役務 役務の の の提供等の契約に係る競争入札参加資格審査申請書

記 載 例
別記第１号様式
代理人を定めない場合の様式
役務の
役務の提供等の契約に係る競争入札参加資格審査申請書
平成○○年○○月○○日
和歌山県立医科大学理事長
様
〒 ６４０ － ○○○○
申 請 者
主 た る 事務 所 の
所
在
地
法人･個人の区分
(個人事業者は住所も記入)
法人事業者
住所は、下の枠内に
記載してください。
個人事業者
いずれかを○
で囲むこと｡
和歌山市○○１－２－３
□□ビル４Ｆ
（ ふ り が な ）
名
称
(個人事業者は、商号、屋号
等を記入)
（ふりがな）
代表者の職氏名
(個人事業者は、その者の
氏名)
電
話
番
個人事業者は、営業に使用す
る印を押印してください。
必ずふりがなを記
必ず ふりがなを記
入してください。
わかやまかんり
和 歌 山 管 理 サ ー ビ ス 株 式 会 社
社印
き しゅう た ろう
代 表 取 締 役 社 長
紀
州 太 郎
実印
号
０７３（４４４）００００
Ｆ Ａ Ｘ 番 号
０７３（４４４）９９９９
標記の入札参加資格の有効期間内において、和歌山県立医科大学で発注される役務の提供等の契約に係る
競争入札 に参加したいので、関係書類を添えて入札参加資格の審査を申請します。
和歌山県立医科大学役務の提供等の契約に係る入札参加資格に関する要綱に基づき、資格審査を申請する
業務種目は、「競争入札参加希望業務種目に関する調書」に記載した業務種目であり、この申請書及び関係
書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
受 付 番 号
※
受
付
印
※
記入しない
記載担当者
所 属
職
氏 名
総務課
木
国 四 郎
電話番号
０７３－４４４－００００
内線 １１１
※
登 録 番 号
F A X番号 ０７３－４４４－９９９９
（注）１
法人事業者の「主たる事務所」が法人登記と異なる場合及び個人事業者の「住所」が住民票と異なる場
合には、その旨を注記すること。
２ 県外の法人事業者がその法人の県内又は近隣府県内の支店等の長を代理人として定める場合は、「別記
第１号様式の２」で申請することとし、この様式は使用しないこと。なお、県内に本社・本店（主たる事
務所）がある事業者は、当該代理人を定めることはできないので注意すること。
３ ※印の欄には、記入しないこと。
58
別記第１号様式の２
県外の業者が、県内（隣接府県内を含む。
）の支店等の長を代理人に定める場合の様式
県外の業者が、県内（隣接府県内を含む。
役務の
役務の提供等の契約に係る競争入札参加資格審査申請書（兼委任状）
平成○○年○○月○○日
和歌山県立医科大学理事長
様
〒 １１１ － １１１１
申 請 者
主 た る 事務 所 の
所
在
地
東京都○○区△△１－１－１
□□ビル１Ｆ
県外の法人事業者
代理人選定あり
（ ふ り が な ）
名
称
（ふりがな）
代表者の職氏名
必ずふりがなを記
必ず ふりがなを記
入してください。
とうきょうきかく
東 京 企 画 株 式 会 社
社印
とうきょう いちろう
代 表 取 締 役 社 長
東
京
一
郎
実印
電
話
番
号
０３（１１１）１１１１
Ｆ Ａ Ｘ 番 号
０３（１１１）１１１２
営業所印、営業所長印を
押印してください。
〒 ６４０ － ○○○○
代 理 人
県外の法人事業者
がその法人の県内
又は 近隣府県内の
支店等の長を代理
人として定める場
合のみ記入
支
所
店
等
在
の
地
和歌山市○○２－２－２
とうきょうきかく
（ ふ り が な ）
支店等の名称
（ふりがな）
代 理 人 の職 氏 名
わかやま
東 京 企 画 株 式 会 社
和 歌 山 営 業 所
社印
わかやま じろう
和 歌 山 営 業 所 長
和歌山
支店等の電話番号
０７３（４４４）００００
支 店 等 の FAX番 号
０７３（４４４）９９９９
次
郎
印
標記の入札参加資格の有効期間内において、和歌山県立医科大学で発注される役務の提供等の契約に係る
競争入札 に参加したいので、関係書類を添えて入札参加資格の審査を申請します。
和歌山県立医科大学役務の提供等の契約に係る入札参加資格に関する要綱に基づき、資格審査を申請する
業務種目は、「競争入札参加希望業務種目に関する調書」に記載した業務種目であり、この申請書及び関係
書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
なお、上記のとおり代理人を定め、入札参加資格有効期間中（当該有効期間内に
受 付 番 号
契約を締結したものについての保証金の返還請求及び受領並びに代金の請求及び受
※
領に係る期間を含む。）において、次の権限を委任します。
また、代表者又は代理人を変更する場合は、変更届をもって当該委任状を変更す
ることとします。
受 付 印
委任事項
※
１ 入札及び見積りについて
２ 契約の締結について
３ 業務の施行について
４ 代金の請求及び受領について
記入しない
５ 復代理人の選任について
６ その他契約に伴う一切の権限について
登 録 番 号
※
記載担当者
所 属
職
氏 名
総 務 課
木
田 四 郎
電話番号 ０７３－４４４－００００
内線 ２２２
F A X 番号 ０７３－４４４－９９９９
（注）１ 法人事業者の「主たる事務所の所在地」が法人登記と異なる場合には、その旨を注記すること。
２ 代理人を定めない場合は、「別記第１号様式」で申請することとし、この様式は使用しないこと。なお、
県内に本社・本店（主たる事務所）がある事業者は、当該代理人を定めることはできないので注意する
こと。
３ ※印の欄には、記入しないこと。
59
別記第２号様式
競争入札参加希望業務種目に関する調書 －役務の提供等－
記入しない。（業種変
）
更の場合は、記入する。
※登録番号
業
務
大分類
1
建築物の
保守管理
種
目
小分類
1
建築物清掃
2
建築物周辺清掃・保守
3
建築物飲料水貯水槽清掃
4
ボイラーの運転・清掃・
保守
5
建築物ねずみ昆虫等防除
6
シロアリ駆除
7
浄化槽保守
8
給排水・換気設備等保守
9
申請者
（名称）
11
電気設備等保守
12
音響、放送、時計設備等
保守
13
有線通信設備保守
14
無線通信設備保守
15
テレビ電波障害対策設備
保守
16
中央監視設備等保守
17
