救急集中治療医学臨床実習   ER/ICU レポートの書き方   ER レポート１（救急外来リスト）  

救急集中治療医学臨床実習 ER/ICU レポートの書き方 ER レポート１（救急外来リスト） ER 日勤・夜勤の実習中に救急搬入された症例をすべてリストアップして記載すること。コメント欄
には、勉強になった事、疑問点、感想等を適宜記入して下さい。 実習終了時に、当日の担当 ER スタッフのチェックを受け、レポートにサインしてもらう事。 ER レポート２（経験した代表症例の報告） ER 日勤･夜勤の実習中に、自分が経験した、現場から直接搬送されて救急集中治療部に入院となった
症例を 1 例選び、搬入から病棟に入るまでの経過をまとめてレポートを作成して下さい。レポートは
MS 明朝 10.5 ポイントのフォントを使用し、A4 用紙に横書きで１枚にまとめること。以下の内容を
漏らさずに記入して下さい。 【年齢・性別】 【分類】外傷・疾病、のどちらかを記入 【主訴】 【ER での最終診断】病態の分類やグレードがある場合は、記載すること 【現病歴】日時、発症時刻、救急要請時刻、救急隊現着時（病院到着前）のバイタルサインと救命救急
センターに搬送された理由など。 【今回の病態に関連のある既往歴・生活歴】 【病院到着時現症】バイタルサイン、頭部・頸部・胸部・腹部・四肢・神経学的所見等で陽性のものの
みを記載すること。 【病歴・現症から考えられる鑑別診断】 【ER で実施した検査とその所見】 【ER で実施した処置】 【考察】この症例を通して勉強した事 ICU レポート（経験した代表症例の報告） 実習日に ICU に入室中の患者さん 1 名を選び（当日入室した患者がいればその症例を推奨）、集中治
療の計画と経過についてのレポートを作成して下さい。レポートは MS 明朝 10.5 ポイントのフォント
を使用し、A4 用紙に横書きで１枚にまとめること。以下の内容を漏らさずに記入して下さい。 【氏名・年齢・性別】 【ICU 入室時の診断】病態の分類やグレードがある場合は、記載すること 【ICU 入室○日目】 【入室までの経過】救急症例の場合は、簡潔な現病歴と ER で行われた処置について。院内からの症例
は、現病歴と入院後の経過の要約、ICU 入室の理由、手術があればその概要を簡潔にまとめて記載して
下さい。 【重症度】ICU 入室時の APACHE II score、実習日当日の SOFA score をそれぞれ記載 【当日の現症と用いられている生命維持装置の状況】 【装着されているモニターと異常所見】 【原病変の治療方針】 【ICU 退室の見通し】 【考察】この症例を通して勉強した事 ICU 症例レポート（例） 学籍番号 氏名 【氏名・年齢・性別】 シュウチュウ ハナ、６８歳 女性 【ICU 入室時の診断】心停止後症候群、蘇生後脳症、拡張型心筋症 【ICU 入室３日目】 【入室までと入室後の経過】拡張型心筋症の診断にて、他院循環器内科通院中の患者さん。２０１３年
４月１日、自宅で夫と一緒に昼食をとった後、呼吸苦を訴えたため、夫が救急車を要請、症状発現から
救急隊現着まで約３０分。救急隊現着時心肺停止状態。初期心電図 PEA、病院前での気管挿管、薬剤
投与は施行されず現着から２４分後に当院 ER に到着。PEA のアルゴリズムで心肺蘇生が行われ、病
着から１５分後に ROSC､ドーパミン 10γの持続投与で、血圧 90/54mmHg となったが、自発呼吸
みられず、瞳孔両側 6mm、対光反射なし、GCS 3 であったため、上記診断にて、ICU に入室した。
心停止時間は１時間２０分から２時間程度と推測された。入室後直ちに 34℃の脳低温療法を 24 時間
行い、４月３日朝より復温開始している。入室時の頭部ＣＴでは明らかな低吸収域や脳浮腫の所見はみ
られなかった。 【重症度】入室時 APACHE II score 33、予測死亡率 75% 4 月３日朝の SOFA score 13 【当日の現症と用いられている生命維持装置の状況】気管挿管下に人工呼吸中、CMV, FIO2 0.5, PEEP 5cmH2O で SpO2 100%維持、ドーパミン６γで MAP 70mmHg、自尿は 1ml/hr/kg が保たれて
いる。鎮静なしの状態で意識レベル GCS 3、時折両下肢にミオクローヌス様のピクツキが観察される
以外に体動なし。瞳孔は両側 4mm、対光反射迅速。 【装着されているモニターと異常所見】心電図、呼吸モニター、FroTrac､脳波、膀胱温をモニタリン
グ中。心電図で PVC 散発しキシロカイン持続投与中、脳波モニターでは suppression の割合が多い
burst & suppression、膀胱温は３日 15 時で 35.0℃だった。 【原病変の治療方針】心肺停止の原因は、心筋症に伴う致死的不整脈が最もかんがえられており、入院
後はモニタリングにて管理中、脳障害は復温後の意識レベルの改善に期待しながら経過観察中。脳浮腫
の有無を確認するため、頭部 CT スキャンまたは MRI での画像診断を今後予定している。 【ICU 退室の見通し】遷延性意識障害を来す可能性が高いようであれば、早期の気管切開を考慮する必
要があると思われる。今後,VAP や栄養管理が主たる問題になって来ることが予想される。 【考察】心停止後症候群に対する治療のポイントは・・・・・ ER 症例レポート（例） 学籍番号 氏名 【年齢・性別】５８歳 男性 【分類】疾病 【主訴】意識障害、右片麻痺 【ER での最終診断】左視床出血 神経学的重症度 4a、CT 分類 IIb 【現病歴】201X 年 4 月 1 日、16:45 頃、職場でデスクワークをしている最中に、右半身の違和感と
しゃべりにくい感じを訴えて、横になって休んでいた。しばらくして同僚が声をかけると、いびきをか
いており返答しない為、16:55 に救急車を要請した。17:03 救急隊が到着したときには、意識 JCS 100、呼吸 18/分、脈拍 64/分、血圧 160/94mmHg、瞳孔 両側共 3mm, 対光反射迅速, 左向き
の共同偏視を認め、脳血管障害を疑って、救命救急センターへ搬送された。車内で嘔吐があり、その後
高濃度酸素投与下で SpO2 94%、17:40 医大 ER 到着。 【今回の病態に関連のある既往歴・生活歴】数年前から検診で高血圧を指摘されていたが放置、常用内
服薬なし 【病院到着時現症】口腔内に吐物残渣を認めるが気道は開通、意識 GCS E1V2M5、呼吸 26/分、脈
拍 72/分、血圧 162/90mmHg、瞳孔 両側共 3mm, 対光反射迅速, 左向きの共同偏視、右不全片麻
痺（上肢 1/5､下肢 2/5）、項部硬直なし 【病歴・現症から考えられる鑑別診断】 【ER で実施した検査とその所見】 【ER で実施した処置】 【考察】脳卒中治療ガイドライン２００９では、・・・・・・