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pdf - Fondazione Internazionale Menarini
MINUTI Febbraio 2013 _Layout 1 01/02/13 09.32 Pagina 35
Le più frequenti fratture e lussazioni
delle dita della mano
JAMES R. BORCHERS, THOMAS M. BEST, Ohio State University, Columbus USA
Le fratture e le lussazioni delle dita della mano sono lesioni frequenti, che vengono spesso seguite dal medico di
base. Un esame obiettivo sistematico è essenziale per evitare complicanze e outcome sfavorevoli. La valutazione diagnostica necessita di esami radiografici (solitamente in proiezione antero-posteriore, laterale, obliqua). Il tipo più
frequente di lussazione delle dita della mano è la lussazione dorsale dell’articolazione interfalangea prossimale. Le
lussazioni delle dita della mano vanno ridotte il più rapidamente possibile, e le lesioni associate dei tessuti molli
vanno trattate in maniera appropriata. L’intervento di uno specialista chirurgo della mano è indicato nei casi in cui
la lussazione non può essere ridotta, la riduzione non è stabile, oppure in presenza di un significativo interessamento
di tendini, legamenti o tessuti molli. Alcune frequenti fratture delle dita della mano possono essere trattate in maniera conservativa, con una riduzione ed un’immobilizzazione adeguate. L’intervento di uno specialista è necessario nei casi in cui la frattura è instabile, interessa una significativa porzione (superiore al 30%) della superficie articolare, oppure è caratterizzata da una significativa rotazione. (Am Fam Physician. 2012; 85 (8): 805-810. Copyryght®
2012 American Academy of Family Physicians).
F
ratture e lussazioni delle dita della mano possono verificarsi durante le attività della vita
di tutti i giorni, ma più frequentemente avvengono nel corso di attività sportive. Le fratture
delle dita della mano e le fratture metacarpali rappresentano in effetti le fratture più frequenti associate all’attività sportiva sia tra gli adulti sia tra gli
adolescenti.1,2 Se non vengono trattate in maniera
adeguata, le fratture e le lussazioni delle dita della
mano possono avere conseguenze significative,
che possono comprendere limitazioni funzionali,
dolore cronico, rigidità, deformazioni.3 L’obiettivo
del trattamento è il ripristino delle normali funzioni
ed attività. Quando è indicato, l’invio del paziente
ad uno specialista chirurgo della mano può prevenire ritardi nell’adozione delle misure terapeutiche
necessarie. La Tabella 1 riassume i principali aspetti
della valutazione e del trattamento delle più importanti fratture e lussazioni delle dita della mano.
Approccio generale alle lesioni delle dita
della mano
Valutazione
La raccolta anamnestica deve riguardare il meccanismo della lesione, l’andamento temporale dei sintomi, la dominanza di arto del paziente, precedenti
lesioni delle dita. L’esame obiettivo assume un’importanza cruciale. I segni più frequenti comprendono tumefazione locale, eritema, dolore, deformità,
dolore alla palpazione. La valutazione obiettiva deve
riguardare anche l’allineamento delle dita, l’integrità dei legamenti, la situazione neuro-vascolare,
un’analisi dei movimenti articolari di flessione e di
estensione. Una valutazione appropriata delle lus-
sazioni deve comprendere anche una valutazione
della stabilità articolare.
L’adozione di un approccio sistematico alla valutazione diagnostica evita le mancate diagnosi, le potenziali complicanze e gli outcome sfavorevoli. L’esame
radiografico in almeno tre proiezioni (antero-posteriore, laterale e obliqua) va condotto in tutti casi
in cui si sospetta una frattura o una lussazione delle
dita di una mano.4
Trattamento
Il trattamento delle lesioni delle dita deve iniziare,
quando indicato, con una riduzione “chiusa” della
frattura o della lussazione. La stabilità della riduzione va controllata mediante movimenti prudenti
di flessione attiva del dito interessato; l’articolazione
deve essere stabile sia durante i movimenti di flessione sia durante i movimenti di estensione. Dopo
una frattura un’eventuale rotazione viene ricercata
invitando il paziente a compiere una flessione attiva: durante il movimento non deve essere presente
sovrapposizione delle dita. I letti ungueali di
tutte le dita devono puntare nella direzione dell’eminenza tenar. La stabilizzazione viene spesso ottenuta mediante immobilizzazione con uno splint.
