spdc: gestire la “crisi” pensando al futuro

SPDC: GESTIRE LA “CRISI”
PENSANDO AL FUTURO
Rocco Luigi Picci
[email protected]
Università di Torino, Facoltà di Medicina e Chirurgia «San Luigi Gonzaga»
Dipartimento Interaziendale di Salute Mentale - Orbassano e Collegno
GAVI, 29 ottobre 2010 – Albergo l’Ostelliere
Tre aree di riflessione
SPDC: luogo di cura o di controllo?
SPDC: la gestione della crisi ed il vissuto
soggettivo del paziente
SPDC: gestire la crisi pensando al futuro.
Le linee guida
SPDC:
luogo di cura o di controllo?
Questioni poste dalla “crisi”emergenza:
Si risponde alla sofferenza di una persona e di un
contesto, a un problema di controllo sociale?
Quanto incide oggi il concetto di pericolosità nelle
risposte date all’emergenza sia sul territorio, che in
ospedale?
Quanto è cambiata la visione del disturbo mentale
rispetto al passato?
Quali sono oggi le linee-guida per la gestione della
emergenza e per azioni di prevenzione del disturbo e
della crisi?
1700
1800
1900
2000
“Della pazzia in genere,
e in specie” - 1793
“…allorché si riscontra nei
Maniaci un furore
intollerabile, una ripugnanza
indomabile a giacere nel
letto o finalmente si vedono
attentare contro di sé stessi,
son posti giacenti nel letto,
ma colle spalle, e capo
molto elevato, e quivi son
legati per le braccia, gambe,
e spalle per mezzo di fasce
di panno di bambagia
raddoppiato… Ve ne
vogliono ordinariamente
quattro per Maniaco..”
1700
1800
1900
2000
L’evoluzione delle cure psichiatriche ha subito nel tempo
una trasformazione continua
Gli standard attuali di esito per i disturbi psichiatrici più
gravi hanno risentito dei mutamenti culturali e dei
progressi nelle cure e nelle modalità dell’assistenza. Dagli
anni ’50 le patologie e i loro esiti vanno riconsiderati alla
luce dei trattamenti disponibili
Sempre più attenzione al grado di soddisfazione
dell’utenza; assumono importanza soggettività,
contrattualità, tollerabilità dei trattamenti
Servizio Psichiatrico
di Diagnosi e Cura
In Italia gli SPDC sono costituiti con la legge 180 del 1978
e si inseriscono in Dipartimenti “community-based”
Principi coerenti con de-istituzionalizzazione
Centralità posta sui servizi territoriali
Prevede interventi articolati ed integrati
Professionalità e strutture diverse
Aree di ricovero negli ospedali generali
L’evoluzione del SPDC
«…la tendenza a minimizzare la funzione
intesa come extrema ratio di fronte a
situazione di emergenza eccezionali».
De Martis, 1987
«…le richieste rivolte al SPDC e le sue funzioni si
sono gradatamente ampliate rispetto a quelle
previste dal mandato istituzionale».
Cutrone e Zanalda, 2005
L’evoluzione del SPDC
«…questo orientamento ha portato ad una situazione in cui i
servizi di emergenza sono diventati i punti di incontro di tutti i
“rifiuti” del sistema».
