L`ambiente domestico come risorsa terapeutica per la persona con

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Si stimano attualmente nel mondo circa
35.000.000 milioni di persone colpite da demenza
e di queste oltre il 60-65% è affetto da demenza
di Alzheimer, dati destinati a raddoppiare nell’arco
dei prossimi 20 anni. I segni clinici della demenza
sono caratterizzati dalle cosiddette “4 A”: amnesia
(non ricordare), afasia (incapacità a parlare, leggere, scrivere), agnosia (non riconoscere oggetti e
persone note), aprassia (non riuscire a compiere
movimenti finalizzati ad uno scopo). Ne derivano
conseguenze devastanti sulla vita di relazione spazio-temporale e sociale del paziente.
L’uomo identifica se stesso attraverso il rapporto
che stabilisce con l’ambiente fisico ed emozionale
entro cui si muove. La demenza in genere, ed in
particolare quella di Alzheimer, non solo causa compromissione della
memoria, ma determina anche perdita
della
consapevolezza di
sé e dei propri errori, mettendo profondamente in crisi
l’identità del malato e la naturale esigenza di trovare
rispondenza con l’ambiente in cui vive. Il paziente
non riconosce più i luoghi, la città, il quartiere, la
casa dove abita da anni, non identifica i familiari, dimentica l’uso degli oggetti. Inizialmente, si riducono
le abilità funzionali più complesse (cucinare, telefonare, gestire i farmaci ed amministrare il denaro) e
poi le attività più semplici della vita quotidiana (lavarsi, vestirsi, mangiare, utilizzare i servizi igienici)
fino alla perdita del rapporto con l’ambiente e
quindi della dimensione spazio-temporale dell’esistenza. In aggiunta ai disturbi cognitivi e prassici
molto frequentemente si possono associare disturbi
psico-comportamentali, quali allucinazioni, deliri, aggressività e manifestazioni oppositive, stati di agitazione, vagabondaggio e attività motorie afinalistiche,
disturbi del ritmo sonno/ veglia.
La difficoltà di interpretazione/controllo/fruizione
dell’ambiente nel paziente con demenza può provocare o amplificare i disturbi psico-comportamentali con ricadute negative sulle abilità funzionali
residue e sulla qualità di vita del paziente e della
famiglia. Qualunque intervento che voglia offrire
un’adeguata assistenza al soggetto demente non
potrà prescindere da una azione anche sull’ambiente fisico, adattandolo e adeguandolo nel lungo
decorso della sua malattia.
L’ambiente domestico
come risorsa terapeutica
per la persona con demenza
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Suggerimenti per
attrezzare gli spazi
domestici ad accogliere
persone con Alzheimer
Gabriele Carbone, Francesca Barreca
Centro demenze - Unità Alzheimer, Italian Hospital
Group, Guidonia (Roma)
Giuseppe Sancesario
Univ. di Roma Tor Vergata, Centro Regionale Alzheimer
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Approfondimenti/Focus
The home environment
as a therapeutic resource
for the patient with dementia
Gabriele Carbone, Francesca Barreca
Centro demenze - Unità Alzheimer, Italian Hospital Group,
Guidonia (Roma)
Giuseppe Sancesario
Università di Roma Tor Vergata, Centro Regionale Alzheimer
There are many causes of dementia, but the consequences of cognitive impairment are similar and
eventually convergent: the patient is no more able to
work, to meet social requirements, to locate oneself
with reference to place and time. Abnormalities in
body balance and in walking appear only in the advanced and terminal stages of dementia.
The clinical signs are characterized by the "4 A": amnesia (cannot remember), aphasia (unable to speak,
read, or write), agnosia (loss of recognition of known
objects and persons), and apraxia (loss of the ability to
execute or carry out learned purposeful movements).
With the progression of the cognitive deficits the patients
loose the ability to derive advantages from the environment and the objects it contains. Daily life functional
skills, such as the management of money, cooking, and
using the telephone are progressively compromised,
and later on also basic skills are loosing such washing
oneself, dressing, eating, using the bathroom, and controlling urinary and fecal continence .
The progressive difficulties in interpreting and/or
using the outside and domestic environments can
cause or exacerbate behavioral disturbances characteristic of dementia. Although the natural progression
of dementia is dependent on endogenous metabolic
and degenerative factors, a well structured environment (physical and social) can represent a valuable
therapeutic resource, unfortunately often underutilized, which can be used to boost cognitive functions,
improve the autonomy in daily life and prevent or reduce behavioral disturbances. In this paper we briefly
describe the altered relationship of the demented patient with the space, and summarize suggestions to
help the patient in his domestic environment.
