L`artroscopia nel ginocchio degenerato

L’artroscopia nel ginocchio degenerato
F. Pellacci
Gruppo Ospedaliero San Donato - Milano
Sede di Villa Erbosa – Bologna
U.O. di Ortopedia e Chirurgia protesica
ed artroscopica del Ginocchio
( Direttore : Prof. Fabrizio Pellacci )
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
C’era una volta…
un paziente affetto da degenerazione articolare
che sopportava pazientemente i propri disturbi.
Meniscectomia negli over 40
Oggi ci sono gli ‘over 40’
molto impegnati nella vita
quotidiana e pertanto
con difficoltà nella riabilitazione
in genere sportivi non disposti
a rinunce e limitazioni
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Questi pazienti sono delle mine vaganti che pretendono
soluzioni rapide ed efficaci
e soprattutto chiedono di poter continuare a mantenere
il proprio livello di attività a prescindere dalle patologie
da cui sono affetti.
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Nel trattamento del ginocchio “degenerato”, o con iniziali
segni di “degenerazione”, l’errore di indicazione può
determinare un peggioramento della sintomatologia.
In alcuni di questi casi, estremamente selezionati,
l’artroscopia è una possibile arma a nostra disposizione,
ma occorre fare attenzione che non sia un’arma a doppio
taglio.
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Ma qual è il percorso ‘usuale’ di questi pazienti ?
Normalmente arrivano alla visita dello specialista
senza una radiografia, ma con 1 o 2 RMN.
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
L’iter usuale consiste nel :
Riposo “ relativo”
Medico di base
FANS
Ginocchiello
RMN
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Purtroppo, le varie classificazioni radiologiche non
prevedono una descrizione anatomo-patologica
della lesione meniscale quindi sono di difficile
valutazione da parte dello specialista ortopedico.
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Diagnosi Radiologica
Lesioni Degenerative
Tipo I°
: meniscosi pura (intrameniscale)
Tipo II°
: meniscosi con rottura parziale (Flap)
Tipo III°
: meniscosi con lesione cistica
Tipo IV°
: meniscosi con lesione complessa
Tipo V°
: meniscosi con lesioni condrali associate
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
La R.M.N. non è in genere esplicativa :
“ zona di rimaneggiamento meniscale con
probabile linea di frattura”
“ note di condropatia “
L’attenzione del medico di base e del paziente
si accentra sulla lesione meniscale
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
E’ opinione comune che la lesione meniscale
sia una sciocchezza.
Inoltre la maggior parte
dei pazienti crede di essere
un campione
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
… ho un menisco rotto…
… mi dovrebbe operare subito perché fra 10 giorni
devo partire per fare trekking in Nepal… ho già
pagato il viaggio…
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
A questo punto ci troviamo nella situazione di avere
di fronte a noi un paziente convinto di avere un
piccolo problema che si può risolvere con un
piccolo intervento, atraumatico , privo di
complicazioni e che in breve tempo
sarà di nuovo in forma.
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Occorre ricordare al paziente che le vere lesioni meniscali
causano sintomi meccanici
al ginocchio, e cioè scatti
dolorosi, versamenti,
limitazione articolare.
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Interrogando il paziente si scopre invece che magari
anche in passato ha avuto episodi di versamento e di
dolore.
Approfondendo il discorso si evidenzia come in
passato anche altre articolazioni siano state
interessate.
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Pertanto la realtà è completamente diversa poiché
dobbiamo far capire al paziente :
►
►
►
che il menisco è solo in piccola parte responsabile
che la sua è una malattia evolutiva
che il risultato dell’eventuale artroscopia
non dipenderà tanto dalla lesione meniscale
ma dalla gravità della lesione cartilaginea .
