bolo per molte ore può
aiutare a prevenire inspiegabili e problematiche ipoglicemie
o iperglicemie postprandiali. Usare un bolo prolungato per
mangiare la pizza aiuta comunemente a correggere una iniziale ipoglicemia e una iperglicemia ritardata cinque-sei ore
dopo. Un bolo ritardato è anche utile per i pazienti che hanno gastroparesi o che consumano pasti ad alto contenuto di
grassi e proteici, anche se questa pratica richiede ulteriori ricerche e tentativi.
CORREGGERE IL FATTORE DI SENSIBILITÀ
ALLʼINSULINA
Un bolo di correzione calcolato accuratamente utilizzando il
fattore di sensibilità all’insulina (ISF) permette di riportare in
target una elevata glicemia in circa tre-cinque ore. Per stabilire l’efficacia di un bolo di correzione praticato usando l’ISF il
paziente deve determinare la glicemia per molte ore. Se dopo
tre o cinque ore i livelli sono ancora elevati, l’lSF deve essere aumentato.
68
Esempio
➔Tre ore dopo il pasto, Giovanni nota che la sua glicemia è di
276 mg/dl. Capisce che il bolo preprandiale era stato inferiore
a quanto il pasto richiedeva e calcola un bolo di correzione
➔Vuole raggiungere il target di 100 e il suo ISF è di 50 mg/dl
per ogni unità di insulina
➔Calcola 276–100 = 176: deve scendere di 176 mg/dl
➔176 diviso 50 = 3,53 e quindi imposta un bolo di 3,5 unità
➔Controlla la glicemia dopo tre ore dal bolo e la glicemia è
di 165 mg/dl, 65 sopra il target
➔L’ISF deve essere cambiato invece di usare una unità per
abbassare 50 mg/dl, Giovanni prova con un ISF di 40. Una
unità abbassa la glicemia di 40 mg/dl
I pazienti possono aver bisogno di provare diversi ISF prima di
trovare quello giusto. Avvertite i pazienti di non ‘sovrapporre’
i boli. I boli di correzione non devono essere effettuati prima
di tre ore dal bolo preprandiale (cinque ore se si usa l’insulina
rapida). Se la dose totale di insulina è cambiata, occorre applicare la regola del 1800 o del 1500 (vedere capitolo 5).
69
BIBLIOGRAFIA
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insulin pump therapy in type 1 diabetes. Diabetes care 25:
593-98, 2002
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pump therapy (Letter). Jama 253:2644-2645, 1985
3. Walsh J, Roberts R: Pumping Insulin. 3rd ed. San Diego,
CA, Torrey Pines Press, 2000
4. American Diabetes Association: National Standards for
Diabetes Self-Management Education (Standards and Review Criteria). Diabetes care 25 (Suppl. 1):S140-47, 200
5. Farkas-Hirsch R: Insulin infusion pump therapy: keys to patient support in office practice. Practical Diabetol 11:24-27,
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6. Kaufman F, Halverson MJ, Lohry J: Putting Your Diabetes
on the Pump. Alexandria, VA, American Diabetes Association, 2001
7. American Diabetes Association: Postprandial blood glucose. Diabetes care 24:775-778, 2001
8. Warshaw H, Bolderman KM: Practical Carbohydrate Counting: A How-to-Teach Guide for Health Professionals.
Alexandria, VA, American Diabetes Association, 2001
9. Davidson PC: Bolus and supplemental insulin. In The insulin Pump Therapy Book: Insishts From the Experts. Fredrickson L, Ed. Sylmar, CA, Mini-Med Technologies, 1995, p.
64
71
APPENDICE
ROBERTINO,
ATLETICO ADOLESCENTE
Anamnesi
Robertino ha 15 anni, frequenta il secondo anno delle superiori. Il nome gli è rimasto anche se ora è alto 177 centimetri.
Pesa 54,5 chili e ha il diabete da quando aveva 9 anni. Robertino controlla la glicemia prima di ogni pasto e al momento di
andare a letto. Il suo controllo non è buono. La glicata è 8,2%.
Le glicemie fluttuano da 80 a 280 mg/dl senza ‘pattern’ ricorrenti: le glicemie preprandiali tendono a essere più basse rispetto agli altri valori.
Robertino è un adolescente molto sportivo: gioca a calcio
quattro volte alla settimana; fa parte di una squadra di nuoto e si allena sei volte alla settimana. In primavera fa atletica
quattro volte alla settimana. In estate, con la stessa frequenza, va in bicicletta.
