I tumori del fegato

Università degli Studi G.d’Annunzio, Chieti
I tumori del fegato
Prof. Paolo Innocenti
Chirurgia epatica: storia
• 1939 Ton Tat Tung (Hanoi): divisione del
fegato in 8 segmenti con propria
vascolarizzazione portale e venosa
• 1957 Coinaud (Parigi): codifica definitiva
dell’anatomia segmentaria epatica
Chirurgia epatica: storia
• 1940 Pettinari : prima epatectomia sinistra
• 1962 Ton Tat Tung: resezione mediante
“digitoclasia”
• 1963 Starzl: primo trapianto di fegato al mondo
•1975 Gozzetti (Chieti) prime resezioni epatiche
maggiori
•1985 Gozzetti (Bologna): prima resezione di
fegato cirrotico
•1986 Gozzetti (Bologna): primo trapianto di
fegato in Italia
•1989 Raia: primo trapianto di fegato da donatore
vivente
Anatomia funzionale del fegato
Il fegato si divide
in 8 segmenti
ciascuno con una
propria autonomia
vascolare e biliare
(8 piccoli fegati)
Mc Indoe & Counseller 1927
Ton Tat Tung 1939
Goldsmith & Woodburne 1957
Couinaud 1957
Bismuth 1982
Fegato
Polmone
Rene
Anatomia funzionale
La vita è compatibile con:
- un solo rene
- un solo polmone
- 25% di fegato
Tumori epatici primitivi
Epidemiologia
• 7000 nuovi casi di tumori
ogni anno in Italia
•70-90% Epatite C e B
Sintomi
• Dolore addominale
• Ittero
• Calo ponderale
• Malessere
• Ascite
• Febbre
Carcinoma epatocellulare (HCC)
• 90% dei tumori primitivi del fegato
• America – Europa: incidenza <10/100.000/anno
• Asia – Africa: incidenza 50-150/100.000/anno
• Incidenza in aumento nei paesi industrializzati per aumento
prevalenza HCV
• 80% cirrosi
Tumori epatici
Indagini radiologiche
TAC
Ecografia
RMN
Chirurgia epatica
Nuove metodiche per immagini
Ecografia con mezzo di contrasto
TC multistrato con ricostruzione vascolare 3D
Tumori epatici
TC multistrato con
Ricostruzione vascolare 3D
Tumori epatici
Valutazione riserva funzionale
Studio della volumetria epatica
Fegato sano: volume residuo >25-30%
Fegato cirrotico: volume residuo >35-40%
Tumori epatici
Ecografia intraoperatoria
HCC Trattamento
Chirurgia
Trapianto
Resezione
Procedure ablative
Alcolizzazione
Radiofrequenza
Criteri di Barcellona (2001)
• Nodulo < 1 cm : sorveglianza
• Nodulo 1 - 2 cm : biopsia
• Noduli > 2 cm
HCC in
Fegato sano
Incidenza
Diametro
Resezioni Maggiori
Mortalità
5-year survival
15 %
8 cm
80 %
2%
65 %
vs.
Patologico
85 %
5 cm
35 %
6%
35 %
Treatment Algorithm
Algoritmo ricavato da 3.000 pubblicazioni con la metodologia della EBM
HCC Trattamento
• Non cirrotici
• Cirrotici
– Più elevata mortalità
– Ridotta capacità di rigenerazione
– Tasso di recidiva intraepatica più
elevato
Martin-Hargreaves G et al. Crit Rev Oncol Hematol 47 (2003) 13/27
Tumori epatici
Epatectomia destra
Tumori epatici
Segmentectomia IV in
cirrotico
Tumori epatici
Tumori epatici
Radiofrequenza (micro-onde)
Tumori epatici secondari (metastasi)
Epidemiologia
• 15.000 nuovi casi di tumori
ogni anno in Italia
Sintomi
• Dolore addominale
• Ittero
• Calo ponderale
• Malessere
• Ascite
• Febbre
Metastasi epatiche
Molto più frequenti del tumore epatico primitivo
(colon-retto, mammella, pancreas, stomaco, rene,
ovaio, utero)
10- 15% presenti col tumore primitivo (sincrone)
30- 40 % dopo anni dalla asportazione del t. primitivo
(metacrone)
Le metastasi epatiche sono
espressione della disseminazione
tumorale
Più del 90% dei paz. che ne sono portatori
hanno impianti metastatici in altri organi.
La chirurgia ha un ruolo nella terapia di
una patologia neoplastica diffusa e
disseminata?
