atto di assenso per rilascio licenza di pesca

ATTO DI ASSENSO PER RILASCIO
LICENZA DI PESCA DILETTANTISTICA
A MINORI DI ANNI 18
deve essere compilato da un genitore o da chi esercita la patria potestà
ed allegato alla domanda di rilascio di richiedenti di età compresa tra i 13 e i 18 anni compiuti
Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________
nato/a a ______________________________________________ il ________________________________
residente a _____________________________________________ C.A.P. __________________________
via/piazza/__________________________________________________________ n. __________________
in qualità di:
GENITORE
□
TUTORE LEGALMENTE RICONOSCIUTO
□
CHIEDE
consapevole delle sanzioni previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000(*):
il rilascio della licenza di pesca di tipo B per: ___________________________________________________
nato/a a ______________________________________________ il ________________________________
residente a _____________________________________________ C.A.P. __________________________
via/piazza/__________________________________________________________ n. __________________
Dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data ______________________
Firma (leggibile) ____________________________
In caso di consegna diretta il richiedente (genitore/tutore) deve presentarsi con un proprio documento
d’identità in corso di validità. In caso di consegna da parte di terzi è necessario allegare la fotocopia in carta
semplice del documento d’identità del richiedente (genitore/tutore).
A cura dell’Ufficio:
Identità del genitore/tutore accertata mediante C.I._________________________________
__________________________
(L’incaricato)
(*) 1° comma, art. 76, D.P.R. 445/2000: "chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi
previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia". Art. 75, D.P.R.
445/2000: "fermo restando quanto previsto dall'art. 76, qualora dal controllo di cui all’articolo 71 emerga la non veridicità
del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento
emanato sulla base della dichiarazione non veritiera".