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Domanda di rinuncia agli studi
Marcadabo adabollo €16,00 ALMAGNIFICORETTORE DELLALIBERAUNIVERSITÀMARIASS.ASSUNTA DOMANDADIRINUNCIAAGLISTUDI RiservatoallaSegreteria studenti Prot.N°___________ Data____/____/_____ Il/la sottoscritto/a__________________________________________Nato/a a_________________________________ Prov.____il___________________eresidentein________________________via_________________________n°______ Prov.____Tel._________________Cell.________________________Matr.n.___________________iscritt___perl’a.a. ________al______anno ____________________________del corso di laurea in ___________________________________________________________percorso_______________________________________ DICHIARA espressamentedirinunciareaglistudiintrapresipressolaLUMSA,prendendoattoche questa rinuncia è irrevocabile irrevocabile e comporta l’estinzione della carriera universitaria percorsa. N.B.Glistudenticheintendonorinunciareaglistudidevonoessereinregolaconilpagamento dell’interoammontaredelletasseecontributisecondolemodalitàprevistedalRegolamento perleIscrizioni DICHIARA diconsegnarecontestualmentealladomandailpropriolibrettouniversitario; diessereinregolaconilpagamentoditasseecontributi; dinonaverependenzeneiconfrontidellaBibliotecadiAteneoealleganullaosta biblioteca Roma,__________________ Roma,_________________________________ LUMSA Libera Università Maria Ss. Assunta Firma:___________________________ Spazioriservatoall’ufficio L’addetto_____________________________________ 1 Dacompilareesottoscrivereincasodiritirodeldiplomaoriginalediscuolamediasuperiore CHIEDE Larestituzionedeltitolodistudiodepositatoall’attodell’immatricolazione: Ritirandopersonalmenteildiploma; Delegandoperilritiroil/laSig./ra:___________________________________________con Documentovalidodiriconoscimenton.____________________________________________ RITIRODAPARTEDELL’INTERESSATO il/lasottoscritto/a__________________________________________________________________ ritiraindataodiernaildiplomaoriginalediscuolamediasuperiore,depositatopressola LUMSAall’attodell’immatricolazione. Roma,__________________ Firma:___________________________ RITIRODAPARTEDELLAPERSONADELEGATADALL’INTERESSATO Il/La sottoscritto/a__________________________________________________________________ delegato dall’interessato con documento valido di riconoscimento n.____________________________________________________________che allega all’atto di delega, ritira in data odierna il diploma originale di scuola media superiore, depositato all’atto dell’immatricolazione,esonerandolaLUMSAdaogniresponsabilitàqualoraandassesmarrito. Roma,__________________ Firma:___________________________ COGNOME _____________________________________ Domanda Rinuncia agli studi PER RICEVUTA NOME ___________________________________ MATRICOLA__________________________ DataetimbroSegreteriaStudenti ________________________________________ Prot.N._______ LUMSA Libera Università Maria Ss. Assunta 2 SISTEMA BIBLIOTECARIO DI ATENEO DICHIARAZIONE DI NON AVERE LIBRI IN PRESTITO I_ sottoscritto/a ________________________________________________________________ (Nome) (Cognome) Matricola____________ Tel. ______________ Cell._____________ E- Mail ______________ Corso di laurea ________________________________________________________________ Dipartimento___________________________________________________________________ Avendo presentato domanda per l’ammissione all’ esame di laurea per la sessione ______________________________ dell’anno accademico 20___/20___ 1 ; Nell’intenzione di chiedere il trasferimento ad altra università 2 ; Nell’intenzione di rinunciare agli studi universitari 3 ; consapevole di quanto previsto dalla legge in caso di dichiarazioni false o incomplete (Art.76 D.P.R. 445/2000). DICHIARA di non avere libri in prestito dalle biblioteche del Sistema Bibliotecario di Ateneo della LUMSA. __________________ , _____/_____/20____ (Luogo) (Data) ___________________________ (Firma dello studente) SISTEMA BIBLIOTECARIO DI ATENEO – NULLA OSTA Sede : __________________ Data ____________________ Timbro dell’ufficio 1 Ottenuto il nulla-osta, il modulo dovrà essere consegnato insieme alle copie della tesi in Segreteria studenti. Ottenuto il nulla-osta, il modulo dovrà essere consegnato con la domanda di trasferimento in Segreteria studenti. 3 Ottenuto il nulla-osta, il modulo dovrà essere consegnato con la domanda di rinuncia in Segreteria studenti. 2 LUMSA Libera Università Maria Ss. Assunta 3