DICHIARAZIONE DI CONFORMITA` DI COPIA

DICHIARAZIONE DI CONFORMITA’ DI COPIA
(ai sensi art. 19 D.P.R. 445 del 28/12/2000)
Io sottoscritto____________________________________________________________________________________
nato a ________________________________________________________________ il ________________________
residente a _____________________________________________________________________________________
Via/P.zza __________________________________________________________________________ n. __________
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti
falsi, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445/2000
DICHIARO
che la presente copia, composta da n. ______ pagine, è conforme all’originale.
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’Art. 16 del D.Lgs. 196/2003 che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Luogo e data
________________________________
Il dichiarante
_______________________________
Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del
dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento
di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato oppure a mezzo posta.
Mod. AD06 Rev 01 del 18/11/2009
La presente dichiarazione può essere sostituita dalla dichiarazione di conformità all’originale apposta in
calce alla fotocopia del documento.