昇降機等保守
18
自動ドア保守
19
附帯設備保守
20
建具・床等保守
21
危険物施設保守
22
消防設備保守
具体的な業務内容及び取り扱う機種等
業務
比率
(%)
申請
窓口
NO.1～
NO.1～NO.6
NO.6 のすべてに名称を記載
すべてに名称を記載
し、すべて
し、すべてを
すべてを提出してくだ
提出してください
してください。
さい。
○
浄化槽設備の保守点検
１５
申請する全業務の販売実績を
実績を 100 とし、
申請する全業務の販売
申請する全業務の受託実績を
それに占める各業務の実績比率を概算
で記入してください。
（ボイラー式のものは「4」による。）
電気設備等の運転・監視
和 歌 山 管 理 サ ー ビ ス 株 式 会 社
希望業種
（○印）
冷暖房設備等保守
10
NO.1
法
○
非常用発電設備保守点検
３０
人
経
営
室
60
競争入札参加希望業務種目に関する調書 －役務の提供等－
NO.2
記入しない。（業種変
更の場合は、
更の場合は、記入する。）
※登録番号
業
務
種
大分類
1
2
3
4
5
6
建築物の
保守管理
緑地管理、
庭木・芝管
理、樹木管
理
撤去作業、
凍結防止
警備
廃棄物処
理
情報処理
目
小分類
23
避雷設備保守
24
建築物空気環境測定
25
建築物等の点検
26
建築設備の点検
27
エネルギー供給
申請者
（名称）
和 歌 山 管 理 サ ー ビ ス 株 式 会 社
希望業種
（○印）
具体的な業務内容及び取り扱う機種等
○
避雷設備保守
業務
比率
(%)
申請
窓口
１５
1
除草
2
樹木管理・芝生管理
（剪定・殺虫消毒を含む。）
1
船舶等解体
2
ボート等撤去
3
道路凍結防止
1
建物警備
2
機械警備
人
3
港湾・空港施設警備
経
4
防犯パトロール
営
5
交通誘導・交通整理・警
備
室
1
産業廃棄物処理
（収集・運搬）
2
産業廃棄物処理
（中間処理・処分）
3
一般廃棄物処理
（収集・運搬）
1
システム調査・分析
2
システム開発・改良・運
用・保守
3
ハードウェア保守
4
情報処理サービス
5
インターネットコンテン
ツ作成・運用
6
データ処理
7
データベース提供
法
61
競争入札参加希望業務種目に関する調書 －役務の提供等－
NO.3
記入しない。（業種変
更の場合は、記入する。）
※登録番号
業
務
大分類
7
8
種
目
小分類
特殊設備
保守管理
1
プールろ過装置保守管理
（建築物に
係るものを
除く。）
2
遊具・砂場保守管理
3
駐車場設備保守管理
4
展示・映像・照明・音響
設備保守管理
5
ガス配管設備保守管理
6
道路・河川・港湾設備保
守管理
7
船舶給水設備操作・保守
管理
8
空港消防設備消防業務・
保守管理
9
船舶保守管理
申請者
（名称）
和 歌 山 管 理 サ ー ビ ス 株 式 会 社
希望業種
（○印）
◎
具体的な業務内容及び取り扱う機種等
申請業務中の主たる業務を◎
にし
申請業務中の主たる業務を
申請業務中の主たる業務を◎
◎◎
とし
（左
申請業務中の主たる業務を
てください。比率を他の申請業務よ
側）
、他の申請業務より比率を
他の申請業務より比率を大きく
比率を大きく
り大きくしてください。
してください（右側）
（右側）。
してください
（右側）。
業務
比率
(%)
申請
窓口
４０
10
船舶無線設備の保守管理
11
排水・脱臭処理設備保守
管理
12
海水・雨水処理装置保守
管理
経
13
工業用水道施設運転・保
守管理
営
14
工業用水道設備点検・保
守管理
室
15
交通安全設備・緊急通報
装置点検・保守管理
機械等保
守管理
1
分析機器保守管理
（建築物に
係るものを
除く。）
2
計測機器保守管理
3
医療機器保守点検
4
事務機器・教育用工作機
器保守管理
5
高圧ガス製造機器保守管
理
6
機械ボイラー保守管理
7
スポーツ用品・トレーニ
ング機器保守管理
8
自走建設機械・車両系荷
役運搬機械保守管理
9
ガントリークレーン保守
管理
法
人
希望業種に○印のないページも提出
してください。
してください。
62
競争入札参加希望業務種目に関する調書 －役務の提供等－
NO.4
NO.4
記入しない。（業種変
更の場合は、記入する。
）
※登録番号
業
務
種
大分類
9
10
運送・保管
企画・広
告・手配
目
小分類
申請者
（名称）
和 歌 山 管 理 サ ー ビ ス 株 式 会 社
希望業種
（○印）
具体的な業務内容及び取り扱う機種等
業務
比率
(%)
申請
窓口
1
旅客運送
2
貨物運送
3
自動車運搬
4
美術品運送
5
梱包・発送
6
保管
7
公用自動車運行・保守管
理
1
メディア制作
2
広告・広報
3
デザイン企画制作・写真
撮影
法
4
大会・イベント企画運営
人
5
研修企画実施
経
営
6
旅行手配
室
11
測定・検
査・調査研
究等
7
賞状等筆耕
8
速記・テープ起こし
9
壺花生け込み・貸植木
1
環境測定（水質）
2
環境測定（土壌）
3
環境測定（大気質）
4
環境測定（騒音・振動）
5
アスベスト濃度測定
6
ダイオキシン類測定
7
理化学検査・食品検査
希望業種に○印のないページも提出
してください。
63
競争入札参加希望業務種目に関する調書 －役務の提供等－
記入しない。（業種変
更の場合は、記入する。）
※登録番号
業
務
大分類
11
12
測定・検
査・調査
研究等
森林整備
等
種
目
小分類
8
臨床検査（医療機関外）
9
健康診断
10
被曝線量測定検査
11
調査研究・統計作業（社
会経済分野)
12
調査研究・統計作業（自
然科学分野)
13
調査研究
（医学・医療分野）
14
地形調査・測量
1
森林整備
2
森林調査（Ⅰ）
3
森林調査（Ⅱ）
4
森林病害虫対策
NO.5
NO.5
申請者
（名称）
和 歌 山 管 理 サ ー ビ ス 株 式 会 社
希望業種
（○印）
具体的な業務内容及び取り扱う機種等
業務
比率
(%)
申請
窓口
法
人
13
14
給食
リース・
レンタル
5
森林測量
1
病院給食
2
学校給食
1
建物リース・レンタル
2
医療機器リース・レンタ
ル
3
事務機器リース・レンタ
ル
4
電話機器リース・レンタ
ル
5
自動車リース・レンタル
6
建設重機リース・レンタ
ル
7
林業機械リース・レンタ
ル
8
船舶リース・レンタル
9
資機材リース・レンタル
