Cap 17 - Dr. Andrea Atzei

CAPITOLO
17
Fratture delle ossa carpali
(eccetto lo scafoide)
A. ATZEI, P.P. BORELLI, A. SGARBOSSA, R. LUCHETTI
Le fratture del carpo, eccetto lo scafoide, rappresentano
un’evenienza rara. Costituiscono il 7-8% di tutte le fratture
del carpo e nel 30% dei casi sono associate ad altre lesioni:
frattura del radio o dello scafoide, lussazione del semilunare.
Molti autori indicano in un meccanismo a incudine la
modalità in cui si producono le fratture del carpo, ma un
meccanismo unico per varie ossa con forma e localizzazione diverse è scarsamente credibile.
Le ossa con minor capacità di movimento sono quelle
meno frequentemente coinvolte da fratture. Ciò suggerisce
una trasmissione eccentrica delle forze che producono una
frattura a livello delle ossa carpali.
La clinica è subdola e spesso poco evidente. Questo
influenza negativamente la diagnosi corretta. La diagnosi
radiografica con radiografie standard è spesso complessa,
frequentemente sono necessarie proiezioni particolari
(Fig. 17-1). La TC risulta l’esame strumentale “gold standard” per la diagnosi di questo tipo di lesioni (Fig. 17-1).
Tuttavia il suo impiego per la diagnostica delle fratture
carpali è poco diffuso. La RM è meno specifica della TC e
trova un impiego limitato per la diagnostica delle fratture
carpali (Fig. 17-2). La sua interpretazione, infatti, risulta
essere più operatore dipendente e viene perlopiù riservata
alla diagnostica differenziale con patologie tipo osteocondrosi e nella valutazione della necrosi avascolare che può
colpire il frammento prossimale dello scafoide e del capitato o un frammento del semilunare.
Nella maggior parte dei casi si tratta di fratture composte o minimamente scomposte, per le quali il trattamento conservativo con immobilizzazione in gesso per 3-4 settimane risulta di semplice esecuzione e affidabile nei risultati e nella minima incidenza di complicanze. Tuttavia, la
necessità di avere una riduzione perfetta e una rapida consolidazione giustificano il grande sviluppo del trattamento
chirurgico. La chirurgia viene riservata ai casi in cui i
frammenti sono di dimensioni sufficienti da permettere la
sintesi con viti o fili di Kirschner, in analogia alle fratture
di scafoide che possono essere molto bene ridotte e sintetizzate con l’uso di una vite che garantisce i presupposti
anatomici per la neovascolarizzazione.
La prognosi di questo tipo di fratture è condizionata
dall’età, dalla sede e dalla frammentazione.
La lesione cartilaginea è un’evenienza molto frequente
nelle fratture carpali (Fig. 17-3), non è quasi mai riconoscibile in prima analisi e nella diagnosi a distanza è spesso colpevolmente trascurata anche se è nota la quasi assente capacità rigenerativa della cartilagine articolare e l’alta incidenza di sequele dolorose dopo una sua lesione (Fig. 17-3).
ANATOMIA CHIRURGICA E BIOMECCANICA
I meccanismi attraverso i quali si producono le fratture
delle ossa del carpo possono essere riassunti in:
1. Flessione forzata palmare o dorsale (fratture da avulsione o fratture da schiacciamento);
2. Trauma diretto;
3. Resistenza improvvisa contro movimento torsionale
del polso.
L’entità dell’energia liberata attraverso una semplice
caduta è generalmente sottostimata e costituisce un rischio
potenziale per fratture o avulsioni legamentose. È comunque impossibile valutare precisamente il grado di energia
che i legamenti sono in grado di assorbire.
La componente legamentosa delle ossa carpali permette i movimenti e assorbe parte dello stress prodotto a
carico dell’articolazione. I legamenti sottoposti a stress
massimali possono allungarsi al massimo del 10%. È stato
inoltre dimostrato che tensioni ripetitive non portano a un
allungamento legamentoso. Altri studi hanno dimostrato
come lo stress ripetitivo a carico di un legamento lo rendano più spesso e più resistente se si realizza nelle settimane
o nei mesi. I legamenti del polso possono allungarsi del
15% prima di raggiungere la parte lineare della curva forza-allungamento, questo valore è un valore importate perché superata la soglia del 15% il danno che si viene a produrre a carico del legamento è irreversibile.
