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scarica il pdf - Krav Maga Rimini
DICHIARAZIONE LIBERATORIA DI RESPONSABILITÀ CORSO “KRAV MAGA CONCEPT - DIFESA E COMBATTIMENTO CON COLTELLO” Il/La sottoscritto/a_________________________________________________________________________ nato/a a ____________________________________________________________ il ___________________ residente a ___________________________________________________________ (prov.______________) Via___________________________________________________________________ n. _______________ tel._____________________________________________________ DICHIARA E SOTTOSCRIVE: 1. di godere di sana e robusta costituzione fisica per svolgere attività sportiva non agonistica e di sollevare l’organizzazione del corso da qualsiasi responsabilità riguardo a eventuali false dichiarazioni in proposito; 2. di essere pienamente consapevole degli eventuali rischi corsi durante lo svolgimento delle attività proposte; 3. di assumersi la responsabilità a titolo personale per le conseguenze che dovessero derivare da suddette azioni, sia civilmente che penalmente; 4. di sollevare gli Istruttori di Krav Maga che terranno il corso in oggetto, da ogni tipo di responsabilità civile e penale per eventuali danni o infortuni che possono essere cagionati a se stessi o ad altri nella pratica del corso in questione; 5. di essere consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci o uso di atti falsi, richiamati dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che decade da qualsiasi diritto e/o beneficio derivante dal Corso in argomento; 6. di non aver subito condanne penali e non aver precedenti penali in corso. La presente autorizzazione viene concessa in piena libertà ed autonomia, senza condizioni o riserve e a titolo completamente gratuito. Il/La sottoscritto/a, preso atto del D.Lgs. 196/03 e s.m.i., autorizza “Krav Maga Rimini FDKM” al trattamento dei dati personali che lo riguardano; tale trattamento, cautelato da opportune misure idonee a garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi, avverrà esclusivamente per finalità legate al corso. In conseguenza di quanto sopra, la/il sottoscritta/o intende assolvere con la presente l’organizzazione, le associazioni ed i suoi organi direttivi, dalle responsabilità che in ogni modo dovessero sorgere in conseguenza della sua partecipazione alle attività per qualsiasi danno subisse alla propria persona o arrecasse a terzi nello svolgimento delle stesse. Località e data ___________________________ Firma (leggibile)___________________________________ Per i partecipanti minori di 18 anni, la liberatoria deve essere obbligatoriamente firmata anche dal genitore o da chi ne fa le veci: Firma del genitore o di chi ne fa le veci (leggibile)___________________________________ È necessario compilare ed inviare o consegnare il presente modulo a: Riccardo Spinsanti - Tel. 349 3078331 Responsabile provinciale FDKM Istruttore Krav Maga Israeliano, Krav Maga Police, Krav Maga Kubotan, Krav Maga Donna, Krav Maga Bambino Istruttore Allenamento Funzionale, Ginnastica Posturale e Stretching, Body Building www.kravmagadifesarimini.it - [email protected]