ASSISTENZA AL PAZIENTE ORTOPEDICO

ASSISTENZA AL PZ ORTOPEDICO
CHIRURGICO
A CURA DI: BORZATTA BRUNO DOCENTE SEMINARIO : “ASSISTENZA AL
PAZIENTE ORTOPEDICO – BENDAGGIO E IMMOBILIZZAZIONI”
IL PERCORSO DEL PZ ORTOPEDICO
Attualmente il ricovero del pz con problematiche ortopediche è quasi
esclusivamente subordinato alla soluzione chirurgica, essendo la concezione odierna
delle strutture ospedaliere rivolta allo stato di acuzie.
L’approccio è multidisciplinare e multi specialistico, essendo l’iter molto complesso,
che prevede nel tempo e spesso più volte la presenza di tante figure professionali,
tecniche e mediche, come ortopedico, anestesista, radiologo, biochimico, internista,
cardiologo, ematologo, fisiatra, infermiere, tecnici di laboratorio, trasfusionali,
radiologi, fisioterapisti ecc, oltre a varie figure di supporto logistiche.
Risulta evidente la centralità del pz attorno al quale deve essere costruita una
risposta globale al suo problema, dove la comunicazione e l’informazione allo stesso
sono basilari, come altrettanto lo sono la specificità della patologia, la
comunicazione e l’interazione tra i professionisti nel loro ambito.
Il percorso può iniziare con una visita effettuata negli ambulatori ortopedici tramite
prenotazione C.U.P. ( ordinaria, prioritaria in 7-10 gg, urgente in 24 h. ), che
normalmente porta ad un ricovero programmato, tramite la compilazione di un
apposito modulo di messa in lista operatoria, trasmesso alla segreteria del Reparto,
la quale si occuperà di tutto ciò che prepara il pz alla fase intraospedaliera:
procedure amministrative e burocratiche, eventuali esami strumentali-diagnostici,
eventuali visite specialistiche, programmazione temporale del ricovero e della lista
operatoria giornaliera.
Questo ricovero è più frequentemente causato da patologie degenerative,
infiammatorie o post-traumatiche, a differenza di quello conseguente ad accesso
tramite pronto soccorso ortopedico, che è più tipicamente di origine traumatica.
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Nella nostra realtà locale la stessa figura infermieristica ha una visione di insieme e
di collegamento notevole perché è utilizzata sia in pronto soccorso ortopedico, sia in
sala operatoria come ferrista, tecnico anestesista o infermiere di sala, e negli
ambulatori ortopedici, seguendo spesso il pz dall’inizio alla fine del suo iter
chirurgico: l’importanza dell’empatia, dell’informazione e della comunicazione col pz
è enorme, almeno altrettanta delle nostre competenze tipicamente tecnichescientifiche; l’ansia, la preoccupazione, la paura, il dolore sono tipiche e comuni basi
delle unicità personali, e richiedono una risposta adeguata.
Un’ultima cosa da ricordare è la frequenza elevata di pz portatori di polipatologie,
vuoi legate all’età, vuoi alla complessità della problematica, come per es. nei
politraumi.
ABC ORTOPEDICO
Dalla fase dell’urgenza alla guarigione, con diversa importanza, sono presenti 4
principi basilari:
1. IMMOBILIZZARE LA PARTE LESA
2. POSIZIONARE L’ARTO IN SCARICO
3. POSIZIONARE GHIACCIO AD INTERVALLI
4. MUOVERE CIO’ CHE NON E’ IMMOBILIZZATO
Con il punto 1 otteniamo in breve tempo la riduzione del dolore e
impediamo un eventuale peggioramento della lesione.
Con il punto 2 favoriamo il ritorno venoso, contrastando 1’eventuale
insorgenza dell’edema ( arto in scarico vuol dire più in alto del cuore ).
Con il punto 3 contrastiamo l’eventuale sanguinamento e/o
accrescimento
dell’ematoma,il
procedere
del
processo
infiammatorio,oltre a diminuire il dolore.
Con il punto 4 facilitiamo il circolo e il trofismo, oltre a non limitare
inutilmente l’autonomia del paziente.
