Le tachicardie a QRS largo

Le tachicardie a QRS largo
Mario Cavazza
Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso
AOU di Bologna
In una notte buia e tempestosa il triage ci porta un ECG….
TV, TPSV,
FA, FlA,TdP
Incidenza in Pronto Soccorso
36,9 – 215,6/anno/100.000 visite in
DEU
Herbert, Ann Emerg Med. 1996
Domanovits, Resusitation. 1999
Definizioni
•Tachicardia a QRS largo:
– fvm ≥ 100 bpm e durata del QRS ≥ 120 ms
–Tachicardia ventricolare:
Tachicardia che origina al di sotto del fascio di HIS
Tachicardia sopraventricolare a QRS
largo:
-
Tachicardia che dipende da strutture al livello o sopra il
fascio di HIS
La TOP TEN delle
tachicardia a complessi larghi
• 1. Tachicardia
ventricolare
• 2.Tachicardia
ventricolare
• 3. TV
• 4. TV
• 5. TV
•
•
•
•
6. TV
7. TV
8. TV
9. TSV con BB
preesistente
• 10. TSV con
conduzione
aberrante
Cause di tachicardia a QRS largo
•
Tachicardia ventricolare
(fino a 80%)
•
Tachicardia sopraventricolare con conduzione aberrante
(15 - 20%)
– Blocco di branca preesistente
– Blocco di branca frequenza dipendente
•
Tachicardia sopraventricolare preeccitata
– Tachicardia da rientro AV antidromica
– Tachi o flutter atriale con via accessoria by-stander
•
Tachicardia sopraventricolare con ritardo intraventricolare
– Cardiopatie congenite
– Cardiomiopatie
– Ipertrofia ventricolare
•
Tachicardia sopraventricolare con ritardo intraventricolare
– Farmaci (antiaritmici classe 1A, 1 C, triciclici)
– Iperpotassemia
•
Ritmo indotto da pacemaker
(1 - 5%)
Meccanismi fisiopatologici
Tachicardia
sopraventricolare
condotta con aberranza
Tachicardia
sopraventricolare
condotta
lungo una via accessoria
Tachicardia
ventricolare
Prevalenza delle varie cause in
Pronto Soccorso (Herbert 1996)
• 178 pazienti consecutivi con tachicardia a QRS
largo
– 49 % tachicardia sinusale con aberranza
– 35 % tachicardia a QRS largo e RR irregolari
– 16% tachicardia a QRS largo e RR regolari
• 63% tachicardia ventricolare*
• 37% tachicardia sopraventricolare a conduzione aberrante
* N.B. diagnosi posta solo su criteri ECG
Pre test
Tachicardia sopraventricolare con aberranza o tachicardia ventricolare?
“ Il cardiologo che
si trova davanti
a un soggetto
con una tachicardia
a QRS larghi non
ha un compito
facile”
“Figuriamoci
un
medico
d’urgenza!!”
Algoritmo
di Brugada
Quali dei seguenti parametri avete
utilizzato per fare diagnosi?
• Frequenza cardiaca
• Durata QRS
• Asse del QRS
• Pattern concordante sulle precordiali
• Morfologia in V1 e V6
• Presenza di onde Q
• Dissociazione AV
• Fusioni e catture
Pre test
Dopo amiodarone ev
TPSV vs TV: Anamnesi
• Cardiopatia strutturale (IMA, scompenso cardiaco):
–
potere predittivo positivo per TV > 95%
– NB! 10% dei pazienti con TV non hanno cardiopatia strutturale
• Età < 35 aa
– potere predittivo positivo per TPSV 70%
• Lunga storia (> 3 aa) di episodi aritmici suggerisce una TPSV
• L’assenza di compromissione emodinamica NON esclude una TV!