Il basso tasso di fratture delle ossa del carpo e la varietà
molto ampia di tali fratture sono da imputare a due fenomeni:
1. L’eccellente capacità dell’apparato legamentoso di assorbire l’energia prodotta,
2. Lo spazio ridotto tra le ossa del carpo e la ridotta mobilità delle stesse fa si che l’energia che si trasmette a
questo comparto venga dissipata all’epifisi distale del
radio o allo scafoide con conseguente alta frequenza di
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fratture di quest’ultime. Le fratture transcarpali della
filiera prossimale dopo traumi diretti a pugno chiuso
confermano che le leggi fisiche in tale comparto sono
estremamente importanti1.
La classificazione di questo tipo di fratture è materia
discussa e controversa per la varietà molto ampia di
Fig. 17-1. A e B, L’esame radiografico standard, a distanza di 1
mese da un trauma diretto in regione ipotenare con persistente
dolore in tale sede, risulta sostanzialmente negativo. C, Anche
dalla proiezione tangenziale per il tunnel carpale risulta difficile identificare la frattura alla base del processo uncinato. D,E,
Solo la TC è in grado di svelare la frattura. Il paziente rifiuta il
trattamento chirurgico di sintesi a minima proposto.
L’illustrazione continua nella pagina successiva.
morfologia e la bassa frequenza. Non sarebbe peraltro di
grande utilità affannarsi nella ricerca di classificazioni che
per i motivi sopradetti risulterebbero troppo complesse e
poco applicabili. Risulta più interessante il dato epidemiologico con un incidenza pari a 36 abitanti circa su 100.000,
di cui il 68,2% è rappresentato da fratture dello scafoide,
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F
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G
H
L
I
nel 18,3% è coinvolto il piramidale, seguono il trapezio
4,3%, il semilunare 3,9%, il capitato 1,9%, l’uncinato
1,7%, il pisiforme 1,3% e il trapezoide 0,4%2.
SEMILUNARE
Le fratture isolate di semilunare rappresentano l’1% di tutte le fratture del carpo in accordo con i dati epidemiologici forniti da Garcia-Elias2,3, si verificano quasi sempre nell’entesi del legamento ulnolunato intraarticolare. Sono
spesso associate alla dissociazione scafolunata. Le fratture
da avulsione del legamento scafolunato devono essere
trattate se associate a dissociazione scafolunata mediante
riduzione e stabilizzazione. Queste avulsioni non devono
essere confuse con le fratture da avulsione dorsale del versante dorsale del piramidale.
Teisen e Hjarbaek4 suggeriscono di classificare le fratture fresche del semilunare in 5 gruppi:
1. Fratture frontali del polo palmare con coinvolgimento
delle arterie palmari nutritizie;
2. Fratture osteocondrali della superficie articolare prossimale senza danno dei vasi nutritizi;
3. Fratture frontali del polo dorsale;
Fig. 17-1. (Continuazione). F-H, Il trattamento conservativo con
tutore e magnetoterapia continuativa per 3 mesi ha portato a consolidazione della frattura (I,L).
4. Fratture trasverse del corpo;
5. Fratture transarticolari frontali del corpo.
Questo tipo di classificazione ha il limite di non includere alcuni tipi di frattura, inoltre mancano studi multicentrici che ne confermino la validità. Bisogna considerare
anche che la frattura transarticolare verticale è generalmente ascrivibile alla malattia di Keinböck che, come noto, non è una malattia traumatica e questa frattura è verosimilmente la causa della malattia non l’origine della stessa.
Alcuni autori5 suggeriscono che la frattura del semilunare sia causata da un trauma in compressione, questo potrebbe spiegare perchè sono spesso ignorate. Queste fratture potrebbero indurre una malattia di Keinböck tardiva. La
seguente considerazione deriva da studi condotti su cadavere. Si è visto infatti che traumi in compressione possono
causare fratture del semilunare non visibili all’RX ma presenti istologicamente. Ad oggi mancano comunque ulteriori studi che confermino queste osservazioni5.
L’osteonecrosi favorisce la frammentazione ossea che
non deve essere confusa con una frattura. È importante
considerare inoltre che le fratture traumatiche del semilunare sono spesso associate a vari tipi di fratture-lussazione perilunari.
