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formato - Asl 2 Savonese

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formato - Asl 2 Savonese
Sistema Gestione Qualità Aziendale
S.C. Direzione Medica – Archivio Clicico
Presidio Ospedaliero di Savona e Cairo M.tte
Archivio Clinico
Ospedale San Paolo Savona
MODU 201
Rev 1 del 01/09/2011
Richiesta copia Cartella Clinica e/o documentazione sanitaria
Pag 1/2
MODALITA’ PER LA RICHIESTA DI COPIA CONFORME DI:
- Cartella Clinica
- Prestazione di Pronto Soccorso
- Certificato di degenza con diagnosi
La copia conforme della suddetta documentazione può essere richiesta:
1)
presso l’Ufficio Archivio Clinico ubicato al piano terra del Monoblocco nei seguenti orari:
dal lunedì al venerdì dalle ore 8.00 alle ore 11.00
martedì e giovedì dalle ore 8.00 alle ore 11.00 e dalle ore 13.30 alle ore 15.00
La cartella può essere richiesta:
- dall’interessato, previa esibizione del documento d’identità
- da altra persona, previa esibizione di: delega firmata dall’interessato, documento d’identità dell’interessato,
documento di identità del delegato
pagando anticipatamente l’importo dovuto direttamente presso l’ufficio.
2) tramite servizio postale , utilizzando il modulo allegato, completato nelle parti d’interesse e accludendo:
- fotocopia del documento di identità
- fotocopia della ricevuta di versamento (vedi modalità di pagamento)
Indirizzo postale: Archivio Clinico Ospedale San Paolo: Via Genova , 30 - 17100 Savona.
3) tramite FAX, utilizzando il modulo allegato, completato nelle parti d’interesse e accludendo:
- fotocopia del documento d’identità
- fotocopia della ricevuta di versamento (vedi modalità di pagamento)
Numero di FAX : 019-8404258
4) tramite e-mail, utilizzando il modulo allegato, completato nelle parti d’interesse e accludendo:
- fotocopia del documento d’identità
- fotocopia della ricevuta di versamento (vedi modalità di pagamento)
Indirizzo e-mail: [email protected]
MODALITA’ DI PAGAMENTO
Prima di effettuare il versamento è necessario contattare telefonicamente l’Ufficio Archivio Clinico che
stimerà con esattezza, in base alle cartelle cliniche da richiedere, l’importo da versare.
Telefono: 019-8404810 dal lunedì al venerdì dalle ore 8.00 alle ore 11.00
Il versamento può essere effettuato con le seguenti modalità:
a) c/c postale n° 36132991 intestato a : ASL2 Savonese - Posta salute – Servizio Tesoreria –
CAUSALE – Richiesta copia cartella clinica.
b) bonifico bancario a : Cassa di Risparmio di Genova e Imperia – Agenzia : Via dei Vegerio 32/R - SAVONAIBAN nazionale- IT98J0617510600000001335390 –
codice BIC/SWIFT CODE: CRGEITGG220 (pagamenti esteri)
CAUSALE – Richiesta copia cartella clinica. –
Le richieste pervenute incomplete non saranno evase.
Si ricorda che all’atto della richiesta è d’obbligo il versamento anticipato; nessun tipo di esenzione dispensa dal
pagamento della documentazione. I soggetti indigenti, impossibilitati ad effettuare il pagamento, dovranno rivolgersi
ai Servizi Sociali del Comune di residenza.
Sistema Gestione Qualità Aziendale
S.C. Direzione Medica – Archivio Clicico
Presidio Ospedaliero di Savona e Cairo M.tte
Archivio Clinico
Ospedale San Paolo Savona
MODU 201
Rev 1 del 01/09/2011
Richiesta copia Cartella Clinica e/o documentazione sanitaria
Pag 2/2
Indirizzo postale: Archivio Clinico Ospedale San Paolo: Via Genova , 30 - 17100 Savona.
Indirizzo e-mail: [email protected]
Numero di FAX : 019-8404258
Il/La Sottoscritto/a………………………………………………..……………………………………………….............
Nato/a
il……………………………………………a.. ………………….……………………………………………....
Residente a …………………………………………..…Via………….…………………………………n°…………….
Telefono…………………………………………………Cellulare……………………………………………………...
Richiede copia conforme all’originale di:
€ 25.00 cadauna
□ Cartella clinica
€ 10.00 cadauna
□ Prestazione di pronto soccorso
€ 10.00 cadauno
□ Certificato di degenza con diagnosi
Indicare il/i periodo/i di ricovero e il reparto.......................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
□
RITIRO PERSONALMENTE PRESSO L’UFFICIO
□
DESIDERO MI VENGA SPEDITA AL SEGUENTE INDIRIZZO:
Via/Piazza……………………..….….………………………n° ……………….CAP………………………….
Città’………………………..……………………….…Prov. ……………….Tel…………………….…………
□
DELEGO AL RITIRO IL/LA SIGNOR/A:……….…………………………………………………………
Nato/a a …………………………………………………….…….il……………………….………………
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ (Art.47 D.P.R. 445/2000)
( Compilare se si richiede documentazione clinica appartenente a minori)
o
DICHIARO DI ESERCITARE LA PATRIA POTESTA’ SUL MINORE:……………………………..…….............................
………………………………nato a……………………………...…………..……il…………………………….
( Compilare se si richiede documentazione clinica appartenente a persone decedute)
o
DICHIARO DI ESSERE EREDE LEGITIMO DEL SIG./SIG.RA:……………………..……..……...........
………………………………nato a…………………………………………..……il……………………………
deceduto a……………………………………………………………………..il…………………………………
Data………………
Firma………..…………………
Prima di inoltrare la richiesta, leggere attentamente l’informativa.
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