Nell`esporre l`accaduto e/o nel consegnare la documentazione

CITTADINANZATTIVA Regione Piemonte (onlus)
Assemblea di .................................
INFORMATIVA E ACQUISIZIONE DEL CONSENSO
RELATIVO AL TRATTAMENTO DATI SENSIBILI
Artt 7-13-23 26 Decreto Legislativo del 30 giugno 2003 n 196.
Nell’esporre l’accaduto e/o nel consegnare la documentazione indispensabile, e/o
nell’autorizzare a visionare documentazione a me relativa, al fine di ottenere consulenza
da Cittadinanzattiva (Tribunale per i Diritti del Malato) dell’Assemblea di ..........................
il/la sottoscritto/a
....................................................................................................................................
soggetto interessato alla tutela
dichiara quanto segue:
1. Il/la sottoscritto/a prende atto dell’informativa resa ai sensi dell’art. 13 del Decreto
Legislativo del 30 giugno 2003 n 196.
2. Il/la sottoscritto/a è consapevole dei suoi diritti, di cui al Titolo II del Decreto
Legislativo del 30 giugno 2003 n 196.
3. Il/la sottoscritto/a acconsente al trattamento ed alla consultazione dei propri dati
personali e, in particolare, dei dati definiti “sensibili” dall’art. 4 del Decreto
Legislativo del 30 giugno 2003 n 196.
Data………………………
Firma…………………………………………………
Sede Regionale Piemonte – Via Cavour 31 Torino – tel. 011-8122381
Sede Assemblea – .........................................................................................
Informativa ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo del 30 giugno 2003 n. 196.
Informazioni rese al momento della raccolta:
A) I dati personali sono raccolti e memorizzati per il trattamento informatico connesso alle attività
dell’associazione (consultazione, utilizzo necessario a soddisfare la richiesta degli interessati,
elaborazione puntuale e statistica);
B) la comunicazione dei dati è facoltativa,
C) tuttavia, essendo necessario accertare che il consenso al trattamento dei dati sia prestato dal
diretto interessato o da una persona da questi espressamente delegata, l’eventuale rifiuto di
fornire i dati personali potrebbe ostacolare l’espletamento del servizio.
D) I dati personali potranno essere comunicati agli operatori, ai consulenti e ai soggetti di
Cittadinanzattiva che, a vario livello, possono essere coinvolti nella trattazione del caso al fine
di fornire al cittadino la consulenza.
E) L’interessato ha diritto di ottenere l’accesso ai dati personali che lo riguardano ai sensi dell’art.
7 del D.Lgs. 196/03.
F) Titolare del trattamento dei dati personali è Cittadinanzattiva Onlus, Via Flaminia n. 53,- 00196
Roma.
Il responsabile del trattamento dei dati personali è …Elisabetta Sasso
………………………………..
Gli incaricati sono ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
ii
Informativa di cui all’art. 7 del Decreto Legislativo del 30 giugno 2003 n. 196.
Diritti dell’interessato.
L’interessato ha diritto a:
A) Conoscere l’esistenza di un trattamento dei dati che lo riguardano.
B) Conoscere l’informativa di cui all’articolo 13 D.Lgs. 196/03.
C) Ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati che lo riguardano, ovvero la loro
cancellazione, trasformazione in forma anonima o blocco, ove siano trattati in difformità dalla
legge e conservati oltre il tempo strettamente necessario.
D) Ottenere l’aggiornamento, la rettificazione o l’integrazione dei dati.
E) Di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati che lo riguardano, ancorché pertinenti allo
scopo della raccolta.
F) Ottenere l’attestazione che le operazioni di cui alla lettera c) e d) sono state portate a
conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati
comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporta
un impiego di mezzi manifestatamene sproporzionato rispetto al diritto del tutelato.
iii
Dati sensibili ex art. 4 del D.Lgs. 196/03.
Dati sensibili: Dati personali idonei a rivelare l’origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose e
politiche, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l’adesione ai partiti, sindacati,
associazioni o organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico, o sindacale nonché dati
personali idonei a rilevare lo stato di salute e la vita sessuale.