I RITMI CARDIACI E LE ARITMIE LE ARITMIE

U.O. di Cardiologia
g
Ospedale Civile di Venezia
Direttore Dott. Gabriele Risica
I RITMI CARDIACI
E
LE ARITMIE
AUTORE:
AUTORE: Diego Giubilato
OBIETTIVI
OBIETTIVI:
„
„
„
„
„
Apprendere i principi generali del sistema di
conduzione dell’impulso
dell impulso
Riconoscere i ritmi normali e i disturbi del ritmo
Riconoscere tempestivamente i ritmi non
pericolosi, ma che potenzialmente lo possono
diventare
Riconoscere tempestivamente i ritmi nell’ ACC
Semplici
p
cenni terapeutici
p
delle aritmie e delle
emergenze cardiocardio-circolatorie (ECC) compresa la
terapia elettrica
Il Ritmo sinusale
La bradicardia
sinusale
i
l
La tachicardia
sinusale
i
l
Le aritmie
Le
Tachi-aritmie
sopravetricolari
p
Tachicardia parossistica
Sopraventricolare
Sopra
entr colare TPSV
SV
Flutter Atriale FlA
Fibrillazione Atriale fa
Le
Bradi-aritmie
Blocco Seno Atriale
Arresto Sinusale
Blocco AV I° grado
Blocco AV II° grado
LW Mb 1
Blocco AV II° grado Mb 2
Blocco AV III° grado
Ill Ritmo
tmo Giunzionale
G unz onale
Asistolia
Il Ritmo da Pace-Maker
Le
Tachi-aritmie
Ventricolari
Le extasistoli Ventricolari
Tachicardia Ventricolare
Fl tt V
Flutter
Ventricolare
t i l
Torsione di Punta
Fibrillazione Ventricolare
IL SISTEMA DI CONDUZIONE: struttura
0,20 sec
0,08/
0 08/
0,12 sec
La velocità standard di scorrimento è 25 mm/sec
(0 04 sec/mm)
(0,04
La carta millimetrata è suddivisa in:
Quadretti p
Quadrett
piccoli
ccol ((1 mm) = 0,0
0,04 sec
Quadretti largh
Quadrett
larghi (5 mm) = 0,
0,20
0 sec
5 quadretti larghi (2,5 cm) = 1 sec
L’
L ECG DI BASE
L’ELETTROCARDIOGRAMMA ((ECG)) è la
registrazione della
attività elettrica prodotta dal cuore.
L traccia
La
t
i ottenuta
tt
t d
dalla
ll registrazione
i t i
dell’attività elettrica del cuore forma
una serie di onde e complessi
che sono stati arbitrariamente denominati:
- onda P
- complesso QRS
- onda T
L onde
Le
d od
deflessioni
fl
i i sono separate
t
in gran parte dei pazienti da
intervalli che si ripetono con regolarità.
regolarità.
SUL TRACCIATO ECG
L’impulso origina nel nodo SA e l’onda di
depolarizzazione si diffonde attraverso gli atri,
determinando ll’onda
onda P
R
T
P
Q S
Dopo un breve ritardo nel nodo AV l’impulso
attraversa il fascio di HIS e le branche dx e sx
causando la depolarizzazione ventricolare che genera
Q
il QRS
R
T
P
Q S
Quando il cuore è completamente depolarizzato, per
un breve periodo non vi è alcuna attività elettrica
(tratto ST). Quindi inizia la ripolarizzazione
ventricolare che p
produce l’onda T
R
T
P
Q S
La depolarizzazione degli atri produce…
L’onda P
Mentre q
quella dei ventricoli g
genera…
Il complesso
QRS
La ripolarizzazione dei ventricoli da luogo…
All’onda T
COME IDENTIFICARE I RITMI
E LE ARITMIE
QUALI LE DOMANDE DA PORSI:
PORSI
C’E’ UN NORMALE COMPLESSO QRS?
E’ PRESENTE UN’ONDA P?
QUALE E’ LA RELAZIONE TRA QRS E
ONDE P?