10
白衣類リース・レンタル
経
営
室
希望業種に○印のないページも提出
してください。
64
競争入札参加希望業務種目に関する調書 －役務の提供等－
－役務の提供等－
NO.6
NO.6
記入しない。（業種変
更の場合は、記入する。
）
※登録番号
業
務
大分類
14
15
16
リース・レ
ンタル
美術品・文
化財保存
人材
種
目
小分類
11
医療基準寝具類リース・
レンタル
12
日用雑貨品リース・レン
タル
1
美術品保存修理
2
文化財保存修理
3
文化財虫菌害防除
1
相談支援業務受託
2
保育業務受託
3
通訳・翻訳事務受託
4
医療事務受託
申請者
（名称）
和 歌 山 管 理 サ ー ビ ス 株 式 会 社
希望業種
（○印）
具体的な業務内容及び取り扱う機種等
業務
比率
(%)
申請
窓口
法
人
経
営
5
総務事務・軽作業受託
6
人材派遣
1
損害保険
1
患者搬送
1
歯科技工
17
保険
18
患者搬送
19
歯科技工
20
固定資産
貸付
1
固定資産貸付
21
公的保険
手続
1
公的保険手続（社会保
険・雇用保険）
22
物品管理
供給
1
医薬材料
競争入札参加を希望する業務種目（小分類）の
合計→
室
申請業務の総数を記入（左側）。
希望業種に○印のないページも
業務比率の合計が１００になって
提出してください。
いるか確認（右側）。
４
100
（注） １ 「申請者（名称）欄は、希望業種に○印を記入しないページにも記入すること。個人事業者の名称は、「商号、屋
号等」及び「その者の氏名」とすること。
２ 資格審査を申請する業務種目については、「希望業種」の欄に○を記入し、そのうち主として営業しているもの（営
業比率の欄の比率が最も高いもの）には◎を記入すること。
３ 「具体的な業務内容及び取り扱う機種等」欄は、具体的な業務名、取り扱う設備名、関係するメーカー名等により、
簡潔に記入すること。
４ 「業務比率」欄は、資格審査を申請する全業務種目について、それらの販売実績（受託金額）等をもとに、各業務
種目の比率を概算で記入すること。全業務種目の業務比率の合計は、１００％となるよう調整すること。
５ ※印の欄には、記入しないこと。
65
別記第３号様式
業
務
※登録番号
概
要
調
記 入しない。（業
種変更の場合は、
記入する。
）
１ 業務概要
①業種区分
書
申請者
(名称)
②営業年数
１製造･建設業 ・ ２卸売業 ・ ３サービス業その他 ・ ４小売業
創
業
休 業 期 間 等
S.52年11月
③従業員数
（
④施設概要
所 有
和 歌 山 管 理 サ ー ビ ス 株 式 会 社
（← 事業者が営業する主たる業務種目について、次の４つの区分から選んでその番号を記載してください。）
３
（代理人を定める場
合、支店等の人数）
－役務の提供等－
本
現組織への変更
S.55年1月～S.55年3月
S.56年11月
うち障害者雇用人数
２５人
（代理人を定める場合、
１０ 人）
支店等の人数）
社 （ 本
店 ） の 社 屋
土
㎡
建
80 ㎡
番
県浄化槽保守点検業者登録
年
数
３６年(１年未満切捨て)
土
㎡
建
㎡
㎡
物
㎡
必ず小
必ず小分類の名称を記入してください。
分類の名称を記入してください。
(１)業務種目(小分類)の名称：浄化槽保守
類
業
２人
（
１ 人）
代 理 人（ 支 店 等 ）の 社 屋
100 ㎡
㎡
物
地
借 用 地
２ 競争入札参加希望業務種目に必要な許可、登録、資格等の保有状況
種
営
号
有効期間
和 歌 山 県 知 事 登 録 平成○○年○月○日から
○－○号
平成○○年○月○日まで
その他(資格者名等)
○○
○○
(２)業務種目(小分類)の名称：電気設備等保守
種
類
電気主任技術者
番 号
第○○－○○号
有効期間
平成○年○月○日取得
その他(資格者名等)
○○ ○○
申請する希望業務種目について、別表第１の
申請する希望業務種目について、別表第１の「業務に必要
ついて、別表第１の「業務に必要
な許可・登録等」の欄に
の欄に掲げられている許可等は
な許可・登録等」
の欄に掲げられている許可等は、必ず
掲げられている許可等は、必ず記
、必ず記
入するようにしてください。また、免許等の写し等も忘れ
ずに添付してください。
ずに添付してください。
(３)業務種目(小分類)の名称： 避雷設備保守
種
類
番 号
有効期間
その他(資格者名等)
（注）１ 「２ 競争入札参加希望業務種目に必要な許可、登録、資格等の保有状況」の「有効期間」については、「 年 月
日から 年 月 日まで（ 年間）」、「 年 月 日から（期限切れなし）等と有効期限を明記すること。
２ 業務種目の大分類「11 森林整備等」を申請する場合は、「２ 競争入札参加希望業務種目に必要な許可、登録、資格
等の保有状況」の記入は不要であり、別記第３号様式の３～７に別途記入すること（「１ 業務概要」「３ 和歌山県
立医科大学への役務の提供を希望する本社、本店、事業所等」の記入は必要であること。）。
３ ※印の欄には、記入しないこと。
66
別記第３号様式（その２）
業
務
※登録番号
概
要
記入しない。（業種
変更の場合は、記入
する。
）
調
書
申請者
(名称)
－役務の提供等－
和 歌 山 管 理 サ ー ビ ス 株 式 会 社
(４)業務種目(小分類)の名称：プールろ過装置保守管理
種
類
番
号
有効期間
その他(資格者名等)
申請する希望業務種目について、許可等が
ない場合にも、ない旨を示してください。
(５)業務種目(小分類)の名称：
種
類
番
号
有効期間
その他(資格者名等)
番
号
有効期間
その他(資格者名等)
(６)業務種目(小分類)の名称：
種
類
３ 県への役務の提供等を希望する本社、支店、事業所等
＊「債権債務者登録番号」欄については、未登録の場合は記入不要です。
区 分
主たる事務所
名
称
債権債務者登録番号
所
在
地
和歌山市○○１－２－３
○○○○○○ □□ビル４Ｆ
代理人の支店等
1
その他の
県内(近隣
府県内)の
事業所、
営業所等
2
3
4
5
67
電話番号
FAX番号
０７３（４４４） ０７３（４４４）
００００
９９９９
別記第３号様式の２
業務概要調書附表＜｢
業務概要調書附表＜ ｢６ 情報処理｣
情報処理 ｣関係＞
従業員数等
従業員数 等 について
※登録番号
記入しない。
（業
種変更の場合
は、記入する。）
