Precauzioni

A
A
-
B
C
D
S
E
C
O
N
D
A
R
I
O
INTUBAZIONE TRACHEALE
B - VERIFICA DELLA VENTILAZIONE
C - IDENTIFICAZIONE DEL RITMO
- INCANNULAMENTO VENOSO
Vie di somministrazione
durante RCP
Interfer. manualità complicanze
RCP
Vena
Periferica
no
-
+
Lento
Vena
centrale
si
+++
+++
Rapido
++
Non
certo
Tubo
tracheale
ce
effetto
si
++
• l’ incannulamento di una vena periferica è
in genere preferibile perché non richiede
interruzione delle CTE
• nelle fasi iniziali della RCP i farmaci
debbono essere somministrati in bolo,
seguiti da un bolo di 20-30 ml di liquidi e
sollevamento dell’arto
Una vena molto facile da
reperire in corso di ACC è la
giugulare esterna
• infusione di volumi elevati ad
alto flusso solo in caso di
ipovolemia certa
• cristalloidi (fisiologica o
Ringer),
NON glucosata
OSSIGENO
Meccanismo di azione:
aumenta la saturazione dell’Hb
Indicazione:
TUTTI !
Dosaggio:
FiO2 = 1 ovvero 100 % di ossigeno
Precauzioni:
essere sicuri di somministrarlo ad alti flussi
ADRENALINA
(alfa e beta agonista)
•
•
•
•
•
aumenta RVS
aumenta PA sistolica e diastolica
aumenta flusso miocardio e SNC
aumenta attività elettrica del miocardio
aumenta forza contrazione del miocardio
1 mg ev ogni 3-5 min
possibile via endotracheale
non con alcali
ADRENALINA Classe
Indeterminata:
• Intermedio
2-5 mg EV ogni 3 - 5 min
• Scalare
1-3-5 mg EV ogni 3 - 5 min
• Alto
0,1 mg/kg EV ogni 3 - 5 min
VASOPRESSINA
(ORMONE ANTIDIURETICO)
Vasocostrittore periferico
(recettori V1 muscolo liscio)
• FV (Classe IIb)
• PEA e ASISTOLIA (Classe
indeterminata)
40 U dose singola
ATROPINA
Meccanismo di azione:
vagolitico aumento fc e conduzione AV
Indicazioni:
bradicardia - BAV di I° e II° tipo 1 - BAV di III° (?)
Dosaggio:
0,5 ~ 1 mg ogni 3 ~ 5 min, max 0,04 mg/kg (3 mg ERC)
Precauzioni:
non sottodosare - tachicardia - intossicazione
non usare nei coronaropatici e WPW
AMIODARONE
Meccanismo di azione:
Agisce sui canali del Ca, Na, K, ha proprietà  e  bloccanti
Indicazioni:
Non ACC: Tachicardia sopraventricolari IIb, TV stabili IIb,
TV polimorfiche IIb, tachi complessi larghi di origine
incerta IIb, FA IIa, Tachi atriale IIb, con cardioversione in
TPSV refrattarie IIa, via accessoria nelle aritmie da
preeccitazione atriale IIb,
In ACC: FV e TV IIb,
Dosaggio: max 2g/die ev
In ACC: 300 mg, poi 150 mg, poi infusione
Non ACC: 150 mg, 1mg/min per 6 ore, poi 0,5 mg/min
Precauzioni:
Ipotensione, bradicardia
LIDOCAINA
Meccanismo di azione:
•diminuisce irritazione miocardica
•innalza la soglia di fibrillazione
•diminuisce eccitabilità e automatismo
Indicazioni:
EXTRASISTOLIA VENTRICOLARE.
TV senza polso e FV refrattarie a defibrillazione elettrica e
adrenalina.
Dosaggio:
1 ~ 1,5 mg/kg, attenzione al sovradosaggio
Precauzioni:
deprime il miocardio - deprime il circolo
alterazioni neurologiche
PROCAINAMIDE
Meccanismo di azione:
riduce automaticità dei pacemaker rallenta la
conduzione
Indicazioni:
FV e TV refrattarie - tachicardia sopraventricolare
Dosaggio:
20 ~ 30 mg/min
Precauzioni:
ipotensione - può peggiorare aritmie ventricolari pericolosa in ipo K e ipo Mg
MAGNESIO
Meccanismo di azione:
essenziale nelle pompe cellulari blocca i canali del
calcio
Dosaggio:
1~2g
Indicazioni:
torsione di punta - aritmie sopraventricolari e
ventricolari
Precauzioni:
flushing, sudorazione, bradicardia, ipotensione anche
grave (se infuso rapidamente)
può causare depressione dei riflessi
CALCIO
Meccanismo di azione:
inotropo positivo
Indicazioni:
ipocalcemia - iperpotassiemia
tossicità da Ca antagonisti
Dosaggio:
8 ~ 16 mg/kg
Precauzioni:
no se intossicazione digitalica
ACIDOSI LATTICA
> 5 mmol/l pH < 7.25
ALTERAZIONE METABOLISMO
DEI LATTATI
• ANAEROBIO (tipo A)
• AEROBIO (tipo B)
A – IPOSSIA TISSUTALE
Produzione ac lattico in anaerobiosi
BICARBONATO DI SODIO
• INDUCE ACIDOSI PARADOSSA
• INDUCE SPOSTAMENTO A SINISTRA
DELLA CURVA DELL’Hb
• INDUCE IPEROSMOLARITA’ E
IPERNATREMIA
• INATTIVA LE CATECOLAMINE INFUSE
CONTEMPORANEAMENTE
• NON MIGLIORA LA CAPACITA’ DI
DEFIBRILLARE
OPZIONI TERAPEUTICHE: SODIO BICARBONATO
Classe I
Iperkaliemia nota
Classe IIa
Acidosi preesistente nota
Intossicazione da Antidepressivi Triciclici
Alcalinizzazione delle urine in intossicazione da
Aspirina, Barbiturici, etc.