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Dovremo a questo punto far vedere delle immagini
facilmente comprensibili ed oggi non abbiamo
problemi
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Spiegare che le lesioni cartilaginee possono essere di
gravità diversa :
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
A questo punto vedremo il viso del paziente trasformarsi
e farsi molto preoccupato
Non dobbiamo terrorizzare gli ammalati e pertanto
dovremo cercare di rassicurarli senza scendere
nell’ottimismo e questo è molto difficile.
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Dovremo trovare esempi facilmente comprensibili :
paragonare la cartilagine articolare al battistrada
della gomma ed il menisco all’ammortizzatore
dell’auto.
“ Ci andrebbe con una gomma consumata
su un terreno accidentato o farebbe un lungo viaggio ?”
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
“ E’ importante che Lei capisca che il ginocchio svolge
una funzione meccanica e pertanto, se è malato, occorre
che lavori entro limiti accettabili “.
“…ognuno ha il proprio limite… bisogna provare per
trovarlo… è utile però non fare le cose che fanno
male…occorre dimagrire…non fare la Firenze > Faenza
a piedi…meglio il nuoto”.
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Dovremo spiegare cos’è l’artrosi e dire :
la sua è una malattia degenerativa, ma ne esistono
molte forme e la gran parte sono ad una evoluzione
lentissima, se il suo ginocchio verrà trattato in modo
adeguato, potrà funzionare fino alla vecchiaia senza
tanti problemi.
“ non andrà mai sulla sedia a rotelle !”.
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Dovremo dire chiaramente come l’eventuale Debridement
sia un intervento temporeggiatore, con bassa incidenza
di complicazioni ( meno dell’1% ), che può consentire un
miglioramento nel tempo ( non quantificabile ) non
raggiungibile con il trattamento conservativo.
Il paziente deve comprendere l’approccio
relativamente non scientifico.
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
La Rx in ortostatismo merita un discorso a parte :
Il paziente arriva con una TAC o una RMN che ritiene il
massimo degli accertamenti e non ha una Rx in
ortostatismo.
Dobbiamo convincerlo che la Rx è indispensabile :
“ comprerebbe una casa senza aver analizzato
le fondamenta”
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
…pertanto dovremo far capire che è
fondamentale eseguire una radiografia
sotto carico
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Senza dimenticare
l’importanza di una
proiezione di
Rosenberg
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
e occorrerà altresì non dimenticare l’eventualità di
una necrosi in fase iniziale
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Età del paziente ed Osteonecrosi
in pazienti di età > 65 anni sintomatici
per gonalgia : prevalenza dell’osteonecrosi
in stadio iniziale = 9,4%
rispetto al 3,4 % nei pazienti > di 50 anni
Hanssen AD, JBJS-A 2000
Pape D, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2002
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
La meniscectomia non è una procedura benigna !
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Eseguita la radiografia ci possiamo trovare
nella necessità di dover correggere un difetto
assiale, dobbiamo pertanto far capire la
necessità di un intervento di ostetomia :
“..il carico non fa curve, si trasmette in linea retta…
Lei ha consumato la cartilagine interna ed ora il peso
si trasmette maggiormente sulla parte malata perché
ha le ginocchia vare …”
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Quindi un paziente convinto di fare un piccolo intervento
si troverà nella situazione di dover subire
un’ostetomia tibiale con scarico
e rieducazione.
Il tempo della ripresa non sarà
più di qualche giorno ma di 3 mesi.
Profonda diversità fra artigiani e dipendenti !
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Ma alla fine di questo discorso rimane un
quesito al quale dovremo rispondere :
lo sport ?
Dovremo consigliare sport poco traumatici,
ma non dobbiamo dimenticare la psiche :
“ siamo fatti di carne e di spirito, se non fare una sciata,
una escursione, le costa parecchio, la faccia, al massimo
avrà il ginocchio gonfio per un po’…”
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Dobbiamo tenere presente che non tutto può essere
migliorato dalla chirurgia e che nei casi dubbi la
terapia conservativa può essere la soluzione migliore
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Ma alla fine quando e chi dobbiamo operare ?