De Clercq, 1998
«…un concentrato di problemi in buona misura
irresolubili, di fallimenti esistenziali individuali,
familiari, sociali… terapeutici »
De Martis, 1987
SPDC: la risposta all’urgenza
Nell’ambito dell’Ospedale Generale il SPDC:
Consulenza/intervento ai DEA e reparti
Luogo contenitivo della crisi per una prima risposta
all’urgenza
- valutazione clinico-diagnostica
- impostazione delle terapie farmacologiche
- favorire la presa in carico da parte delle strutture territoriali
Le urgenze in Psichiatria
50
Consensus Conference SIP
40
35
29
(%)
30
22
20
16
14
10
6
0
Dist. umore
Dist. psicotico
Dist. personalità
Dist. ansia
Tentato suicidio
Abuso/dipendenza
– Maggiore affluenza di disturbi d’abuso (78%) e di tentati suicidi (86,3%) nei
Servizi Ospedalieri
– Il 55,1% dei disturbi psicotici viene trattato nei Servizi Territoriali
Fattori di crisi ed
emergenza ospedaliera
Medico di famiglia
(n=48)
Fattore
Servizi psichiatrici
territoriali
(n=39)
Nessun invio
specifico
(n=102)
n
%
n
%
n
%
Nuovo episodio psicotico
14
29
6
15
15
15
Ricaduta di preesistente
patologia psicotica
12
26
24
62
15
15
Eventi maggiori di vita
17
35
9
24
48
48
Difficoltà sociali croniche
17
35
17
44
48
48
Difficoltà di coping
28
58
23
59
66
65
Abuso di sostanze
16
34
13
33
51
51
3
6
10
26
11
11
Non aderenza ai farmaci
Spurrell et al. 2003
Area dei casi “di confine”
e di problematicità
Quadri clinici al confine di più discipline mediche,
comprendenti casi di comorbidità e pluripatologia
Abuso sostanze e sindromi psichiatriche
Disturbi comportamentali in disabilità neurologiche
Disturbi psicorganici in demenze
Scompensi medici in disturbi alimentari
Scompensi psichiatrici in terminali o cronici
Scompensi psichiatrici in post-traumatizzati
Condotte antisociali (aggressività/violenza, maltrattamenti e abusi, ecc)
Gestione comportamenti atipici di nuovi soggetti (immigrati, homeless, ecc)
con culture/bisogni diversi
Il paziente al primo ricovero
Molto spesso il ricovero è il primo incontro con la psichiatria
Specialisti consultati prima del ricovero in SPDC
Da: Ballerini, 2005 (dati Studio Perseo)
Quale il setting di trattamento
delle psicosi?
Problemi aperti
Anche con servizi psichiatrici “sofisticati”, più del
70% dei pazienti con un primo episodio viene
ospedalizzato
“Adulti anziani, adolescenti e donne in post-partum
hanno bisogni complessi e richiedono ricoveri in
unità specialistiche”
Byrne P. Managing the acute psychotic episode. BMJ 2007;334:686-92
Relazione sullo
stato sanitario del paese
Problematiche psichiatriche relative all’ospedalizzazione
Aumenta l’ospedalizzazione psichiatrica nella
fascia d’età fra i 12 e i 15 anni
I dati relativi alle situazioni di acuzie indicano un
tasso di 26.7 ricoveri psichiatrici per 10.000 abitanti
I TSO rappresentano il 9% di tutti i ricoveri annui
(tasso pari a 2.5 per 10.000, con marcata variabilità
regionale)
Sacconi & Fazio, 2009
SPDC:
la gestione della crisi ed il
vissuto soggettivo del paziente
Cosa osserviamo in emergenza
Comportamenti / atteggiamenti / sintomi
– Aggressività e comportamenti antisociali
– Agitazione sul piano psicomotorio
– Disorientamento e confusione
– Inibizione, blocco o arresto psicomotorio
– Delirio, comportamento allucinatorio
– Tentativi anticonservativi
– Ansia intensa, panico
Palma G. et al. in “Psichiatria in medicina d’urgenza”, 2003 Centro scientifico editore
Agitazione – Aggressività
Un problema clinico rilevante
– Il comportamento agitato/aggressivo deve essere
considerato un rilevante problema clinico
– Sono necessarie specifiche strategie di intervento
clinico e organizzative
– L’agitazione/aggressività interferisce con un corretto
intervento diagnostico e terapeutico nella gestione in
acuto
– È una situazione di rischio
– Concorre a una prognosi negativa
Luoghi del rischio professionale
79,41
80
70
60
(%)
50
40
30
20
10
4,41
5,00
2,34
PS
Spazio
privato
7,35
0
Ambulatorio
Berti e Maberino. 2004
Corsia
Strada
Agitazione – Aggressività
Dimensione transnosografica
“Agitation is a non specific constellation of relatively unrelated behaviors that can be seen