La chirurgia radicale non è altro che una chirurgia di
riduzione tumorale che non elimina tutte le cellule
neoplastiche circolanti, le cellule dormienti nel
midollo osseo e le micrometastasi già impiantate
La riduzione di una massa tumorale da 1 Kg ad 1 mg
fa passare il numero di cellule tumorali da 1012 a 109
(da 1000 a 10 miliardi di cellule)
Questo è ancora insufficiente
Tuttavia la riduzione del volume iniziale aumenta la
probabilità che trattamenti sistemici possano portare
il numero di cellule vitali vicino allo zero
La chirurgia ha un ruolo nella terapia di una patologia
neoplastica diffusa e disseminata?
Metastasi epatiche
Sopravvivenza a 5 anni
Senza terapia chirurgica
3%
Con terapia chirurgica
30 – 40 %
Evoluzione del concetto di resecabilità
Anni 50: Metastasi epatica = malattia diffusa  non indicazione chirurgica
Anni 70: Metastasi unica di piccole dimensioni
Anni 80: Metastasi piccole e non più di 3. Solo monolaterali.
Margine di resezione almeno 1cm.
Anni 90: Non importa il numero e la dimensione delle metastasi,
purchè si possa fare una resezione radicale (R0)
Anni 2000: Nuove strategie terapeutiche per aumentare la resecabilità.
“Rendere resecabili le metastasi che inizialmente non lo sono”
Evoluzione del concetto di resecabilità
Criteri tradizionali
Oggi
•Non più di 3 metastasi
•Anche più di 3 metastasi
•Piccolo tumore (<5 cm)
•Anche grandi tumori
•Metastasi metacrone
•Metastasi sincrone
•Tumore primitivo Dukes A e B
•Anche Dukes C
•Margine di resezione > 1 cm
•2 mm accettabile
•Non metastasi extraepatiche
•Metastasi polmonari
•No resezione nelle recidive
•Resezioni iterative
•Malattia monolobare
•Malattia bilobare
(epatectomia in 2 tempi, PVE
ecc)
Fattori che contribuiscono alla sicurezza della resezione
• Miglior bilancio preoperatorio della funzione epatica
– pz con buona funzione epatica
– assenza di ipertensione portale
– valutazione preoperatoria della capacità di
rigenerazione epatica
• Miglioramento della tecnica chirurgica
– riduzione transfusioni
– moderni mezzi di transezione (cavitron, CUSA, pinza
bipolare, etc....)
• Evitare il danno del fegato restante
– assenza di clampaggio o clampaggio intermittente
– approccio anteriore
Tumori delle vie biliari
•
INCIDENZA 0.01 – 0.2% (serie autoptiche)
10-15% dei tumori epatici primitivi
2% di tutti i tumori
•
FATTORI DI RISCHIO
- Età > 65aa
- Colangite sclerosante
- Litiasi epatobiliare
- Adenomi dotti biliari e papillomatosi biliare
- Sindrome di Caroli
- Cisti del coledoco
- Thorotrast
Tumori delle vie biliari
•Sintomi
–Dolore addominale nei quadranti alti, prurito, febbre, ittero.
•Laboratorio:
–Fosfatasi alcalina, Bilirubina, GammaGT.
–Ca 19.9, CEA, Ca 125.
•Imaging:
–Ecografia
–TAC
–Risonanza Magnetica, MRCP
–ERCP, PTC
Risonanza magnetica / MRCP
Stadio 1
Asportazione epatocoledoco +
anastomosi biliodigestiva
Stadio 3 b
•Stadio III b (sec Bismuth)
•Epatectomia sinistra + intraepatico-digiunostomia
Trapianto di fegato: indicazioni
• Cirrosi
• Alcolica
• Virale
• HCC
•Patologie colestatiche
• Cirrosi biliare primitiva
• Colangite sclerosante primitiva
• Epatite fulminante
• Patologie metaboliche
• Sindrome di Budd-Chiari
Indicazioni al CLT
(Europa – 01/1998-12/2004)
European Liver Transplant Registry - 2006
Trapianto per HCC
- Criteri di Selezione -
Autore
N
Mazzaferro 1996 48
Bismuth 1999 45
Llovet
1999 79
Iwatsuki 2000 344
Jonas 2001
Yao
2001
120
70
Single
Multiple
Vas. Inv.