Analisi dell’attività ventricolare (QRS)
Sono presenti i complessi QRS?
NO:>>FV o ASISTOLIA
SI:>> PROSEGUI CON LE DOMANDE
Qual è la frequenza cardiaca?
>100 bpm: TACHIARITMIE
<60 bpm: BRADIARITMIE
Durata del QRS?
<0,12”: QRS stretto (origine
sopraventricolare)
>0’12”: QRS largo (origine SV o V)
Intervallo RR?
Regolare o Irregolare
Intervallo PR?
Normale o superiore a 0
0.20
20 sec
Analisi dell’attività atriale ( onda P)
ESISTE UN’ ONDA P NORMALE?
In alternativa, esistono onde P’, onde F, onde f
QUALE E’ LA FREQUENZA ATRIALE?
Intervalli:
I t
lli 100/150
100/150min
i - 150/250min
150/250 i 250/350min - 350/600min
SEQUENZA ATRIOATRIO-VENTRICOLARE
Rapporto P
P:QRS
QRS
Ogni
g onda P è seguita
g
da un complesso
p
QRS?
Q
Ogni complesso QRS è preceduto da un’onda P?
FV
QRS ?
NO
ASISTOLIA
SI
FREQUENZA?
>100=tachi
Durata del QRS
QRS LARGO=
SUP.
SUP 0
0,12”
12”
<60=bradi
INTERVALLI RR - PR
regolare
irregolare
> a 0,20 sec
QRS STRETTO=
=INF. 0,12”
Esiste un
un’onda
onda P normale?
NO
SI
QUALE è LA FREQ.?
ONDE P’ – F - f
QUALE è LA FREQ.?
100/150100/150
-200/300
200/300-400/600
SEQ./RAPP.
A-V
OGNI ONDA P è SEGUITA DA UN QRS?
OGNI QRS è PRECEDUTO DA UN’ONDA P?
Il ritmo regolare
g
IL RITMO SINUSALE NORMALE
„
„
„
„
„
„
Frequenza: normale (tra 60 e 100 bpm)
QRS: normale (stretto)
Ritmo: regolare
Attività atriale: P sinusale
Frequenza atriale: tra 60 e 100 bpm
Rapporto AA-V: 1:1 – PR nei limiti; RR
regolare
Tachicardia sinusale
„
„
„
„
„
„
Frequenza: tra 100 e 160 bpm
QRS: normale (stretto)
Ritmo: regolare
Atti ità atriale:
Attività
t i l : P sinusale
i
l
Frequenza atriale: tra 100 e 160 bpm
Rapporto A
A-V: 1:1 – PR nei limiti; RR
regolare
g
Bradicardia sinusale
„
„
„
„
„
„
Frequenza < 60 bpm
QRS: normale (stretto)
Ritmo: regolare
Attività atriale: P sinusale
Frequenza atriale: < 60 min
Rapporto AA-V: 1:1 – PR nei limiti; RR
regolare
LA TERAPIA PER LA BS
BS,, VA RISERVATA A
PAZIENTI SINTOMATICI PER:
IPOTENSIONE, VERTIGINI, SINCOPE,
BASSA GITTATA CARDIACA
ATROPINA 1 MG
RIPETIBILE OGNI 3-5
3-5’
STIMOLAZIONE CARDIACA
DI
EMERGENZA- PACING
EMERGENZA
Le Aritmie
Sopraventricolari
Tachicardia Parossistica
SV (TPSV)
„
„
„
„
„
QRS: normale (stretto)
Frequenza:
F
ttachicardia
hi
di ( ttra 150 e 250 b
bpm))
Ritmo: regolare
A i i à atriale:
Attività
i l non id
identificabile
ifi bil
Rapporto A
A-V: 1:1
Terapia della TPSV
ADENOSINA
„
„
„
„
„
(Krenosin))
(Krenosin
Azione: ha
h un effetto
ff
dromotropo negativo e cronotropo
negativo
Indicazioni: trattamento delle TPSV
Avvertenze e controindicazioni:
d
puo’’ provocare bradicardia
b d
d
spiccata e tachicardia di riflesso. Non somministrare nei
BAV II e III grado
Farmacocinetica e dosaggi: effetto immediato e durata max