TPSV vs TV: ECG
• Frequenza cardiaca
• Durata QRS
• Asse del QRS
• Pattern concordante sulle precordiali
• Morfologia in V1 e V6
• Presenza di onde Q
• Dissociazione AV
• Fusioni e catture
TPSV vs TV: ECG
• Frequenza cardiaca
• Durata QRS
• Asse del QRS
• Pattern concordante sulle precordiali
• Morfologia in V1 e V6
• Presenza di onde Q
• Dissociazione AV
• Fusioni e catture
TPSV vs TV: ECG
• Frequenza cardiaca
Non è di valore diagnostico in quanto esiste una
ampia sovrapposizione tra le frequenze osservabili nei
due tipi di tachicardia
TPSV vs TV: ECG
• Frequenza cardiaca
• Durata QRS
• Asse del QRS
• Pattern concordante sulle precordiali
• Morfologia in V1 e V6
• Presenza di onde Q
• Dissociazione AV
• Fusioni e catture
TPSV vs TV: ECG
• Durata QRS
I QRS ectopici sono più larghi
>140 ms
sin >160 ms
QRS a tipo BB dx
QRS a tipo BB
TPSV vs TV: ECG
• Durata QRS
q 69% delle TV ha durata del QRS > 140 ms
q I farmaci antiaritmici possono aumentare in modo aspecifico
la durata del QRS rendendo questo criterio meno utile
q Le tachicardie ventricolari idiopatiche si possono
manifestare con complessi relativamente stretti, talora (in
età pediatrica) < 120 ms
Tachicardia ventricolare fascicolare durata QRS 100 ms
TPSV vs TV: ECG
• Frequenza cardiaca
• Durata QRS
• Asse del QRS
• Pattern concordante sulle precordiali
• Morfologia in V1 e V6
• Presenza di onde Q
• Dissociazione AV
• Fusioni e catture
TPSV vs TV: ECG
• Asse QRS
– Raramente una TV ha un asse compreso tra 0° e 90°
– Un asse deviato a sinistra oltre -30° suggerisce una
TV
– Un asse compreso tra -120° e ±180° è diagnostico di
TV
Tachicardia con asse a – 120°
TPSV vs TV: ECG
• Frequenza cardiaca
• Durata QRS
• Asse del QRS
• Pattern concordante sulle precordiali
• Morfologia in V1 e V6
• Presenza di onde Q
• Dissociazione AV
• Fusioni e catture
TPSV vs TV: ECG
• Concordanza del QRS sulle precordiali
– Per aspetto “concordante” del QRS nelle
precordiali
si
intendono
complessi
interamente positivi, cioè con aspetto da R
monofasica, oppure negativi, con morfologia
QS, in tutte e 6 le derivazioni
– la concordanza, però, NON è diagnosticabile
se si osservano complessi rS oppure qR o Rs
anche in una sola derivazione
TPSV vs TV: ECG
• Concordanza del QRS sulle precordiali
qUn pattern concordante negativo sulle
precordiali è diagnostico di TV
qUn pattern concordante positivo sulle precordiali è
suggestivo ma non esclusivo di una TV
La specificità di un pattern concordante è >90%
ma la sensibilità è solo del 20% per la diagnosi di TV
Tachicardia con QRS concordante
negativo da V1 a V6
Diagnostico di tachicardia ventricolare
TPSV vs TV: ECG
• Concordanza del QRS sulle precordiali
qUn pattern concordante positivo sulle precordiali si
può osservare anche in caso di tachicardia
preeccitata da fascio di Kent laterale o
posterosettale sinistro
QRS concordante positivo sulle
precordiali
Deviazione assiale sx > 30°, QS in D2,D3 e AVf, R in D1 e AVl suggeriscono
preeecitazione da fascio di Kent posterosettale sinistro
QRS concordante positivo sulle
precordiali
Tachicardia ventricolare
QRS concordante positivo sulle
precordiali
QRS concordante positivo sulle
precordiali
In ritmo sinusale
TPSV vs TV: ECG
• Frequenza cardiaca
• Durata QRS
• Asse del QRS
• Pattern concordante sulle precordiali
• Morfologia in V1 e V6
• Presenza di onde Q
• Dissociazione AV
• Fusioni e catture
TPSV vs TV: ECG
• Presenza di onde Q
TPSV vs TV: ECG
• Frequenza cardiaca
• Durata QRS
• Asse del QRS
• Pattern concordante sulle precordiali
• Morfologia in V1 e V6
• Presenza di onde Q
• Dissociazione AV
• Fusioni e catture
TPSV vs TV: ECG
• Morfologia in V1 e V6
V1
qR,R,Rr’
V1
rsR,RSR’
V6
rS,QS
V6
qRs
TPSV vs TV: ECG
• Morfologia in V1
Questi pattern suggeriscono una tachicardia ventricolare
TPSV vs TV: ECG
• Morfologia in V1
TPSV vs TV: ECG
• Morfologia in V1
TPSV vs TV: ECG
• Morfologia in V6
