Displasia Aritmogena del ventricolo destro

Displasia Aritmogena del
Ventricolo Destro
Clinica Cardiologica
Università degli Studi dell’Insubria
Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi
Varese
Displasia Aritmogena del VDx
Manifestazioni cliniche
• Aritmie ventricolari (cardiopalmo, dispnea,
lipotimie, sincopi, morte improvvisa)
• Scompenso VDx
Fisiopatologia
Eterogeneità Genetica – II
La ricerca clinica e genetica nella
cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro
ha compiuto negli ultimi anni notevolissimi
progressi. In particolare sono stati identificati
differenti
loci-malattia
localizzati
sul
cromosoma 2 (ARVC/D4), 3 (ARVC/D5), 10
(ARVC/D6), 14 (due loci differenti, ARVC/D
1ed ARVC/D3) e 6 (ARVC/D8) (1-7).
Eterogeneità Genetica – III
Inoltre due geni-malattia sono stati individuati
recentemente: un gene codifica per una proteina
desmosomiale, chiamata desmoplakina, mentre un
secondo codifica per il recettore rianodinico cardiaco
tipo 2 (RyR2), coinvolto nella regolazione
intracellulare del calcio. Una mutazione della
desmoplakina è pure responsabile di una forma
recessiva di ARVC/D e della sindrome di Carvajal.
In entrambe queste due forme la patolologia cardiaca
è associata a segni extracardiaci (cheratosi
palmoplantare e capelli lanosi)
Relazione tra presenza di apostosi alla biopsia
endomiocardica e durata della storia naturale in 20
pazienti con diagnosi clinica di cardiomiopatia
aritmogena del ventricolo destro
Durata storia clinica
Apoptosi
Totale
No apoptosi
< 6 mesi
> 6 mesi
6
1
0
13
6
14
Totale
7
13
20
Università
dell’Insubria
Parasternale asse corto
Apicale 4C
RMN
RMN
Anomalie ECG in 136 pazienti con cardiomiopatia
aritmologia del ventricolo destro
Anomalie
N
%
Blocco di branca destra incompleto
ECG normale
Inversione onda T in V1-V2-V3
Inversione onda T in tutte le precordiali
Inversione onda T in V1-V2
Intervallo PR> 0.20 sec
Ingrandimento atriale destro
R alta in V1
Bassi voltaggi QRS
Blocco in branca destra completo
Onda epsilon
Sopraslivellamento tratto ST>2mm
Necrosi inferiore
45
27
26
24
16
12
11
10
8
6
6
5
5
33
20
19
18
12
9
8
7
6
5
5
4
4
Displasia aritmogena ventricolare
Studi post-mortem
• Thiene G. et al. NEJM 1988
– Studi autoptici di 60 casi di morte cardiaca improvvisa (< 35 anni)
– Cardiomiopatia ventricolare:
12 casi (20%)
• Prima manifestazione di malattia 5 casi
• Storia di palpitazioni e/o sincope 7 casi
• Shen W.K. et al. JACC 1994
–Studi autoptici di 54 casi di morte cardiaca improvvisa (20-40 anni)
–Cardiomiopatia ventricolare:
9 casi (17%)
Displasia aritmogena ventricolare
Popolazione di pazienti (1977 – 1997)
• 76 pazienti (42 ± 14 anni; 45 M, 31 F)
• Anamnesi familiare di DAV e/o MCI in 16 pz (21%)
• 6 pazienti asintomatici
• Esordio dei sintomi a 31 ± 13 anni (sincope nel 53%)
• 66 pz (87%) con TVS o TVNS con morfologia tipo BBS
• Criteri diagnostici: 2 maggiori / 4 minori
– Risonanza Magnet. Nucl.
53 pz
– Coronarografia
33 pz
– Studio elettrofisiologico
45 pz
– Biopsia miocardica
15 pz
Università
dell’Insubria
Università
dell’Insubria
Displasia aritmogena ventricolare
Studi di follow-up a lungo termine
Autori
N°pz
Mortalità
F-up Morte Card. Morte Card.
(anno)
Totale
Improvvisa Operatoria
Marcus, 1982
22
nr
18 %
0%
9%
Reiter, 1983
7
5.1
28 %
28 %
0%
Blomström, 1987
15
8.8
20 %
13 %
0%
Leclerq, 1989
58
8.8
6%
1.5 %
0%
Lemery, 1989
12
7.9
8%
0%
8%
Canu, 1992
22
10.7
13 %
13 %
0%
Pinamonti, 1995
45
8.2
11 %
6.5 %
0%
Displasia aritmogena ventricolare
Conclusioni
• Malattia
“occulta”
- “Miopatia ventricolare” non manifesta
- Assenza di sintomi
- Morte cardiaca improvvisa
• Malattia
“manifesta”
- Modificazioni segmentali/globali ventricolari
- Possibili anomalie istologiche del VS
- Aritmie ventricolari sintomatiche
• Malattia
in fase
avanzata
- Cardiomiopatia biventricolare
- Scompenso cardiaco congestizio
- Pattern aritmico diverso?
Diagnosi differenziale tra tachicardia ventricolare idiopatica
e cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro
DAVD
Tachicardia ventricolare
Frequente
BEV, TVNS, TVS
a riposo e da sforzo
1% per anno
BBS
Inferiore o superiore
No
BEV, TVNS,TVS
a riposo e da sforzo
Rara
BBS
Positivo in DIII e VF,
Negativa>V1
QRS>110msec
Negativa V2-V5
QRS < 110 msec (V1,V2 o
30%
In genere anormale
↑volume VD e/o anomalia
cinetica
In genere anormale
↑intensità segnale VD,
anomalia cinetica
Adenosina Manovre vagali Rientro
No
Normale
idiopatica
Familiarità per aritmie o morte improvvisa cardiaca
Aritmie
Morte improvvisa
Morfologia del QRS
Asse del QRS frontale
negativo in aVL
ECG ad alta risoluzione
onda T
blocco parietale
V3)
onda epsilon
ECG ad alta risoluzione
Ecocardiografia
Ventricolografia ventricolo destro
Risonanza magnetica nucleare
Test
Meccanismo elettrofisiologico
Normale
Normale
? (dati controversi)
Adenosina +
Manovre vagali +
Attività “triggerata” (?)
OAD
OAD
58/157
133/430
63/275
11/80
Cardiomiopatie causa di trapianto cardiaco all’Università di Padova
(novembre 1985 – gennaio 1998)
Cardiomiopatia dilatativa
167
81%
Cardiomiopatia ipertrofico-restrittiva
24
12%
Miocardite acuta
7
3,5%
Cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro
5
2%
Aneurismi del ventricolo sinistro non ischemici, non infettivi
2
1%
Amiloiodosi
1
Relazione tra presenza di apostosi alla biopsia endomiocardica e
presentazione clinica di cardiomiopatia aritmogena del ventricolo
destro
Sintomi e segni clinici
Apoptosi
Totale
No apostosi
Acuti
Non acuti
5
2
14
1
12
Totale
7
20
13
6
Displasia aritmogena ventricolare
Terapia
• Farmacologica
– 89 %
– 8%
– 3%
66 pazienti (87%)
Sotalolo e/o Amiodarone
Beta-bloccante
Classe IA, IC
• Non farmacologica 10 pazienti (13%)
– Chirurgica
2 pz
– Ablazione TC con RF 6 pz
– ICD
3 pz
– Trapianto
1 pz
Università
dell’Insubria