Pazienti attivi
Non deviazioni assiali
Dolore associato a sintomi meccanici
Lesioni cartilaginee grado 1-2
NON altre patologie (sinoviti reumatiche, condrocalcinosi)
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Dopo questa introduzione scendiamo adesso nel particolare
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Nel 1934 Burman, Finkelstein e Mayer dissero :
“ nei casi di artrosi era sorprendente assistere ad un
notevole miglioramento nelle articolazioni trattate in
artroscopia “.
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Piramide terapeurica dell’artrosi
( Dieppe – Buckwalter 1998 )
Chirurgia
Artroscopia
Infiltrazioni locali
Analgesici - FANS - FKT - Condroprotettori
Informazione - Controllo ponderale - Abitudini di vita - Tranquillità
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Magnusson ( 1941 ) diffuse la tecnica del debridement artrotomico
che comprendeva :
sinoviectomia
meniscectomia
abrasione corticale
resezione degli osteofiti
e talvolta perforazioni
Risultati soddisfacenti sono stati riportati da
Haggart ( 1940 ) Isserlin ( 1950 ) e Insall ( 1974 )
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Ma il Debridement artrotomico
ha avuto un successo parziale a
causa delle conseguenze negative
dell’artrotomia.
Con l’avvento dell’artroscopia
questa tecnica ha avuto un nuovo
impulso.
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Analizziamo ora i vari tempi del “debridement”
soprattutto riguardo la :
► Meniscectomia
► Trattamento delle lesioni cartilaginee
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Nel fare un’artroscopia eseguiamo il :
Lavaggio articolare
permette la rimozione di :
detriti cartilaginei
enzimi di degradazione
fattori (sostanza P) che contribuiscono al dolore
effetto placebo
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Lavaggio articolare : Beneficio temporaneo
I buoni risultati riportati in letteratura sono compresi
fra il 50% e il 70% ma sono poco duraturi nel tempo
come è stato recentemente dimostrato.
Hubberd M (1996) Debridement versus washout for degeneration of medial femoral condyle. J
Bone Joint Surg Br 78:217-219
Moseley JB, O’Malley K, Petersen NJ et al (2002) A controlled trial of arthroscopic surgery for
osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 347:81-88
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Lavaggio articolare
Risultati non differenti da quelli di un placebo
Moseley JB, O’Malley K, Petersen NJ et al (2002) A controlled trial
of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 347:81-88
Sgaglione N, Miniaci A, Gillogly SD, Carter TR (2002) Update on advanced surgical
techniques in the treatment of traumatic focal articular cartilage lesions in the
knee. Arthroscopy 18[Suppl 1]:9-32
Può essere peraltro ancora indicato in malattie metaboliche
come la condrocalcinosi in presenza di una sintomatologia
ricorrente.
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Patologia meniscale
La vera patologia meniscale è su base meccanica
La patologia meniscale degenerativa non riconosce
una etiopatogenesi traumatica importante ed è su
base algica
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Nel 1930, Don King osservò un pz. con
una gonartrosi monocompartimentale
sottoposto a meniscectomia 20 a. prima.
Fairbank nel 1948, ha dimostrato che dopo
meniscectomia, si verificavano delle alterazioni
radiografiche caratterizzate da
• restringimento,
• irregolarità,
• appiattimento dello spazio articolare.
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Watanabe nel 1962 effettuò la prima meniscectomia
parziale artroscopica.
Watanabe 21
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Dandy e Jackson ( 1975 ) riscontrarono che le lesioni osteocartilaginee si manifestano con una incidenza da 4 a 7 volte
maggiore nelle ginocchia operate di meniscectomia parziale
rispetto alle normali
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
In base a studi condotti su animali,
Cox e Cordel ( 1977 ) hanno confermato
la diretta correlazione fra lo sviluppo
dell’artrosi e la meniscectomia.