Robertino lamenta frequenti ipoglicemie dopo l’attività fisica
e ammette di eccedere nel compensarle (con bevande zuccherate). Le glicemie dopo l’ipo salgono a 350. Robertino segue il metodo degli scambi alimentari, consuma circa 3500 calorie al giorno e non sempre segue sempre i consigli alimentari. A Robertino piace mangiare nei fast food e dormire fino a
tardi le mattine di festa. In questi casi rimanda di tre ore l’insulina del mattino e la glicemia è spesso elevata. Robertino può
contare sul supporto dei suoi genitori.
73
Schema con terapia MDI
Il suo schema insulinico prevede la mattina 4 unità di Lispro e
12 di NPH; prima di pranzo 8-10 unità di Lispro, bedtime 16
unità di NPH. In media 41 unità al giorno.
Le correzioni le effettua con un modello a ‘scala’: fa 2 unità se
la glicemia è sotto i 100 mg/dl
➔100-150 mg/dl 4 unità
➔151-200 mg/dl 6 unità
➔201-250 mg/dl 8 unità
➔251-300 mg/dl 10 unità
➔301-350 mg/dl 13 unità
Prima
Robertino è frustrato dal suo cattivo controllo e dai limiti che il
suo attuale schema pone agli orari del pasto. Vuole più flessibilità nei pasti e meno ipoglicemie. Ha un compagno di scuola che usa il microinfusore con soddisfazione; si chiede però
come potrebbe usarlo durante le sue attività sportive, specialmente quando fa nuoto.
Il diabetologo incontra Robertino e i suoi genitori, gli spiega
la terapia, mostra loro vari modelli di microinfusori e set di infusione, valuta le aspettative e le capacità di autocontrollo di
Robertino e il suo diario glicemico. Quindi organizza un ciclo
di incontri con la dietista per insegnargli il conteggio dei carboidrati e con l’educatore per aiutarlo nella fase iniziale e nel
follow up.
La dietista spiega il conteggio dei carboidrati a Robertino e a
sua mamma e determina sulla base del diario alimentare e glicemico di Robertino un rapporto I:C di 1:12. Usando la regola del 1800 e i diari individua un rapporto ISF di 1:43 arrotondato a 1:50 mg/dl.
Robertino prende contatto con una associazione di giovani
diabetici dove incontra un ragazzo più grande che nuota e usa
il microinfusore con successo; raccoglie attraverso internet altre informazioni su questo tipo di terapia e si incontra con il
74
rappresentante della Casa produttrice. Robertino si impadronisce del conteggio dei carboidrati e lo prova per una decina di giorni prima dell’applicazione. Già in questa fase, essere capace di calcolare le dosi di Lispro necessarie per i cheeseburger e i milkshake presi al fast-food migliora il suo controllo.
Lʼapplicazione
Il rapporto insulina-carboidrati di Robertino è di 1:12. Il suo
ISF è di 50 mg/dl. Non usa ISF per correzioni sul controllo delle 3 del mattino. Il suo obiettivo glicemico a digiuno è di 100
mg/dl. Robertino non farà sport per sette-dieci giorni.
Il diabetologo definisce uno schema insulinico per le ventiquattro ore precedenti l’applicazione. Robertino continuerà
con la Lispro, omettendo la NPH nel mattino.
Il giorno dell’applicazione, il diabetologo determina la velocità basale. Parte dalle 41 unità di TDD e assegna alla basale
il 40% cioè 16,4 unità. Suddivise per ventiquattro ore equivalgono a 0,68 U/ora arrotondate a 0,7. Il diabetologo controlla i
rapporti insulina-carboidrati e ISF, li passa a chi segue Roberto e dà, a lui e ai genitori, delle istruzioni.
Robertino, che ha ripassato il materiale di istruzione la sera
prima, si alza alle 7 del mattino con una glicemia a digiuno di
202 mg/dl. Prende 6 unità di Lispro per la colazione e omette la NPH. Segue una sessione di tre ore con il rappresentante dell’azienda produttrice nell’ambulatorio alla presenza della mamma che prende appunti.
L’applicazione avviene a mezzogiorno con una basale di 0,7.