Deficit cognitivi ed alterazioni uditive e
visuo-spaziali
I criteri di adeguamento/adattamento dell’ambiente domestico devono tener conto non solo del
grado del deficit cognitivo e quindi della capacità
di decodificare gli stimoli, ma anche dei deficit percettivi e sensoriali e quindi della difficoltà di percepire gli stessi. Frequenti sono infatti i deficit
percettivi dei colori in banda fredda, della profon-
Fig. 1. Il centro Alzheimer dell’Italian Hospital Group a Guidonia
dità dello spazio, del rapporto particolare/sfondo;
tali disturbi percettivi sono aggravati dal deteriorarsi
dei movimenti di verticalità dello sguardo, con conseguente riduzione della capacità di esplorazione
visiva e di inseguimento con lo sguardo di oggetti
in movimento. Ai disturbi visivi si aggiungono difficoltà a localizzare e interpretare gli stimoli uditivi. I
disturbi percettivi, visivi ed uditivi, sono aggravati
dai deficit cognitivi propriamente detti: difficoltà di
interpretare i simboli visivi astratti e di identificare il
significato d’uso degli oggetti; a memorizzare i
punti di riferimento ambientali e a interiorizzare
mappe spaziali; difficoltà a comprendere la propria
collocazione nell’ambiente per l’alterarsi dello
schema corporeo; peggioramento delle già ridotte
capacità di attenzione e di concentrazione in caso
di sovrapposizione di più stimoli in contemporanea.
I deficit propri del processo dementigeno sono aggravati da fattori legati ai processi di invecchiamento fisiologico quali rallentamento ed instabilità
nella deambulazione, presbiopia, minori capacità
di adattamento al buio, facilità ai fenomeni di abbagliamento, perdita della visione periferica, presbiacusia. Infine va valutata anche la presenza di
altre patologie organiche concomitanti che possano suscitare dolore o deficit sensoriali.
Suggerimenti generali per l’adeguamento
dell’ambiente domestico
Gli interventi di adeguamento dell’ambiente domestico devono garantire il massimo grado di sicurezza mantenendo il più alto grado di libertà per
consentire comportamenti autonomi. Devono essere quindi adeguati alle residue capacità cognitivosensoriali e funzionali del malato per favorire
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Fig. 2. Interni del centro diurno Alzheimer
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l’orientamento topografico, il mantenimento dell’identità personale e familiare nonchè il controllo
dei disturbi comportamentali.
Garantire la sicurezza: verificando le condizioni di
finestre, porte, balconi, giardino, terrazze, pavimenti, scale, elettrodomestici, luci, attrezzi e utensili
vari, farmaci, disinfettanti e detersivi, piante, vetri e
vetrate, per ridurre al minimo i rischi di fuga, caduta,
ferimento, ustioni e folgorazione accidentali, ingestione di materiali tossici; acquisendo e utilizzando
ausili particolari (maniglioni in bagno, letto con
spondine) per facilitare e rendere sicuro il movimento durante le attività di vita quotidiana frequentemente causa di cadute (salire e scendere dal
letto, utilizzare wc, vasca da bagno o doccia); rivestendo con materiali morbidi spigoli, bordi taglienti,
pareti per ridurre il rischio derivante da contusioni
accidentali con essi.
Favorire l’orientamento spaziale: disponendo i mobili in funzione dei deficit del malato evitando frequenti sconvolgimenti dell’assetto degli arredi;
utilizzando ausili visivi riconosciuti dal malato per
favorirne l’orientamento (disegni indicanti un wc
sulla porta del bagno); garantendo una illuminazione adeguata in tutti gli ambienti; organizzando
l’ambiente in modo funzionale all’orientamento
diurno e notturno (collocazione del letto vicino al
bagno se il soggetto è ancora in grado di utilizzarlo,
ma si perde lungo il tragitto).
Mantenere le capacità residue modulando le modificazioni dell’ambiente in maniera graduale in
base a quanto è ancora in grado di fare (percorsi
con mobili o nastri per facilitare il raggiungimento
del bagno dalla camera, dotare la cucina di fornelli
elettrici o di rilevatori di gas se il malato è ancora
capace di cucinare); evidenziando tramite contrasto e collocazione nel campo visivo del malato di
tutti gli oggetti/ausili ancora riconosciuti ed utilizzati
(rendere evidente il wc mascherando il bidet, collocare gli oggetti ancora utilizzati sempre negli
stessi posti); fornendo materiali per attività manipolative/cognitive (oggetti di uso comune come il
pettine, posate, plastiline atossiche tipo didò, materiali vari per costruzione).