I cambiamenti degenerativi
dopo meniscectomia sono
proporzionali alla quantità
di menisco asportato
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Tipologia delle lesioni meniscali in rapporto all’età del
paziente :
< 18 a. (età evolutiva)
più rare/malformazioni
18 – 30 a.
lesioni traumatiche
30 – 50 a.
lesioni traumatiche/degenerative
> 50 a.
lesioni atraumatiche/degenerative
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Patologia meniscale
Paziente giovane con ricordo di un trauma distorsivo
o di flesso – estensione,
con sensazione che ci sia qualcosa che si frapponga o che
scatti, o che lamenti, subito dopo il trauma, una difficoltà
all’estensione :
Lesione meniscale vera
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Patologia meniscale
Paziente > di 40 a.
con ricordo di un trauma lieve o imprecisato,
con insorgenza di dolore,
versamento, zoppia soprattutto stando in piedi
o dopo sforzo :
Lesione meniscale degenerativa
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
La classificazione anatomo-patologica proposta da
Jackson e Dandy nel 1976 le distingue in :
Longitudinali
Manico di secchia
Orizzontali
Radiali
Flap
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Lesioni orizzontali
Sono a volte associate a cisti parameniscali e possono essere presenti
nel menisco discoide apparentemente normale (lesioni intramurali).
In queste lesioni abbiamo riscontrato il più alto grado di condropatie.
Menisco laterale : cisti parameniscali spesso
associate a lesioni orizzontali
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Flap
interessano più frequentemente il menisco mediale.
Sono al secondo posto per frequenza di concomitanti
condropatie.
Nel menisco mediale sono maggiormente frequenti nel
quarto decennio e restano le più frequenti dopo i 50 anni.
Sono la conseguenza di combinazioni di lesioni orizzontali e
oblique e possono localizzarsi sotto il menisco, nello iatus
o nei recessi laterali.
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Lesioni complesse
sono generalmente la conseguenza di traumi ripetuti
pertanto ad una lesione originale se ne aggiungono
altre di vari tipi.
Più frequentemente sono lesioni longitudinali
variamente associate a flap e lesioni orizzontali.
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Grave artrosi del
compartimento
laterale in esiti
di meniscectomia
laterale
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Grave artrosi del compartimento
mediale in esiti di meniscectomia
mediale
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Risultati
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Gli over ‘40 sportivi ritardatari hanno spesso :
► Sovrappeso
► Deviazioni assiali
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
La revisione dei lavori
può aiutarci ?
Studi retrospettivi di difficile valutazione
Popolazione poco omogenea
Pochi lavori specifici
Mancanza di studi prospettici randomizzati
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Risultati delle meniscectomie parziali artroscopiche :
Eccellenti a medio termine : 80% – 95 %
•AGLIETTI , IT. J. SPORTS MED. , 1986
•FRIEDMAN , ARTHROSCOPY , 1987
•FAUNO , ARTHROSCOPY , 1992
•BOLANO , AM. J. SPORTS MED. , 1993
•RANGGER , AM. J. SPORTS MED. , 1995
•BURKS , ARTHROSCOPY , 1997
•SCHIMMER , ARTHROSCOPY,1998
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Meniscectomia parziale artroscopica - ETA’
Bolano e Grana ( 1993 ) in 50 pz f-up 7 a.
( lesioni meniscali pure ).
Buoni risultati nei pz di età inferiore ai 40 a. ( 88% )
Risultati peggiori nei pz. più anziani
( solo 55% )
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Età del paziente
Menetrey et al.:Swiss Surg,2002
Meniscectomia > 50 anni
Lesione degenerativa : 20 % risultati buoni
Lesione traumatica : 90 % risultati buoni
Saragaglia et al.:Revue Chir Rep 1992
Meniscectomia > 45 anni :
Meniscectomia < 45 anni :
76 % risultati buoni
87,5 % risultati buoni
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Allen ( 1984 ) ha riscontrato che influenzano il risultato :
•
l’età superiore a 40 a.
•
l’anormale allineamento
•
la localizzazione della lesione
ma solo l’età > 40 a. era statisticamente significativa.