La glicemia è di 134 mg/dl, corretta di 0,7 unità che vengono aggiunte al bolo preprandiale. Il pranzo comprende 53
grammi di carboidrati pari a 4,3 unità. La sera prima di cena
la glicemia è di 122 mg/dl. Robertino opera una correzione di
0,4 unità che vanno aggiunte alle 5,6 unità necessarie per coprire una cena da 67 grammi di carboidrati. Al momento di andare a letto la glicemia è di 143 mg/dl.
75
I giorni seguenti
Il Team segue Robertino ed effettua gli aggiustamenti nelle
basali e nei boli; Robertino chiama il Team ogni giorno per riportare i risultati della glicemia, i boli e i carboidrati assunti. A
dire il vero Robertino non aveva tanta voglia di controllare la
glicemia alle tre del mattino, ma con l’aiuto della mamma accetta di farlo.
Il secondo giorno
➔Alle 3:00 la glicemia è di 132 mg/dl
➔Alle 7:00 la glicemia a digiuno e di 192 mg/dl; Robertino
mangia 42 grammi di carboidrati fa 1,8 unità di correzione e
3,5 per i carboidrati
➔Alle 13:00 la glicemia è di 111 mg/dl; Robertino fa 7,1 unità
di bolo per coprire 86 grammi di carboidrati
➔Alle 19:00 la glicemia è di 134 mg/dl; Robertino fa una correzione di 0,7 e di 4 unità per coprire i 55 grammi di carboidrati (avrebbe dovuto farne di più)
➔Alle 22:00 la glicemia è di 144 mg/dl
Il terzo giorno
➔Alle 3:00 la glicemia è di 139 mg/dl
➔Alle 7:00 la glicemia a digiuno e di 213 mg/dl; Robertino
mangia 42 grammi di carboidrati fa 2,2 unità di correzione e
3,5 per i carboidrati
➔Alle 13:00 la glicemia è di 156 mg/dl; Robertino fa 5 unità di
bolo per coprire 60 grammi di carboidrati e una unità di correzione
➔Alle 19:00 la glicemia è di 156 mg/dl; Robertino fa una correzione di 0,5 unità e di 5 unità per coprire i 60 grammi di
carboidrati
➔Alle 22:00 la glicemia è di 119 mg/dl
➔Sulla base dei risultati dei primi giorni il diabetologo consiglia un aumento della basale a 0,8 U/ora dalle 3 alle 8 del
mattino per ridurre il fenomeno alba
➔Prima e dopo la basale rimane di 0,7 U/ora
76
Il quarto giorno
➔Alle 3:00 la glicemia è di 112 mg/dl
➔Alle 7:00 la glicemia a digiuno e di 154 mg/dl; Robertino
corregge la iperglicemia con una unità che si aggiunge alle
3,8 per coprire 45 grammi di carboidrati
➔Alle 13:00 la glicemia è di 117 mg/dl; bolo di 6,3 unità per
coprire 75 grammi di carboidrati
➔Alle 19:00 il lettore della glicemia segna 96 mg; bolo di 5,5
unità per coprire 65 gr di carboidrati
➔Alle 22:00 la glicemia è di 123 mg/dl
➔Il Team decide di aumentare la basale infusa dalle 3 alle 8
del mattino di un altro decimo a 0,9 U/ora
I giorni seguenti
Il quinto e il sesto giorno la variazione permette di portare la
glicemia al risveglio dentro i target. Robertino aumenta il numero dei controlli e continua a tenersi in contatto con il Team.
Il settimo giorno incontra il Team per una valutazione dei risultati e per far vedere come cambia il set di infusione. Robertino, il Team e i genitori sono soddisfatti dei risultati. Robertino è pronto a riprendere le sue attività sportive. Per far fronte
ai suoi allenamenti di nuoto dimezzerà la basale dalle 3 alle 6
del pomeriggio. Il secondo profilo basale, utilizzato nei giorni
di attività sportiva è così articolato:
➔da mezzanotte alle 3 del mattino: 0,7 U/ora
➔dalle 3 alle 8 del mattino: 0,9 U/ora
➔dalle 8 alle tre del pomeriggio: 0,7 U/ora
➔dalle 3 alle 6 del pomeriggio: basale temporanea dimezzata a 0,35
➔dalle 6 alle 12 si ritorna a 0,7 unità
Le glicemie rilevate durante e dopo l’esercizio fisico sono nel
target e non si verificano ipoglicemie.
