18.30 Osteoporosi: trattare o non trattare? Dr. Franco Tanzi

18.30 Osteoporosi: trattare o non trattare?
Dr. Franco Tanzi
Responsabile Centro Multidisciplinare Geriatria
Clinica Luganese
trattare o non trattare?
Dr. Franco Tanzi, Centro Osteoporosi, Clinica Luganese Moncucco
Dialoghi di Medicina e Salute nel
Parco Maraini. 29 febbraio 2012
OSTEOPOROSI
La gestione del paziente con
fragilità ossea
• Identificare i pazienti ad elevato rischio
fratturativo
• Incrementare nel paziente la
consapevolezza della malattia
• Prescrivere il trattamento adeguato:
- stile di vita
- farmacoterapia
 Ridurre il rischio di frattura
FRATTURE
FRATTURA
 evento stocastico
 dipendente dalla densità ossea
 dipendente dalla qualità ossea
 dipendente da fattori estrascheletrici
- cadute
- ambiente
Effetto cumulativo di diversi fattori
patogenetici sul rischio di frattura
Densità ossea
c
T
Z
T -3.7
Z -2.6

T -2.4
Z -0.9
Qualità ossea
Struttura gerarchica dell’osso
Qualità dell’architettura
Livello organo
Livello tessuto
Unità di rimodellamento
Grado di mineralizzazione
Livello materiale
Struttura
lamellare
Fibrille di collagene
mineralizzate
Qualità del
materiale
Cristalli, minerali
Molecole di collagene
Fattori di rischio indipendenti utilizzati
nel calcolo del rischio fratturativo
RR di frattura anca
senza DXA:
•
•
•
•
•
•
•
Frattura dopo i 50 anni
Basso IMC
Terapia con steroidi
Anamnesi fam. di frattura dell’anca
Tabagismo corrente
Assunzione di alcol > 2 unità/dì *
Artrite reumatoide
1.85
1.95
2.31
2.27
1.84
1.68
1.95
*1 unità = 8 g di alcol ~ 3 dl di birra ~ 1 dl di vino
Kanis JA et al, Bone, 2002;30:251-258
Kanis JA et al, Osteoporos Int, 2005;16:581-589
Nuovi densitometri
• DXA: Dual X
Absorptiometry
• IVA: Instant
Vertebral
Assessment
D4-D8
IVA
Instant Vertebral
Assessment
Un nuovo approccio
di screening
(approvato da FDA)
L4
Baseline
Follow-up
Valutazione semi-quantitativa
delle fratture vertebrali
Normale
(Grado 0)
Frattura a cuneo
Frttura lieve
(Grado 1, ~20-25%)
Frattura media
(Grado 2, ~25-40%)
Frattura grave
(Grado 3, >40%)
Frattura biconcava
Frattura da
schiacciamento
OMS: 2007. 18 paesi
290’000 pazienti.
>18’000 fratture di cui 4’314 femore
Applicazione pratica del FRAX
I limiti di FRAX
• Non tien conto di tutti fattori di rischio
(cadute, biomarkers, osteosonometria, ...)
• Considera solo la BMD del collo femorale
• Non considera il “peso” del tabagismo, del
corticismo, delle pregresse fratture, …
• Modello applicabile solo a pazienti non trattati
(Calcio e D3 sono ammessi)
•  non sostituisce il giudizio clinico!
(Interpretation and use of FRAX in clinical practice. Ost int 2011; 22: 2395-2411)
Rischio fratturativo 3.9%
Frattura dell’anca 0.5%
Rischio fratturativo 19%
Frattura dell’anca 11%
Rischio fratturativo 54%
Frattura dell’anca 20%
Rischio fratturativo 33%
Frattura dell’anca 21%
Rischio fratturativo 30%
Frattura dell’anca 8.8%
http://web.osteo-rheuma.ch/
Timed get up and go Test
3 metri
Functional reach Test
Valutazione di
equilibrio e marcia







« Timed get up and go »
« Functional reach test »
« Tandem »
Restare su una gamba sola
Alzarsi 5 volte dalla sedia
Velocità di marcia
Ev. Test Tinetti: fisioterapista
< 15 secondi
> 25 cm
> 10 secondi
> 5 secondi
< 15 secondi
5 metri/5 secondi
Guideline for the Prevention of Falls in Older Persons. J Am Geriatr Soc 2001;49:664-672.
STRATEGIA TERAPEUTICA
SECONDO ASCO
Terapia dell’ osteoporosi
Anabolizzanti
Anti-Riassorbitivi
• (Estrogeni Progestinici)
• Bisfosfonati:
ALN, RIS, IBN, ZOL
• Denosumab
• SERMs: Rlx, Bzd
• Calcitonina
• Calcio/D3
•Teriparatide (PTH1-34)
•PTH1-84
Misto
•Ranelato di Strontium
Altre
Preparazioni combinate
•ALN + Vit.D
• Vitamina D e analoghi
(Alfacalcidolo, Calcitriolo)
• Steroidi
(Nandrolone, Tibolone, ...)
FARMACI: 1a SCELTA
Calcio e Vitamina D
Bisfosfonati
ALN
RIS
IBA
ZOL
(Fosamax®)
(Actonel®)
(Bonviva®)
(Aclasta®)
(Prolia®)
PTH
(Forsteo®)
(Protelos®)
Denosumab
Osteoformatori
Sr Ranelato
Bisfosfonati
settimane
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
……!......!......!......!......!......!......!......!......!......!......!......!......!......!...
Didronel 200
Fosamax 10
Actonel 5
giornaliera
Fosamax 70
Actonel 35
settimanale
Bonviva 150
mensile
Bonviva 3
Aredia 30
trimestrale
Aclasta 5
annuale
Razionale per la terapia parenterale
1. Pessima biodisponibilità orale dei BP (max. 1-2%)
2. Gli studi documentano una scarsa compliance dei pazienti (posologia
100
BP orale una volta al giorno
BP orale una volta alla settimana
80
Probabilità di frattura (%)
Persistenza dei pazienti (%)
complicata) e di conseguenza un'elevata incidenza di fratture nella
terapia orale con BP
60
40
20
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Mesi di trattamento
Cramer J.A. et.al. The American Journal of Medicine 2006; Siris ES et al. Mayo Clin Proc 2006; 81:1013-1022
FARMACI: 2a SCELTA
SERM
RLX
BZD
(Evista®)
(Conbriza®)
Analoghi HRT
Tibolone
(Livial®)
Calcitonina
(Miacalcic®)
Calcitriolo
(Rocaltrol®)
Ranelato di stronzio
(Protelos®)
PP 2006
Vertebro(cifo)plastica
- Per dolori persistenti e resistenti alla terapia
- Poco invasivo
I 5 fondamenti di una prevenzione vincente
– Alimentazione
– Movimento
– Evitare fumo ed
eccesso di alcool
– Medicamenti
– Profilassi delle cadute
CONCLUSIONI
La miglior prevenzione delle fratture consiste
nell’identificare le persone a rischio ed in seguito
sottoporle a trattamento
L’osteoporosi è facilmente diagnosticabile
Gli esami sono accessibili a chiunque
La diagnosi deve essere fatta prima della frattura
La terapia è mirata al rischio fratturativo!
VI RINGRAZIO PER L’ATTENZIONE
50 anni
Postmenopausa
75 anni
cifosi