Favorire il controllo dei disturbi comportamentali:
creando una nicchia/alcova/spazio privilegiato per
il riposo, dove il malato possa ritirarsi, dove possa
esercitare attività di tipo manipolativo/occupazionale, rivestendolo di materiali morbidi (semplici cuscini, materassi) nel quale l’utente si possa
distendere (soft corner); eliminando tutti gli oggetti
che possono venire distrutti (vasi, soprammobili,
piante), raccolti o persi (chiavi); mascherando oggetti potenzialmente fonte di fenomeni illusori o di
allucinazioni (apparecchio TV, specchi, superfici lucide riflettenti).
Suggerimenti specifici per alcune aree della
casa
La cucina è sede di incidenti soprattutto se la persona
è ancora in grado di cucinare sotto supervisione di
un familiare o quando presenta particolari disturbi
comportamentali (bulimia, affaccendamento). Mascherare la manopola di sicurezza del gas in modo
che non sia identificabile (oltre ad assicurarsi che sia
chiusa quando il malato si muove in casa). Sostituire
il fornello a gas con uno elettrico. Applicare dispositivi
di sicurezza per il rilievo delle fughe di gas. Sostituire
i fiammiferi con accendini elettrici. Disattivare i piccoli
elettrodomestici. Applicare sistemi di premiscelazione
dell’acqua che consentano una erogazione attorno
Fig. 3 . Spazi esterni intorno al centro Diurno Alzheimer
Approfondimenti/Focus
Fig. 4. L’angolo cottura nel centro diurno Alzheimer
ai 37°. Lasciare in uso le sole stoviglie ancora utilizzate riponendole sempre negli stessi posti, nascondere in luoghi non accessibili coltelli e materiale
tagliente. Chiudere a chiave detersivi e altri materiali
potenzialmente tossici. Individuare sistemi di chiusura di sportelli, armadi, frigorifero, freezer.
Il bagno è sede di cadute legate alla presenza di
superfici scivolose, alla difficoltà di compiere movimenti di seduta/alzata in spazi talora ristretti e privi
di appoggi.
Eliminare i sistemi di chiusura interna (chiave, chiavistello). Controllare che i pavimenti non siano scivolosi. Eliminare tappetini, applicare tappetini
antiscivolo al fondo della vasca o della doccia. Applicare maniglioni di appoggio vicino al wc, alla vasca
o alla doccia. Mascherare il bidet qualora si presentino fenomeni di confusione dello stesso col wc oppure differenziare il bidet e il wc con colori diversi
(ad es.: ciambella colorata). Fornire il wc di presidi
per rialzare il piano di appoggio. Applicare alla vasca
o alla doccia ausili che consentano al malato di sedersi durante l’operazione di lavaggio (sgabelli con
fori per lo scorrimento dell’acqua, seggiolini o tavole
di legno e/o plastica da applicare alla vasca). Chiudere a chiave detersivi e altri materiali potenzialmente tossici compresi i medicinali. Controllare la
sicurezza di spine, prese e cavi dei piccoli elettrodomestici (ad es.: phon). Lasciare il bagno illuminato
la notte. Mascherare lo specchio con un drappo se
il malato non riconosce la propria immagine riflessa
e la scambia per intrusi/ladri presenti in casa. Lasciare in vista e sempre negli stessi posti gli oggetti
di uso comune (spazzolino da denti, dentifricio, pettine) eliminandoli dalla vista quando il malato non
è più in condizione di riconoscerne la funzione e di
utilizzarli adeguatamente. Nella camera da letto, facilitare salita e discesa dal letto riducendo i rischi di
caduta e l’accesso notturno al bagno. Lasciare solo
oggetti e abiti realmente utilizzati. Garantire illuminazione notturna con lampada difficile da rovesciare
(se possibile fissa) e buona illuminazione centrale.
Rimuovere tappetini e scendiletto. Contrassegnare,
ad esempio con un nastro colorato, il percorso letto
- bagno e comunque facilitare tale percorso eliminando gli ostacoli (in alternativa si può disporre di
una sedia comoda da porre accanto al letto). Predisporre spazi o alcuni cassetti ai quali l’ammalato
possa accedere liberamente (per rovistare, riporre,
affaccendarsi se presenta tale comportamento)
contenenti materiali che possa manipolare senza
pericoli (maglioni o vecchi abiti).
Nel corridoio, eliminare oggetti ornamentali e/o ingombranti lungo il percorso abituale del soggetto
con demenza (soprattutto se presenta vagabondaggio). Valutare che l’illuminazione sia adeguata
ed omogenea. Rimuovere tappeti, cavi telefonici,
fili elettrici o altri ostacoli che sono potenziale fonte
di inciampo. Ridurre la presenza di specchi e di
quadri alle pareti se questi sono fonte di agitazione
per il malato. Non utilizzare cere per pavimenti o
impiegare solo cere antiscivolo. Dipingere le pareti
con una tinta in contrasto con quella del pavimento
oppure usare una zoccolatura di colore marcatamente diverso da quello del pavimento.