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Follow up di lungo termine
Da quel momento Robertino avrà incontri trimestrali con il
diabetologo e incontri annuali con la dietista e l’educatore. Il
suo profilo basale prevede:
➔da mezzanotte alle 3 del mattino: 0,7 U/ora
➔dalle 3 alle 8 del mattino: 0,9 U/ora
➔dalle 8 a mezzanotte: 0,7 U/ora
➔totale basale 17,8 unità al giorno
➔TDD media 39 unità
Robertino si abitua a tenere il microinfusore durante i suoi allenamenti di nuoto ma non gli piace portarlo nelle gare. Ne
parla con il Team e, dopo due mesi, gli consigliano di togliere il microinfusore durante gli allenamenti più lunghi invece
di dimezzare la dose. La cosa funziona: Robertino continua
a mantenere i suoi dati nel target con meno frequenti ipo e
iperglicemie, continua a dormire fino a tardi il weekend e le
glicemie a digiuno sono simili a quelle dei giorni lavorativi. Tre
mesi dopo l’emoglobina glicata e scesa da 8,2 a 7,1.
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DEBORAH, DONNA ADULTA
Anamnesi
Deborah ha 38 anni e copre lavori di responsabilità in ufficio.
Ha il diabete da quando aveva 26 anni. Alta 159 centimetri,
pesa 50 chili. Controlla la glicemia cinque-sette volte al giorno: a digiuno, prima e due ore dopo i pasti ma ha frequenti ipoglicemie. Le fluttuazioni non paiono avere un ‘pattern’
specifico: spesso ha 200 mg/dl la mattina a digiuno. La preprandiale varia da 50 a 270 mg/dl, la postprandiale da 150 a
320 mg/dl. L’emoglobina glicata è al 7,9%. Deborah commenta: “O sono troppo basse o sono troppo alte. Non ho praticamente mai una glicemia normale. Eppure mi impegno proprio
a fare le cose bene!”.
Deborah svolge una moderata attività fisica: mezz’ora di
camminata due volte la settimana. Soffre di una leggera
retinopatia. Sette anni prima ha seguito una dieta da 1500 calorie al giorno. Al momento non segue una dieta specifica:
“Penso di sapere come mangiare” afferma, “ma ho bisogno
di aiuto: sono stufa di avere ipo ogni giorno e di dover mangiare anche quando non ne ho voglia!”.
Il marito è cosciente del desiderio di Deborah di provare un
microinfusore, ma anche delle sue preoccupazioni su come indossarlo e sulla sua effettiva capacità di imparare a usarlo.
Schema con terapia MDI
Attualmente lo schema insulinico di Deborah prevede: al risveglio 7 unità di rapida; prima di pranzo 5 unità di rapida e 32 unità di ultralenta prima di dormire. In totale 44 unità al giorno.
Prima
Deborah si informa sui microinfusori. Si chiede come potrà
nascondere l’apparecchio discretamente sotto i vestiti, ma le
piace l’idea di mangiare quando vuole. Contatta il Team. Il
diabetologo le spiega in dettaglio la terapia con microinfusore, suggerisce un incontro con un esperto della Casa e una
79
prova con soluzione fisiologica per superare le preoccupazioni su come indossare il microinfusore. Organizza incontri con
la dietista per imparare il conteggio dei carboidrati e delinea
il passaggio dall’attuale terapia a quella nuova.
La dietista istruisce Deborah nel conteggio dei carboidrati. Sulla base della regola del 450 determina un I:C di 1:10 e
un ISF di 35, seguendo la regola del 1500 in quanto la paziente sta usando l’insulina rapida. La dietista preavverte Deborah
che sarà necessario rivedere il suo rapporto insulina-carboidrati una volta passati al nuovo tipo di insulina. Deborah incontra
il rappresentante della Casa, impara il conteggio dei carboidrati in un mese e calcola le dosi per i pasti.
Deborah capisce che non sapeva quali cibi influenzavano le
glicemie e nota qualche miglioramento nelle sue glicemie,
tutte più basse ma con un andamento fluttuante.
Deborah accetta l’idea di una prova con soluzione fisiologica;
una settima prima incontra il rappresentante della Casa per
vedere come si usa il microinfusore con soluzione fisiologica e
studia il materiale presentatole.
Deborah usa il microinfusore per tre giorni con la soluzione fisiologica e lo indossa discretamente sotto al reggiseno; determina dei boli prima del pasto usando la funzione sonora e
continua lo schema insulinico.
Deborah pensa che questo la stia preparando per la terapia
‘vera’.
