Approccio integrato all`identificazione dei soggetti a rischio di

Approccio integrato all’identificazione
dei soggetti a rischio di frattura e
corretto inquadramento diagnostico
Salvatore Minisola
Presidente SIOMMMS – Società Italiana
dell’Osteoporosi, del Metabolismo Minerale e
delle Malattie dello Scheletro
La diagnosi di osteoporosi
• Valutazione clinica
• Valutazione strumentale
(quantitativa e qualitativa)
• Valutazione metabolica
La diagnosi di osteoporosi
• Valutazione clinica
• Valutazione strumentale
(quantitativa e qualitativa)
• Valutazione metabolica
Stima del rischio di frattura
“Lo scopo del trattamento è quello di ridurre
il rischio di frattura, particolarmente negli
individui a maggior rischio. Ciò implica la
stima del rischio da parte del medico
ponendo attenzione particolarmente ai
soggetti con un rischio talmente elevato da
giustificare il trattamento.”
Kanis JA, Eur J Radiol 2009
Relazione fra densità minerale ossea e rischio di frattura
Rischio di frattura
+6
+4
+2
-1
-2
-3 T - score
Fattore di rischio
Evento morboso
Ridotta
massa ossea
FRATTURA
Ipercolesterolemia
INFARTO
Ipertensione
arteriosa
ICTUS
La densità minerale ossea è un buon indice del
rischio di frattura
% v e r te b r a l fr a c tu r e s
35
30
25
20
15
2x
10
5
–1SD
0
-5
-4
-3
-2
T–score
-1
0
Watts, ASBMR 2001
Osteoporosi
Criteri OMS
Categoria diagnostica
Normale
Ost eopenia
T-Score
> -1
da -1 a -2,5
Rischio di frattura (RR)
Basso
Medio (2-5)
Ost eoporosi
< -2,5
Alt o (> 5)
Ost eoporosi
conclamat a
< -2,5
Molt o alt o (> 10)
(presenza di fattura
osteoporotica)
W.H.O. Study Group, 1994
Effetto della massa ossea sul rischio di frattura in funzione dell’età
80 +
Fracture risk per 1000 person/yr
160
70-80
140
65-69
120
100
60-64
80
55-59
60
40
50-54
20
45-49
<45
0
1.0
0.90
0.80
0.70
0.60
0.50 g/cm2
BMD
Hui S.L. et al., J.C.I., 1988
Rischio di nuove fratture vertebrali in donne
con o senza fratture pregresse, sulla base della massa ossea
Terzili di massa ossea
Inferiore
Medio
Superiore
25,1
7,4
Nessuna
frattura
pregressa
14,9
4,4
1
0
Una
frattura
pregressa
10,2
5
10
15
20
25
30
Ross PD et al, Ann Intern Med, 1991
Studio NORA : BMD, incidenza di fratture osteoporotiche e
numero di donne con fratture
No. of women with fractures
50
450
400
40
350
300
30
250
BMD distribution
200
20
150
100
10
50
0
>1.0
1.0 to 0.5
0.5 to 0.0 0.0 to -0.5 -0.5 to -1.0 -1.0 to -1.5 -1.5 to -2.0 -2.0 to -2.5 -2.5 to -3.0 -3.0 to -3.5
Osteopenia
<-3.5
No. of women with fractures
Fracture rate per 1000 person
person-years
Fracture rate
0
Osteoporosis
T-score
Siris ES et al, Arch Intern Med, 2004
Rischio di frattura associato all’uso di corticosteroidi in
rapporto alla età, con o senza l’impiego della BMD
RR
Without BMD
With BMD
50 55 60 65 70 75 80 85
50 55 60 65 70 75 80 85
10
1
0.1
Age (years)
Kanis J.A. et al., J.B.M.R., 2004
Rischio di frattura di femore: interazione fra densità ossea e fattori di rischio
Incidenza di fratture femorali
(per 1.000 donne / anni)
RR
27,3
14,7
30
9,4
20
>5
5,6
4,0
1,9
10
2,6
1,1
Inferiore
Medio
1,1
0
Superiore
Terzili di densità ossea calcaneale
3-4
0-2
Uso di anticonvulsivanti
2,8
Difficoltà ad alzarsi da una
sedia
2,1
Fratture nella madre
2,0
Storia di ipertiroidismo
1,8
Deficit nella cura di sé stessi