< 5cm
< 3cm
< 5cm
any
- 3, <3cm
<3, <3cm
Solitary
any
assente
assente
assente
282 assente
62 presente
assente
assent e
< 5cm
< = 6.5cm
-3, <3cm
-3, <=4.5cm
<=8cm total
Rec.(5Y)
Sopravvivenza (5Y)
8%
11%
4%
31%
75% (4Y)
74%
74%
49%
16%
71%
75%
Trapianto di fegato per HCC
Requisiti e limiti
Assenza di progressione
della cirrosi
Estensione tumorale
1 nodulo < 5 cm oppure
2 o 3 noduli < 3 cm
e
assenza di estensione vascolare
assenza di noduli satelliti
Fattibilità del trapianto
Graft disponibile
Criteri di MILANO
Limiti :
• Età del paziente
• Certezza diagnosi
• Carenza di organi
*Dati preliminari al 31 marzo 2009
Trapianti di FEGATO – Anni 1992/2009*
Inclusi
Inclusei trapianti
tutte le
combinati
combinazioni
1.089
1.053
1.041
1.016
796
685
830
1.152
996
867
728
549
404
426
476
326
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
*
202 216
FONTE DATI: Dati Reports CIR
*Dati definitivi al 31 Dicembre 2008
Trapianto di FEGATO – Attività per centro trapianti
Incluse tutte le
combinazioni
2008*
100
75
50
25
Torino
Pisa
Bologna
Pa ISMETT
Padova
Bergamo
Modena
Milano-Ni
Na Cardarelli
Milano-Pol
Genova S. Mart.
Ancona
Udine
Milano Tumori
Rm S. Camillo
Rm Cattolica
Cagliari
Rm Sapienza
Rm S.Eugenio
Bari
Verona
Rm B. Gesù
136
105
82
73
70
60
59
50
44
37
34
30
30
27
27
25
25
24
23
19
13
3
FONTE DATI: Dati Reports CIR
*Dati SIT 19 Aprile 2009
Liste di Attesa al 28 febbraio 2009*
Incluse tutte le
combinazioni
Rene
Fegato
Cuore
9.070
6.988
Pazienti
Tempo medio di attesa
dei pazienti in lista
% mortalità in lista
Iscrizioni
1.495
1.501
727
733
Pazienti
Iscrizioni
Pazienti
Iscrizioni
3,05 anni
2,03 anni
2,24 anni
1,52 %
5,85 %
8,59 %
FONTE DATI: Dati Sistema Informativo Trapianti
Trapianti di pazienti residenti nella regione ABRUZZO-MOLISE
nel periodo : 30/06/2007 – 30/06/2009
Trapianti residenti eseguiti in regione
Tot
Totale
•
0
Trapianti residenti eseguiti fuori regione
EMILIA ROMAGNA
1
9
0
10
LAZIO
0
17
0
17
LIGURIA
0
2
0
2
LOMBARDIA
0
1
0
1
MARCHE
0
2
0
2
PIEMONTE
2
3
1
6
TOSCANA
0
3
0
3
VENETO
0
1
0
1
3
38
1
42
Totale
Attenzione i dati riportati in tabella 3, sono calcolati sulla data segnalazione. In particolare il dato dei “ Trapianti
Registrati nel SIT” può differire lievemente dal dato della Tabella 4 che viene calcolato sulla base della data Trapianto
Iscrizione in lista di attesa dei pazienti residenti nella regione
ABRUZZO - MOLISE al: 30/06/2009
Regione Struttura
Struttura Iscrizione
BOLOGNA – 080908-00 – S.ORSOLA - MALPIGHI -BO
9
9
LAZIO
ROMA – 120066-00 – OSPEDALE S. EUGENIO
2
2
LAZIO
ROMA – 120905 – 00 – POLICLINICO A. GEMELLI E C.I.C.
5
5
LAZIO
ROMA – 120906-00 – AZIENDA POLICLINIOC UMBERTO I
3
3
LIGURIA
GENOVA - 070930 -00 – AZ. OSP. OSPEDALE S.MARTINO E CL.
INIV. CONV
1
1
LOMBARDIA
MILANO – 030913 – 00 – OSPEDALE CA’ GRANDA – NIGUARDA
MILANO
1
1
MARCHE
ANCONA – 110904-00 – A.O. TORRETTE – UMBERTO I
4
4
SICILIA
PALERMO – 190000-00 – ISMETT PARTNERSHIP DIP.
INTERAZIENDA
1
1
PADOVA – 050901 - 00 AZIENDA OSPADALIERA DI PADOVA
2
2
28
28
EMILIA ROMAGNA
VENETO
Totale
Tabella 5.2