in a number of different clinical conditions, usually presenting a fluctuating course”
(Lindenmayer, 2000)
Demenza
Sindromi psicorganiche
Disturbo bipolare
Schizofrenia
Agitazione
Aggressività
Disturbo borderline/
antisociale di personalità
Alcolismo e
sostanze di abuso
–
–
–
–
Irrequietezza motoria
Iperresponsività agli stimoli
Irritabilità
Attività motoria e verbale
inappropriata e/o non finalizzata
– Riduzione del sonno
– Rapida fluttuazione dei sintomi
AGITAZIONE – AGGRESSIVITA’
URGENZA
INTER-VENIRE
Diagnosi differenziale
immediata
Disturbi
psicotici
Per pazienti agitati, a rischio
di violenza imminente o violenti:
Diagnosi differenziale
immediata, classificando
la condizione in uno
dei 3 gruppi
Tardiff. 2000
Disturbi
mentali
organici
Disturbi
non psicotici
non organici
Emergenza e condizioni
cliniche
Aggressività
Stato di
agitazione
Condizioni cliniche/
sintomi psicotici
Spettro schizofrenico
Depressioni agitate
e stati misti
Fase maniacale
del disturbo bipolare
Disturbi di personalità
Demenze
Delirium
Abuso di sostanze
Ritardo mentale
Condizioni mediche
Costrutti in sovrapposizione
Aggressione
Stato di
agitazione
Soglia di stato/tratto
Stato
psicotico
Allen 2002
ZONA
ZONACHIARA
SCURA
René Magritte, “L’empire des Lumières”, 1953-54
Importanza della dimensione
soggettiva nell’emergenza psichiatrica
Le caratteristiche tipiche delle situazioni di acuzie
psichiatrica richiedono una adeguata attenzione alla
dimensione soggettiva
Soggettività
dell’operatore
Soggettività
del paziente
Il vissuto soggettivo
Agitation-Calmness Evaluation Scale (ACES)
1.
Agitazione marcata
2.
Agitazione moderata
3.
Agitazione lieve
4.
Normalità
5.
Tranquillità lieve
6.
Tranquillità moderata
7.
Tranquillità notevole
8.
Sonno profondo
9.
Non risvegliabile
Vissuto soggettivo e disforia
Impatto della disforia
La disforia:
E’ un fattore predittivo negativo per la prognosi
del disturbo
E’ un fattore importante nel determinare la
scarsa compliance
Può essere primaria, legata all’assetto
personologico o al disturbo
Può essere secondaria, legata agli effetti
collaterali dei neurolettici classici
Può essere indotta direttamente dai neurolettici
Vissuto soggettivo e disforia
“Gli effetti collaterali dei trattamenti sono fonte di
stress per il paziente e sono strettamente correlati
alla non compliance per gli effetti extrapiramidali, la
disforia indotta dai neurolettici, l’acatisia, le
disfunzioni sessuali …” (*)
I farmaci neurolettici determinano alterazioni
psicologiche quali la disforia, il decadimento
cognitivo, la perdita di motivazione. Questo tipo di
collateralità è poco riconosciuta ed è stata
considerata nel passato solo come una variante degli
effetti extrapiramidali (**)
.
* Perkins DO.,J Clin Psychiatry. 2002 Dec;63(12):1121-8.
** Voruganti LP, Awad AG. Can J Psychiatry. 2004 May;49(5):285-9.
Vissuto soggettivo e disforia
I sintomi psichici degli EPS
ACATISIA
Grave sensazione di agitazione,
disforia soggettiva
DISTONIE ACUTE
Ansia, paura, crisi di panico
PARKINSONISMO
Depressione acinetica o
“neuroleptic induced deficit syndrome”
DISCINESIA TARDIVA
Discinesie spontanee,
stereotipie comportamentali
Katschnig. Acta Psychiatr Scand Suppl. 2000;102:33–37
Benessere soggettivo e disforia
Lambert M. et al., Pharmacopsychiatry 2003; 36 Suppl. 3:S181-S190.
Vissuto soggettivo e disforia
Impatto sulla compliance
Perkins DO, J Clin Psychiatry. 2002 Dec;63(12):1121-8.
Interruzione dei trattamenti
Le opinioni dei pazienti
70
Responder (%)
60
50
40
30
20
10
0
Effetti Non ha gradito
collaterali
la terapia
Non aveva
bisogno
della terapia
La terapia Ha dimenticato
non ha
di assumere
funzionato
il farmaco
Hellewell and Cantillon. ECNP. 1998: Abstract P.2.109
Gestire la crisi pensando al futuro:
le linee guida
Perché il ricovero?
Il paziente non viene ricoverato per ciò che egli è, ma per
ciò che egli fa
Cogliere la struttura sindromica che fa da sfondo al
disordine psicocomportamentale
Articolare, fin dalle prime fasi del ricovero, un percorso a
lungo termine strategicamente coerente.
