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Trattamento dell`arresto cardiaco
P.A.L.S. Supporto avanzato alle funzioni vitali in età pediatrica Trattamento dell’arresto cardiaco Obiettivi della lezione Saper riconoscere il all’assenza del polso ritmo Conoscere gli algoritmi da diverse situazioni elettriche che si associa applicare nelle Considerazioni generali • Nei bambini le aritmie sono piu’ spesso conseguenza di ipossia, acidosi, ipotensione • Malattie primitive cardiache sono rare • Il monitoraggio cardiaco del ritmo e’ mandatorio nel supporto avanzato delle funzioni vitali per valutare la funzione cardiaca e la risposta alla terapia Tre classi di disturbi del ritmo Polso assente – ritmi di arresto cardiaco Polso lento – bradiaritmie Polso rapido - tachiaritmie Valutazione del paziente • Valutazione attenta delle condizioni cliniche del paziente ABC !!! • Valutazione rapida del ritmo sul monitor Prima regola: “Trattare il paziente non il monitor” Domande ? • • • • • Il polso e’ presente ? Il bambino e’ in shock ? La frequenza cardiaca e’ rapida o lenta ? Il ritmo e’ regolare o irregolare ? I complessi QRS sono larghi o stretti ? Frequenza cardiaca Eta’ Tachicardia Bradicardia <1y >1y > 180 bpm >160 bpm < 80 bpm < 60 bpm QRS (0.08 sec) 0,20 sec 0,04 sec ECG QRS stretto QRS largo Arresto Cardiorespiratorio ABC VALUTARE il circolo: polso ASSENTE in ASSENZA di segni di vita RCP + MONITOR o DEFIBRILLATORE Ritmo non defibrillabile Asistolia Ritmo defibrillabile Fibrillazione Ventricolare(FV) Attività Elettrica senza Polso Tachicardia Ventricolare(TV) (PEA) Valutazione rischio ambientale A (vie aeree) Valutazione stato di coscienza “Call fast, call first” Posiziona il bambino Instaura la pervietà delle vie aeree Guardo Ascolto Sento 10 sec Stimolo verbale e doloroso Chiama aiuto senza abbandonare la vittima Lattante: capo in posizione neutra Bambino: iperestensione Sublussazione della mandibola Cannula di Guedel B (respiro) Se attività respiratoria assente: 5 ventilazioni di soccorso Lattante: polso brachiale 10 sec Bambino: polso carotideo Monitor Defibrillatore Se pericolo sposta la vittima C (circolo) Se polso assente o FC<60 min: Inizia RCP per un minuto (5 cicli) Maschera e pallone con reservoir RCP • Iniziare sempre con 5 ventilazioni • Rapporto compressioni ventilazioni 15:2 • Nel pz. intubato ventilazione a 12/20 atti/min SENZA sospendere le compressioni • MCE: 1 dito sopra il processo xifoideo, frequenza 100/min, depressione di 1/3 del diametro AP del torace • “Push hard, push fast, minimize interruption” <1y >1y ECG ritmi non defibrillabili Asistolia Frequenza: non presente attività ventricolare, a volte si può vedere qualche attività atriale Significato: assenza di attività cardiaca. Necessità : verifica apparecchiatura, verifica voltaggio, verifica su derivazione ortogonale ECG ritmi non defibrillabili Dissociazione elettromeccanica (PEA) Definizione: attività elettrica organizzata senza polso palpabile Cause: pnx, tamponamento cardiaco, tromboembolia,intossicazioni ipossia, ipovolemia, ipotermia,ipo/iper-kaliemia,acidosi Prognosi: se non vengono corrette le cause,sopravvivenza < 1% VALUTAZIONE RITMO Non VF/VT ADRENALINA 2 minuti di RCP RIVALUTAZIONE 2 minuti di RCP Considera: •Rivaluta ritmo + polso se cambia il ritmo al monitor defibrillatore •Considera intubazione tracheale •Posiziona accesso venoso – intraosseo •Controlla elettrodi – piastre •Considera altri farmaci (amiodarone, altre terapie specifiche) Correggi cause reversibili (4 I e 4 T): •Ipossia / acidosi . Tossici •Ipovolemia . Tamponamento cardiaco •Ipotermia . Tension pneumothorax •Iper – Ipopotassiemia . Tromboembolia 1:1000 Adrenalina Via venosa o intraossea: Fiala da 1ml (1mg/ml) 0,1 ml/Kg di una soluzione diluita 1:10000 Via endotracheale: 0,1 ml/kg di una fiala non diluita (1:1000) Dose massima: 1 mg Somministrare preferibilmente Ev o IO Somministrazioni