Per valutare l’allineamento dei capi di frattura può
essere utile una radiografia post-riduzione. In presenza di instabilità o di una significativa rotazione
il paziente deve essere indirizzato ad uno specialista chirurgo della mano.
Lussazioni
Lussazioni delle dita della mano possono interessare
le articolazioni interfalangee distali, interfalangee
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Tabella 1. Valutazione e trattamento delle lussazioni e delle fratture delle dita della mano
Diagnosi
Valutazione e trattamento iniziale
Trattamento
Lussazione
interfalangea
prossimale
Identificare la direzione (volare, dorsale, plantare). Tentare la riduzione.
Valutare la situazione neuro-vascolare
e lesioni dei tessuti molli (piatto volare nelle lussazioni dorsali, bandelletta
centrale nelle lussazioni volari). Esame radiografico dopo la riduzione
Tentare la riduzione. Controllare lo
stato neuro-vascolare ed eventuali lesioni dei tessuti molli. Esame radiografico dei tessuti molli (lesioni dei
tessuti molli spesso impediscono la
riduzione)
Tentare la riduzione. Controllare lo
stato neuro-vascolare ed eventuali
lesioni dei tessuti molli. Esame radiografico post-riduzione
Frequente nelle lesioni da schiacciamento. Valutare il dolore alla palpazione a livello della falange distale.
Esame radiografico
Dorsale: splint e mobilizzazione articolare precoce.
Volare: splint in estensione
in presenza di una lesione
della bandelletta centrale
Lussazione metacarpo-falangea
(in particolare
del pollice)
Lussazione
interfalangea
distale
Frattura
della
falange distale (frattura di
Tuft)
Frattura
di Mallet
Frattura da avulsione del flessore profondo
delle dita
Frattura di falange intermedia o
prossimale
Splint e mobilizzazione articolare precoce in presenza
di lussazioni semplici
Indicazioni riguardanti l’invio
a uno specialista
Fratture riguardanti più del
30-40% della superficie intraarticolare; riduzione difficoltosa o tentata senza successo;
dopo la riduzione il paziente
non è in grado di ottenere una
riduzione completa
La riduzione necessita di anestesia, riduzione aperta
Splint e mobilizzazione arti- Lesioni complicate
colare precoce
Splint per 2-4 settimane, se- Raramente necessario
guito da mobilizzazione articolare; iperestesia, dolore,
e diminuzione della sensibilità per un periodo pari fino
a 6 mesi dopo la riduzione
Ricercare l’incapacità di estendere Splint in estensione dell’arti- Trattamento conservativo ineffil’articolazione interfalangea distale. colazione interfalangea di- cace; presenza di grossi framLa radiografia evidenzia un fram- stale per 8 settimane
menti ossei con spostamento
mento osseo alla superficie dorsale
o significativa sublussazione
della falange prossimale distale
volare
Ricercare l’incapacità di flessione a li- Consigliato l’invio allo spe- In tutti i casi
vello dell’articolazione interfalangea cialista (possibile una retradistale. La radiografia evidenzia un zione del flessore profondo
frammento osseo alla superficie vo- delle dita)
lare della falange prossimale distale
Valutare il dolore alla palpazione a Bendaggio “fraterno” con il Fratture con spostamento, oblilivello della falange. La radiografia dito adiacente e mobilizza- que o spiraliformi
conferma la diagnosi
zione articolare precoce
prossimali o metacarpo-falangee. Le interfalangee
prossimali sono le articolazioni più frequentemente
interessate.5 Lesioni dell’articolazione metacarpofalangea riguardano frequentemente il pollice.6 Lussazioni delle articolazioni interfalangee distali sono
frequentemente di natura traumatica, e sono spesso
complicate da fratture e da lesioni dei tessuti molli.7
Articolazioni interfalangee prossimali
Le articolazioni interfalangee prossimali vengono
primariamente stabilizzate dalla congruenza delle
superfici articolari e da strutture di supporto dei
tessuti molli, primariamente i legamenti collaterali
e i piatti volari. In base alla direzione della falange
intermedia rispetto alla falange prossimale le lussazioni possono essere distinte in dorsali, volari e laterali.
