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formato - Asl 2 Savonese
Sistema Gestione Qualità Aziendale S.C. Direzione Medica – Archivio Clicico Presidio Ospedaliero di Savona e Cairo M.tte Archivio Clinico Ospedale San Paolo Savona MODU 201 Rev 1 del 01/09/2011 Richiesta copia Cartella Clinica e/o documentazione sanitaria Pag 1/2 MODALITA’ PER LA RICHIESTA DI COPIA CONFORME DI: - Cartella Clinica - Prestazione di Pronto Soccorso - Certificato di degenza con diagnosi La copia conforme della suddetta documentazione può essere richiesta: 1) presso l’Ufficio Archivio Clinico ubicato al piano terra del Monoblocco nei seguenti orari: dal lunedì al venerdì dalle ore 8.00 alle ore 11.00 martedì e giovedì dalle ore 8.00 alle ore 11.00 e dalle ore 13.30 alle ore 15.00 La cartella può essere richiesta: - dall’interessato, previa esibizione del documento d’identità - da altra persona, previa esibizione di: delega firmata dall’interessato, documento d’identità dell’interessato, documento di identità del delegato pagando anticipatamente l’importo dovuto direttamente presso l’ufficio. 2) tramite servizio postale , utilizzando il modulo allegato, completato nelle parti d’interesse e accludendo: - fotocopia del documento di identità - fotocopia della ricevuta di versamento (vedi modalità di pagamento) Indirizzo postale: Archivio Clinico Ospedale San Paolo: Via Genova , 30 - 17100 Savona. 3) tramite FAX, utilizzando il modulo allegato, completato nelle parti d’interesse e accludendo: - fotocopia del documento d’identità - fotocopia della ricevuta di versamento (vedi modalità di pagamento) Numero di FAX : 019-8404258 4) tramite e-mail, utilizzando il modulo allegato, completato nelle parti d’interesse e accludendo: - fotocopia del documento d’identità - fotocopia della ricevuta di versamento (vedi modalità di pagamento) Indirizzo e-mail: [email protected] MODALITA’ DI PAGAMENTO Prima di effettuare il versamento è necessario contattare telefonicamente l’Ufficio Archivio Clinico che stimerà con esattezza, in base alle cartelle cliniche da richiedere, l’importo da versare. Telefono: 019-8404810 dal lunedì al venerdì dalle ore 8.00 alle ore 11.00 Il versamento può essere effettuato con le seguenti modalità: a) c/c postale n° 36132991 intestato a : ASL2 Savonese - Posta salute – Servizio Tesoreria – CAUSALE – Richiesta copia cartella clinica. b) bonifico bancario a : Cassa di Risparmio di Genova e Imperia – Agenzia : Via dei Vegerio 32/R - SAVONAIBAN nazionale- IT98J0617510600000001335390 – codice BIC/SWIFT CODE: CRGEITGG220 (pagamenti esteri) CAUSALE – Richiesta copia cartella clinica. – Le richieste pervenute incomplete non saranno evase. Si ricorda che all’atto della richiesta è d’obbligo il versamento anticipato; nessun tipo di esenzione dispensa dal pagamento della documentazione. I soggetti indigenti, impossibilitati ad effettuare il pagamento, dovranno rivolgersi ai Servizi Sociali del Comune di residenza. Sistema Gestione Qualità Aziendale S.C. Direzione Medica – Archivio Clicico Presidio Ospedaliero di Savona e Cairo M.tte Archivio Clinico Ospedale San Paolo Savona MODU 201 Rev 1 del 01/09/2011 Richiesta copia Cartella Clinica e/o documentazione sanitaria Pag 2/2 Indirizzo postale: Archivio Clinico Ospedale San Paolo: Via Genova , 30 - 17100 Savona. Indirizzo e-mail: [email protected] Numero di FAX : 019-8404258 Il/La Sottoscritto/a………………………………………………..………………………………………………............. Nato/a il……………………………………………a.. ………………….…………………………………………….... Residente a …………………………………………..…Via………….…………………………………n°……………. Telefono…………………………………………………Cellulare……………………………………………………... Richiede copia conforme all’originale di: € 25.00 cadauna □ Cartella clinica € 10.00 cadauna □ Prestazione di pronto soccorso € 10.00 cadauno □ Certificato di degenza con diagnosi Indicare il/i periodo/i di ricovero e il reparto....................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. □ RITIRO PERSONALMENTE PRESSO L’UFFICIO □ DESIDERO MI VENGA SPEDITA AL SEGUENTE INDIRIZZO: Via/Piazza……………………..….….………………………n° ……………….CAP…………………………. Città’………………………..……………………….…Prov. ……………….Tel…………………….………… □ DELEGO AL RITIRO IL/LA SIGNOR/A:……….………………………………………………………… Nato/a a …………………………………………………….…….il……………………….……………… DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ (Art.47 D.P.R. 445/2000) ( Compilare se si richiede documentazione clinica appartenente a minori) o DICHIARO DI ESERCITARE LA PATRIA POTESTA’ SUL MINORE:……………………………..……............................. ………………………………nato a……………………………...…………..……il……………………………. ( Compilare se si richiede documentazione clinica appartenente a persone decedute) o DICHIARO DI ESSERE EREDE LEGITIMO DEL SIG./SIG.RA:……………………..……..……........... ………………………………nato a…………………………………………..……il…………………………… deceduto a……………………………………………………………………..il………………………………… Data……………… Firma………..………………… Prima di inoltrare la richiesta, leggere attentamente l’informativa.