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C
Si può concludere che le fratture isolate del semilunare sono un evenienza molto rara, la classificazione proposta da Teisen e Hjarbaek si basa su un totale di 20 fratture
osservate che risultano troppo poche per confermarne la
validità. Il concetto fondamentale rimane quello di prestare molta attenzione, nella diagnosi dei traumi del polso, a
questo tipo di frattura perché l’imaging radiologico spesso
non aiuta e perché non è sempre agevole porre diagnosi
differenziale con malattia di Keinböck.
TRAPEZIO
Le fratture del trapezio rappresentano dal 3 al 5%, a seconda delle varie casistiche, del totale delle fratture del carpo.
Queste fratture hanno dei risultati non soddisfacenti nel
60% dei casi. La maggior parte di queste fratture sono fratture verticali del corpo (Fig. 17-4) o fratture da avulsione
della cresta. Il meccanismo attraverso il quale si produce la
lesione non è ad oggi definito con precisione. Alcuni autori sostengono che si verifichi più frequentemente con pollice abdotto e il primo metacarpo flesso. Sostanzialmente il
meccanismo è di trasmissione delle forze in “iperestensione-abduzione” all’articolazione trapezio-metacarpale attraverso il pollice. In letteratura è pubblicato il caso di una
frattura coronale stabilizzata con 2 viti da 1,7 mm di diametro con assenza del dolore a 18 mesi6. Per questo tipo di
B
Fig. 17-2. A, L’esame radiografico standard in proiezione AP risulta
negativo per fratture. B, Nella proiezione obliqua si intravede una linea di frattura longitudinale del trapezoide. C, La RM svela il focolaio di frattura apparentemente in via di consolidazione. La TC potrebbe rivelarsi un esame più specifico per tale patologia.
fratture, nel caso la radiografia tradizionale non sia significativa, può essere indicata una valutazione TC che fornisce
dati indispensabili sull’orientamento dei frammenti e sulla
loro dimensione, informazioni necessarie per la scelta di un
trattamento conservativo o chirurgico.
Le fratture della tuberosità del trapezio possono essere
associate a fratture dell’uncino dell’uncinato. Questo è possibile perché nell’uncinato e nel trapezio si inserisce il retinacolo dei flessori. È documentata anche la possibiltà di frattura di queste ossa associta a rottura del legamento trasverso
del carpo7. Si può riscontrare, inoltre, anche un appiattimento dell’arco carpale indicativo di lussazione del trapezio8.
TRAPEZOIDE
La frattura isolata del trapezoide rappresenta un’evenienza
molto rara come la lussazione pura. Questa bassa incidenza è da ricercare nell’anatomia di quest’osso. Il trapezio si
trova, infatti, tra il I e il II raggio e questa posizione anatomica da sola potrebbe spiegare perché siano scarsamente
trasmissibili forze di entità tale da produrre una frattura o
una lussazione a questo livello. La robusta struttura legamentosa dell’arco carpale distale sembra meno plausibilmente in grado di evitare fratture o lussazioni del trapezoide. Le forze in flessione del polso sembrano favorire la
frattura del trapezoide attraverso un meccanismo di com-
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pressione tra metacarpo e scafoide. Questa teoria viene definita dello “schiaccianoci”; un osservazione più accurata
della complessità di forze che si producono a livello del
polso sembra screditare questa teoria. Le leggi fisiche
spiegano certamente in maniera migliore perché il trapezoide è frequentemente coinvolto nelle fratture complesse
delle ossa del carpo come descritto da alcuni autori che
hanno evidenziato l’associazione tra frattura di Galeazzi e
quello del trapezoide9.
La diagnosi delle fratture isolate di trapezoide è complessa e richiede necessariamente delle proiezioni dedicate. Molti autori10,11 consigliano l’uso sistematico di TC.
Anche la RM (Fig. 17-2) o la scintigrafia possono rendersi necessarie dopo che la clinica suggerisce una frattura e
se non si ha una guarigione soddisfacente con pseudoartrosi o incongruità articolare che da luogo a dolore. La riduzione primaria resta assolutamente necessaria.
comunque, sembra possibile l’associazione di fratture con
la dissociazione luno-piramidale.
Sono stati descritti quattro tipi di frattura:
1. Frattura trasversa del corpo;
2. Frattura trasversa del polo prossimale;
3. Frattura verticale-frontale;
4. Frattura parasagittale.
Sono state descritte fratture trasverse con rotazione di
180° del frammento prossimale.