QS in V6 diagnostico di TV
rS in V6 suggerisce la TV
TPSV vs TV: ECG
• Morfologia in V6
QS in V6 diagnostico di TV
TPSV vs TV: ECG
• Morfologia in V6
TPSV vs TV: ECG
• Morfologia in V6
TPSV vs TV: ECG
• Morfologia in V1 e V6
TPSV vs TV: ECG
• Morfologia in V1
Segno di Brugada (Q-nadir S > 60 ms) e Segno di Josephson (incisura su onda S)
TPSV vs TV: ECG
• Morfologia in V1
TPSV vs TV: ECG
• Morfologia in V6
TPSV vs TV: ECG
• Morfologia in V6
TPSV vs TV: ECG
• Morfologia in V6
Registrazione transesofagea
A
A
A
TPSV vs TV: ECG
• Le eccezioni ai criteri
morfologici
Tachicardia ventricolare da rientro branca-branca
TPSV vs TV: ECG
• Le eccezioni ai criteri morfologici
IC Flutter
TPSV vs TV: ECG
• Le eccezioni ai criteri morfologici
IC Flutter
TPSV vs TV: ECG
• Le eccezioni ai criteri morfologici
IC Flutter
TPSV vs TV: ECG
• Le eccezioni ai criteri morfologici
Intossicazione da triciclici:
Tachicardia sinusale con blocco AV di I grado (P soprapposta a onda T)
Ritardo di conduzione intraventricolare con QRS largo > 100 ms in D2
R’ > 3 mm in AVR
R/S > 0,7 in AVR
TPSV vs TV: ECG
• Frequenza cardiaca
• Durata QRS
• Asse del QRS
• Pattern concordante sulle precordiali
• Morfologia in V1 e V6
• Presenza di onde Q
• Dissociazione AV
• Fusioni e catture
Dissociazione atrio-ventricolare
Ø Frequenza: 19-70%
Ø Difficile da diagnosticare
v P che coincide con QRS o T (analizza DII-V1
o derivazioni con T piatta o QRS di basso
voltaggio)
v Analisi inadeguata del tracciato:
…..esecuzione...esperienza..TEMPO!!
v Differenziare le onde P dagli artefatti
v PP costante e QRS/P >1
DISSOCIAZIONE
ATRIOVENTRICOLARE
Esamina P in D2 e V1, in
derivazioni con T piatta e QRS a
basso voltaggio.
FC 218 bpm
P
P
P
P
P
atrio = 107 bpm
Tachicardia ventricolare lenta
• Nei pazienti portatori di ICD si
documentano tachicardie ventricolari
lente (fvm < 150 bpm) con una
prevalenza del 7,9-30%
• La concomitante terapia antiaritmica
(amiodarone, mexiletina) favorisce
l’insorgenza di tachicardie
ventricolari lente
P
P
P
P
RR = 530 ms = 113 BPM
TPSV vs TV: ECG
• Dissociazione AV
– Sensibilità :
20-50%
– Specificità:
≅ 100%
TPSV vs TV: ECG
• Dissociazione AV
TPSV vs TV: ECG
• Dissociazione AV
TPSV vs TV: ECG
• Dissociazione AV
La derivazione di Lewis per evidenziare l’attività atriale
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Annelies L.M. Bakker et al. Circulation. 2009;119:e592e593
Lewis
lead
Annelies L.M. Bakker et al. Circulation. 2009;119:e592e593
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Segni fisici di dissociazione AV
• Variabile intensità del I
tono
• Variabile ampiezza del polso
arterioso
• Polso giugulare con onda a
cannone
TPSV vs TV: ECG
• Frequenza cardiaca
• Durata QRS
• Asse del QRS
• Pattern concordante sulle precordiali
• Morfologia in V1 e V6
• Presenza di onde Q
• Dissociazione AV
• Fusioni e catture
TPSV vs TV: ECG
• Fusioni e catture
–Sensibilità :
4 %
–Specificità:
≅ 100%
TPSV vs TV: ECG
• Fusioni e catture
Cattura
Fusione
Fusione Cattura Fusione
Algoritmo di Brugada
Algoritmo di Brugada
Algoritmo di Brugada
Step 1:
ASSENZA di un complesso RS in tutte le precordiali?
• SI
: tachicardia ventricolare (sensibilità 21%, specificità 100%)
• NO : vai allo step 2
Algoritmo di Brugada
Algoritmo di Brugada
Step 2:
Intervallo R-S > 100 ms in una precordiale
• SI
: tachicardia ventricolare (sensibilità 66%, specificità 98%)
• NO : vai allo step 3
Algoritmo di Brugada
Algoritmo di Brugada
Step 3:
E’ presente dissociazione AV?
• SI
: tachicardia ventricolare (sensibilità 82%, specificità 98%)
• NO : vai allo step 4
Algoritmo di Brugada
Algoritmo di Brugada
Step 4:
E’ PRESENTE un criterio morfologico per TV?
• SI
: tachicardia ventricolare (sensibilità 98,7%, specificità 96,5%)
• NO : tachicardia sopraventricolare con aberranza
Algoritmo di Brugada
Step 4:
E’ PRESENTE un criterio morfologico per TV?