SPDC
Per la gestione di questa struttura, l’indicazione è quella
di monitorare e organizzare con procedure definite 5 aree
di funzionamento vitali:
– accoglienza
– comportamenti violenti/contenzioni
– atmosfera di reparto
– modalità d’uso degli psicofarmaci
– soddisfazione dei pazienti e dei familiari
Situazioni segnate
dall’urgenza,
dalla concitazione,
da interventi precedenti,
dalla paura…
Situazioni segnate
dalla necessità da parte
dei sanitari di prendere
decisioni difficili
Valutazione in urgenza
Valutare e aumentare la sicurezza del paziente e degli altri
Stabilire una diagnosi (o più) provvisoria del disturbo
psichiatrico, più probabilmente responsabile dell’emergenza in
atto, compreso cause mediche/uso di sostanze
Identificare famigliari o altri che possano dare informazioni
Identificare ogni attuale curante che possa dare notizie
Identificare fattori sociali, ambientali e culturali rilevanti per le
decisioni dei trattamenti immediati
Determinare se il paziente è in grado e desideroso di un
alleanza per ulteriori valutazioni e trattamenti, quali precauzioni
necessitino se vi è rischio auto/eterolesivo e se è necessario un
trattamento obbligatorio
Sviluppare uno specifico piano di follow-up
Am J Psychiatry. 2006 Jun;163(6 Suppl):3-36
Lo stato dell’arte
“…The medications that we use to treat it are not magic
bullets that fix the symptoms. Rather, they are blunt
instruments that more or less suppress the symptoms, but
they are certainly not a cure. Part of the reason for this is that
we don’t know what causes diseases like schizophrenia, but
techniques that optimize the medications that we have may
reduce suffering as well as healthcare costs ...”
Advances In Schizophrenia Pharmacogenetics: An Expert Interview With James L. Kennedy, MD - Medscape Psychiatry & Mental
Health. 2007 (http://medgenmed.medscape.com/viewarticle/565719)
Interventi in urgenza
X
X
?
TECNICHE RELAZIONALI
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
CONTENZIONE FISICA
Interventi in urgenza
Algoritmo per la gestione dei disturbi comportamentali
February 2005
Interventi in urgenza
L’APPROCCIO
RELAZIONALE
L’approccio relazionale
Rocca et al. Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry
30 (2006) 586–598;
L’approccio relazionale
Le tecniche di de-escalation
Insieme di azioni, verbali e non,
miranti ad abbassare il livello di rabbia
e la predisposizione al comportamento aggressivo:
stabilire una comunicazione positiva (talk-down) tramite il
riconoscimento positivo e affermativo delle sua istanze
deviare il percorso dalla confrontazione alla soluzione
negoziale del conflitto
ELABORAZIONE AGITO
Interventi in urgenza
L’INTERVENTO
FARMACOLOGICO
L’intervento farmacologico
Le questioni da considerare
Livello di collaborazione del paziente
Terapia orale vs terapia parenterale
Rischio da sovradosaggio
Rischio da somministrazione e.v.
Prevedere, ab initio, il passaggio terapia di stabilizzazione /
terapia di mantenimento
Interventi in urgenza
LA CONTENZIONE
FISICA
La contenzione fisica
Ultima spiaggia!!!
Glenn et al., 2000
prescrizione medica
personale preparato
indicatore di performance di un servizio
ruolo dannoso sulla salute fisica e psicologica
Fisher et al., 2000; Altimari et al., 2000; Salias et al., 2001
Consensus sui vari tipi
d’intervento in urgenza
Allen MH et al, The Expert Consensus Guideline Series.– Postgrad Med 2001 May; (Spec No):1-88; quiz 89-90.