Il trattamento in apparecchio gessato è indicato solo
nel caso di fratture composte. Nel caso di fratture trasverse scomposte del corpo o di fratture verticali può essere indicata la fissazione con fili di Kirschner. Nel caso di fratture del polo prossimale si raccomanda il trattamento con
mini-vite di Herbert.
CAPITATO
La frattura dell’uncinato è una evenienza piuttosto rara.
Come per altre ossa del carpo la diagnosi radiologica è
spesso complessa per cui nel dubbio è sempre opportuno
ricorre a un imaging strumentale più sofisticato. Non esiste una vera e propria classificazione delle fratture di questo osso. Alcuni autori si sono limitati a differenziare le
fratture mediali e laterali dell’uncino18.
L’uncinato può fratturarsi a livello del corpo. Si tratta
per lo più di fratture composte o raramente associate a dislocazione e frattura della base del IV o del V metacarpo.
Le fratture intraarticolari portano generalmente ad uno
spostamento prossimale e dorsale del frammento come
conseguenza di un trauma diretto alla mano.
Contrariamente alle fratture del corpo quelle del processo uncinato sono abbastanza frequenti, secondo alcuni autori sarebbero le più frequenti dopo quelle dello
scafoide19. La diagnosi radiografica è relativamente agevole. Una radiografia di polso in proiezione volare-obliqua oppure in proiezione tangenziale per il tunnel carpale fornisce spesso informazioni sufficienti per non commettere errori diagnostici. È però noto come proiezioni
particolari siano difficili da ottenere nella pratica clinica
quotidiana e spesso la TC si rende necessaria per una corretta diagnosi (Fig. 17-1). Risulta inoltre estremamente
importante una attenta raccolta anamnestica relativa alla
modalità del trauma. Infatti, questo tipo di lesioni sono
tipiche dei giocatori di tennis, golf, hockey, baseball, in
generale di tutti quegli sport che richiedono l’uso di una
racchetta e sono quindi suscettibili di un colpo diretto
sull’uncino dell’uncinato. Questo tipo di fratture si verificano vicino alla base dell’uncino e possono provocare
di rado anche problemi nervosi come una paralisi del nervo ulnare. Possono inoltre causare delle rotture tendinee
secondarie alla pseudoartrosi che non di rado coinvolge
questo comparto. La motivazione dell’alto tasso di pseudoartrosi che complica la guarigione di queste fratture è
da ricercare nella vascolarizzazione di tale osso che è
mantenuta da due arterie, una delle quali è assente nel
29% dei soggetti sani.
La frattura del capitato, secondo alcuni autori, ha la stessa
frequenza di quella dello scafoide12. Sempre gli stessi autori hanno condotto uno studio su cadavere che ha dimostrato come la caduta sul palmo della mano si associ a frattura dello scafoide mentre quella sul dorso si associa a frattura del capitato. In contrasto con queste osservazioni sono altri autori13 che definiscono le fratture del capitato come evenienze poco frequenti, questo per la posizione anatomica dell’osso che trovandosi al centro del carpo risulta
più protetto dai traumi. Bizzaro et al. collocano le fratture
del capitato al terzo posto tra le fratture delle ossa del carpo, confermando la percentuale di tali fratture intorno al
2% come descritto da Garcia-Elias.
Come per molte fratture delle ossa del carpo, quella
del capitato è spesso misconosciuta soprattutto se si tratta
di un piccolo frammento (Fig. 17-3). Per tale motivo può
essere indicato l’uso della TC o RM o scintigrafia. La
pseudoartrosi è una evenienza rara nonostante l’assenza di
anastomosi intraossee14-16. Questo fa si che la diagnosi tardiva sia poco frequente perché anche di fronte ad un errore iniziale, spesso l’osso arriva a guarigione spontanea.
Tuttavia, nel caso di piccole dimensioni del frammento
osteocartilagineo, la guarigione biologica può difficilmente essere raggiunta anche utilizzando una sintesi a minima
con fili di Kirschner. In tali situazioni è indubbiamente
preferibile una sintasi retrograda o anterograda con viti autocompressive di dimensioni appropriate (Fig. 17-3).