Le lussazioni dorsali delle articolazioni interfalangee prossimali rappresentano la più frequente lussazione delle dita della mano. La lussazione comprende in genere una lesione del piatto volare, che
può comprendere una frattura da avulsione. La lussazione dorsale di questa articolazione determina
spesso un’evidente deformità dorsale della falange
intermedia, nonché dolore alla palpazione del piatto
volare. Se la riduzione della lussazione non ha suc37 - febbraio 2013 - Minuti
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cesso, oppure se l’articolazione rimane instabile anche dopo la riduzione, e successivamente presenta
una nuova lussazione, occorre procedere ad una
valutazione mediante esame radiografico. La radiografia può anche identificare fratture volari della falange intermedia ed altre lesioni associate.
La riduzione di una lussazione dorsale di un’articolazione interfalangea prossimale andrebbe tentata,
se possibile, subito dopo la lesione, applicando una
trazione ed esercitando una pressione dal lato volare
della falange intermedia a livello dell’articolazione.
Quando ha successo la riduzione ottiene un’immediata risoluzione del dolore e la scomparsa
della deformazione. La riduzione è spesso possibile anche senza anestesia. Nei casi in cui la riduzione è impedita da una significativa sintomatologia dolorosa può essere utile un blocco anestetico
articolare locale. Il medico deve tenere in considerazione la possibile presenza di una frattura associata, o di una lesione dei tessuti molli, in particolare nei casi in cui un tentativo di riduzione non ha
successo. Prima di procedere ad ulteriori tentativi
di riduzione il paziente va sottoposto ad un esame
radiografico.
Una radiografia è peraltro indicata anche dopo un
intervento di riduzione condotto con successo, allo
scopo di valutare sublussazioni, instabilità dell’articolazione, eventuali fratture del piatto volare della
falange intermedia. Le fratture del piatto volare possono essere di piccole dimensioni, e possono essere
trattate in maniera conservativa. Il rischio di instabilità e di sublussazioni è più elevato in presenza di
fratture del piatto volare di dimensioni maggiori.8
Il paziente deve essere indirizzato ad uno specialista chirurgo della mano nei casi in cui risulta interessato più del 30% della superficie volare intra-articolare, oppure se si evidenziano una sublussazione
o una instabilità articolare.9 Dopo una riduzione
condotta con successo occorre valutare i movimenti
di flessione e di estensione dell’articolazione interfalangea prossimale. In presenza di una significativa riduzione dell’ampiezza dei movimenti il paziente deve essere indirizzato ad uno specialista.
Se la lussazione dell’articolazione interfalangea prossimale non viene trattata in maniera adeguata si possono sviluppare dolore cronico, alterazioni degenerative, limitazione funzionale.
Dopo la riduzione di una lussazione dorsale, non
complicata, dell’articolazione interfalangea prossimale il trattamento comprende tradizionalmente
l’immobilizzazione in uno splint per 1-2 settimane,
seguito da un “bendaggio fraterno” con un dito adiacente per altre 1-2 settimane. I benefici derivanti
dall’esecuzione precoce di movimenti di escursione
articolare dopo la riduzione di questo tipo di lussazione rappresentano un argomento controverso. Uno
studio ha descritto un’escursione articolare maggiore ed un aumento della forza muscolare intrinseca in seguito a 4 settimane di immobilizzazione
con uno splint associata all’esecuzione quotidiana di
esercizi attivi, rispetto all’immobilizzazione da sola.10
Pertanto, per le lussazioni dorsali non complicate
dell’articolazione interfalangea prossimale, un breve
periodo di immobilizzazione con uno splint in
flessione, con l’esecuzione precoce di movimenti attivi di escursione articolare, è preferibile all’immobilizzazione da sola.5,10
Le lussazioni volari e laterali dell’articolazione interfalangea prossimale sono meno frequenti delle
lesioni dorsali. Una lussazione volare (Figura 1) si
può associare ad avulsione della bandelletta centrale
responsabile dell’estensione dell’articolazione. La
lesione della bandelletta può causare l’impossibilità di estensione del dito a livello dell’articolazione
interfalangea prossimale, con iper-flessione o sviluppo, con il passare del tempo, di una deformazione en boutonnière (“ad occhiello”).11 Per evitare deformazioni articolari croniche, queste lesioni devono essere immobilizzate per 6 settimane con uno
splint in una posizione di estensione completa dell’articolazione interfalangea prossimale.11 La riduzione di lussazioni volari dell’articolazione è più difficoltosa, ed i risultati dell’intervento devono essere
confermati con un esame radiografico. L’intervento
dello specialista chirurgo della mano è indicato in
presenza di fratture che interessano più del 30-40%
della superficie intra-articolare, nei casi in cui la riduzione è difficoltosa oppure non ha successo, oppure nei casi in cui il paziente dopo la riduzione non
è in grado di eseguire un movimento di estensione
completa.