Il rappresentante della Casa istruisce Deborah nelle funzioni
base del microinfusore e nell’inserimento del set di infusione
le dà anche consigli su come indossare con discrezione il microinfusore sotto i vestiti.
Lʼapplicazione
Il rapporto insulina-carboidrati è di 1:10. L’ISF è di 35 mg/dl.
L’obiettivo glicemico a digiuno è di 120 mg/dl. Il diabetologo
determina un piano di insulina per le trentacinque ore precedenti. Deborah deve continuare ad assumere le dosi di insuli-
80
na rapida prima di colazione e prima di cena; smette l’ultralenta due giorni prima del giorno dell’inserimento, aggiungendo
15 unità di NPH la mattina e 12 prima di andare a letto.
Il primo giorno
Deborah salta la dose di NPH. Al mattino presto la glicemia
a digiuno è di 241 mg/dl. Inietta 6 unità di rapida per coprire la colazione e fa un incontro di 2,5 ore con il rappresentante della Casa.
Il diabetologo calcola la velocità basale partendo dalle 44 unità di TDD. Ritiene che il 40%, cioè 17,6 unità, sia la quota da
utilizzare per la basale. Suddivisa per 24 ore equivale a 0,73 U/
ora. Il diabetologo controlla i dati delle glicemie, l’indice insulina-carboidrati e il fattore di sensibilità all’insulina. Dà informazioni all’esperto della Casa produttrice del microinfusore e
si assicura che Deborah abbia il suo numero di fax per il follow
up. Il diabetologo consiglia a Deborah di non usare l’ISF per i
boli di correzione nei primi due giorni di terapia.
Deborah inizia la terapia alle 11:00 con la basale di 0,75 U/ora
➔Alle 13:00 la glicemia è di 166 mg/dl; Deborah usa 1,5 unità per correggerla e 4,5 unità per i 45 grammi di carboidrati assunti
➔Alle 19:00 la glicemia è di 88 mg/dl; Deborah imposta un
bolo di 5 unità di insulina per correggere 50 grammi di carboidrati
➔Alle 22:00 la glicemia è 216 mg/dl, ma Deborah non la corregge
Deborah telefona e manda per fax i dati delle glicemie, i carboidrati assunti e i boli al suo diabetologo, il quale ogni giorno la contatta fornendole suggerimenti.
Secondo giorno
➔Alle 3:00 la glicemia è di 222 mg/dl. Deborah non fa nessun
bolo di correzione
81
➔Alle 7:00 la glicemia a digiuno e di 229 mg/dl; Deborah non
la corregge e assume 3 unità per coprire 30 grammi di carboidrati
➔Alle 13:00 la glicemia è di 248 mg/dl; Deborah chiama il
diabetologo che le consiglia di usare l’ISF per ridurre la
glicemia; Deborah imposta allora un bolo di correzione di
3,6 unità per tornare a 120 mg/dl
➔Alle 18:00 la glicemia è di 64 mg/dl. Deborah assume 15
grammi di carboidrati e prima di cena imposta un bolo di 6
unità per 60 grammi di carboidrati
➔Alle 22:00 la glicemia è di 137 mg/dl
Il terzo giorno
➔Alle 3:00 la glicemia è di 137 mg/dl
➔Alle 7:00 la glicemia a digiuno è di 124 mg/dl
➔Alle 13:00 la glicemia è di 156 mg/dl; Deborah fa un bolo
di 4,5 unità per 45 grammi di carboidrati e manda per fax
i risultati al diabetologo che le consiglia di continuare, ma
pensa di controllare la basale nelle ore centrali della giornata per capire se la basale è troppo alta o se la paziente esagera con i boli preprandiali
➔Alle 18:00 la glicemia è scesa a 55 mg/dl; Deborah la corregge con 30 grammi di zuccheri semplici; a cena farà 5,5
unità per 54 grammi di carboidrati
➔Alle 22:00 la glicemia è di 119 mg/dl
Il quarto giorno
➔Alle 3:00 la glicemia e di 112 mg/dl
➔Alle 6:00 rimane sui 120 mg/dl; con un bolo di 4,5 unità Deborah copre i 45 grammi di carboidrati della colazione
➔Alle 12:00 la glicemia è di 135 mg/dl; Deborah invia per fax
i dati al diabetologo che le chiede di saltare il pranzo e controllare la glicemia ogni due ore fino alle 6:00 o alle 7:00
➔Alle 13:00 la glicemia è di 111 mg/dl
➔Alle 15:00 la glicemia è di 82 mg/dl
