Una strana dispnea - Terapia Intensiva dell`età Pediatrica (0

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI «La Sapienza» Roma
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Master II livello Terapia intensiva dell’età pediatrica (0-18 anni)
Direttore prof Corrado Moretti
AA 2014-2015
Una strana dispnea
Candidato
Dott.ssa Laura Nanni
18 dicembre 2015
IL CASO DI GIACOMO
Motivo dell’accesso in PS
…in una bella serata estiva, finita la coda delle consulenze per impetigini,
ustioni solari, vomiti, febbre da un’ora…
vengo chiamata in sala rossa del nostro PS
per Giacomo 8 aa
che accede per difficoltà respiratoria
Al mio arrivo…
IMPRESSIONE INIZIALE
A
Colorito pallido
Respiro superficiale
Tachipnoico
PASSAGGIO DELLE CONSEGNE (con il medico del PS)
Da una settimana astenia, malessere e febbricola, dal pomeriggio
sonnolenza e difficoltà respiratoria
TC 37.2°C, FC 144, Sat O2 88% in aa, FR 44/min
«…e ora è tutto tuo!!»
ESAME OBIETTIVO
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Condizioni generali scadenti
Pallido, sudato, TC 37.5°C
Agitato, GCS 15
Cute marezzata, occhi alonati, estremità fredde
Mucose aride
Toni cardiaci validi, ritmici e puri, FC 140,TR 4 sec, PA 135/70
SatO2 88% in aa, respiro superficiale, FR 44 atti/min
Al torace MV normotrasmesso, non rumori patologici
Addome teso, poco trattabile con peristalsi torpida
Peso 30 kg
Per cominciare… 02terapia ad alto flusso
accesso vascolare periferico
esami
IPOTESI DIAGNOSTICHE
Disidratazione
Ipoperfusione
SHOCK IPOVOLEMICO?
Disidratazione
Ipoperfusione
Febbricola
SHOCK SETTICO?
Addome teso
Nausea
Disidratazione
Malessere
Difficoltà respiratoria
Addome teso
ADDOME ACUTO?
DIABETE?
Febbricola
Difficoltà
respiratoria
POLMONITE?
Approndisco l’anamnesi…
La madre riferisce che Giacomo ha avuto solo febbricola, non ha
avuto vomito importante, né diarrea, ha evacuato il giorno
precedente feci dure.
Secondo la madre ha perso peso perché aveva nausea ed ha
mangiato poco.
Non ha avuto tosse, ma dal pomeriggio ha iniziato a «respirare
male»
Vaccinato per Pneumo, Men C
Non ha patologie croniche, non ha avuto patologie importanti
A specifica domanda: quanto ha urinato?
Risposta: tanto, ma beve tantissimo
Arriva l’EGA…venoso, ma sufficiente!
pH 6.9
PCO2 18.6 mmHg
HCO3- 7 mmol/l
BE -28.9
ACIDOSI
METABOLICA GRAVE
Glicemia 589 mg/dl
LA DIAGNOSI:
CHETOACIDOSI DIABETICA GRAVE
DEFINIZIONE DI CHETOACIDOSI
Iperglicemia (glicemia > 200 mg/dl)
pH venoso < 7.30 o bicarbonati < 15 mmol/l
Presenza di chetonemia e chetonuria
Glicemia: 589 mg/dl
Stick urine: chetoni ++++
glucosio +++
GRAVITA’ DELLA CHETOACIDOSI
LIEVE
MODERATA
pH: 6.9
HCO3-: 7
GRAVE
pH venoso < 7.30
bicarbonato < 15 mmol/l
pH venoso < 7.20
bicarbonato < 10 mmol/l
pH venoso < 7.10
bicarbonato < 5 mmol/l
Attivo il protocollo di riequilibrio della
CAD
Ma…visto lo stato di ipoperfusione e
disidratazione, bolo SF 300 ml/20 min (10 ml/kg)
Inizio le due ore di infusione di SF a 5 ml/kg (150
ml/h)
Tengo monitorizzato Giacomo
…e attivo il trasferimento presso la TIP Meyer
Gli altri esami
Natriemia corretta: 141 mEq
Na sierico + 2,75 mEq ogni 100 mg/dl di glicemia > 100 mg/dl
Giacomo arriva in TIP
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Vigile, ma lamentoso
Pallido
Cute marezzata
FC 133, TR 3 sec, FR 42/min,
non Kussmaul
Glicemia: 687 mg/dl
Chetonemia: 7.8 mmol/l
pH: 6.89
HCO3-: 3.1 mmmol/l
Prosegue la terapia
Ulteriore bolo di SF:
100 ml in 10 minuti
I VIA: INSULINA 0.05 U/kg/h  1.5 ml/h
(50 UI insulina regolare in 49.5 ml di SF)
II VIA: SF 250 ml + K aspartato 11 mEq  65 ml/h
MONITORAGGIO GLICEMICO OGNI 30 MINUTI:
aumentata progressivamente la velocità di infusione
dell’insulina
fino a 0.13 U/kg/h  3.9 ml/h
EGA OGNI ORA
MONITORAGGIO PARAMETRI VITALI IN CONTINUO
La terapia
Dopo circa 4
ore:
Bicarbonato 15
mEq ev in 2 ore
La terapia
DOPO 6 ORE CON GLICEMIA 295 mg/dl
III VIA: SG 10% 250 ml + K aspartato 11 mEq  32 ml/h
Ricalcolo II VIA : SF 250 ml + K fosfato 11 mEq  32 ml/h
ALGORITMO DI MODIFICA DELLA VELOCITA’ DELLA SOLUZIONE
INSULINA
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GLICEMIA < 80: SOSPENSIONE 1 ORA
GLICEMIA 80-150: 4 ML/H (0.13 U/kg/h)
GLICEMIA 150-200: 4.5 ML/H (0.15 U/kg/h)
GLICEMIA 200-300: 4.8 ML/H (0.16 U/kg/h)
GLICEMIA 300-400: 5 ML/H (0.165 U/kg/h)
GLICEMIA >400 5.25 ML/H (0.175 U/kg/h)
pH: 7.00
HCO3-: 3.6
pH: 7.12
HCO3-: 6.4
pH: 7.13
HCO3-: 9.1
pH: 7.17
HCO3-: 12.7
Il decorso
Dopo 12 ORE trasferimento in reparto:
vigile, orientato, eupnoico, idratato.
Diuresi 3 ml/kg/h
pH 7.26, HCO3- 14.5
Glicemia 185 mg/dl
Na 138, K 3.6
Prosegue il riequilibrio e.v e nel frattempo inizia a rialimentarsi
Dopo 24 ORE complessive passa a sottocute
Non ha avuto complicanze
PROTOCOLLO DI RIEQUILIBRIO DELLA CAD-REGIONE TOSCANA
PROTOCOLLO DI RIEQUILIBRIO DELLA CAD-SIEDP
GRAZIE!
“E quando pensate di
aver fatto tutto per i
vostri piccoli bambini,
allora potrete andare a
dormire. Mai accada di
posare il capo sul
cuscino, se prima non
avrete
fatto
tutto
quello che è in vostro
potere per loro.”
Prof. Franco Panizon