di 2020-30 secondi
Posologia:
6 mg in 11-2‘’+ 20 cc fisiol bolo veloce
12 mg in 11-2
2‘’+
+ 20 cc fisiol bolo dopo 11-2
2’
12 mg in 11-2’’+ 20 cc fisiol bolo dopo 11-2’
Non superare i 30 mg
Flutter Atriale
„
„
„
„
„
„
Frequenza: tra 75 e 175 bpm
QRS: normale (stretto)
Ritmo: regolare/irregolare e correlata alla
conduzione
d i
AV (variabile)
(
i bil )
Attività atriale: onde “F” (denti di sega) di
morfologia costante,
costante ad andamento ondulante
con assenza di isoelettrica
Frequenza atriale: tra 250 e 350 bpm
Rapporto A
A-V: n:1 (in genere 2:1 3:1)
Terapia del Flutter Atriale
(FlA)
A volte,
l
per fare
f
diagnosi
di
i diff
differenziale
i l tra
TPSV e FA e’ utile praticare, sotto
monitoraggio,
gg , le manovre vagali
g
(compressione
(
p
carotidea) per evidenziare le onde di flutter
flutter..
La terapia del FlA va differenziata in base alla
sintomatologia del Pz (ricordate trattare il Pz e
non il monitor)
monitor) e può essere:
„
„
FARMACOLOGICA:
FARMACOLOGICA Verapamil
V
il (Isoptin
I
Isoptin)
i ) 1 fl in
i
10cc di fisiol in bolo in 5 min poi eventuale
infusione
ELETTRICA: pacing overdrive ( con catetere
t
transesofageo)
transesofageo
f
)
PACING OVERDRIVE
„
„
„
Stimolazione del cuore tachicardico
a una f
frequenza superiore
i
d
dell
pacemaker dominante cardiaco
Tale stimolo va condotto per pochi
p
secondi interrompendolo
bruscamente al fine di abbassare la
FC maligna
g
Indicato nel FlA
FlA,, TSV, TV sostenute
con polso (con esame endocavitario
endocavitario))
Fibrillazione Atriale
„
„
„
„
„
„
Frequenza: tra 100 e 160 bpm
QRS: normale (stretto)
Ritmo: totalmente irregolare
Attività atriale: onde “f” numerose,
piccole,
piccole irregolari
Frequenza atriale: tra 350 e 600 bpm
Rapporto A
A-V: variabile
Terapia
p della Fibrillazione Atriale
(fa)
Anche per la fa, la terapia varia in base ai seguenti
parametri:
„
Sintomatologia del paziente
„
Tempo di insorgenza dell’aritmia
Essa può essere:
„
Farmacologica
Farmacologica:
g : Digitale,
g
Amiodarone,,
Amiodarone
Propafenone,, Flecainide ev.
Propafenone
„
Elettrica
Elettrica:: CVE in modalita’ sincro
Se l’insorgenza della fa non e’ datata con certezza (più
di 48 ore),è necessario anticoagulare il Pz con ACO
per 4 settimane
tti
prima
i
di eseguire
i lla CVE onde
d
evitare complicanze tromboemboliche
Bradiaritmie e
Blocchi di Conduzione
Blocco senoatriale (BSA)
„
„
„
„
N l BSA il segnapassii (nodo
Nel
( d SA) sii arresta
t per
almeno un ciclo ECG per poi riprendere la sua
normale attività
Onde P morfologicamente identiche prima e dopo il
BSA.
L’impulso
L
impulso generato dal nodo del seno non si propaga
agli atri e compare una pausa corrispondente a un
multiplo del ciclo normale.