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Matsuse,Thompson , Arthroscopy 1996
Meniscectomia mediale > 40 anni
Condropatia grado 4 :
50 % risultati buoni
Condropatia grado 0 :
90 % risultati buoni
Bolano,Grana, Am J Sports Med 1993
Condropatia > di grado 2:
33 % risultati non soddisfacenti
Condropatia grado 0 :
9 % risultati non soddisfacenti
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Neyret ( 2001 ) 317 pz, f-u 13 a.
Rx : degenerazione 22,4 %
Fattori negativi :
Lesione cartilaginea
Resezione troppo periferica
Resezione del 3° posteriore
Età > 35 a.
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Fauno ( 1992 ) ha riscontrato che
la meniscectomia mediale in ginocchia
vare e la meniscectomia laterale in
ginocchia valghe, aumentano
significativamente il rischio di
sviluppare alterazioni degenerative
rispetto alle meniscectomie
effettuate in ginocchia
con normale allineamento.
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Effetto placebo
“all five patient with only puncture wounds reported
a decrease in pain at six months postoperatively”
Moseley JB, Am J Sports Med 1996. “Prospective, randomized, placebo-controlled
trial”
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
In tutti i casi la meniscectomia deve essere eseguita
con molta accuratezza perché è necessario raggiungere
il giusto equilibrio fra la necessità di asportare
il tessuto meniscale lesionato fino al tessuto sano
e quella di conservarne il più possibile
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Negli over ’40 il ritorno alla normalità è più lento ed i
risultati della meniscectomia tendono a deteriorarsi
nel tempo.
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
CONCLUSIONI
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
• La meniscectomia non è una procedura benigna
• Lo stress di contatto femoro tibiale aumenta in
proporzione alla quantità di menisco escissa ed un
menisco resecato parzialmente continua a trasmettere
il carico se la continuità circonferenziale è intatta.
• Risultati a lungo termine basati sulla osservazione
clinica indicano che il risultato funzionale è migliore
nei pazienti sottoposti a meniscectomia parziale
rispetto a quella totale.
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
• La meniscectomia totale scompensa
gravemente il ginocchio.
• La meniscectomia mediale in ginocchia vare
e la meniscectomia laterale in ginocchia
valghe, aumentano significativamente il
rischio di sviluppare alterazioni
degenerative rispetto alle meniscectomie
in ginocchia con normale allineamento.
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
È importante inoltre ricordare quanto la meniscectomia
laterale sia meno tollerata dal ginocchio rispetto a quella
mediale.
Questa regola vale ancora di più nelle ginocchia
con iniziali segni di degenerazione artrosica.
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
• I risultati dopo meniscectomia artroscopica sono buoni a breve e
medio termine, ma sono riportate alterazioni degenerative
a lunga distanza.
• I fattori che si associano a buoni risultati nella meniscectomia
parziale sono:
l’età inferiore a 40 anni
la lesione semplice unica (m. di secchia, flap, radiale)
il breve tempo intercorso tra trauma e intervento
la condromalacia minima.
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
I fattori di rischio per l’insorgenza dell’artrosi sono:
l’età superiore a 40 anni
l’anormale allineamento
la sede laterale della meniscectomia
in confronto a quella mediale
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
In conclusione
Occorre essere il più conservativi possibile.
Qualora ciò non fosse possibile bisognerà
informare adeguatamente il paziente sulla
evoluzione poco favorevole dell’intervento.
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Analizziamo ora un altro tempo del debridement :
il trattamento delle lesioni della cartilagine articolare
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Hunter 1743
“ Da Ippocrate ai tempi nostri la
cartilagine ulcerata è un disturbo fastidioso e una volta
instaurata non si ripara”.
Sir James Paget 1853 “ Io credo che non esistono casi
nei quali la perdita di porzione della cartilagine articolare
è stata restaurata con nuova e ben formata cartilagine
permanente ”.