1,7
Scarsa attività fisica
1,7
Uso di benzodiazepine
1,6
Ridotta acuità visiva
1,5
Età
1,5
Consumo eccessivo di caffè
1,3
Cummings S.R. et al., N. Engl. J. Med., 1995
Principali fattori di rischio
per frattura nella pratica clinica
Sesso femminile
Età*
Razza asiatica o caucasica
Ridotta densità minerale ossea
Elevato turnover osseo*
Ridotta acuità visiva*
Malattie neuromuscolari*
Anamnesi familiare positiva per
fratture*
Anamnesi positiva per fratture da
fragilità*
Comorbidità
* Indipendenti dalla BMD
Menopausa precoce
Amenorrea
Ipogonadismo nell’uomo
Ridotto peso corporeo*
Abitudine tabagica*
Consumo di alcol*
Immobilizzazione prolungata
Ridotto apporto di calcio
Deficienza di vitamina D
Utilizzazione di steroidi*
Propensione alle cadute*
Kanis J.A. et al., Osteoporos. Int., 2005
L’impiego dei fattori di rischio clinici aumenta la capacità
della BMD di predire il rischio di frattura di femore e delle
fratture osteoporotiche negli uomini e nelle donne (n=46.340)
46.340 uomini e donne
(9 coorti studiate
longitudinalmente)
Adult Health Study (AHS, Japan)
CaMos (Canada)
EVOS/EPOS (Europa)
DOES (Australia)
Gothenburg I
Gothenburg II
Rochester
Rotterdam
Sheffield
Fattori di rischio clinici
• Storia familiare di frattura di
femore
• Utilizzazione sistemica di
glucocorticoidi
• Ananmnesi positiva per frattura
da fragilità
• Attuale consumo di sigarette
• Elevato consumo di alcolici
• Artrite reumatoide
Kanis J.A. et al., Osteoporos. Int., 2007
“Necessità di un approccio
sistematico, non basato
solamente sull’intuito clinico”
Dal rischio relativo al rischio assoluto: L’algoritmo Frax
Popolazione
a rischio
Rischio relativo
Rapporto tra l’incidenza di frattura nei soggetti
esposti e quelli non esposti a un determinato
fattore di rischio (non informa circa il rischio
individuale di un soggetto esposto
a un fattore di rischio)
Rischio assoluto
probabilità di un individuo di avere una
frattura entro un arco di tempo definito
(es. 10 anni)
Paziente
a rischio
McCloskey E.V. et al., Curr. Osteoporos. Rep., 2009
FRAX® WHO Fracture Risk Assessment Tool
FRAX® WHO Fracture Risk Assessment Tool
PRINCIPALI LIMITI DEL FRAX®
• Mancata inclusione di importanti fattori di rischio (per caduta, etc)
• Scarso peso relativo delle osteoporosi secondarie (rispetto al valore
della BMD)
• Mancata considerazione del valore della densità lombare
• Mancata considerazione della dose e durata di esposizione ai
corticosteroidi (e ad altri farmaci)
• Scarso peso relativo della magrezza
• Mancata conoscenza della riproducibilità dello strumento
• Necessità di un computer
• Impossibilità di utilizzare lo strumento in pazienti già sottoposti a
terapia
• -----
Ten-year probability (%) of hip fracture
(FRAX - the WHO Fracture Risk Assessment Tool)
Kanis J.A. et al., 2010
V e Ch
ne ile
zu
el
Ko a
Tu rea
rk
e
C y
A r hi
ge n a
nt
in
a
Sp
ai
Ja n
pa
F
Ch ra n
in nc
a e
(H
Po K
rt )
Au uga
st l
ra
lia
U
K
Si Ita
ng ly
a
H por
N un e
et ga
he r
rla y
n
Ca ds
na
G da
re
e
F c
Sw in e
itz lan
e d
G rlan
er d
m
an
y
D US
en A
m
a
Sw rk
ed
Ic en
el
N and
or
w
ay
Relative probability
Probabilità a 10 anni di frattura di femore nel mondo
1,5
1
0,5
0
Kanis J.A. et al., J. Bone Miner. Res., 2002
10 year fracture probability (%)