Esist
Esistono
di
diversi
si gradi
di di BSA (I
(I--II
II--III grado)
d )
BSA
Arresto sinusale
„
„
„
„
„
„
„
Breve periodo di asistolia (pochi secondi)
QRS: assente (durante la pausa sistolica)
Ritmo: temporaneamente irregolare
Attività atriale: assente
Frequenza atriale: ==
Rapporto A
A-V: ==
Altre caratteristiche: p
può emergere
m g
un battito
di sfuggita dopo la pausa e in genere il battito
di ripresa non è preceduto dall’onda P
Arresto sinusale
ARRESTO SINUSALE (durante manovra vagale).
Durata: 10 secondi
secondi.
SEGUE COMPLESSO QRS
Blocco AV di II°° grado
„
„
„
„
„
„
Frequenza: quella del ritmo sinusale di
base
QRS: normale
Ritmo: regolare
Attività atriale: P sinusale (morfologia
normale)
Frequenza atriale: quella del ritmo
sinusale di base
Rapporto A
A-V=1:1 - PR allungato
(>0,20
(>0 20”))
BAV I°
I° grado °
SOLO INTERVALLO PR ALLUNGATO
Blocco AV di II°
II° grado
Möbitz 1 - Wenckebach
„
„
„
„
„
„
Frequenza: dipende dal grado di blocco
QRS: abitualmente normale (stretto)
Ritmo: ciclicamente irregolare
g
Attività atriale: P sinusali;
periodicamente P non condotta
p
Frequenza atriale: normale
Rapporto
app r AA -V
V= n:1
n (es.:
( . 3:2,, 4:3,, …);
progressivo incremento di PR, fino a P
non condotta
BAV II
II°
° grado
d Möbit
Möbitz 1
Wenckebach
GRADUALE INCREMENTO DELL’INTERVALLO PR
FINO A P NON CONDOTTA
Blocco AV II
II°° grado Möbitz 2
„
„
„
„
„
„
Frequenza: dipende dal grado di blocco
QRS abitualmente
QRS:
bit l
t stretto
t tt
Ritmo: ciclicamente irregolare
Attività atriale: P sinusali;
periodicamente P non condotta
Frequenza atriale: normale
Rapporto
pp
A
A-V= n:1 (es.: 3:2, 4:3); PR
costante talora di grado maggiore (es.:
4:2, 5:3)
BAV II
II°
° grado Möbitz 2
GLI INTERVALLI NON SI ALLUNGANO E POI…
IMPROVVISAMENTE COMPARE UNA P NON CONDOTTA
BLOCCO AV III
III°° GRADO
„
„
„
„
„
„
Frequenza: abitualmente < 60 bmp
QRS: normale (se nasce dal tratto
giunzionale); largo (se di origine
ventricolare)
Ritmo: regolare
Attività atriale: presente (onde P, onde
F onde f)
F,
Frequenza atriale: dipende dal tipo di
ritmo atriale
Rapporto A
A-V=
V=dissociazione
dissociazione A-V
completa
BAV III°
III° grado - DISSOCIAZIONE AV COMPLETA
RITMO GIUNZIONALE
„
„
„
„
„
„
Frequenza:
F qu n : generalmente
n
lm nt è b
bradi
bradiditachicardia (40/60 fino a 100bpm
QRS: normale
Ritmo: regolare
Attività
à atriale:
l assenza di
d onde
d P;
P
onde P (negative) prima del QRS con PR
corto; onde P invertite successive al
complesso QRS
Frequenza atriale: variabile
Rapporto A
A-V: variabile
Ritmo giunzionale – onde P
ATRI DEPOLARIZZATI PRIMA
DEI VENTRICOLI
CONTEMPORANEA
DEPOLARIZZAZIONE
DI ATRI E VENTRICOLI
VENTRICOLI DEPOLARIZZATI
PRIMA DEGLI ATRI
ASISTOLIA
„
„
„
„
„
„
Frequenza: 0
QRS: assenza di complessi QRS
Ritmo: ==
Attività atriale: possibile
evidenziare onde P
Frequenza atriale: dipende dalla
presenza delle onde P
Rapporto A
A-V: assente
Terapie
p delle bradiaritmie
e dei blocchi di conduzione
„
Bsa
„
Arr.. Sin
Arr
- indicazione a PM solo se sintomatico
„
BAV I°
- nessuna, viene
i
riscontrato
i
t t casualmente
l
t
durante esecuzione dell’ ecg
ecg.. Attenzione
alla assunzione di farmaci antiaritmici o
betabloccanti
„
BAV II
II°° - ppuò essere conseguente
g
ad un episodio
p
( tipo 1)
- se sporadico, no terapia
- se sintomatico
sintomatico, indicazione a PM
ischemico, di norma regredisce
spontaneamente
- se sintomatico,
i t
ti
Atropina
At i o Alupent
Al
t ev
„
„
BAV II °
- dipende dal grado di blocco AV
((tipo
p 2))
Es: fc sinusale 80 bpm,
p , blocco AV 4:1 ( di 4
AVANZATO
stimoli atr. ne viene condotto 1 ai ventr.)