Articolazione metacarpo-falangea
Le lussazioni delle articolazioni metacarpo-falangee
sono solitamente dorsali.6 Le lussazioni semplici
non coinvolgono i tessuti molli e possono essere ridotte utilizzando la stessa tecnica descritta in precedenza per le lussazioni dorsali dell’articolazione
interfalangea prossimale. In presenza di lesioni di
tessuti molli o di fratture la manovra di riduzione
può non avere successo. Per le riduzioni che necessitano di un’anestesia e per le riduzioni “aperte” sono
consigliabili un esame radiografico e l’intervento di
uno specialista chirurgo della mano.7 Dopo una
riduzione semplice di una lussazione dell’articolazione metacarpo-falangea va condotto un esame radiografico, allo scopo di controllare la congruità articolare. Il trattamento prevede l’immobilizzazione
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Figura 1. Radiografia con lussazione volare dell’articolazione
interfalangea prossimale.
Figura 2. Radiografia di una frattura di Tuft (indicata dalla
freccia), il tipo più comune di frattura della falange distale.
in lieve flessione con uno splint, e l’adozione precoce di esercizi di movimento articolare e di rafforzamento muscolare.
Fratture delle falangi distali
La frattura di Tuft (Figura 2) è il tipo più frequente
di frattura delle falangi distali. La frattura, che interessa l’estremità delle dita, è spessa associata a
traumi da schiacciamento. Le fratture delle falangi distali sono in genere stabili e possono essere
trattate con la semplice immobilizzazione con
uno splint della sola articolazione interfalangea distale. L’immobilizzazione, di durata pari a 2-4 settimane, deve essere seguita da esercizi di mobilità
articolare e di rafforzamento muscolare. Il medico
deve riconoscere e trattare eventuali lesioni associate del letto ungueale o dei tessuti molli. I pazienti
devono essere informati che queste fratture sono
spesso associate, per un periodo pari fino a 6 mesi
dopo la lesione, a iperestesia, dolore, riduzione della
sensibilità.12
Articolazione interfalangea distale
Le lussazioni delle articolazioni interfalangee distali
sono spesso causate da traumi, e possono associarsi
a fratture ed a lesioni dei tessuti molli.7 Una semplice lussazione dorsale dell’articolazione va sottoposta ad esame radiografico, alla ricerca di segni
di frattura. Se non sono presenti lesioni dei tessuti
molli la riduzione della lussazione va condotta con
la manovra descritta in precedenza per le lussazioni
dorsali dell’articolazione interfalangea prossimale.
Anche il trattamento successivo ad una semplice riduzione segue gli stessi principi descritti in precedenza. L’intervento dello specialista è consigliabile
in presenza di lesioni complicate.
Fratture
Diversi tipi di fratture possono coinvolgere le falangi o le superfici intra-articolari. La mancata individuazione o un trattamento inadeguato di queste fratture possono causare, nel lungo periodo, limitazione funzionale e disabilità.
Fratture di Mallet
La frattura di Mallet (“dito di Mallet”) interessa l’inserzione del tendine terminale del meccanismo estensore delle dita sulle falangi distali. Le fratture
sono causate dall’applicazione di un carico in direzione assiale alla punta di un dito esteso, che determina un movimento di flessione forzata a livello
dell’articolazione interfalangea distale.11 Nella frat43 - febbraio 2013 - Minuti
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Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze):
Indicazioni per la pratica clinica
Indicazione clinica
Livello di Referenze
evidenza bibliografiche
I pazienti con fratture delle dita che interessano più del 30% della superficie intra-articolare deC
9,16,17
vono essere indirizzati a uno specialista ortopedico o chirurgo della mano
Dopo la riduzione di una lussazione dell’articolazione interfalangea prossimale, l’immobilizzaB
5,10
zione con splint in flessione, con mobilizzazione articolare attiva precoce e con rafforzamento
muscolare è da preferire a un’immobilizzazione prolungata
Il trattamento di una frattura di Mallet comprende uno splint in estensione dell’articolazione inB
13-15
terfalangea distale; diversi tipi di splint sono egualmente efficaci
Fratture delle dita con spostamento dei frammenti di frattura, oblique o spiraliformi devono esC
3
sere trattate da uno specialista chirurgo della mano
A = Evidenza coerente, di buona qualità e orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità
limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per
informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml
tura di Mallet si osserva un frammento osseo attaccato al tendine terminale del meccanismo estensore.