Classe IIb
Dopo tubo e ventilazione in ACLS lungo
Dopo ROSC, in arresti prolungati
Classe III
Acidosi ipercapnica
SODIO BICARBONATO :
Dosi
• 1 mEq/kg inizialmente
seguito da 0,5 mEq/kg/10 min
Algoritmi di trattamento
dell’arresto cardiaco
RITMI SHOCKABILI
FV e TV senza polso
FV E TV SENZA POLSO
• Ritmi di esordio frequente in
ACC primitivamente cardiaco.
• TV evolve rapidamente in FV
• Trattamento identico
• Elevata sopravvivenza
Tachicardia ventricolare
Ritmo regolare, frequenza 100 - 220/min,
complessi larghi di morfologia variabile
Fibrillazione ventricolare
Oscillazione > 1 mm della linea isoelettrica
senza complessi ventricolari intermittenti
Strategia terapeutica
in FV - TV senza polso:
evolve raggiungendo obiettivi successivi
1. ripristinare un ritmo di perfusione
spontaneo mediante defibrillazione
2. mantenere la perfusione cerebrale e
sistemica mediante BLS ottimale
3. individuare le cause specifiche e
intervenire con trattamenti mirati
Defibrillazione precoce
Razionale
• La FV è il ritmo più frequente nella
morte cardiaca improvvisa
• La defibrillazione è l’intervento
terapeutico più efficace nella FV
• La probabilità di successo della
defibrillazione diminuisce rapidamente
• La FV evolve in asistolia in pochi minuti
ALGORITMO DI TRATTAMENTO
DI FV E TV SENZA POLSO - 1
• ABC
• RCP fino al collegamento del monitor defibrillatore
PUGNO PRECORDIALE
Defibrillare fino a tre volte se FV / TV
persistenti (200 J - 200-300 J - 360 J)
Pugno precordiale
Può convertire una tachicardia
ventricolare a ritmo sinusale nel 1125% dei casi.
Indicato - una sola volta - se si assiste
all’evento e non si dispone di
defibrillatore
da 25-30 cm di altezza, con la parte
carnosa del pugno, nella posizione
delle mani per CTE
Defibrillazione
Le defibrillazioni sono sempre in
rapida sequenza di tre separate
solo dal tempo di ricarica del
defibrillatore
Ritmo: rivalutare dopo ogni defibrillazione
Polso: rivalutare ad ogni cambiamento di ritmo
rivalutare dopo tre defibrillazioni
ALGORITMO DI TRATTAMENTO
DI FV E TV SENZA POLSO - 2
PEA - algoritmo
RITMO DOPO SHOCK
Asistolia –
algoritmo
(modificato)
Circolo spontaneo
FV/TV persistente o ricorrente
CONTINUA RCP
Controllare:
- parametri vitali
- pervietà vie
aeree
- ventilazione
- circolo
ALGORITMO DI TRATTAMENTO
DI FV E TV SENZA POLSO - 3
Dopo i primi 3 shock, appena possibile:
• Intubazione
• Accesso venoso
Adrenalina 1 mg e.v. in bolo
(Vasopressina 40U dose singola)
RCP per 1 minuto
4 sequenze di 15 C.T.E. 2 ventilazioni
Defibrillare a 360 J x1 (o x3)
se FV / TV persistente
Se FV / TV persistente o ricorrente:
- farmaci di classe II b, valutare
tamponi
- verificare il defibrillatore
Obiettivo perfusione:
interventi obbligatori
Sempre
Mantenere la RCP tranne che:
per defibrillare (sempre)
per intubazione e via venosa (se difficili)
Il più precocemente possibile Intubare
per garantire vie aeree e ossigenazione
per ventilazione e CTE asincrone
Incannulare vena periferica
FV persistente o ricorrente
Cambiare posizione piastre o defibrillatore
Opzioni terapeutiche mirate
Iperkaliemia
sodio bicarbonato 1 mEq/kg
calcio cloruro 4 mg/kg
Ipokaliemia
potassio cloruro 10 mEq in 30 min
magnesio 1-2 g ev in 2 min
Ipotermia
dopo i primi tre shock riscaldare
<28° no shock
non sospendere RCP finchè persiste FV
Arresto cardiaco
ritmo di presentazione:
asistolia