Ricordiamo che la trazione di un arto lungo il suo asse longitudinale è
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l’unica ammessa in presenza o sospetto di lesione.
Una immobilizzazione mal confezionata, un tutore, una posizione
chirurgica non corretta possono causare dolore, parestesie e/o deficit di
movimento (compressione nervosa), edema ,cianosi (da non confondere
con l'ematoma), ischemia (pallore, ipotermia periferica).
DISTRETTI CORPOREI INTERESSATI
Partendo cranialmente, incontriamo le patologie del rachide cervicale, dalle fratture
amieliche ai ‘colpi di frusta’, agli stati infiammatori:
RACHIDE CERVICALE
Vengono trattate con collari morbidi/semirigidi, fans, miorilassanti, neurotrofici.
COLLARI
Scopo
- Limitare movimenti del collo.
- Mantenere un corretto asse.
- Diminuire il peso della testa sul collo ( rilassamento muscolare ).
Tecnica
-Mantenere trazionato longitudinalmente il RC e posizionare il collare delicatamente
e correttamente.
Gestione
- Verifica confort
- Adeguatezza e tenuta del collare ( evitare infossamento del mento, passaggio di
due dita all’interno ).
- Informare il paziente ( allineamento corpi vertebrali ).
COLLARE SHANZ ( morbido )
Utilizzato per traumatismi minori e stati infiammatori.
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COLLARE PHILADELPHIA ( semirigido )
Utilizzato per fratture amieliche del corpo o dei processi vertebrali, maggior
efficacia.
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COLLARE RIGIDO
Fornisce un blocco articolare ed un sostegno maggiore.
HALO TRACTION
Indicato per fratture instabili o mieliche, dà un blocco articolare totale e mantiene in
forte trazione longitudinale il RC.
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SPALLA
BENDAGGIO PER CLAVICOLA ( A 8 )
Scopo
-Immobilizzazione clavicola, indicato per fratture.
-Mantenimento postura corretta ( allineamento monconi ossei ).
Tecnica
-Fare assumere al paziente la posizione eretta, mani sui fianchi , busto in fuori.
-Montare il bendaggio agendo sulle apposite cinghie posteriori(3) fino a quando non
si raggiunge una adeguata tensione ( per verificarlo è sufficiente mettere un dito
sotto al bendaggio sulla clavicola sana ,con le braccia tenute lungo i fianchi ) infine
fissare le cinghie con cerotto.
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Gestione
-Controllo quotidiano adeguato tensionamento ( vedi tecnica ).
-Prevenzione delle complicanze vasculo-nervose = in caso di parestesie o edema
degli arti superiore, far assumere al paz. una posizione di detensione del bendaggio,
cioè la posizione assunta durante il primo posizionamento, fino quando il quadro
non migliora.
E possibile anche far distendere il pz facendogli mettere gli arti all’indietro
ottenendo così una momentanea detensione.
- Prevenzione complicanze da decubito ( pomata all’ossido di zinco nelle zone di
maggior frizione pelle-bendaggio ).
BENDAGGIO DI SPALLA (A STRISCIA, A MANICA , DESAULT )
Scopo
- Immobilizzare la spalla in ogni suo movimento ( abduzione, intra-extra rotazione,
elevazione ), indicato per infiammazioni, traumatismi, lussazioni scapolo-omerali,
fratture della testa dell’omero, artroscopie ( al bisogno con cuscino di abduzione ).
- Sostegno del braccio che grava sulla spalla.
-Se indicato, la terapia oltre che medica e/o fisica e fisiatrica, puo essere infiltrativa
con corticosteroidi.
BENDAGGIO A STRISCIA
Tecnica
-Fissaggio con la fascia ad 1 velcro della mano sullo stomaco,( gomito a 90°).
-Passaggio sulla clavicola controlaterale.
-Passaggio dietro la schiena in senso obliquo proseguendo sotto l’ascella interessata.
-Giro intorno al torace e di nuovo sotto l’ascella interessata.
- Infine compiere un giro intorno al braccio bloccando il velcro sulla schiena.