La fase dell’intervento in acuto
Va pensata come momento favorente il prosieguo delle
cure nel tempo
Gli elementi centrali dei processi di cura stanno in:
– Caratteristiche di terapeuticità dei setting di cura
– Capacità di integrare e dare continuità ai diversi
momenti dell’assistenza
Dal controllo dei sintomi acuti al
progetto a lungo termine
Fasi iniziali del ricovero: atteggiamenti, decisioni e
interventi si incardinano nel paradigma tattico-strategico
imposto dall’urgenza e tarato sull’obiettivo di sollecitare la
compliance
Fasi successive: il paradigma deve diventare
strategico-tattico, focalizzandosi sugli esiti a lungo
termine ed avendo come substrato una reale
adherence
Sicurezza
Efficacia
Continuità delle cure
Controllo del
Comportamento
(agitazione)
Sedazione,
distonia acuta
Ambientale
Delle procedure
• Riduzione dei
sintomi positivi
• Ostilità, aggressività
• EPS
• Interazioni
farmacologiche
Mantenimento
della risposta
Effetti collaterali
pericolosi e inaccettabili
CONCLUSIONI ?
SPDC
– L’SPDC collega fortemente la Psichiatria alla Medicina.
– L’SPDC porta dentro all’Ospedale una cultura volta
al superamento di un esclusivo modello medicobiologico a favore di un modello di salute mentale
SPDC
aspetti
quantitativi
aspetti
qualitativi
SPDC
PRESSIONI ECONOMICHE
ricovero breve
ospedalizzazione
revolving door
riduzione capacità
coping
Sartore, Di Lella e Nicolini, 2002
LE
C
O
M
PE
TE
N
ZE
SPDC
farmacologica
psicodiagnostica
internistica
psicoterapeutica
SPDC
– Luogo delle contraddizioni e delle contrapposizioni
tra ideologia e prassi sanitaria
– Luogo delle maggiori responsabilità medico-legali
– Luogo a maggior rischio di aggressività
– Luogo a maggior rischio di burn-out
SPDC
Maslach Burnout Inventory
PSICHIATRI
PSICHIATRI
(*depersonalizzazione*)
(*depersonalizzazione*)
p<0.05
p<0.05
Database D.S.M. 5b
Caratteristiche auspicabili
dell’SPDC
– Modelli organizzativi di coordinamento tra SPDC e
Territorio
– Protocolli operativi per il trattamento in fase acuta
– Protocolli di miglioramento della qualità di assistenza
– Riduzione delle incongruità dei ricoveri in SPDC e
della loro durata, con la collaborazione con i CSM
Caratteristiche auspicabili
dell’SPDC
– Procedure di integrazione operativa tra il DSM e gli
interlocutori preposti alle azioni di emergenza, pubblica
sicurezza
e protezione civile, attraverso protocolli ad hoc
– Procedure per ASO e TSO definite in modo
appropriato e
in accordo con le strutture territoriali, specificando
responsabilità,
titolarità dell’intervento e tutela dei diritti del cittadino
Quali interventi organizzativi
attuare
per gli SPDC? (1)
– Definire procedure e protocolli operativi che prevedano
la collaborazione e la valorizzazione di tutte le figure
professionali
– Ridurre l’incongruità dei ricoveri in SPDC attraverso
la collaborazione con i CSM, per favorire l’attivazione
precoce
di risorse territoriali e ambientali
Quali interventi organizzativi
attuare
per gli SPDC? (2)
Fornire particolare attenzione, soprattutto per i
casi complessi, alla continuità delle cure
attraverso la presa
in carico dei CSM, la collaborazione con la
Medicina Generale e con le altre agenzie di
supporto (Comunità e RSA)
Conclusioni
(1)
– Rendere la gestione dell’emergenza un atto
caratterizzato
da competenze psichiatriche e mediche (Ospedale
Generale)
– Utilizzare l’SPDC come luogo di cura (evitare ricoveri
non appropriati) secondo gli schemi di intervento
sostenuti
dalla evidence-based medicine
– Favorire una collaborazione intensa con le risorse
territoriali
per facilitare un rapido reinserimento del paziente nel
contesto ambientale di riferimento
Conclusioni
(2)
– Agire sul contesto: rendere i luoghi dell’SPDC adatti a
prevenire,
gestire e recuperare una condizione di aggressività e
violenza
– Agire sul personale: percorsi di training permanente
nella gestione tecnica e relazionale degli episodi di
violenza e aggressione
– Aggiornamento scientifico: favorire un costante
aggiornamento
sulle procedure di intervento farmacologico con
caratteristiche
di sicurezza ed efficacia nella gestione della
violenza/aggressività,
al fine di rispondere a un’esigenza di cura del soggetto
GRAZIE DELL’ATTENZIONE