Carta del rischio per il trattamento dell’osteoporosi
50
50
40
40
Consider treatment
Consider treatment
30
30
20
20
10
10
No treatment
0
40
50
60
70
80
90
No treatment
0
40
50
60
70
80
90
Age (years)
Kanis J.A. et al., Bone, 2009
DeFRA: una via italiana alla predizione del rischio
Adami S. et al., Reumatismo, 2009
DeFRA: una via italiana alla predizione del rischio
Adami S. et al., Reumatismo, 2009
Utilità degli algoritmi
Stima del
rischio di
frattura
Paziente
Accettazione del trattamento
Medico
Indicazione al trattamento
Autorità
regolatorie
Sostenibilità del trattamento
Esami biochimici
Quadri anatomici diversi
aspetto radiologico talora simile
Frattura vertebrale
da schiacciamento
Infiltrazione
neoplastica
Metastasi
vertebrale
Osteoporosi: valutazione biochimica iniziale
•
•
•
•
•
•
•
•
Velocità di eritrosedimentazione
Emocromo completo
Protidemia con elettroforesi
Calcemia
Fosforemia
Fosfatasi alcalina totale
Creatininemia
Calciuria 24 ore
Rilievi biochimici tipici delle principali malattie
metaboliche scheletriche
(in verde le alterazioni necessarie per porre la diagnosi)
Osteoporosi
Ca
P
PTH
=
=
=
Iperparatiroidismo
primitivo
Ipercalcemia
neoplastica
25(OH)D
Fosfatasi
alcalina
=
=
=
=
=
=
=
=
Osteomalacia
=
M. di Paget
=
nella norma
=
=
=
modesto aumento
notevole aumento
modesta riduzione
notevole riduzione
Esami biochimici di 1° livello richiesti in pazienti non
fratturate nello studio PROTEO-1 (n=2746)
41%
Calcemia
40%
Emocromo completo
34%
Fosfatasi alcalina totale
34%
VES
Creatininemia
32%
Fosforemia
32%
27%
Protidemia frazionata
26%
Glicemia
Calciuria 24h
15%
Se sulla base di queste
indagini (o in rapporto
all’esame obiettivo), vi è il
sospetto di specifiche
condizioni cliniche che
possono causare una perdita
di massa ossea, la diagnosi
definitiva deve essere ottenuta
mediante l’impiego di analisi
specifiche
Linee Guida SIOMMMS, 2009
Esami di laboratorio di secondo livello
(utili per diagnosticare cause occulte di perdita di massa ossea ed osteoporosi secondarie)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Calcio ionizzato
Vitamina D
Ormone paratiroideo
Ormoni (TSH, cortisolo urinario, testosterone)
Anticorpi anti-transglutaminasi
Triptasi
Ferritina
Agoaspirato midollare
Biopsia ossea
………
Marker del turnover osseo
Il loro uso routinario nella pratica clinica
quotidiana al momento non è probabilmente
giustificato, anche se possono essere impiegati in
situazioni cliniche particolari:
• Per rilevare ridotti livelli di formazione ossea
• Per seguire l’effetto del trattamento
• ………
Modificazioni teoriche della densità minerale ossea e dei marker di distruzione
scheletrica dopo terapia con farmaci inibitori del riassorbimento
∆ % BMD
+ 2,5
+ 25
0
0
- 2,5
- 25
0
1
anni
farmaco
placebo
∆ % marker
2
0
3
mesi
precisione del metodo
(comprendendo la variabilità
biologica per i marker)
6
Fratture: strategie cliniche ed assistenziali
Medico Autorità regolatorie
Fattori extraextra-scheletrici
Probabilità dell’evento
nel singolo paziente
Possibilità di rimborso
dell’assistenza
CONCLUSIONI
• Gli algoritmi sono strumenti importanti
per migliorare la conoscenza ed il
trattamento dell’osteoporosi
• Tuttavia, considerandone i limiti, il
giudizio clinico conserva ancora immutata
la sua importanza