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BENDAGGIO A MANICA
Tecnica
-Introdurre delicatamente la manica sull’arto interessato.
-Fare assumere al braccio la corretta postura ( gomito 90° ).
-Far passare la fascia superiore lungo la clavicola contro laterale a fissare il polso.
-La fascia inferiore cingera’ il tronco in senso circolare passando sotto all’ascella
interessata da dietro.
-Infine compiere un giro circolare attorno al braccio fissare con il velcro sulla
schiena.
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BENDAGGIO DESAULT
Tecnica
-Si posiziona delicatamente sul tronco e braccio una maglia tubolare di cotone di
misura opportuna a protezione da sudorazione e prurito.
-Dopo aver posizionato l’arto col gomito a 90°, ed eventualmente un cuscino di
abduzione sotto l’ascella, si comincia a svolgere i rotoli di cotone di germania fino a
creare uno strato di 1-2 cm di spessore, partendo dal gomito verso la spalla
omolaterale, girando attorno alla schiena ed al busto con diverse inclinazioni fino a
ricoprirlo uniformemente, imbottendone accuratamente i bordi.
-Si ripete la tecnica prima con benda elastica o con rotoli di garza, poi rinforzando
con cerotto inestensibile per rinforzare il bendaggio, fino alla sua stabilizzazione.
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Gestione
-Verifica confort.
-Prevenzione delle complicanze ( malposizionamento bendaggio, disturbi vasculonervosi ).
-Controllo punti critici ( tensione su braccio e polso ).
-Prono-supinazione polso libera ( salvo controindicazioni ).
-Informare il paziente.
BALCANICA ( trazione transcheletrica di omero )
Scopo
- Immobilizzazione di alcune fratture dell’omero ( diafisiarie ) in attesa
dell’intervento chirurgico.
- Allineamento dei monconi ossei.
- Riduzione del dolore.
- Prevenzione delle complicanze ( vascolari — nervose ).
Tecnica
-Dopo aver spostato il pz sul letto tenendo l’arto in trazione manuale, si regola la
balcanica e si mantiene l’avambraccio in posizione consona sul reggibraccio,
l’ortopedico infiltra con anestetico locale ( lidocaina 2 % ) i tessuti molli
periolecranici, posiziona il filo di Kirschner ortogonalmente tramite un trapano, si
collega la staffa metallica, i pesi tramite filo e carrucole ( 1-3 kg mediamente ), si
medica la zona di inserzione ed infine si ottimizza il posizionamento.
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Gestione
- Mantenimento trazione secondo gli assi e piani corretti( omero/tronco angolo 90°,
omero/avambraccio angolo 90° ).
- Adeguato fissaggio dell’ avambraccio ( controllo imbottitura nei punti critici,
mobilità dita, verifica circolo/sensibilità ).
- Informazione paziente.
FASE CHIRURGICA
In questa fase l’infermiere che collabora con l’anestesista si occupa dell’accoglienza
del pz in Sala Operatoria, della sua messa in sicurezza tramite monitoraggi e via
venosa, della tecnica anestetica ( A. generale, blocchi periferici, ecc ), controlla ed
aiuta a mantenere lo stato di salute generale per la durata dell’intervento e
l’eventuale risveglio.
L’infermiere ferrista prepara tutta la strumentazione occorrente in base al tipo di
intervento ed alle richieste specifiche del chirurgo, collabora con esso alla stesura
del campo ed allo svolgimento delle varie fasi dello stesso fino alla medicazione
finale, ripristina per la decontaminazione e la sterilizzazione lo strumentario.
L’I.P. di sala prepara la disposizione delle attrezzature, il letto operatorio con relativi
accessori, posiziona il pz, collabora con tutte le altre figure presenti in sala e non,
applica e modella gessi, tutori ed immobilizzazioni.
Per le protesi articolari di spalla e le fratture di omero prossimale ridotte con
placche e viti si utilizza il letto ‘invertito con schienale’ ( sostituendo i reggi gamba
con uno schienale che ha due settori estraibili dietro le spalle ) e la posizione
semiseduta del pz ( beach chair ), piegando la sezione prossimale di circa 70° ed
utilizzando dei cuscini sotto le gambe per flettere le anche, e due cinghie per
stabilizzarlo.
