Comments
Description
Transcript
Tachicardia a QRS Largo
Tachicardia a QRS Largo Saverio Iacopino, MD, FACC, FESC Circa l'1-2% dei pazienti afferenti annualmente in una Accettazione fa ricorso al Pronto Soccorso a causa di una tachiaritmia1 Sono a QRS stretto in circa il 90% dei casi2 Nell'ambito del 10% dei pazienti con tachiaritmia a QRS largo, circa la metà ha una tachicardia ventricolare2 1 Omboni E, e al: Esperienza sulle aritmie ipercinetiche sopraventricolari in un anno di attività presso il Pronto Soccorso Medico di un grande Ospedale cittadino: aspetti epidemiologici. Atti del IV Congresso Nazionale dell'Associazione Nazionale dei Medici d'Urgenza. 1989 2 Cottino A, et al: Aritmie ipercinetiche parossistiche: 836 casi. Cenni di epidemiologia. Atti del IV Congresso Nazionale dell'Associazione Nazionale dei Medici d'Urgenza. 1989. Le tachicardie sono disturbi relativamente comuni Sincope e morte improvvisa sono manifestazioni cliniche desordio non frequenti Cause di Aritmie Congenite Cardiopatia Strutturale IM, Cardiomiopatia, Ipertensione, Valvulopatia Iatrogene Diete, Farmaci, Droghe, Caffeina, Tabacco, Alcool Comportamento nella Tachicardia a QRS Stretto o Largo ECG in 12 derivazioni via venosa prelievi ematici instabilità emodinamica DC-shock sincrono 100-200-360 joules diagnosi stabilità emodinamica diagnosi ? Approccio Diagnostico nel Paziente con Tachicardia a QRS Largo Anamnesi Esame obiettivo ECG pregresso IMA I tono variabile fusioni o catture blocco di branca noto onde A irregolari dissociazione AV WPW noto no RS in precordiali R-apice S > 100 msec criteri morfologici Tachicardia a QRS largo QRS irregolari QRS regolari sopraventricolare con blocco di branca fibrillazione atriale blocco di branca via by pass ventricolare flutter a conduzione variabile sopraventricolare con via accessoria torsione di punta E’ necessario differenziare le tachicardie ventricolari da quelle sopraventricolari condotte con aberranza (tachicardia-dipendente) associate a blocco di branca preesistente da via accessoria (tachicardie preeccitate) La diagnosi ECG a 12 derivazioni è indispensabile Algoritmo diagnostico a cascata basato su una successione logica di segni più o meno patognomonici Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997 Segni Fisici di Dissociazione A-V Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997 Dissociazione A-V Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997 Manovre Vagali arresto della tachicardia pausa forme rare attività atriale RVOT/LVOT nessun effetto TV monomorfa TSV con aberranza Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997 Modalità di Esecuzione e Principali Limiti delle Manovre di Stimolazione Vagale manovra esecuzione problemi Valsalva espiraz forzata a glottide chiusa (>15") necessita collaborazione Muller inspiraz forzata a glottide chiusa (>15") necessita collaborazione Compressione SC carotide dx o sn all'angolo mandibola rischiosa negli anziani Diving reflex volto in acqua gelata elettiva nei bambini Compressione BO bilaterale sui bulbi oculari possibile distacco di retina Concordanza Precordiale = TV Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997 Intervallo inizio QRSnadir di S > 100 msec nelle derivazioni precordiali (Segno di Brugada) Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997 Analisi Morfologica del QRS in V1 e V6 blocco di branca tipico=aberranza blocco di branca atipico=ectopia Principali limitazioni: preeccitazione, pregressa necrosi, farmaci antiaritmici BBS V1 V6 Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997 BBD V1 V6 Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997 TV o Tachicardia Preeccitata? Elementi indicativi di TV: dissociazione A-V aspetto concordante negativo dei QRS precordiali profonde onde q in una o più derivazioni da V2 a V6 morfologia dei QRS incompatibile con preeccitazione TV o FA Preeccitata? Una morfologia QS in V6 non è compatibile con nessuna forma di aberranza o di preeccitazione V1 V6 Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997 Segni e Sintomi che non Servono Età Situazione emodinamica Frequenza Ventricolare Regolarità Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997 ECG al di fuori della tachicardia Preesistenza disturbo di conduzione Preeccitazione cardiaca Aspetti ECG associabili a sindromi genetiche Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997 Preeccitazione Cardiaca Displasia Aritmogena del Ventricolo Destro Displasia Aritmogena del Ventricolo Destro Onda epsilon QT Lungo QTc 280 QTc 220 QTc 260 QT Corto Gaita F et al; Circulation 2003 Fenomeno di Brugada Trattamento delle Tachiardie a QRS Largo QRS regolari sopraventricolare con blocco di branca Terapia come QRS stretto No farmaci classe IC ventricolare Lidocaina DC-shock sincrono 50-100-200 Js da rientro AV antidromica farmaci classe IC No farmaci agenti sul nodo Trattamento delle Tachiardie a QRS Largo QRS irregolari torsione di punta flutter conduz variabile fibrillazione atriale blocco di branca via by pass MgSO 4 2 gr in 5’ (+ infusione) Pacing 100-120/min Terapia come QRS stretto No farmaci classe IC Farmaci classe IC Tipo di Ricovero nei Pazienti con Tachicardia a QRS Largo Tolleranza emodinamica Cardiopatia organica Interruzione Tachicardia polimorfa Degenza ordinaria Terapia intensiva buona cattiva non evolutiva evolutiva si no si …le conclusioni più importanti possono dipendere da particolari apparentemente trascurabili…. Sherlock Holmes