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
La cartilagine è un tessuto altamente sofisticato :
ha pochissime cellule
trattiene una grande quantità d’acqua
non è vascolarizzato
non è innervato
è nutrito dal liquido sinoviale
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
La natura avascolare della c.a.
ha un ruolo importante per quanto
riguarda le sue potenzialità
di guarigione.
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Esistono 2 meccanismi di riparazione :
1 - Intrinseco : la capacità dei condrociti di
sintetizzare una nuova matrice
( dimostrata solo negli animali )
2 - Estrinseco : legato alle concomitanti lesioni
sinoviali e dell’osso subcondrale
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
La guarigione estrinseca porta alla formazione
di collagene di tipo I e pertanto nella
migliore delle ipotesi la c.a. umana ha una
guarigione intrinseca alquanto limitata.
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Frequenza
In una serie di 4.463 artroscopie : 4.620 lesioni
Femoro - rotulea
Compartimento mediale
Compartimento laterale
:
:
:
1.851
1.777
992
La gravità delle lesioni ( Outerbridge ) :
grado 2°
grado 3°
grado 4°
:
:
:
2.690
1.478
552 ( 11,9% )
Pellacci 1998
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Classificazione di Outerbridge ( 1961 )
Tipo 1 - Rammollimento e rigonfiamento della c.a.
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Outerbridge ( 1961 )
Tipo 2 - Frammentazione e fissurazione < cm. 1 di
diametro
Tipo 3 - > cm.1 di diametro
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Outerbridge ( 1961 )
Tipo 4 - Erosione fino all’osso subcondrale
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Poiché non esiste una classificazione perfetta
è fondamentale per il chirurgo artroscopico essere
coerente ed utilizzare routinariamente un sistema
di classificazione.
Quando poi si parla di ulcere cartilaginee,
è molto importante documentare l’estensione della
lesione espressa in percentuale dell’area di superficie.
( per es. 30% del CFM ) e specificare se in zona portante
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Altrettanto importante
specificare se la
lesione è “ spallata “
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Sintomatologia
•
•
•
•
dolore che si accentua con il carico
versamento
limitazione funzionale
pseudoblocchi
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Clinicamente
una lesione condrale può essere sospettata
qualora nell’anamnesi risulti una trauma
diretto o un trauma rotatorio
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Un danno cartilagineo evolve più o meno
rapidamente nel tempo verso una degenerazione
artrosica.
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Nelle lesioni di 2° e 3° grado della classificazione di
Outerbridge caratterizzate da fibrillazioni e
frammentazioni senza esposizione dell’osso
subcondrale possiamo eseguire solamente
il “ Debridement cartilagineo “
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Nelle lesioni di 3° - 4° grado :
Stimolazione della crescita fibrocartilaginea
Perforazioni
( Pridie 1957 )
Abrasione
( Johnson 1986 ) desueta
Microfratture
( Steadman 1992 )
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Lo “shaving” cartilagineo prevede la regolarizzazione
mediante strumento motorizzato o radiofrequenze
della superficie cartilaginea di aspetto fibrillante è
utile perché riduce lo stimolo infiammatorio provocato
dai lembi cartilaginei instabili,
ma non rimuove la causa che ha prodotto la
degenerazione cartilaginea.
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Pertanto la reale efficacia dello shaving cartilagineo
nell’indurre una risposta riparativa della cartilagine
rimane controversa
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Schmid ( 1987 ) in uno studio di microscopia elettronica
ha osservato che lo shaving non ricostruisce una superficie
condrale liscia e può inoltre causare un aumento della
fibrillazione e della necrosi cellulare nella zona adiacente
la lesione.