➔Alle 17:00 la glicemia è di 63 mg/dl; Deborah risponde (ec-
82
cessivamente) con 35 grammi di zuccheri semplici e anticipa la cena
➔Alle 20:00 dopo cena il lettore segna 145 mg/dl
➔Alle 22:00 la glicemia è di 138 mg/dl
Il quinto giorno
➔Alle 3:00 la glicemia è di 141 mg/dl
➔Alle 6:00 del mattino è di 126 mg/dl; con un bolo di 4,5 unità
Deborah copre i 45 grammi di carboidrati della colazione
➔Alle 13:00 la glicemia è di 140; Deborah manda per fax i diari al diabetologo che le consiglia di abbassare la basale da
0,75 a 0,6 U/ora dalle 11:00 alle 6:00 di sera dal sesto all’ottavo giorno i dati sono nel target
Follow up di lungo termine
➔Il profilo basale di Deborah prevede quindi:
➔Da mezzanotte alle 11:00 del mattino: 0,75 U/ora
➔Dalle 11:00 alle 18:00: 0,6 U/ora
➔Dalle 18 a mezzanotte: 0,75 U/ora
➔Totale basale: 16,95 unità
➔TDD media: 36 unità
Viene definito uno schema di incontri trimestrali con il
diabetologo e annuali con dietista e educatore. Deborah si
gode la terapia con microinfusore entusiasta della normalizzazione delle sue glicemie; si sente più energica e perde un chilo di peso, a suo parere perché non deve più assumere dolci
per fare fronte alle ipoglicemie. Quattro mesi dopo, la glicata
è scesa da 7,9 a 6,7%.
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ANDREA, FARMACISTA TURNISTA
Anamnesi
Andrea ha 53 anni, ha il diabete da quando ne aveva 19. È alto
180 centimetri, pesa 69,3 chili. Lavora in una farmacia ospedaliera, una struttura aperta 24 ore su 24 dove si lavora periodicamente con tre turni. Andrea è una persona precisa e coscienziosa: controlla sette-otto volte al giorno la glicemia: prima dei pasti, bedtime e tra i pasti durante le ore di lavoro. I
valori variano a digiuno tra 90 e 110 mg/dl; prima dei pasti tra
130 e 180 mg/dl; e tra 110 e 160 mg/dl al momento di andare a letto. Andrea svolge una moderata attività fisica: un’ora
di palestra e corsa su pista tre volte la settimana. Trattato per
capsulite adesiva della spalla a 46 anni, Andrea è soddisfatto
del suo controllo glicemico e a ragione: l’emoglobina glicata
è 6,8%. Ma questo obiettivo gli richiede molto sforzo. Da due
anni pratica il conteggio dei carboidrati. Stanco della MDI trova difficile seguire la terapia a causa della variabilità dei turni
di lavoro. Vuole il microinfusore soprattutto per la flessibilità
che darebbe alla sua vita.
Schema con terapia MDI
Andrea segue uno schema basal-bolus che è simile a quello
della terapia per microinfusore: Aspart tre volte al giorno prima
di colazione, pranzo e cena calcolata secondo un I:C di 1:5 per
una dose media che va da 10 a 15 unità. Al momento di andare
a letto inietta 28 unità di Glargine per una TDD di 64 unità.
Prima
Andrea conosce molte persone che usano il microinfusore: è
stato il suo medico a consigliargli questa terapia. Andrea ha
raccolto informazioni sui microinfusori parlando con esperti e
navigando su internet e decide di consultare il diabetologo. Il
calcolo dei carboidrati lo conosce e lo usa già con successo.
Incontra il rappresentate della Casa produttrice di microinfusori e consulta il materiale.
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Lʼapplicazione
Il diabetologo chiede ad Andrea di dimezzare la dose di Glargine la sera prima. Andrea inietta quindi 14 unità di analogo
lento e controlla la glicemia durante la notte.
Il primo giorno
➔Alle 3:00 del mattino la glicemia è di 125 mg/dl
➔Alle 6:00 è di 116 mg/dl (nel target)
Andrea fa la sua colazione coprendola con un analogo rapido
e inizia la sessione di tre ore con il rappresentante della Casa;
nell’ambulatorio del diabetologo ripassa le nozioni relative al
microinfusore.