申請者
(名称)
分類「６ 情報処理」に登
録する場合のみ提出が必
要です。
和歌山情報サービス株式会社
和歌山情報サービス株式会社
認証等
認証等を受けている
場合は「○」を記入
プライバシーマーク制度の認定
○
有効期間満了日
平成 ○○ 年
ＩＳＭＳ適合性評価制度の認証
従
業
員
平成
の
内
技術関係職員(A)
訳
合
該当がない場合は
記入不要です。
記入不要です。
システム監査技術者
＜技術関係職員の
○月
○日
月
日
年
計
５２
うち県内担当
人
（
人）
５
人
（
該 当 者 が人）
ない項目
には記入不要です。
には記入不要です。
うち経済産業省
ＩＴサービスマネージャ
（
人）
（
人）
認定情報処理
情報セキュリティスペシャリスト
（
１ 人）
（
人）
技術者の数＞
エンベデッドシステムスペシャリスト
（
人）
（
人）
データベーススペシャリスト
資 格 ごと の 保有 者 数を 記 入
（同一人物が複数資格を持つ
ネットワークスペシャリスト
場合は、該当する資格全て
に計上してください。
）
プロジェクトマネージャ
（
２ 人）
（
１ 人）
（
１ 人）
（
人）
（
人）
（
人）
システムアーキテクト
（
人）
（
人）
ＩＴストラテジスト
（
人）
（
人）
応用情報技術者
（
人）
（
人）
（
２ 人）
（
人）
（
３ 人）
（
人）
（
３ 人）
（
人）
（
２ 人）
（
人）
３ 人）
（
人）
平成 20 年度以前の合格者に
ついては「その他」欄に記入
基本情報技術者
してください。
ＩＴパスポート
その他（ソフトウェア開発技術者）
その他（第一種情報処理技術者
）
その他（第二種情報処理技術者
）
その他（初級システムアドミニストレータ）
その他（
） （
営業関係職員及び事務関係職員(B)
従
業
員
合
（
（
２０ 人） 別記第３号様式の「従業員
（
人）
数」と一致することを確認
人） してください。
（
人）
６９ 人
計
(A)+(B)
１２１ 人③
１０ 人
１５人
１５
（注）１ 業務種目の大分類「６ 情報処理」を申請する場合のみ作成すること。
２ 「プライバシーマークの認定」又は「ＩＳＭＳ適合性評価制度の認証」とは、それぞれ財団法人日本情報
経済社会推進協会（JIPDEC）によるプライバシーマーク制度による認定又は情報セキュリティマネジメ
ントシステム適合性評価制度の認証を受けていることを指す。
３ 「従業員合計③(A)+(B)」の数値は、別記第３号様式の「１業務概要」の項の「③従業員数」の数値と
一致することを確認すること。
４ 「うち県内担当」については、主として和歌山県域を担当する者の状況について記入すること。
５ 「＜技術関係職員のうち経済産業省認定情報処理技術者の数＞」について、同一人物が複数の資格を
有する場合には、各々別途計上すること。（「＜技術関係職員のうち経済産業省認定情報処理技術者の
数＞」の総合計と「技術関係職員(A)」の数値は一致しなくともよい。）
６ 平成20年以前の情報処理技術者試験合格者については「その他」欄に記入すること。
７ 認定証等の添付は不要であるが、個々の入札において提出を求める場合がある。
８ ※印の欄には、記入しないこと。
68
別記第３号様式の３
業務概要調書附表＜｢
業務概要調書附表＜ ｢12 森林整備等｣
森林整備等｣関係＞
技術職員
技術 職員名簿－森林整備関係－
職員 名簿－森林整備関係－
※登録番号
記入しない。
（業
種変更の場合
は、記入する。
）
申請者
（名称）
紀 州 森 林 組 合
競争入札参加を希望する業務種目
大分類番号
小分類番号
１２
１
小
技
術
分
森
職 員
類
の
名
林
整
の 区 分
称
備
（「別表第１」の「業務に必要な許可・登録等」を確認すること。）
氏
名
年齢
①
②
③
林業普及 技術士 林 業
指導員 (森林部門) 技 士
④
⑤
⑥
ｸﾞﾘ-ﾝ ④と同等の 実務経
講習終了認
ﾜｰｶｰ
験年数
定者
い ず れ か 一 つ に「○」を 記 入
○
必
⑦
勤 続
年 数
(年月)
２５
○年○月 ○年○月○日 第○○号
２３
○年○月○日 第○○号
○年○月 （部門名称：○○○○）
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
１５
○年○月
○○
○○
○○
１２
○年○月
○
○
考
須
○○
○
備
７
○年○月 ○年○月○日終了 第○○号
６
○○県○○○研修
○年○月 ○年○月○日終了 第○○号
資格の交付日及び交付番
号を記入してください。
号を記入してください。
計
（
６ 人）
１ 人
人
１ 人
(注)１
２
１ 人
１ 人
業務種目の大分類「12 森林整備等」の小分類「１ 森林整備」を申請する場合のみ作成すること。
①の「林業普及指導員」は、林業普及指導員試験合格者（林業専門技術員資格試験合格者を含む。）で
あること。
３ ②の「技術士」は、技術士法に規定する技術士（森林部門に限る。）であること。
４ ③の「林業技士」は、(社)日本林業技術協会が実施した林業技士登録者であること。
５ ④の「グリーンワーカー」は、わかやま林業労働力確保支援センターで実施したグリーンワーカー育成
研修の修了認定を受けた者であること。
６ ⑥の「実務経験年数」欄には、植栽、下刈り、除伐、間伐（本数調整伐）等の森林整備に係る実務経験
（年間６０日以上当該業務に従事していること。）の年数を記入すること。なお、記入した実務経験年数
が証明できる書類又はその写しを添付すること。
７ ⑦の「勤続年数（年月）」欄には、当該事業者との間で直接的かつ恒常的な雇用がされてきた期間を記
入すること。なお、申請日現在において１５０日以上の直接的かつ恒常的な雇用がされてきたことを示す
書類又はその写しを添付すること。
８ 備考欄には、資格の交付日及び交付番号を記入すること。
９ ※印の欄には、記入しないこと。
69
別記第３号様式の４
業務概要調書附表＜｢
業務概要調書附表＜ ｢12 森林整備等｣
森林整備等｣関係＞
技術職員名簿－森林調査（Ⅰ）関係－
技術 職員名簿－森林調査（Ⅰ）関係－
記入しない。
（業種変更
の場合は、記
入する。）
※登録番号
申請者
（名称）
紀 州 森 林 組 合
競争入札参加を希望する業務種目
大分類番号
小分類番号
１２
２
小
技
森
術 職
分
類
林
調
員 の 区
の
名
査
分