Le scale sono frequentemente fonte di cadute.
Quando cominciano a presentarsi difficoltà di deambulazione, se la casa è disposta su più piani, sarebbe opportuno ricavare l’ambiente di vita del
malato su un unico piano in modo da evitare l’utilizzo delle scale. Se devono essere utilizzate scale
si suggerisce di dipingere con colore diverso il
primo e l’ultimo gradino. Evidenziare il bordo di
ogni gradino con materiale antisdrucciolo di colore
diverso. Munire la scala di un corrimano bilaterale
per tutta la sua lunghezza. Valutare che l’illuminazione sia adeguata. Rimuovere tutti gli oggetti che
sono potenziale fonte di inciampo (tappeti, guide,
cavi telefonici, fili elettrici, oggetti ornamentali e/o
ingombranti). Rendere sicure le scale con un cancelletto di accesso.
Gli spazi esterni ed i giardini sono fonte di pericolo
in quanto possono consentire l’allontanamento del
malato, il suo accidentale ferimento con attrezzi di
giardinaggio, favorire le cadute o l’ingestione di materiali non commestibili. Dotare il giardino di recinzione e cancello. Non lasciare incustoditi attrezzi da
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Fig. 5. Interno del centro diurno Alzheimer
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giardinaggio, materiale per il barbecue, tubi per innaffiare. Verificare se sono presenti piante le cui foglie, fiori o bacche possono essere tossici se
ingeriti. Eliminare, se possibile, i dislivelli. Evitare la
ghiaia fonte frequente di cadute. Verificare che non
vi siano tombini aperti. Attrezzare, se possibile, una
zona in ombra per il riposo.
Per balconi e terrazze, il rischio principale è lo scavalcamento del parapetto/ringhiera. Alzare le ringhiere a circa 160/170 cm. da terra facendole
inoltre risultare aggettanti verso l’interno nella parte
superiore. È inoltre importante assicurarsi che non
siano presenti arredi (tavoli, sedie, sgabelli) che facilitino lo scavalcamento e piante che possano essere ingerite.
Suggerimenti specifici per alcuni infissi
Finestre: evitare lo scavalcamento consentendo comunque una adeguata areazione. Adottare aperture a vasistas. Sostituire le normali maniglie con
maniglie a inserto estraibili. Chiuderle con catenacci, chiavi e/o munirle di inferriate. Allontanare
dalle finestre tutti gli arredi che potrebbero costituire elemento facilitante lo scavalcamento (sedie,
tavoli, poltrone).
Le porte possono diventare un problema quando
danno accesso a spazi esterni (rischio di ‘fuga’) o
a zone ‘pericolose’ (accessi a vano scale, ripostigli,
laboratori contenenti attrezzi ). Al contrario, è importante che alcune porte siano facilmente identificabili dal malato per consentirne un comodo
utilizzo (porta del bagno, della camera da letto).
Per quanto concerne il primo aspetto, colorare
porta e maniglia con lo stesso colore della parete
per renderla meno riconoscibile da parte del ma-
lato, applicare chiavistelli/catenaccini in posizione
non raggiungibile dal malato (in alto, dove il malato
tende a non guardare), non sistemare attaccapanni
in prossimità della porta di uscita in quanto favoriscono il riconoscimento della medesima.
Per quanto concerne invece il secondo aspetto,
evidenziare con colore diverso la maniglia rispetto
alla porta e la porta rispetto al muro, togliere la
chiave per evitare che il malato possa chiudersi
dentro la stanza anche accidentalmente, applicare
sulla porta elementi che ne favoriscano il riconoscimento (disegno di un WC, disegno di un letto)
fintanto che il malato è in grado di identificarli.
I vetri e le vetrate possono essere difficilmente riconoscibili se la superficie è trasparente o riflettente, con conseguente rischio di urti, contusioni,
tagli o comparsa di agitazione e/o fenomeni allucinatori provocati dalla vista di cose o persone posti
oltre i vetri e non raggiungibili per errata interpretazione degli spazi. Si suggerisce di applicare vetrofanie, rendere opaco il vetro, sostituirlo con altro
materiale non trasparente né riflettente.
Per i colori, importante l’illuminazione e il rapporto
colore/luce. Prediligere colori brillanti, sfumature
delicate non sono facilmente percepite. Creare
netta distinzione fra piani orizzontali e verticali. Il
colore dei piani orizzontali (pavimento) deve dare
un senso di solidità, l’impressione di poggiare i
piedi in sicurezza. I colori delle pareti dei vari locali
vanno differenziati per funzioni (soggiorno - pranzo
- riposo ). Usare negli ambienti di casa polivalenti
tonalità di colore rilassante.
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
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