Anche le radiofrequenze possono avere
un effetto necrotizzante
( Lu 2000 )
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Indicazioni al trattamento chirurgico:
Anamnesi
Esame obiettivo
Esame radiografico
( Rosenberg )
Scintigrafia
( Necrosi epifisaria )
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Indicazioni al trattamento chirurgico:
Sintomatologia caratterizzata da :
dolore acuto articolare
blocchi
versamenti
fallimento del trattamento conservativo o FKT
allineamento quasi normale
artrosi di grado medio o lieve
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Criteri di esclusione :
• Sovrapeso
• Rigidità articolare
• Deviazioni assiali > 5 °
• Malattie infiammatorie o A.R.
• Artrosi severa
• Età relativa al caso clinico
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Nelle piccole lesioni ulcerative (< di cm 2) :
Tecnica delle microfratture introdotta da Steadman :
☻ Poco costosa
☻ Pratica : strumenti artroscopici a punta e con diverse
angolature (pics),
☻ Biologicamente non invasiva, perché non necrotizza
l’osso.
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Microfratture - Risultati
Steadman (1998) f-up 3 anni, riporta miglioramento
del dolore nel 75 % dei casi,
del lavoro pesante nel 67 % dei casi,
dell’attività sportiva intensa nel 65 % dei casi.
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Microfratture - Risultati
Blevins (1994) f-up a 5 a. di 236 atleti :
77 % degli atleti ad
alto livello sono tornati
alla competizione in media
9,3 mesi dopo il trattamento
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Hangody ( 1997 ) a 5 anni riporta un risultato
positivo per la mosaicoplastica che va dall’86%
al 90% mentre quello delle perforazioni andava
dal 48% al 62%
Fabbriciani (2001) riporta risultati E/B nel 55 %
in 52 pazienti di età 51 aa., al f-up di 2 aa.
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
In 12 pz con lesione isolata del CFM in
presenza di MM integro il risultato E/B del 83 %
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
In 5 casi con lesione
del CFM,
ginocchio valgo
e MM integro
nessun caso
è stato
insoddisfacente
Rx preop. e a 38 m
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
CFM gin varo - f-up a 41 m.
In 9 pz.
con lesione
Maggiore riduzione dell’emirima rispetto
al controlaterale
CFM e
ginocchio varo
(7 con MM integro)
il risultato era
soddisfacente nel 56 %
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
I pazienti con localizzazione dell’ulcera a livello
della femoro-rotulea in associazione o meno ad
altri sedi hanno ottenuto un risultato soddisfacente
solo nel 33 % dei casi
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
E’ dimostrato che la riparazione condrale
avviene con cartilagine caratterizzata da collagene
tipo I e non da collagene tipo II come nella
cartilagine articolare normale.
Ma il lavoro di Knutsen (2004) sembra
contraddire questo teorema.
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Knutsen G. et al. (2004)
Studio randomizzato su 40 ACI vs 40 Microfratture :
Difetto isolato in ginocchia stabili (65% traumatico, 28% O.D. , 89% CFM)
Età : 18 – 45 anni
Lesioni da 2 a 10 cm
Profondità < di mm 10
Deviazioni assiali < di 5°
No obesità
No AR
No restringimento emirima
No instabilità FR
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Knutsen G. et al. (2004)
Studio randomizzato su 40 ACI vs 40 Microfratture :
Biopsie di mm 2 ( 32 ACI e 35 Microfratture)
Gruppo 1 : cartilagine ialina > 60%
Gruppo 2 : misto di cartilagine ialina (40-60%) e fibrocartilagine
Gruppo 3 : fibrocartilagine > 60%
Gruppo 4 : assenza di tessuto di riparazione
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Knutsen G. et al. (2004)
Studio istologico su 32 ACI vs 35 Microfratture :
Istologia
18
18
16
14
12
10
11
10
8
6
7
6
6
5
4
4
2
0
ACI
1 Gruppo
Microfra
1 Gruppo
ACI
2 Gruppo
Microfra
2 Gruppo
ACI
3 Gruppo
Microfra
3 Gruppo
ACI
Microfra
4 Gruppo 4 Gruppo
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Knutsen G. et al. (2004)
Studio randomizzato su 40 ACI vs 40 Microfratture :
Non differenze sostanziali fra le due metodiche. (limite FU 2 anni)
ACI nei difetti più grandi
Risultati clinici a 2 anni :
Microfratture (dolore)
: miglioramento del 75%.