称
（Ⅰ）
（「別表第１」の「業務に必要な許可・登録等」を確認すること。）
氏
名
年齢
①
②
③
林業普及 技術士 林 業
指導員 (森林部門) 技 士
④
⑤
⑦
勤 続
年 数
④と同等の
実務経 (年月)
ｸﾞﾘ-ﾝ
ﾜｰｶｰ 講習終了認 験年数
定者
い ず れ か 一 つ に「○」を 記 入
⑥
必
備
考
須
○○
○○
○○
○
２５
○年○月 ○年○月○日 第○○号
○○
○○
○○
○
２３
○年○月○日 第○○号
○年○月 （部門名称：○○○○）
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
１５
○年○月
○○
○○
○○
１２
○年○月
○
○
７
○年○月 ○年○月○日終了 第○○号
６
○○県○○○研修
○年○月 ○年○月○日終了 第○○号
資格の交付日及び交付番号を
記入してください。
記入してください。
計
（
６ 人）
人
人
２ 人
１ 人
１ 人
(注)１ 業務種目の大分類「12 森林整備等」の小分類「２ 森林調査（Ⅰ）」を申請する場合のみ作成すること。
２ ①の「林業普及指導員」は、林業普及指導員試験合格者（林業専門技術員資格試験合格者を含む。）であること。
３ ②の「技術士」は、技術士法に規定する技術士（森林部門に限る）であること。
４ ③の「林業技士」は、(社)日本林業技術協会が実施した林業技士登録者であること。
５ ④の「グリーンワーカー」は、わかやま林業労働力確保支援センターで実施したグリーンワーカー育成研修の修
了認定を受けた者であること。
６ ⑥の「実務経験年数」欄には、植栽、下刈り、除伐、間伐（本数調整伐）等の森林整備に係る実務経験（年間６
０日以上当該業務に従事していること。）の年数を記入すること。なお、記入した実務経験年数が証明できる書類
又はその写しを添付すること。
７ ⑦の「勤続年数（年月）」欄には、当該事業者との間で直接的かつ恒常的な雇用がされてきた期間を記入するこ
と。なお、申請日現在において１５０日以上の直接的かつ恒常的な雇用がされてきたことを示す書類又はその写し
を添付すること。
８ 備考欄には、資格の交付日及び交付番号を記入すること。
９ ※印の欄には、記入しないこと。
70
別記第３号様式の５
業務概要調書附表＜｢
業務概要調書附表＜ ｢12 森林整備等」関係＞
技術職員名簿－森林調査(
技術職員名簿－森林調査
(Ⅱ )関係－
記入しない。
（業種変更
の場合は、記
入する。）
※登録番号
申請者
（名称）
紀 州 森 林 組 合
競争入札参加を希望する業務種目
大分類番号
小分類番号
小
１２
３
森
術 職
技
分
類
林
調
員 の 区
の
名
査
分
称
（Ⅱ）
（「別表第１」の「業務に必要な許可・登録等」を確認すること。）
氏
名
年齢
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
①
②
技術士法に規定する技術士
（森林部門に限る。）
ＲＣＣＭ資格
登録者
○
○
③
測量法に規定
する測量士
備
考
技術士 ○年○月○日 第○○号
RCCM ○年○月○日 第○○号
○
○
技術士 ○年○月○日 第○○号
測量士 ○年○月○日 第○○－○○号
○
測量士 ○年○月○日 第○○－○○号
資格の交付日及び交付番号を
記入してください。
記入してください。
計
（
３ 人）
２ 人
(注)１
２
３
４
１ 人
２ 人
業務種目の大分類「12 森林整備等」の小分類「３ 森林調査（Ⅱ）」を申請する場合のみ作成すること。
①、②及び③の技術資格の中から該当する欄に「○」を記入すること。
備考欄には、資格の交付日及び交付番号を記入すること。
※印の欄には、記入しないこと。
71
別記第３号様式の６
業務概要調書附表＜｢
業務概要調書附表＜ ｢12 森林整備等」関係＞
技術職員名簿－森林病害虫対策関係－
記入しない。
（業種変更
の場合は、記
入する。
）
※登録番号
申請者
（名称）
紀 州 森 林 組 合
競争入札参加を希望する業務種目
大分類番号
小分類番号
１２
４
小
森
技 術
分
類
林
病
職 員 の
の
名
害
虫
区 分
称
対
策
（「別表第１」の「業務に必要な許可・登録等」を確認すること。）
氏
名
年齢
①
松保護士
②
樹木医
③
緑の安全
管理士
い ず れ か 一 つ に「○」を 記 入
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○
④
実務経
験年数
必
⑤
勤 続
年 数
(年月)
備
考
須
２０
○年○月 ○年○月○日 ○第○○号
○
３０
○年○月 ○年○月○日 ○第○○号
○
２５
○年○月 ○年○月○日 ○第○○号
１５
○年○月 ○年○月○日 ○第○○号
１２
○年○月
○
資格の交付日及び交付番号を
記入してください。
記入してください。
計
（
５ 人）
１ 人
２ 人
１ 人
(注)１ 業務種目の大分類「12 森林整備等」の小分類「４ 森林病害虫対策」を申請する場合のみ作成すること。
２ ①の「松保護士」は、(社)日本緑化センターが実施した松保護士の登録を受けた者であること。
３ ②の「樹木医」は、(社)日本緑化センターが実施した樹木医の登録を受けた者であること。
４ ③の「緑の安全管理士」は、(社)緑の安全推進協会が実施した緑の安全管理士（緑地・ゴルフ場分野）に認定さ
れた者であること。
５ ④の「実務経験年数」欄には、森林病害虫防除（地上散布）に関する実務経験の年数を記入すること。
６ ⑤の「勤続年数（年月）」欄には、当該事業者との間で直接的かつ恒常的な雇用がされてきた期間を記入するこ
と。
７ 備考欄には、資格の交付日及び交付番号を記入すること。
８ ※印の欄には、記入しないこと。
72
別記第３号様式の７
業務概要調書附表＜｢
業務概要調書附表＜ ｢12 森林整備等」関係＞
技術職員名簿－森林測量関係－
記入しない。
（業種変更
の場合は、記
入する。）
※登録番号
申請者
（名称）
紀 州 森 林 組 合
競争入札参加を希望する業務種目
大分類番号
小分類番号
１２
５
小
分
森
技
術
職
類
林
員
の
の
測
区
名
称
量
分
（「別表第１」の「業務に必要な許可・登録等」を確認すること。）
氏
名
年齢
備
①
考
測量法に規定
する測量士
○○
○○
○○
○
○年○月○日 第○○－○○号
○○
○○
○○