Sono stati postulati 3 meccanismi17:
1. Un trauma diretto sul versante dorsale del polso;
2. Una caduta con il polso in estensione e deviazione ulnare che spinge il capitato contro la rima dorsale del
radio (meccanismo a incudine);
3. La sindrome navicolare-capitato descritta da Fenton13.
Fenton ha descritto che un trauma violento sulla stiloide radiale può provocare la frattura dello scafoide e del capitato. Non sembrano coinvolti meccanismi di stress e associazione con patologie del comparto ulnare del polso,
UNCINATO
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Fig. 17-3. A e B, Frattura di Fenton con ribaltamento del frammento prossimale del capitato di 180°. C, L’artrotomia sec. Berger. evidenzia la
frattura dello scafoide e il frammento libero osteocartilagineo prossimale del capitato. D, La sintesi dello scafoide è stata eseguita con vite autocompressiva Twin-fix mentre la sintesi del capitato, in mancanza di una mini-vite di Herbert, con 2 fili di Kirschner. E, Il controllo radiografico a 2 mesi mostra i segni di una mancata consolidazione a livello del polo prossimale del capitato. F, Esempio di sintesi retrograda del
capitato con mini-vite di Herbert e 1 filo di Kierschner (courtesy of T. Herbert).
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B
A
Fig. 17-4. A, L’esame radiografico della mano nella proiezione AP consente solo di ipotizzare la presenza di una frattura
verticale meglio rappresentata nella proiezione obliqua (B).
Clinicamente il paziente con frattura del processo uncinato si presenta con dolore acuto intenso al palmo della
mano, quasi sempre conseguente a un trauma sportivo. Si
può rilevare dolore vivo alla palpazione del processo uncinato e una motilità preternaturale del frammento. Frequentemente si assiste alla comparsa di ematoma alla base della regione ipotenare. Si ha una perdita della forza di presa
della mano e non di rado la flessoestensione del 4° e del 5°
raggio, sia attiva che passiva, è dolorosa. La sintomatologia può essere confusa con una neurite del nervo ulnare e
questo è giustificabile dalla compressione esercitata dall’ematoma o dalla presenza di fibrosi (frattura di vecchia
data evoluta in pseudoartrosi) o dalla pressione del moncone di frattura contro una radice nervosa.
Nel caso di intrappolamento del nervo ulnare il deficit
della mano è molto rilevante perché sono coinvolti i muscoli dell’ipotenar, i 2 muscoli lombricali mediali, i 7 interossei, l’adduttore del pollice e il flessore breve del pollice. Comunque, la patologia a carico del nervo ulnare non è
la regola in questo tipo di lesioni come pure risulta abbastanza raro un deficit di forza a distanza.
La rottura tendinea del flessore del 5° raggio è una
complicanza della pseudoartrosi dell’uncinato. Molti autori nel caso di pseudoartrosi, raccomandano l’escissione del
frammento coinvolto. Se si dovesse verificare, invece, la
rottura del tendine del 5° dito è imperativo provvedere alla sua ricostruzione sia essa semplice che combinata con
un allungamento del tendine prossimale o per interposizione di un innesto tendineo.
ramidale come una frattura da avulsione 21-26. GarciaElias sostiene una significativa associazione tra questo
tipo di lesione e una stiloide ulnare significativamente
più lunga. Da un punto di vista biomeccanico un’ipermetria della stiloide porterebbe a una più alta incidenza
di fratture del piramidale per la pressione sul suo versante dorsale. Questa associazione è stata riscontrata nel
72,2% dei casi di frattura del piramidale.
La frattura isolata del corpo del piramidale è un evenienza rara e probabilmente è il risultato di un trauma diretto sul
bordo ulnare del polso. Sia le fratture del corpo che le fratture da avulsione sono spesso causate da traumatismi maggiori ed associate a fratture lussazioni perilunari del carpo.
La diagnosi richiede un adeguato esame radiografico e
spesso si rende necessaria una TC.
Il trattamento chirurgico per questo tipo di fratture rappresenta il “gold standard”: una riduzione anatomica e un ripristino della continuità legamentosa sono infatti la base per
un corretto funzionamento della filiera prossimale carpale.
SINDROME DA IMPATTO UNCINATO-PIRAMIDALE
La “triquetrohamate impaction syndrome” avviene attraverso la trasmissione del carico al polso quando tutto
il peso del corpo è scaricato sulla mano in estensione
dorsale e ulnare con avambraccio pronato. In questo tipo di fratture, l’artroscopia rappresenta una buona opzione perché permette una diagnosi certa con valutazione dell’eventuale danno cartilagineo e possibilità di sintesi con minimo trauma chirurgico.