Il trattamento prevede l’immobilizzazione con uno
splint dell’articolazione interfalangea distale, in posizione di estensione e per una durata di 8 settimane.
È importante che la posizione di estensione venga
mantenuta per tutta la durata del trattamento, in
quanto qualsiasi flessione può impedire la guarigione e prolungare il periodo di trattamento. Dopo
l’applicazione dello splint va eseguito un controllo
radiografico, in modo da controllare la congruità
del frammento di frattura con la falange distale a livello dello spazio articolare.3 Gli studi condotti non
hanno descritto differenze di outcome, tra i diversi
tipi di splint, se viene mantenuta la posizione in
estensione dell’articolazione.13-15
Il paziente va indirizzato allo specialista chirurgo
della mano nei casi in cui la frattura interessa più
del 30% della superficie intra-articolare, e nei casi
caratterizzati da sublussazione volare della falange
distale.16,17 Uno studio condotto su 22 fratture di
Mallet con interessamento superiore al 30% della
superficie intra-articolare, ha evidenziato che i pazienti con sublussazione volare e spostamento del
segmento di frattura dopo lo splint non presentavano differenze, dal punto di vista del dolore e della
funzione, rispetto ai pazienti che non presentavano
tali caratteristiche.18 Il trattamento di prima scelta
di tutte le fratture di Mallet è di tipo conservativo;
in questi casi gli outcome sono infatti simili a quelli
dei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico.19,20
Il consulto con uno specialista è indicato nei casi
in cui il medico di base non si sente a proprio
agio nel trattamento dei casi più complicati.
Fratture da avulsione del flessore profondo
delle dita
Il tendine del muscolo flessore profondo delle dita
si inserisce a livello della superficie volare della falange distale. Una frattura da avulsione si verifica
in genere in seguito ad una iperestensione forzata
di un’articolazione interfalangea distale flessa. La
lesione viene spesso definita con il termine “lesione
di jersey”.11 L’esame obiettivo del dito interessato
evidenzia l’incapacità di flettere il dito a livello dell’articolazione interfalangea distale. In conseguenza
del rischio di retrazione tendinea, e della necessità
di un trattamento chirurgico, i pazienti con questo
tipo di frattura devono essere indirizzati ad uno specialista chirurgo della mano.
Fratture delle falangi intermedie e prossimali
Le fratture delle falangi intermedie e prossimali sono
spesso associate a traumi. Le lesioni vanno sospettate quando si osservano grossolane deformazioni
all’ispezione delle falangi intermedie o prossimali.
Queste fratture vengono comunemente suddivise
in fratture intra-articolari ed extra-articolari. Le fratture intra-articolari sono spesso complicate e instabili, ed i pazienti vanno indirizzati ad uno specialista chirurgo della mano.3 Le fratture extra-articolari possono essere composte o scomposte. Le fratture stabili composte possono essere trattate in maniera conservativa, con bendaggio “fraterno” con il
dito adiacente e ripresa precoce dei movimenti articolari; i pazienti vanno tuttavia sottoposti ad attenti controlli volti ad assicurare la stabilità della
frattura. Le fratture scomposte, le fratture oblique
e le fratture spiraliformi sono invece intrinsecamente
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instabili, e devono essere trattate da uno specialista
chirurgo della mano.3
Gli autori
Il Dr. James R. Borchers ed il Dr. Thomas M. Best
sono, rispettivamente, Associate Clinical Professor e
Professor presso il Department of Family Medicine, Ohio State University, di Columbus, Ohio
(Stati Uniti). Gli autori non riferiscono rilevanti affiliazioni finanziarie.
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