○
○年○月○日 第○○－○○号
○○
○○
○○
○
○年○月○日 第○○－○○号
資格の交付日及び交付番号を
記入してください。
記入してください。
計
(注)１
２
３
４
（
３ 人）
３ 人
業務種目の大分類「12 森林整備等」の小分類「５ 森林測量」を申請する場合のみ作成すること。
①の技術資格に該当する場合に「○」を記入すること。
備考欄には、資格の交付日及び交付番号を記入すること。
※印の欄には、記入しないこと。
73
別記第４号様式
業 務 実 績 調 書 － 役 務 の 提 供 等 －
※登録番号
記入しない。
（業
種変更の場合
は、記入する。）
下記（注）３及び４を参考に記入し、決算
下記（注）３及び４を参考に記入し、決算
申請者
(名称)
和 歌 山 管 理 サ書等の写しを併せて添付してください。
ー ビ ス 株 式 会 社
。
書等の写しを併せて添付してください
１ 決算関係
①直近の決算年度(年)の期間
法
②直近の決算
年度(年)の
決算内容
資
個 人 事業 者 の方 は１ 月 ～１ ２ 月で
す。
平成○○年○○月 ～平成○○年○○月
人
事
本
業
金
者
個
人
事
業
者
○，○○○ 千円
所 得 金 額
○○○ 千円 (所得税青色申告決算書に基づく
○○○ 千円 ｢青色特別控除前の所得金額」
又はそれに相当する所得金額）
○○○ 千円
準備金、積立金等
繰越利益剰余金
うち当期純利益
③直近の決算年度（年）の売上高
○，○○○
千円
千円
必ず小分類の種類を記入してください。
小分類の種類を記入してください。
２ 業務種目別契約実績関係（過去５年間の主な契約状況） 必ず小分類の種類を記入してください
業務種目（小分類）：浄化槽保守
契 約 の 相 手 方
和 歌 山 県 管財課
または
和歌山県
立医科大
学と契約
したもの
和歌山県 大阪府
以外の
官公庁
と契約
したもの
民間企業 ○○株式会社
等と契約
したもの
直近の決算年度(年)内の売上高
契約年月日
契
約
の
内
容
H○○･○○･○○ ○○○○○○
･
･
･
･
･
･
･
･
･
･
申請日現在より１～５年前までの
１～５年前までの契約
申請日現在より
１～５年前までの契約実績
契約実績（和歌
実績（和歌
･
･
山県以外と契約したものでも可）
山県以外と契約したもの
でも可）を１つ以上記入し
を１つ以上記入し
でも可）
てください。その実績を証明する書類
その実績を証明する書類として、申請
として、申請
てください。
その実績を証明する書類
･
･
日現在において１年以上の営業経験があることを
日現在において１年以上の営業経験があることを示
･
･
す書類（契約書の写し等）を添付してください。
す書類（契約書の写し等）を添付してください。
･
･
また、仕様書等の
の契約内容の詳細が分かる書類があ
また、仕様書等
･
･
れば併せて
れば併せて添付してください
併せて添付してください。
添付してください。
なお、
「１２
森林整備等」を申請する場合は、別
･
･
記第４号の２に別途記入してください。
･
･
･
･
･
･
（注）１
○○○千円
契 約 金 額
○○○千円
○○○千円
○○○千円
業務種目の大分類「12 森林整備等」を申請する場合は、「２業務種目別契約実績関係」の記入は不要
であり、別記第４号様式の２に別途記入すること（「１ 決算関係」の記入は必要であること。）。
２ 競争入札参加を希望する業務種目（小分類）が複数である場合には、（その２）の様式も使用して記入
すること。
３ 「１ 決算関係」の「②直近の決算年度（年）の決算内容」については、法人事業者は決算報告に係る
貸借対照表の「純資産の部」の数値に基づき記入すること。また、個人事業者は、所得税青色申告決算書
に基づく「青色申告特別控除前の所得金額」又はそれに相当する所得金額を記入すること。
４ 「１ 決算関係」の「③直近の決算年度（年）内の売上高」は、事業者が営むすべての業務に係る売上
高を記入し、「２ 業務種目別契約実績関係」の「直近の決算年度（年）内の売上高」は、当該業務種目
（小分類）に係る売上高を記入すること。
５ ※印の欄には、記入しないこと。
74
別記第４号様式（その２）
業 務 実 績 調 書 － 役 務 の 提 供 等 －
※登録番号
記入しない。
（業
種変更の場合
は、記入する。
）
申請者
(名称)
和 歌 山 管 理 サ ー ビ ス 株 式 会 社
２ 業務種目別契約実績関係（過去５年間の主な契約状況）
業務種目（小分類）：電気設備等保守
契 約 の 相 手 方
和 歌 山 県 管財課
または
和歌山県
立医科大
学と契約
したもの
直近の決算年度(年)内の売上高
契約年月日
契
約
の
内
容
H○○･○○･○○ ○○○○○○
和歌山県 大阪府
以外の
官公庁
と契約
したもの
･
･
･
･
･
･
･
･
民間企業 ○○株式会社
等と契約
したもの
･
･
･
･
･
･
･
○○○千円
H○○･○○･○○ ○○○○○○
･
･
･
･
･
･
契 約 金 額
○○○千円
H○○･○○･○○ ○○○○○○
･
○○○千円
○○○千円
２ 業務種目別契約実績関係（過去５年間の主な契約状況）
業務種目（小分類）：避雷設備保守
契 約 の 相 手 方
和 歌 山 県 管財課
または
和歌山県
立医科大
学と契約
したもの
和歌山県 大阪府
以外の
官公庁
と契約
したもの
民間企業 ○○株式会社
等と契約
したもの
直近の決算年度(年)内の売上高
契約年月日
契
約
の
内
容
H○○･○○･○○ ○○○○○○
･
･
･
･
･
･
･
･
H○○･○○･○○ ○○○○○○
･
･
･
･
･
･
･
･
H○○･○○･○○ ○○○○○○
･
･
･
･
･
･
申請する全業務種目について作成してください。
申請する全業務種目について作成してください。（この記
載例では「プールろ過装置保守管理
プールろ過装置保守管理」を作成していません
載例では「
プールろ過装置保守管理」を作成していません
が、本来は作成が必要です。
75
○○○千円
契 約 金 額
○○○千円
○○○千円
○○○千円
別記第４号様式の２
業務実績調書附表＜「1
業務実績調書附表＜「 12 森林整備等」関係＞
施工実績について
記入しない。
（業
記入しない。
種変更する場合
は、記入する。）
※登録番号
申請者
（名称）
紀 州 森 林 組 合