Per le instabilità di spalla, lesioni tendinee e/o della cuffia dei rotatori trattate in
artroscopia, si utilizza il letto ‘T-MAX’ sempre con la posizione semiseduta, che
permette un maggior grado di libertà di movimento al chirurgo, lasciando un
emitorace ed il collo del pz non appoggiati.
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Nella fase post-chirurgica, più frequentemente in ambulatorio, oltre alla rimozione
di un eventuale drenaggio e le medicazioni periodiche, può esser necessario
sostituire gli eventuali tutori con altri appositi o rimuoverli, oppure confezionarli,
sempre su indicazione medica.
Tutore in abduzione-elevazione post-operatorio
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RACHIDE DORSO-LOMBARE
Le patologie che lo interessano vanno dalle contusioni, alle fratture dei corpi
vertebrali e dei relativi processi, alle ernie discali e bulging, all’artrosi e relativi stati
infiammatori.
Nella nostra realtà i trattamenti chirurgici sono eseguiti dall’unità di ‘neurochirurgia
periferica’ in appoggio all’ u. di ortopedia.
LOMBALGIE, LOMBOSCIATALGIE, LOMBOCRURALGIE
Possono essere causate da traumi, artrite/artrosi, bulging ed ernie discali, come
sintomatologia possono dare dolore, ipo/iper reflessia e impotenza funzionale
rispettivamente: solo al RL; anche con irradiazione glutea e alla parte antero-laterale
della coscia e gamba; anche con dolore inguinale e postero-mediale della coscia.
Vengono trattate con fans e miorilassanti, busti con stecche e/o cortisonici con
posologia a scalare, neurotrofici,terapie fisiche.
Corsetto con stecche semirigide
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FRATTURE AMIELICHE DEI CORPI VERTEBRALI E LORO PROCESSI
Vengono trattate con la prescrizione di busti da indossare in ortostasi per 2 mesi, poi
a ‘svezzare’ nel mese successivo, eventuale terapia antidolorifica con fans e/o
ricalcificante, attenzione all’alvo paretico in caso di fr. lombari.
Scopo
-Immobilizzare il RD/RL
-diminuire fortemente la sintomatologia dolorosa.
-Impedire il progredire dello schiacciamento vertebrale.
Và sempre consigliato di indossarlo e toglierlo supini, in modo che al cambio di
postura il pz sia già protetto dal busto.
Busto C-35 per fr. lombari
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Busto con spallacci per fr. RD
FASE CHIRURGICA
Nel caso siano da trattare chirurgicamente per mancata guarigione, il pz viene
disteso prono su un letto invertito, ed in anestesia generale viene iniettato nel corpo
vertebrale sotto controllo amplioscopico il cemento acrilico bicomponente che
stabilizza la frattura, tramite apposito strumentario monouso.
Letto invertito
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BULGING ED ERNIE DISCALI
Oltre a bustini, terapia medica e fisica, anche infiltrativa, su valutazione del
neurochirurgo si può giungere alla soluzione chirurgica, che può andare
dall’impianto del DIAM,un distanziatore elastico dei corpi vertebrali, alla nucleo
aspirazione ( in anestesia locale ) in posizione prona, o al tradizionale intervento a
cielo aperto con microscopio in A.G. con pz in posizione prona genupettorale.
FEMORE
Le patologie più frequenti sono quelle degenerative come l’artrosi e le fratture dei
diversi segmenti.
ARTROSI DELL’ANCA
Quando le terapie mediche non consentono al pz una qualità accettabile di vita, si
arriva all’intervento di protesi totale d’anca, che consiste nella sostituzione della
testa femorale e del suo acetabolo con materiali che ormai comunemente
comprendono oltre ai ferrosi e plastici anche quelli ceramici delle parti articolari a
contatto; tra le molteplici posizioni possibili utilizziamo quella supina con letto
ortopedico alto, con appoggio di controspinta sull’anca opposta e cuscino
triangolare sotto al ginocchio per flettere l’anca al bisogno,a volte con recupero
ematico intraoperatorio ( apparecchio AUTOTRANS ), ed accesso laterale. Se il pz è
idoneo allo screening preoperatorio, sarà donatore di tessuto osseo che sarà
successivamente inviato alla Banca dell’Osso. Se possibile, si preferisce un’anestesia
peridurale con posizionamento di omonimo cateterino, sovrapposta ad una spinale,
eventualmente con ipnosi farmacologica indotta.