• SI
: tachicardia ventricolare (sensibilità 98,7%, specificità 96,5%)
• NO : tachicardia sopraventricolare con aberranza
Algoritmo di Vereckei (analisi AVR)
• sensibilità 96,5 %
• specificità 75,0 %
Il metodo R-Wave Peak Time (RWPT)
• sensibilità 93,2 %
• specificità 99,3 %
Conclusioni
• La diagnosi differenziale si deve basare sulla
ricerca dei diversi segni suggestivi di TV
• L’aberranza viene diagnosticata per
esclusione
• Elementi indicativi di ectopia sono:
–
–
–
–
Dissociazione AV
Catture e fusioni
Concordanza precordiale (assenza di complessi RS)
Intervallo >100 ms fra l’inizio del QRS e il nadir
dell’onda S in una derivazione precordiale
UN CASO
39 aa F
Giunge in PS per riferito
episodio convulsivo
Anamnesi remota e prossima
recente negative
Cefalea da alcuni gg
In PS parametri nn
EON nn
Esegue TC encefalo negativa
Qt lungo congenito:
Impianto di ICD
Forma familiare (fratello e 1 figlio))
Torsade de pointes
Torsione di punta
• Aritmia maligna
• Si manifesta con il quadro
clinico dell’arresto
cardiocircolatorio
• È legata alla presenza di QT
lungo o bradiaritmia
Sindrome del QT lungo
(Long QT Syndrome)
• FORME CONGENITE
– Mutazioni genetiche – LQTS1, LQTS2…12
Sindr. di Jervell, Lange-Nielsen (con
sordità)
Sindr. Di Romano-Ward (senza sordità)
• FORME ACQUISITE
Disionia (ipoK, ipoMg)
Farmaci
Bradiaritmie
QTc
(msec)
normale
uomo
< 430
donna
< 450
borderline 431 - 450 451- 470
Lungo
> 450
> 470
Risk Factors to TdP
Female gender
Electrolytes abnormalities
Hypokalaemia
Hypomagnesaemia
Drugs
Drugs that prolong QT duration
Pharmacokinetic Interactions
Diuretics
CNS
Intracranial haemorrhage
Stroke
Risk of
TdP
TdP
Cardiac conditions
Congenital LQTS
IHD
LV dysfunction/CHF
Myocarditis
Hypertension
Bradycardia
S-A or A-V block
No. of Risk factors
ECG parameters
(during treatment)
Systemic diseases
Liver disease
Renal disease
Hypothyroidism
Prolonged QT
Abnormal T/U wave
Segni elettrocardiografici di allarme
• QT lungo (T allargata, bifasica,
invertita)
• Onde U (spesso a polarità opposta alla
T e di ampiezza maggiore)
• Grave bradicardia-bradiaritmia, sino
al BAV totale
• Elevata variabilità dei cicli R-R:
ciclo lungo – ciclo corto
www.torsades.org
www.crevif.it
Tachi Ventricolari RARE & PARTICOLARI
43 anni, hcv+, fumatrice in tp metadonica
Dolore toracico, sudorazione e dispnea
118 sul posto registra ECG
Registrazione endocavitaria
atrio
ventricolo
Paziente maschio di 29 aa.
Eseguiti accertamenti per frequenti episodi di battito irregolare: ECG:n.n., Holter
24 ore: BEV ripetitivi monomorfi (BBdx), Ecocardio: nella norma.
Accesso in P.S. per cardiopalmo prolungato: orientamento diagnostico di TPSV con
aberranza → Verapamil e.v.→ ritmo sinusale
TV fascicolare
TV fascicolare (idiopatica): Morfologia: BBdx + EAS (90-95%),
BBdx + EPS (5-10%).
Verapamil (o adenosina)-sensibili.
Dilatativa postima, ICD,
Cordarone per os
Parametri ok
38 a, palpitazioni
TV 200 bpm,
origine del tratto di
efflusso del VD.
Nota aspetto a BBS e
asse inferiore
88 a, da casa di riposo per febbre
FC 150
TV bidirezionale a 150 bpm in corso di intossicazione digitalica
<>
61 anni, maschio con storia di ffa
Da 2 ore cardiopalmo, vertigini e
dispnea
Pa 80/50
Sembra che non prenda farmaci e che
non abbia
importanti patologie
Non segni di bassa portata
Arriva la moglie e consegna la scatola delle
medicine:
Asa, enalapril, flecainide
Dopo bolo di liquidi…(!)
Controlla frequenza con diltiazem ev
- Flutter 1C
Adenosina 6 mg bolo ev