PIRAMIDALE
Secondo alcuni autori la frattura del piramidale è al secondo posto come frequenza tra le fratture delle ossa del
carpo20. Altri considerano la frattura della cresta del pi-
PISIFORME
Il pisiforme è un osso sesamoide incluso nel tendine del flessore ulnare del carpo e di conseguenza non può essere inclu-
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so direttamente tra le ossa della filiera carpale prossimale. Il
pisiforme può essere considerato un elemento di stabilizzazione della filiera carpale prossimale attraverso i legamenti
piso-metacarpale, piso-uncinato, piso-piramidale.
La causa più frequente di fratture del pisiforme è da
trauma diretto in regione ipotenare e si tratta in pratica di
fratture da compressione. Sono di solito legate a traumi
sportivi e generalmente vengono misconosciute in pronto
soccorso. La lesione associata dei legamenti può determinare la dislocazione dell’osso dalla sua sede. La frattura
può essere lineare, comminuta o da strappamento di un
piccolo frammento.
L’esame radiografico con proiezione obliqua consente
una diagnosi corretta.
Il trattamento è solitamente conservativo e consiste in
un tutore per 4-6 settimane.
Sono state riportate rare necrosi avascolari o pseudoartrosi dell’osso. L’artrosi a livello della piso-piramidale può essere una conseguenza frequente nelle fratture
scomposte o comminute. Per tali problematiche, soprattutto se sintomatiche, è indicata l’escissine dell’osso.
Secondo alcuni autori è indicata comunque l’escissione del pisiforme nel caso si presenti una sua frattura27,28. La
classificazione di tale tipo di fratture e la definizione del
pattern esatto di lesioni è poco significativa da un punto di
vista clinico perché l’indicazione è sempre quella di eseguire l’escissione dell’osso che garantisce nella quasi totalità dei casi ottimi risultati. Nei pochissimi casi in cui permanesse una diminuzione della forza di presa questa è
molto modesta e quindi trascurabile. Diversa è l’indicazione nel caso in cui alla frattura si associasse anche un incongruità piso-piramidale dovuta alla lesione tendinea. In
tali casi è indicata la ricostruzione del FCU.
Nella frattura del pisiforme non c’è una relazione sempre costante con un evento traumatico, a volte il riscontro
è causale e l’anamnesi è frequentemente negativa. Questo
potrebbe dipendere dal fatto che molti pazienti sottostimano un trauma e non si sottopongono a controlli clinici o radiografici. Non esiste nemmeno una relazione stabilita tra
il riscontro di motilità abnorme del pisiforme e la causa
che l’ha istaurata. Vale la stessa considerazione per i microtraumatismi ripetuti responsabili di artrosi o per la cosiddetta “Hypothenar hammer syndrome” che consiste in
un danno all’arteria e non in problemi articolari.
È necessario rilevare che comunque l’asportazione del
pisiforme espone a traumi maggiori l’arteria e il nervo ulnare. Se l’insulto a tali strutture meno protette è protratto
nel tempo ciò può dar luogo a neuropatie o a danni arteriosi che configurano la sopra menzionata “Hypotenar hammer syndrome”.
CONCLUSIONI
Ad eccezione dello scafoide le fratture delle altre ossa del
carpo sono di difficile riscontro attraverso le proiezioni rx
standard. Risultano quindi indispensabili una indagine clinica-anamnestica molto accurata al fine di indirizzare il radio-
logo a proiezioni dedicate per l’osso carpale che si desidera
prendere in esame. Alcuni autori consigliano l’esecuzione
sistematica di TC nei casi in cui la clinica sia significativa.
Il trattamento chirurgico è indicato per le lesioni con
dislocazione dei frammenti.
Ai fini di raggiungere una completa guarigione è indispensabile che si verifichi la consolidazione della frattura.
Qualora questo non dovesse verificarsi può essere indicata
in alcuni casi l’asportazione del frammento (uncino dell’uncinato) o dell’osso carpale in toto (piriforme). L’approccio chirurgico in prima istanza o negli esiti dovrebbe
comunque essere riservato a chirurghi esperti vista la complessità del comparto.
Se si sospetta un Kienböck è indicato eseguire una RM
piuttosto che una TC in quanto in questa malattia è più importante la valutazione dello stato biologico piuttosto che
l’aspetto anatomico.
La scelta del trattamento chirurgico o di quello conservativo non è sempre facile e deve essere condizionata oltre
che del tipo di frattura anche dall’età del paziente, dai fatori di rischio chirurgici, dalle necessità funzionali lavorative-sportive.
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