競争入札参加を希望する業務種目
大分類番号
小分類番号
１２
１
小
森
林
整
分
類
の
名
称
備
施工実績（審査基準日前５年間（最近の期間を含む。））
＜参考＞直近の決算年度（年）内の売上高（請負金額）
年度
発注機関
事
業
名
事 業 場 所
○○○県
保育事業○○第○
○○郡○○町
号
２３
国（林野庁）
○○○事業○○第 ○ ○ 郡 ○ ○ 町
○号
（○○国有林）
２３
○○○県
奥地保安林緊急対策
○○市○○
事業 ○○第○号
２３
○○町
松くい虫防除対策
○○郡○○町
事業
２４
面 積
(ha)
○，○○○千円
請負金額
事業の内容
工 期
○○○
Ｈ○．○．○～
Ｈ○．○．○
２０ 間伐
○，○○○
Ｈ○．○．○～
Ｈ○．○．○
４５ 本数調整伐
○，○○○
Ｈ○．○．○～
Ｈ○．○．○
５ 伐倒駆除
○，○○○
Ｈ○．○．○～
Ｈ○．○．○
３ 下刈り
(注)１
２
(千円)
業務種目の大分類「12 森林整備等」を申請する場合のみ、その各小分類ごとに別葉で作成すること。
審査基準日前５年間（最近の期間を含む。）の施工実績を年度別に記入すること。
＜参考＞として、「直近の決算年度（年）内の売上高（請負金額）」も集計して記入すること。
３ 「発注機関」欄は、国又は都道府県、政令指定都市、県内市町村の名称を記入すること。
なお、国の場合は所管省庁名を（ ）書きで記入すること。
４ 「事業名」欄は、契約書の工事名等を記入すること。
５ 「事業の内容」欄は、植栽、下刈り、除伐、間伐（本数調整伐）、森林基本図修正等を記入すること。
６ 実績が記載しきれない場合は、複数枚提出すること。
７ 実績がない場合は、「なし」と記載して提出すること。
８ ※印の欄には、記入しないこと。
76
別記第５号様式
記入しない。（業種
変更する場合は、記
入する。
）
※登録番号
役員等に関する調書 －役務の提供等－
名称(個人事業者は、商号、屋号等)
主 た る 事 務 所 の 所 在 地
申請者
和歌山市○○１－２－３□□ビル４Ｆ
和 歌 山 管 理 サ ー ビ ス 株 式 会 社
氏
役
職 名
(
代表取締役
（フリガナ）
姓
名
キシュウ
○
(
○
○
(
○
○
○○○○○
(
(
(
(
タロウ
太
○
○
)
(
○
○
○
○
○○○○○
)
州
○
○○○○○
生年月日
（フリガナ）
紀
(
名
○
○
○
)
(
○
○
○
○
○
○
○
○
)
(
○
○
○
○
)
○
○
Ｓ
３０
３
３
Ｍ
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
月
日
○
)
○
(
)
)
(登記事項証明書に記載されている役員（監
)
法人：
査役等も含む。
）を記入してください。
）を記入してください。
)
※ 代理人を定めた場合は、当該代理人に
(
)
ついても記入が必要です。
個人：
個人： 代表者のみ記入してください。
代表者のみ記入してください。
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
（注）１ 法人事業者の場合は、その法人の登記事項証明書に登載されている役員全員について記入すること。
また、代理人を定めた場合は、当該代理人についても記入すること。
２ 個人事業者の場合は、当該個人のみを記入すること。また、役職名には「代表者」と記入すること。
３ 「元号」は、次のように記載すること。
明治:Ｍ 大正:Ｔ 昭和:Ｓ 平成:Ｈ
４ 記載しきれない場合は、複数枚作成すること。
77
別
男：Ｍ 女：Ｆ
)
○
○
年
)
○
○
元号
)
郎
○
性
○
別記第６号様式
記入しない。
（業
記入しない。
種変更の場合は、
記入する。）
※登録番号
使 用 印 鑑 届
－役務の提供等－
平成○○年○○月○○日
和 歌 県 立 医 科 大 学 理 事 長
主たる事務所の
所
在
地
様
〒 ６４０ － ○○○○
和歌山市○○１－２－３ □□ビル４Ｆ
（ふりがな）
名
称
(個人事業者は、商号、
屋号等を記入)
申請者
わかやまかんり
和 歌 山 管 理 サ ー ビ ス 株 式 会 社
社印
きしゅう たろう
（ふりがな)
代表者の職氏名
(個人事業者は、その者
の氏名）
代 表 取 締 役 社 長
紀
州 太 郎
実印
下記の印鑑を競争入札及び見積りの参加並びに契約の締結、代金の請求及び代金の
受領のために使用しますのでお届けします。
法人事業者の
使用印の列
法 人 事 業 者 の 使 用 印
社
印
（
角
印
）
個人事業者の
使用印の列
個人事業者の使用印
代表取締役等が営業に使用する印
社 印 等 （ 角 印 ）
申
請
者
社 印
支店等の印（角印）
印
代理人である支店長等が営業に使用する印
営業に使用する印（丸印）
申
請
者
の
代
理
人
支 店 等 の
所
在
地
（ふりがな）
支店等の名称
(ふりがな)
代理人の職氏名
（注）１ 法人事業者が代理人を選任する場合には、当該代理人が営業用として使用する印鑑を「申請者の代理人」の欄
に押印すること。
２ 押印しない押印欄は、斜線で抹消すること。
３ ※印の欄には、記入しないこと。
78
別記第７号様式
役務の提供等の契約に係る
競争入札参加資格審査申請事項変更届
競争入札参加資格審査申請事項変更届
平成○○年○○月○○日
和 歌 山 県 立 医 科 大 学 理 事 長
主たる事務所の
所
在
地
入札参加
資格者
(申請者)
様
和歌山市○○１－２－３ □□ビル４Ｆ
名
称
個人事業者は、商号、
屋号等を記入
社印
和 歌 山 管 理 サ ー ビ ス 株 式 会 社
代表者の職氏名
(個人事業者は、その者の氏名)
代 表 取 締 役 社 長
登
○○○○
録
番
号
（ ふ り が な ）
きぐに
紀
木
電
０７３－４４４－○○○○
番
号
実印
しろう
記 載 担 当 者 名
話
州 次 郎
国 四 郎
下記のとおり変更しましたので届け出ます。
記
変 更 項 目
代 表 取 締 役
変
紀
更
前
変
州 太 郎
紀
更
後
州 次 郎
下記（注）１に該当することとな
下記（注）１に該当することとな
った場合
った場合に
場合には、この様式に記入し
て届け出てください
届け出てください。
ください。
（注）１
２
３
資格審査申請書提出後又は資格発効後、次に掲げる事項に該当する変更があった場合には、直ちにその旨を届け出ること。