fc ventricolare = 20 bpm
a) terapia
p farmacologica:
g
Isoprenalina
p
ev. mai usare ATROPINA
b) terapia elettrica: in questo caso STIMOLAZIONE CARDIACA
DI EMERGENZA
EMERGENZA-- PACING esterna piastre
o transcatetere PMT
- se persistente, indicazione al PM definitivo
BAV III ° - dissociazione completa tra attività
( o completo ) atriale e ventricolare. Possono comparire
ritmi di compenso GIUNZIONALI con fc
35/45 bpm o VENTRICOLARI con fc più
basse 20/30 bpm.
terapia elettrica: - pacing esterno con piastre
- stimolazione con PMT
- se persistente, indicazione al PM definitivo
„
ASISTOLIA
- MCE - adrenalina ev
- stimolazione cardiaca di emergenza
STIMOLAZIONE CARDIACA DI
EMERGENZA - PACING
„
„
„
„
Periodica e ciclica somministrazione di corrente al
miocardio al fine di indurre una depolarizzazione e
contrazione
t i
miocardica
i
di
Nelle bradicardie sintomatiche, nei blocchi completi
della
de a co
conduzione
du o e ventricolare
e t co a e (as
((asistolia
as
asistolia
sto a ventricolare)
e t co a e)
Non indicata nelle bradicardie da ipotermia e nelle
asistolia da oltre 20 minuti
L soglia
La
li di cattura
tt
rappresenta
t lla quantità
tità minima
i i
d’energia capace di stimolare e far contrarre il
cuore; al monitor si avrà la comparsa di:
„
„
„
Spike
QRS largo, ampia onda T
Tratto ST costante
Ritmo indotto
da
pace--maker elettronico
pace
spike
Le aritmie
ventricolari
Complessi
p
prematuri
p
ventricolari (BEV)
„
„
„
„
„
„
„
Frequenza: vedi ritmo di base
QRS: largo (>0
(>0’12”)
12 ), anticipato
Ritmo: temporaneamente irregolare
Attività atriale: generalmente non
identificabile
Frequenza atriale: ==
Rapporto A
A-V: ==
Altre caratteristiche: spesso pausa
compensatoria, tranne nei casi in cui non
sono particolarmente precoci; onda T
anomala
l
Altri elementi dei BEV
Monomorfe/polimorfe
„ bigeminismo:
bi
i i
1b sin.:
i
1 BEV
„ trigeminismo: 2b sin
sin.:: 1 BEV
„ quadrigeminismo: 3b sin.: 1
BEV
„ coppie: 2 BEV consecutivi
„ Fenomeno R su T
„
BIGEMINISMO
COPPIA DI BEV
BEV POLIMORFE
Tripletta
R d
Run
di TV
R su T
..un
un BEV che coincide con la T del complesso precedente…
precedente
Il fenomeno R su T, puo’ innescare pericolose
tachiaritmie maligne
TV Monomorfa
„
„
„
„
„
„
Frequenza: 150150-220 bmp
QRS: largo e distorto
Ritmo: regolare o lievemente irregolare
Attività atriale: in genere non
identificabile
Frequenza atriale: ==
Rapporto A
A-V: ==
Terapia della tachicardia
ventricolare (TV)
„
TV emodin.: - Le forme non sostenute ( durata< a
stabili
30 sec.) si risolvono spontaneamente
- Le forme sostenute possono essere
trattate con farmaci
f
i quali:
li
Amiodarone : 5 mg in 5’
Lidocaina : 1-1,5 mg in 11-2’ ripetibile
„
TV emodin.: DC shock, come da protocollo
instabili
Flutter Ventricolare
„
„
„
„
„
„
Frequenza: 150/250 bpm
Frequenza
QRS: largo 0,14 mms
Ritmo: regolare
Attività atriale: in genere non
id
identificabile
ifi bil
Frequenza
q
atriale: ==
Rapporto A
A-V: ==
Torsioni di Punta
„
„
„
„
„
„
Frequenza:
q
200-250 bpm
200p
QRS: largo; morfologia variabile
Ritmo: lievemente irregolare
Attività atriale: non identificabile
Frequenza atriale: ==
Rapporto A
A-V: ==
TORSIONE
O SO
DI PUNTA
Terapia della torsione di punta
(TdP)
TdP)
„
TdP emodin.