Traccia asistolica: assenza di
deflessioni di ampiezza > 1 mm
all’ECG di superficie
a calibrazione 10 mm/mV
(definizione secondo Utstein)
Ritmo ECG: asistolia
Confermare asistolia in due derivazioni
perpendicolari
Attenzione alla connessione dei cavi e
alla ampiezza della traccia
Evitare la defibrillazione che aumenta il
tono vagale riducendo la probabilità di
ripresa dei pace-makers fisiologici
Asistolia
Assenza di contrazioni ventricolari
Nel 75% dei casi rilevazione tardiva di
evoluzione di FV non trattata
Nel 25% dei casi ritmo di esordio di aritmia
ipocinetica: blocco AV completo in cui non
si attivano ritmi di scappamento
ventricolare
Strategia terapeutica
Identificare e trattare i casi a
prognosi migliore:
casi di evoluzione di aritmia
ipocinetica trattabili con pacing e
atropina casi determinati da
cause extracardiache correggibili
ALGORITMO DI TRATTAMENTO DELL’ASISTOLIA - 1
• ABC
• RCP fino al collegamento del monitor
defibrillatore
• Asistolia al monitor:
confermare in almeno due derivazioni
Algoritmo FV
Isoelettrica
Onde P senza QRS
CONTINUA LA RCP
Stimolazione Transcutanea (TCP)
STIMOLAZIONE ELETTRICA
INDICAZIONI
• Bradicardia emodinamicamente significativa (Classe I)
• Bradicardia con ritmi di scappamento (Classe IIa)
• Overdrive di tachicardia refrattaria (Classe IIb)
• Arresto cardiaco bradi-asistolico (Classe IIb)
Stimolazione trans-cutanea
Applicazione elettrodi stimolatori:
antero - anteriore
antero - posteriore
Frequenza di stimolazione 80-100/min
intensità di corrente 40-100 mA fino a
cattura
Verificare ritmo e polso
Applicare subito se complessi atriali senza
complessi ventricolari
AL MONITOR:
ASISTOLIA
ASISTOLIA
APPENA
POSSIBILE
INTUBAZIONE
VENA
ADRENALINA
1 mg EV
RIPETI I
CICLI
SINO A
RISOLUZIONE
O STOP RCP
RCP
4 CICLI 15:2
ATROPINA
1mg, MAX 3 mg EV
CONSIDERA
POSSIBILI
CAUSE
PACER
PACING
TRANSCUTANEO
TRANSCUTANEO
RCP
4 CICLI
30 MINUTI!
se non si ipotizzano cause
reversibili e
nonostante gli interventi terapeutici
persiste asistolia
considerare di interrompere gli
sforzi rianimatori
dopo 30’ di RCP (BLS + ALS)
ottimale
PEA
Dissociazione
elettromeccanica
Ritmi idioventricolari
post defibrillazione
Ritmi
idioventricolari
e ventricolari
Pseudo di scappamento
DEM
Ritmi
bradisistolici
Obiettivi
PAZIENTI IN PEA SONO
RIANIMABILI SE SI INDIVIDUA
E SI TRATTA
ADEGUATAMENTE LA CAUSA
REVERSIBILE DELLA PEA
ALGORITMO DI TRATTAMENTO
DELL’ATTIVITA’ ELETTRICA SENZA POLSO - 1
• ABC
• RCP fino a monitor o defibrillatore
• Attività elettrica al monitor, polso
assente
Considera le possibili cause
• Ipovolemia
• Pneumotorace iperteso
• Embolia polmonare
•Tamponamento cardiaco
• Ipotermia
• IMA massivo
• Ipossia
• Acidosi
• Iperpotassiemia
• Overdose da farmaci:
beta bloccanti
Ca antagonisti
Cause di PEA: deficit di
circolo
Cause
Ipovolemia
pnx iperteso
embolia polmonare
tamponamento cardiaco
Trattamento
infusione rapida
decompressione con ago
trombolisi, chirurgia
pericardiocentesi
Cause di PEA:
disfunzione miocardica
Cause
ipossia
acidosi
ipotermia
iperpotassiemia
IMA massivo
overdose da
farmaci
Trattamento
ossigenazione
ventilazione
riscaldamento
correzione
trombolisi
terapia specifica
ALGORITMO DI TRATTAMENTO DELLA
ATTIVITA’ ELETTRICA SENZA POLSO - 2
CONTINUA LA RCP
Appena possibile
• Intubazione
• Accesso venoso
Adrenalina 1 mg e.v., in bolo
RCP per 1 minuto
4 sequenze di
15 CTE 2 ventilazioni