Inserito l’apparecchio, la glicemia è di 147 mg/dl. Andrea la
corregge con 1,5 unità di insulina e ne aggiunge 9 per coprire
i 45 grammi di carboidrati del pasto.
Il diabetologo calcola una basale di 1,2 U/ora usando le 28
unità di Glargine come riferimento (28 diviso 24 = 1,16 arrotondato a 1,20). Sapendo che il primo giorno una parte della
Glargine assunta è ancora in circolo, il diabetologo programma una velocità oraria pari alla metà della dose calcolata: 0,6
U/ora.
Il diabetologo raccomanda ad Andrea di chiamarlo ogni sera
con i dati delle glicemie e dei boli, gli ricorda di non fare esercizio fisico per una settimana, ma lo autorizza a effettuare boli
di correzione utilizzando il suo ISF (1:30), visto che già funzionava con la terapia multi-iniettiva. La sera la glicemia è di 156
mg/dl. Andrea usa 2 unità per correggerla e 15 unità di bolo
per la cena. Andrea chiama il diabetologo che gli dice di continuare e gli ricorda di passare a 1,2 U/ora.
Il secondo giorno
➔Alle 3:00 la glicemia è di 111 mg/dl
➔Alle 6:00 è scesa a 74; Andrea imposta un bolo di 11 unità
invece di 12 per coprire un pasto da 60 grammi perché la
glicemia era un po’ bassa
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➔Alle 11:00 la glicemia è di 98 mg/dl; Andrea fa un bolo di 9
unità per coprire una merenda da 45 grammi
➔Alle 15:00 Andrea sente qualche sintomo di ipoglicemia, la
lettura è 72 mg/dl quindi assume 15 grammi di carboidrati
semplici
➔La sera è di 68 mg/dl; Andrea la compensa con 15 grammi di carboidrati e poi fa 10 unità per coprire i 60 grammi
di carboidrati della cena (sarebbero 12 ma decide di abbassare pensando che la basale sia un po’ alta; chiama il
diabetologo che gli dice di ridurla a 1 U/ora)
➔Alle 23:00 la glicemia è di 114 mg/dl
Il terzo giorno
➔Alle 3:00 la glicemia è di 101 mg/dl
➔Alle 7:00 la glicemia è di 121 mg/dl a digiuno; Andrea ha
dormito più del solito e salta la colazione
➔Alle 9:00 la glicemia è di 92 mg/dl; per far fronte a 30 grammi
di carboidrati fa 4 unità di bolo; Andrea capisce di aver sbagliato i calcoli e aver fatto 2 unità in meno, ma decide di aspettare fino all’ora di pranzo per vedere se la glicemia salirà
➔Alle 12:00 la glicemia è di 165; Andrea prende due unità per correggere la glicemia alta e 12,5 per i 62 grammi di carboidrati
➔Alle 18:00 la glicemia è di 114 mg/dl; dopo aver impostato
11 unità di bolo per coprire 56 grammi di carboidrati, Andrea chiama il diabetologo che è soddisfatto e gli dice di
continuare
➔Alle 22:00 la glicemia è di 131 mg/dl; una unità di correzione
Il quarto giorno
➔Alle 3:00 Andrea si dimentica di puntare la sveglia e salta il
controllo
➔Alle 7:00 a digiuno la glicemia è di 108 mg/dl; la colazione
‘pesa’ 46 grammi di carboidrati: 9 unità di bolo
➔Alle 8:00 la glicemia è di 126 mg/dl
➔Alle 12:00 la glicemia è di 118 mg/dl; Andrea è troppo occupato e salta il pranzo
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➔Alle 15:00 la glicemia è di 95 mg 10 unità per 50 grammi
➔Alle 20:00 la glicemia è di 64 mg/dl; Andrea dopo il lavoro
ha bevuto due birre e mangiato dei biscotti salati. Non ha
fatto un bolo per questo, perché sapeva che l’alcol avrebbe
abbassato la glicemia. Andrea assume 15 grammi di carboidrati e chiama il diabetologo che gli consiglia di continuare
ma di evitare l’alcol in questa fase iniziale della terapia
Quinto giorno
➔Alle 3:00 la glicemia è di 144 mg/dl. 1,5 unità di correzione
➔Alle 7:00 la glicemia è di 181 mg/dl; Andrea salta il breakfast
e fa 2,5 unità di correzione
➔Alle 8:30 la glicemia è di 262 mg/dl; Andrea chiama il
diabetologo che gli chiede se aveva cambiato il sito di infusione il giorno prima. Andrea, che non lo aveva fatto, lo
cambia e fa un bolo di correzione di 5,5 unità ai quali aggiunge 9 unità per la colazione (45 grammi di carboidrati)
➔Alle 12:00 la glicemia è di 116 mg/dl; Andrea è contento e
capisce che deve cambiare il set di infusione ogni due-tre
giorni per evitare un cattivo assorbimento dell’insulina; con
un bolo di 12,5 unità copre i 64 grammi di carboidrati del
pranzo
➔Alle 18:30 la glicemia è di 121 mg/dl; 66 grammi di carboidrati e 13,5 unità
➔Alle 23:00 la glicemia è di109 mg/dl
Dal sesto allʼottavo giorno
I livelli glicemici di Andrea rimangono nel target. Ogni tanto
sbaglia i calcoli ma usa il fattore di sensibilità per modificare
le iperglicemie postprandiali. Ora Andrea può saltare i pasti o
mangiare in orari irregolari senza ricadute sulla glicemia. Ha
voglia di riprendere l’attività fisica, ne parla con il diabetologo
che gli consiglia una variazione temporanea della basale.