ア 事業者の名称（法人事業者にあってはその「法人の名称」、個人事業者にあってはその「商号・屋号等」）を変更したと
き。
イ 法人事業者の代表者に変更（役職名のみの変更を含む。）があったとき、及び個人事業者の氏名に変更があったとき。
ウ 法人事業者の役員に変更（役職名のみの変更を含む。）があったとき。
エ 事業者の主たる事務所の所在地(電話番号及びＦＡＸ番号を含む｡)を変更したとき。
オ 代理人に関する事項（代理人の職氏名並びに代理人が所管する支店等の名称及び所在地(電話番号及びＦＡＸ番号を含
む。))に変更があったとき。
カ 登記印鑑を変更したとき。
キ 使用印鑑を変更したとき。
ク 県への役務の提供等を希望する支店、営業所等に関する事項（名称及び所在地(電話番号及びＦＡＸ番号を含む。)）に変
更があったとき。
ケ 業務に必要な許可、登録、資格等の保有状況に変更があったとき。
コ 営業規模を著しく変更したとき、及び法人事業者にあっては、資本金に変更があったとき。
サ 営業の休止又は廃止をしようとするとき。
シ 所定の民事再生、会社更生又は会社整理の事態に該当するに至ったとき。
変更後欄には、資格審査申請書類に準じて、ふりがなを付けること。
変更事項を証明する書類は、資格審査申請書類に準じること。
79
営業種目の変更をしたい場合又は入札参加資格を
承継したい場合
別記第８号様式
役務の提供等の契約に係る
競争入札参加資格審査申請事項変更申請書
平成○○年○○月○○日
和 歌 山 県 立 医 科 大 学 理 事 長
主たる事務所の
所
在
地
入札参加
資格者
(申請者)
様
和歌山市○○１－２－３ □□ビル４Ｆ
名
称
個人事業者は、商号、
屋号等を記入
社印
和 歌 山 管 理 サ ー ビ ス 株 式 会 社
代表者の職氏名
(個人事業者は、その者の氏名)
代 表 取 締 役 社 長
登
○○○○
録
番
号
（ ふ り が な ）
きぐに
紀
木
電
０７３－４４４－○○○○
番
号
実印
しろう
記 載 担 当 者 名
話
州 太 郎
国 四 郎
下記のとおり変更したいので申請します。
記
変 更 項 目
業務種目変更
変
１－７
更
前
変
浄化槽保守
１－７
後
浄化槽保守
１－１１ 電気設備等保守
１－１１ 電気設備等保守
７－１
１－２３ 避雷設備保守
プールろ過装置保守管理
７－１
変
更
プールろ過装置保守管理
更 理 由
（注）１ 資格審査申請書提出後又は資格発効後、次に掲げる事項を変更したい場合には、あらかじめ申請すること。
（１）競争入札に参加を希望する業務種目を変更したい場合
ただし、この場合については、随時の変更申請は受け付けないものとすること。原則として年に１度、１０月の資格申請
随時の変更申請は受け付けないものとすること。原則として年に１度、１０月の資格申請
時期に行うこと。
時期
（２）入札参加資格を承継したい場合
入札参加資格者から業務を承継し、その業務と同一性を失わない業務を引き続き行おうとする者が、次の各号のいずれか
に該当する者であるときは、その承継する業務に対応する競争入札参加資格を承継することができること。
この場合において、入札参加資格を承継しようとする者は、変更申請書に当該承継に関する事実を証する書類を添付する
こと。
ア 個人事業主が死亡した場合におけるその相続人
イ 個人事業主が老齢、疾病等により営業に従事することができなくなった場合におけるその二親等内の血族、配偶者又
は生計を一にする同居の親族
ウ 個人事業主がその事業に関し法人を設立した場合におけるその法人
エ 法人が合併した場合における合併後存続する法人又は合併により設立される法人
オ その他理事長がこれらに類すると認める者
２ 変更後欄には、資格審査申請書類に準じて、ふりがなを付けること。
３ 変更事項を証明する書類は、資格審査申請書類に準じること。
80
役務の提供等の契約に係る競争入札参加資格審査申請書 受理票
（申請者交付用）
競争入札参加を希望する業務種目のうち
主として営業している業務種目
業 務 種 目 名
業務種目分類番号
大分類
申請区分
※
－
変更:登録番号
新規
小分類
７ － １
受 付 番 号
プールろ過装置保守管理
受
◎印を付した業務
印を付した業務名
業務名を記入してください。
を記入してください。
付
印
※
申請者
主たる事務所の所在地
名称
和歌山管理サービス式会社
代表者の職氏名 代表取締役社長 紀州太郎
記入しない
様
（個人事業者は、商号、屋号等及びその者の氏名）
※
和歌山県立医科大学
受 付
者 印
資格審査結果については、申請者に対し文書で通知させていただく予定です。
申請書提出後に、申請書に記載した事項に変更が生じた場合は、和歌山県立医科
大学指定の様式により直ちに届け出てください。
〈切り取り線〉
役務の提供等の契約に係る競争入札参加
資格審査申請書 受理票（発行控え）
（申請窓口控え用）
受
付
◎印を付した業務
印を付した業務名
業務名を記入してください。
を記入してください。
業
業務種目分類番号
大分類
務
種
号
－
受付者印
競争入札参加を希望する業務種目のうち
主として営業している業務種目
番
※
※
受
付
印
※
目
名
申請区分
新規
小分類
記入しない
変更：登録番号
－
申
請
者
代
名称
(個人事業者は、
商号、屋号等）
ふりがな
代表者の職氏名
和歌山管理サービス株式会社
(個人事業者は、その者
代表取締役社長 紀州太郎
の氏名）
〒 ６４０－○○○○
主たる事務 和 歌 山 市 ○ ○ １ － ２ － ３
所の所在地 電話番号 ０７３（４４４）００００番
支店等の
名称
ふりがな
FAX番号
ふりがな
代理人の
職氏名
（
）
番
ふりがな
理
人
支店等の
所在地
〒
電話番号
（
）
番
FAX番号
（
）
番
（注） １ 代理人欄は、代理人を選任した場合のみ記入してください。
２ ※印欄には、記入しないでください。
情報処理 森林整備等
※提出書類の照合（受付窓口において処理するため記入しないこと。
）
関係
関係
登記事項
営業経験 指名停止等の終
申請書 第２号 第３号 第４号 第５号 使用
印鑑 納 税 証 明 書 財 務 諸 資格証 明
第３号 ３の３～7
を証する 期を示す書類
証明書 又
（表紙） 様式
様式 様式 様式 印鑑届
証明書
様式の２ ・ ４の２
表
等の写し
書類写し （該当者のみ）
は住民票
県 税 消費税
81
82