emodin. : - corregere le anomalie elettrolitiche
stabili
- Solfato di Magnesio 1
1--2 mg in 5’
5
- Pacing ( per aumentare la fc se la
TdP è bradicardia dipendente)
- Sospendere la terapia causa della
TdP (antiaritmici,
(antiaritmici antidepressivi)
„
TdP emodin.
emodin. : - DC shock, come da protocollo
instabili
Fibrillazione Ventricolare
„
„
„
„
„
„
Frequenza:
q
==
QRS: assenti (irregolarità della linea di
base)
Ritmo: ==
Atti ità atriale:
Attività
t i l : ==
Frequenza atriale: ==
Rapporto A
A-V: ==
Fib ill i
Fibrillazione
Ventricolare
V ti l
Terapia della
Fibrillazione Ventricolare (FV)
Effettuare RCP fino all’arrivo del
DEFIBRILLATORE
DC SHOCK COME DA PROTOCOLLO
La defibrillazione precoce è la procedura
indispensabile per la conversione del ritmo
cardiaco ed è la maggior determinante per la
sopravvivenza
il defibrillatore
d fib ill t
RICORDA:
TRATTA IL PAZIENTE,
NON IL MONITOR
L’E C G nella diagnosi
L’E.C.G.
di
Infarto Miocardico Acuto
STADI SUCCESSIVI DELL’IMA E
MODIFICAZIONI ECG CORRISPONDENTI
STADI SUCCESSIVI DELL’IMA E
MODIFICAZIONI ECG CORRISPONDENTI
CASCATA ISCHEMICA
DEFICIT DI O2
ALTERAZIONI METABOLICHE
ALTERAZIONI DEL RILASCIAMENTO/CONTRAZIONE
ALTERAZIONI DEL POTENZIALE
D’AZIONE (ECG)
DOLORE
GRADI CRESCENTI DI ISCHEMIA
RIDUZIONE
DI FLUSSO
Ischemia Subendocardica
ASSENZA
DI FLUSSO
Ischemia Transmurale
Segni e sintomi dell’infarto
dell infarto
Durante
D
t le
l prime
i
f
fasii di un evento
t iischemico
h i
cardiaco possono comparire i seguenti segni e
sintomi:
„
Dolore toracico retrosternale, a volte irradiato
all’arto
all
arto superiore sin. e/o al giugulo, a volte
riferito all’epigastrio
„
Sudorazione profusa
p
„
Astenia
Non sempre
p questi
q
segni
g compaiono
p
singolarmente,
g
,
a volte possono comparire anche tutti
contemporaneamente
Infarto inferiore acuto
Infarto inferiore p
post PTCA
Infarto anteriore esteso acuto
Infarto anteriore p
post PTCA
Infarto anteriore con persistenza di st
sopraslivellato
Lesione subendocardica st sotto
GRAZIE
PER
L’ ATTENZIONE
[email protected]
e ora …….
al lavoro