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Il nono giorno
È il giorno in cui Andrea riprende la sua ora di esercizio fisico in palestra.
➔Alle 5:00 del mattino, Andrea si sveglia; la glicemia è 114
mg/dl. Inserisce una variazione temporanea del 30% alla
basale che scende a 0,7 unità per tre ore
➔Dalle 6:00 alle 7:00 corre sul tapis roulant e in pista
➔Alle 8:00 il microinfusore riprende la normale basale di 1
U/ora; Andrea fa un bolo di 9 unità per la colazione da 45
grammi
➔Alle 10:00 la glicemia è di 72 mg/ora trattata con 15 grammi
di zuccheri
➔Alle 12:00 è di 101 mg/dl; con 11 unità si prepara a un pranzo da 54 grammi
➔Alle 18:00 la glicemia è di 131 mg/dl; Andrea la corregge
con una unità cui aggiunge le 10 per la cena
➔Alle 22:00 la glicemia è di 94 mg/dl; Andrea proverà a ridurre la basale temporanea non del 30 ma del 40% e questa
variazione funzionerà meglio; Andrea ha meno episodi di
ipoglicemia e le sue glicemie restano nel target
Follow up di lungo termine
Andrea ha incontri trimestrali con il diabetologo. Tiene la basale ridotta del 40% un’ora prima e dopo la palestra, mentre
per il resto mantiene la velocità di una unità all’ora per un totale di 24 unità al giorno. La TDD media è di 54 unità.
Andrea riesce a mangiare negli orari più consoni ai suoi turni di
lavoro, non deve assentarsi, magari nei momenti di punta, per
iniettare insulina ed è stato capace di evitare le ipoglicemie legate all’attività fisica. Dopo tre mesi la sua emoglobina glicata
è scesa al 6,5%. Andrea sente di poter mantenere il suo eccellente controllo con un impegno minore rispetto a quello che
gli era richiesto dalla terapia multi-iniettiva.
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Come dietista e diabetes educator, Karen M. Bolderman da
oltre 25 anni si occupa di terapia insulinica con microinfusore
e ha accompagnato centinaia di pazienti nel percorso di gestione di questa terapia.
Attiva nel campo delle divulgazioni, oltre a ‘Putting your patients on the pump’ ha scritto, sempre per conto dell’American Diabetes Association, ‘Practical Carbohydrate Counting:
A How-To-Teach Guide for Health Professionals’.
Karen M. Bolderman
Mettiamo
il microinfusore
Mettiamo il microinfusore
Questo libro, tradotto e adattato dall’originale ‘Putting your
patients on the pump’, accompagna il Team diabetologico,
passo dopo passo, dagli interrogativi iniziali alla messa a
punto dello schema insulinico adatto, fino alla scoperta dei
livelli di flessibilità che il microinfusore può dare nella vita
quotidiana.
L’esperienza dell’autrice traspare nell’attenzione al dettaglio, frutto di una perfetta conoscenza di ogni aspetto della terapia insulinica con microinfusore unita alla capacità
di interpretare il punto di vista del paziente.
Un libro agile e semplice ma ricco di spunti e indicazioni
concrete.
Karen M. Bolderman
Il Team e il paziente
nei primi passi della terapia
Cure
Care
Commitment