successive alla prima ogni 4 minuti (ogni 2 cicli di RCP nell’asistolia/PEA e ogni 2 cicli composti da una defibrillazione + RCP nella FV/TV), allo stesso dosaggio. ECG ritmi defibrillabili Tachicardia ventricolare Ritmo: essenzialmente regolare Cause: cardiopatie,severa ipossia, acidosi,squilibri elettrolitici, tossicità da farmaci (antidepressivi triciclici) Significato: raro nel bambino. Possibile degenerazione in FV ECG ritmi defibrillabili Fibrillazione ventricolare Frequenza: non determinabile (assenza di onde o complessi misurabili) Ritmo: rapido e caotico Cause: severa ipossia e/o scarsa perfusione,squilibrio elettrolitico, ipotermia, tossicità da farmaci (digitale, antidepressivi triciclici),folgorazione Significato: ritmo terminale. Raro nel bambino VALUTAZIONE RITMO VF/VT Azione 1 defibrillazione 4 J/Kg Riprendi immediatamente RCP 15:2 per 2 min Cause reversibili: Ipossia Ipovolemia Ipo/ iperpotassiemia Ipotermia PneumoTorace Tamponamento cardiaco Tossici Tromboembolia Durante CPR: correggi le cause reversibili*; verifica gli elettrodi; posiziona accesso venoso e controllo vie aeree e O2; dopo intubazione non interrompere le compressioni; Adrenalina ogni 3-5 minuti; considera amiodarone, atropina, magnesio. Defibrillazione Defibrillazione • Piastre per adulto in bambini > 1 a e > 10 Kg • Gel conduttore sul torace • Una piastra sottoclaveare dx, l’altra sotto il capezzolo sull’ascellare media (oppure AP) • Chi defibrilla è responsabile della sicurezza • Scaricare tenendo le piastre premute sul torace • Se ipotermia, 1 solo shock fino a T > 32° Heartstart® FR2 Automated External Defibrillator (50J attenuator) Defibrillatore Semiautomatico Esterno (DAE) • • • • • Applicazione delle piastre Analisi del ritmo (non toccare il paziente) Se ritmo defibrillabile, scarica Utilizzabile nel bambino sopra l’anno di vita Nel bambino tra 1 e 8 anni: piastre pediatriche (riducono l’energia rilasciata da 150 a 50J) • Nel bambino sopra gli 8 anni; piastre adulto Polso assente RCP VF/VT 1 scarica 4 J/Kg 2 minuti di RCP Si VF/VT RITMO ? Non VF/VT Adrenalina Rivalutazione 1 scarica 4 J/Kg RCP 2 minuti 2 minuti di RCP Rivalutazione Adrenalina Rivalutazione RCP 2 minuti 1 scarica 4 J/Kg 2 minuti di RCP Rivalutazione Rivalutazione Durante RCP Ventilare con O2 100% Considerare intubazione (seguita da verifica di posizione) Accesso vascolare / Fluidi Monitoraggio del ritmo cardiaco (controllare elettrodi/placche) Farmaci (Adrenalina, Amiodarone, Lidocaina) Trattare acidosi (considerare Bicarbonati) Correggere le cause reversibili Ipossia Tension Pneumothorax Iper/ipokaliemia Ipotermia Ipovolemia Tamponamento Tossici Tromboembolia Altri Farmaci dell’ Arresto Cardiaco Amiodarone defibrillazione/adrenalina Lidocaina 5 mg/Kg EV/IO in bolo rapido Indicazioni: VT/VF refrattarie a 1 mg/Kg EV/IO in bolo rapido defibrillazione/adrenalina Magnesio solfato Indicazioni: VT/VF refrattarie a (2° scelta), previene ricorrenza di FV 25-50 mg/Kg EV/IO (max 2gr) Indicazioni: TV con torsione di punta (QT ipomagnesiemia lungo), Calcio cloruro 10% 20 mg/Kg EV/IO) (O,2 ml/Kg) ipocalcemia, iperkaliemia, ipermagnesiemia, tossicità da calcio antagonisti Bicarbonato di Na acidosi catecolamine! Indicazioni: 1mEq/Kg-1ml/Kg EV/IO Indicazioni: arresto cardiaco prolungato, metabolica grave documentata Iperkalemia, ipermagnesiemia, intossicazione da antidepressivi triciclici Attenzione! Il NaHcO3 inattiva le Farmaci che possono essere somministrati per via endotracheale •Lidocaina •Adrenalina •Naloxone •Atropina ? Conclusioni I ritmi che si associano all’assenza del polso possono essere di tipo non defibrillabile e defibrillabile Esistono algoritmi specifici da applicare in caso di ritmo defibrillabile e in caso di ritmo non defibrillabile Esistono cause reversibili di arresto cardiorespiratorio (4I e 4T) che devono essere corrette durante la RCP per una maggiore efficacia della