ACI
(dolore)
: miglioramento del 78%.
SF 36
: risultati migliori nelle microfratture
Tegner
: risultati migliori nei pazienti attivi e nei giovani
Microfratture : risultati migliori nei difetti < di 4 mm2
Non correlazione fra risultato istologico e risultato clinico
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Dall’analisi dei nostri dati risulta evidente come la
deviazione assiale abbia un’importanza primaria
nel determinare il risultato.
I casi con lesione del CFM (con valgismo, m.m.
integro ) hanno tutti avuto un risultato
soddisfacente,
mentre quelli del CFM ma con varismo
hanno avuto un risultato soddisfacente del 56 %
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Follow – up
I risultati del trattamento artroscopico dell’artrosi
sono destinati a peggiorare nel tempo
Edelson(1995)
a 1 anno
89, 2 %
a 2 anni
60, 7 %
Rand (1991)
a 1 anno
80 %,
a 3 anni
77 %,
a 5 anni
67 %
Baumgaertner (1990) a 15 mesi
52 %
a 33 mesi 40 % a
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Asportazione di corpi mobili di diversa etiologia
causa di blocchi articolari, dolore e versamento.
Possono essere liberi o peduncolati.
L’artroscopia è la tecnica di elezione per la loro
asportazione.
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Degenerative Joint Disease Package.
Una tecnica chirurgica artroscopica,
recentemente introdotta da Steadman,
che ha come base filosofica quella di ridurre
il dolore nel ginocchio artrosico attraverso
il recupero di una mobilità articolare completa.
Essendo di recentissima introduzione non se ne conoscono
ancora i risultati a distanza.
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Conclusioni
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Conclusioni
Il debridement delle lesioni condrali croniche da una
regressione dei sintomi transitoria, incompleta ed
Imprevedibile.
L’escissione delle lesioni meniscali degenerative
instabili è una procedura efficace ma con obiettivo
limitato, occorre essere molto cauti e conservativi.
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Conclusioni
Il debridement rimane una tecnica alla quale,
in casi selezionati, affidarsi per procrastinare
l’intervento di protesi come riportato da McGinley
che ad un follow-up di 13,2 anni ha riscontrato
che il 67 % delle ginocchia non era stato
ancora protesizzato.
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Microfratture
La “cartilagine” neoformata ha proprietà meccaniche inferiori
alla cartilagine ialina normale ed il collagene è di tipo I.
I fattori sfavorevoli limitano la possibilità di estendere questo
tipo di trattamento che invece per semplicità e minor costo
sarebbe di facile attuazione.
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Conclusioni
Occorre selezionare attentamente i pazienti
in base alla storia clinica, all’esame obiettivo
e all’esame Rx in ortostatismo
Se l’asse meccanico passa attraverso la lesione,
il debridement non avrà successo.
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Conclusioni
I pazienti debbono essere informati
• sulla loro malattia di base
• sull’obiettivo limitato della procedura
artroscopica
• sulle potenziali complicanze e
• sul possibile ulteriore trattamento chirurgico
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
Conclusioni
La situazione più spiacevole per un chirurgo
ritengo sia quella in cui un paziente da noi
operato ci dica :
“perché sono stato operato se ho gli stessi problemi
di prima… anzi sono peggiorato !”
L’artroscopia nel ginocchio degenerato
In conclusione crediamo che uno dei più importanti
fattori di successo in questa patologia risieda nella
comprensione delle problematiche da parte del paziente
e questo si ottiene con una accurata informazione
Grazie,
per la Vostra attenzione.
Vi aspetto tutti a Bologna
dal 24 al 26 Ottobre 2012
per il 27° Corso
L’artroscopia nel ginocchio degenerato