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A fine intervento il pz raggiungerà il reparto con un bendaggio elastico piede-coscia,
e la valva di Lepetit, una ferula in gommapiuma che mantiene l’arto nella posizione
corretta ( disteso con piede perpendicolare ), diminuendo il rischio di lussazione, che
è più alto più si è vicini all’intervento; frequentemente al cateterino peridurale è
collegato un elastomero per l’analgesia post-operatoria delle 48 ore successive.
FRATTURE DELLA TESTA FEMORALE
Queste assieme alle sottocapitate possono portare all’artroprotesi suddetta, se è
presente un’artrosi avanzata, oppure più frequentemente ad un endoprotesi, cioè la
sostituzione della sola testa femorale, che noi impiantiamo utilizzando il letto
invertito, posizione laterale con appoggi sacrale e pubico, cuscino tra le gambe anti
adduzione ed incisione laterale. Valva di Lepetit per i gg successivi.
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FRATTURE COLLO, TRANS E SOTTOTROCANTERICHE
Il letto utilizzato è l’ortopedico con trazione zampale, appoggio pubico e pz supino
con arto contro laterale in posizione ginecologica.
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Basilare è la fase iniziale pre-chirurgica di riduzione della frattura, utilizzando una
apparecchiatura radiologica amplioscopica, che dà la massima efficacia ed efficienza
all’atto chirurgico.
Se per quelle di collo nelle persone giovani il trattamento conservativo è mini
invasivo facendo l’osteosintesi con viti, come del resto si sceglie anche per anziani
allettati con condizioni di salute sub critiche, per le altre tipologie si utilizza un
chiodo endomidollare, comunque sempre dopo aver ridotto la frattura sotto
controllo amplioscopico, utilizzato anche nelle fasi successive. Anche qui valva di
Lepetit al rientro.
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FRATTURE DIAFISARIE
ZUPPINGER ( trazione transcheletrica arto inferiore )
Quando la frattura è diafisaria o epifisaria distale, o interessa i condili femorali, và
posizionata la trazione transcheletrica con le stesse modalità già precedentemente
descritte, con l’arto mantenuto sollevato da un piano inclinato ( zuppiger ); in base
all’altezza della frattura ed alla probabile tecnica di osteosintesi, il chirurgo sceglie
se metterla ai condili femorali, alla tuberosità tibiale, o al calcagno.
SCOPO:
-Immobilizzazione di alcune fratture dell'arto inferiore e/o di bacino.
-Allineamento dei monconi ossei.
-Prevenzione delle complicanze vasculo-nervose.
-Riduzione del dolore.
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GESTIONE:
-Mantenimento della trazione secondo gli assi e i piani corretti ( trazione
coincidente all'asse longitudinale del segmento osseo fratturato, piano di rotazione
neutro fra i monconi ossei ).
-Mantenimento confort del pz. ( corretti angoli articolari: anca = 20°-30°, ginocchio =
20°-30°, caviglia = 90°, rotazione del piede neutra o leggermente extraruotata,
sospensione tallone dal piano tramite catenelle collegate alla staffa della t.t. di
calcagno o maglia di cotone collegata alla t.t. di ginocchio, inguine protetto e non
compresso dal telaio ).
-Prevenzione complicanze vasculo-nervose.
-Informazione del pz.
FASE CHIRURGICA
Se l’ortopedico opta per la tecnica del Fissatore Esterno si usa un letto invertito col
pz supino, in tutti gli altri casi ( chiodo endomidollare a stelo lungo, chiodo
endomidollare retrogrado, placche tradizionali o tipo ‘LISS’, ecc. ) il letto ortopedico
con trazione precedentemente descritto.
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