Tachicardia a QRS Largo

Tachicardia a QRS Largo
Saverio Iacopino, MD, FACC, FESC
 Circa l'1-2% dei pazienti afferenti
annualmente in una Accettazione fa ricorso
al Pronto Soccorso a causa di una
tachiaritmia1
 Sono a QRS stretto in circa il 90% dei casi2
 Nell'ambito del 10% dei pazienti con
tachiaritmia a QRS largo, circa la metà ha
una tachicardia ventricolare2
1 Omboni E, e al: Esperienza sulle aritmie ipercinetiche sopraventricolari in un anno di attività presso il Pronto Soccorso Medico di un grande
Ospedale cittadino: aspetti epidemiologici. Atti del IV Congresso Nazionale dell'Associazione Nazionale dei Medici d'Urgenza. 1989
2 Cottino A, et al: Aritmie ipercinetiche parossistiche: 836 casi. Cenni di epidemiologia. Atti del IV Congresso Nazionale dell'Associazione
Nazionale dei Medici d'Urgenza. 1989.
 Le tachicardie sono disturbi relativamente
comuni
 Sincope e morte improvvisa sono manifestazioni
cliniche desordio non frequenti
Cause di Aritmie
Congenite
Cardiopatia Strutturale
IM, Cardiomiopatia, Ipertensione, Valvulopatia
Iatrogene
Diete, Farmaci, Droghe, Caffeina, Tabacco, Alcool
Comportamento nella Tachicardia
a QRS Stretto o Largo
ECG in 12 derivazioni
via venosa
prelievi ematici
instabilità emodinamica
DC-shock sincrono
100-200-360 joules
diagnosi
stabilità emodinamica
diagnosi
?
Approccio Diagnostico nel Paziente
con Tachicardia a QRS Largo
Anamnesi
Esame obiettivo
ECG
pregresso IMA
I tono variabile
fusioni o catture
blocco di branca noto
onde A irregolari
dissociazione AV
WPW noto
no RS in precordiali
R-apice S > 100 msec
criteri morfologici
Tachicardia a QRS largo
QRS irregolari
QRS regolari
sopraventricolare
con blocco di branca
fibrillazione atriale
blocco di branca
via by pass
ventricolare
flutter
a conduzione variabile
sopraventricolare
con via accessoria
torsione di punta
 E’ necessario differenziare le tachicardie
ventricolari da quelle sopraventricolari
 condotte con aberranza (tachicardia-dipendente)
 associate a blocco di branca preesistente
 da via accessoria (tachicardie preeccitate)
 La diagnosi ECG a 12
derivazioni è
indispensabile
 Algoritmo diagnostico
a cascata basato su
una successione logica
di segni più o meno
patognomonici
Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997
Segni Fisici di Dissociazione A-V
Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997
Dissociazione A-V
Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997
Manovre Vagali
arresto della tachicardia
pausa
forme rare
attività atriale
RVOT/LVOT
nessun effetto
TV
monomorfa
TSV con aberranza
Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997
Modalità di Esecuzione e Principali Limiti
delle Manovre di Stimolazione Vagale
manovra
esecuzione
problemi
Valsalva
espiraz forzata a glottide chiusa (>15")
necessita collaborazione
Muller
inspiraz forzata a glottide chiusa (>15")
necessita collaborazione
Compressione SC
carotide dx o sn all'angolo mandibola
rischiosa negli anziani
Diving reflex
volto in acqua gelata
elettiva nei bambini
Compressione BO
bilaterale sui bulbi oculari
possibile distacco di retina
Concordanza Precordiale = TV
Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997
Intervallo inizio QRSnadir di S > 100 msec
nelle derivazioni
precordiali
(Segno di Brugada)
Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997
Analisi Morfologica del
QRS in V1 e V6
blocco di branca tipico=aberranza
blocco di branca atipico=ectopia
Principali limitazioni: preeccitazione, pregressa necrosi, farmaci antiaritmici
BBS
V1
V6
Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997
BBD
V1
V6
Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997
TV o Tachicardia Preeccitata?
Elementi indicativi di TV:
  dissociazione A-V
  aspetto concordante negativo dei QRS precordiali
  profonde onde q in una o più derivazioni da V2 a V6
  morfologia dei QRS incompatibile con preeccitazione
TV o FA Preeccitata?
Una morfologia QS in V6
non è compatibile con
nessuna forma di
aberranza o di preeccitazione
V1
V6
Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997
Segni e Sintomi che non Servono
  Età
  Situazione emodinamica
  Frequenza Ventricolare
  Regolarità
Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997
ECG al di fuori della tachicardia
  Preesistenza disturbo di conduzione
  Preeccitazione cardiaca
  Aspetti ECG associabili a sindromi
genetiche
Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997
Preeccitazione Cardiaca
Displasia Aritmogena del Ventricolo Destro
Displasia Aritmogena del Ventricolo Destro
Onda epsilon
QT Lungo
QTc 280
QTc 220 QTc 260
QT Corto
Gaita F et al; Circulation 2003
Fenomeno di Brugada
Trattamento delle Tachiardie a QRS Largo
QRS regolari
sopraventricolare
con blocco di branca
Terapia come QRS stretto
No farmaci classe IC
ventricolare
Lidocaina
DC-shock sincrono
50-100-200 Js
da rientro AV
antidromica
farmaci classe IC
No farmaci agenti sul
nodo
Trattamento delle Tachiardie a QRS Largo
QRS irregolari
torsione di punta
flutter conduz variabile
fibrillazione atriale
blocco di branca
via by pass
MgSO 4 2 gr in 5’
(+ infusione)
Pacing 100-120/min
Terapia come QRS stretto
No farmaci classe IC
Farmaci classe IC
Tipo di Ricovero nei Pazienti con
Tachicardia a QRS Largo
Tolleranza emodinamica
Cardiopatia organica
Interruzione
Tachicardia polimorfa
Degenza
ordinaria
Terapia
intensiva
buona
cattiva
non evolutiva
evolutiva
si
no
si
…le conclusioni più
importanti possono
dipendere da particolari
apparentemente
trascurabili….
Sherlock Holmes