stessa P.A.L.S. Supporto avanzato alle funzioni vitali in età pediatrica Trattamento delle principali aritmie in età pediatrica Polso lento Bradicardia FC < 80 nel bambino < 1 anno FC < 60 nel bambino > 1 anno Polso lento - Bradiaritmie • E’ il ritmo pre-terminale piu’ frequente nel bambino critico • In eta’ pediatrica, piu’ frequentemente causata da ipossia, acidosi, ipotensione, ipotermia e ipoglicemia, piuttosto che di origine primitiva cardiaca • Aumento del tono vagale e danni al SNC possono pure causare bradicardia ATTENZIONE ! Tutti i ritmi lenti con FC < 60 bpm o frequenza cardiaca in rapida diminuzione che causano instabilità emodinamica (ipotensione, refill capillare rallentato, acidosi, cianosi, obnubilamento del sensorio, agitazione) devono essere trattati immediatamente in tutte le fasce di età Ossigenare/ventilare Bradicardia <60 bpm Durante la RCP Scarsa perfusione? MCE •Intubazione •Accesso vascolare /IO •Trattare le possibili cause •Considerare infusione continua di adrenalina o dopamina •Considerare pacing cardiaco Adrenalina Atropina* *prima scelta in caso di ipertono vagale o blocco AV rivalutare Farmaci per la Bradicardia • Ossigeno !!!!!! • Adrenalina • I.V/ I.O ml/kg) • E.T 10 mcg/kg (1:10000 , 0.1 100 mcg/kg (1:1000, 0.1ml/kg) • Atropina • I. V 0.02 mg/kg • Dose minima : 0.1 mg • Dose max singola: 0.5 mg bambino 1 mg adolescente • Puo’ essere ripetuta 1 volta dopo 5 min. • Dose max 1 - 2 mg b / a Polso rapido - Tachiaritmie Valutare ABC Shock ? Durata QRS QRS stretto Tachicardia sinusale Tachicardia sopraventricolare QRS largo Tachicardia ventricolare Polso rapido - QRS stretto Tachicardia sinusale Polso rapido - QRS stretto Tachicardia sopraventricolare Polso rapido - QRS stretto Probabile TS • • • • P presenti e normali RR variabile < 1 a FC < 220 bpm > 1 a FC < 180 bpm Probabile TSV • • • • P assente o anormale RR fisso < 1 a FC > 220 bpm > 1 a FC > 180 bpm Tachicardia sinusale • E’ sempre riconoscibile una causa Pianto Esercizio fisico Febbre Ansia Dolore Distress respiratorio Ipovolemia Anemia Sepsi TRATTARE LA CAUSA, NON L’ARITMIA ! TACHIARITMIA ABC Vedi algoritmo arresto NO QRS < 0.08 sec Polso palpabile? SI QRS > 0.08 sec Durata QRS? Valutare il ritmo Probabile tachicardia sinusale* Probabile tachicardia sopraventricolare * Probabile tachicardia ventricolare * Manovre vagali urgenti, procedere rapidamente *Considerare le cause reversibili Ipossia Ipotermia Ipovolemia Iper/ipokaliemia Tamponamento cardiaco pneumotorace iperTeso ingestione di Tossici/farmaci Tromboemboli Dolore Se scarsa perfusione: cardioversione immediata o Adenosina immediata * *se accesso vascolare immediatamente disponibile Considerare altri farmaci Consultare un cardiologo pediatra Manovre vagali • Diving reflex • Manovra di Valsalva • Massaggio del seno carotideo Adenosina • • • • Azione blocco nodo AV Emivita 10 sec Tempo d’azione < 2 min Dose 0.1 mg/Kg (max prima dose 6 mg) poi 0.2 mg/Kg (max seconda dose 12 mg) Bolo rapido I.V/I.O Adenosine + flush 3-5 ml SF Cardioversione sincronizzata prima dose 1 J/Kg se necessario fino a 2 J/Kg Se paziente stabile: sedazione, analgesia Polso rapido - QRS largo Tachicardia ventricolare PROBABILE TACHICARDIA VENTRICOLARE NO Vedi algoritmo arresto cardiaco Polso palpabile? SI NO SI Scarsa perfusione Consultare il cardiologo pediatra Cardioversione con sedazione 0.5 to 1 J/kg *Considerare le cause reversibili Ipossia Ipotermia Ipovolemia Iper/ipokaliemia Tamponamento cardiaco pneumotorace iperTeso ingestione di Tossici/farmaci Tromboembolia Dolore Cardioversione immediata 0.5 – 1 J/kg Sedazione se possibile Considerare altri farmaci •Amiodarone 5 mg/kg IV in 20-60 min •Lidocaina 1 mg/kg IV bolo ? Conclusioni •La bradicardia con FC < 60 bpm puo` richiedere MCE e farmaci •Quattro ritmi si associano all`assenza del polso in eta` pediatrica. •Solo la FV e TV senza polso richiedono defibrillazione con RCP.