IL MIELOMA MULTIPLO Guida per i pazienti

Az.Osp.San Camillo-Forlanini-Roma
IL MIELOMA MULTIPLO
Guida pe r i pa z i e n t i
a cura del Dr. Luca De Rosa
Ematologia e Centro Trapianti Cellule Staminali
Azie n da Ospedaliera S a n C a mi l l o ‑ Fo rl a ni ni
Istituto di Ematoterapia
Unità Operativa di Ematologia e Centro Trapianti di Cellule Staminali
Direttore Prof. Ignazio Majolino
Staff Medico
R. Battistini, F. Blandino, L. De Rosa, MG Garzia, M. Lamanda, G. Luzi,
S. Mancini, L. Pacilli, B. Pinazzi, A. Proia, F. Spirito, A. Severino, V. Zoli
Coordinatori Infermieristici
Degenza Convenzionale
Centro trapianti DH-Ambulatorio
Ospedale Domiciliare
C. Coratella
E. Del Giudice
M. Spalluto
M. Spalluto
Laboratorio di Ematologia
C. Ruscio, C. Armentano, M. Angelitti, F. Palumbo
Telefoni
Direzione
Degenza
Centro trapianti
DH-Ambulatorio
Laboratorio
Osp. Domiciliare
0658703495
0658703475-77
0658703478-79
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Az.Osp. San Camillo-Forlanini | Roma
Indice
Introduzione. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Che cosa è il Mieloma Multiplo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Le cause . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
I tipi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
I sintomi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Gli esami clinico-strumentali. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
La stadiazione e la prognosi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Come si cura il mieloma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
La terapia iniziale o di prima linea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Il paziente candidabile al trapianto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Il paziente non candidabile al trapianto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Efficacia del trattamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
La terapia di mantenimento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
La terapia di supporto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
La terapia recidiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Partecipare ad uno studio clinico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Convivere con il mieloma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Domande frequenti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Cosa offre l’UOC di Ematologia dell’ Az.Osp. S.Camillo-Forlanini di Roma. . . . . . . . . . . 23
Associazioni di volontariato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Glossario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
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Il mieloma multiplo - Guida per il paziente
INTRO D U Z IO N E
Il Mieloma Multiplo è una malattia del midollo osseo che colpisce in prevalenza persone adulte
ed anziane. L’invecchiamento della popolazione ha portato ad un incremento del numero di casi
di Mieloma Multiplo, aumentando l’attenzione dei media verso questa patologia. Lo scopo di
questo opuscolo nasce proprio dalla necessità di fornire ai pazienti e ai loro familiari informazioni
generali e suggerimenti su come comportarsi quando si è affetti da questa malattia. Naturalmente
le informazioni contenute in questa guida non intendono sostituire la consulenza dei medici, che
sono le persone più adatte a cui rivolgersi per domande relative alla Sua situazione personale.
Ci auguriamo che fornendo al paziente maggiori informazioni sulla sua malattia, possiamo
ridurre la sua ansia e rendiamo più semplice la comprensione della malattia stessa. Mentre il
medico valuta ogni particolare situazione per scegliere la terapia più indicata, il paziente gioca un
ruolo fondamentale per aiutare il medico nel valutare l’opzione terapeutica migliore. È importante
che il paziente e la propria famiglia siano ben informati, facciano domande, e diano suggerimenti,
un paziente che conosce la propria malattia aiuta il medico a prendere le decisioni migliori.
Che cos a e ’ i l mi e l o ma
Il Mieloma Multiplo è un tumore del midollo osseo dovuta ad una crescita eccessiva di un
particolare tipo di cellule che vengono chiamate plasmacellule, presenti normalmente nel midollo
osseo e che fanno parte del sistema immunitario. Le plasmacellule normali producono gli anticorpi
(o immunoglobine) per aiutare a combattere le infezioni. Nel mieloma le plasmacellule malate
producono una grande quantità di una proteina, chiamata Componente Monoclonale o Componente
M, che non è altro che un tipo particolare di anticorpo che non svolge nessuna funzione utile, ma
il cui dosaggio consente di effettuare la diagnosi e il monitoraggio del mieloma. La Componente M
contribuisce alla comparsa dei sintomi tipici del Mieloma Multiplo. Oltre a produrre la Componente
M, le plasmacellule rilasciano una grande quantità di particolari sostanze, chiamate “citochine”,
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che attraverso la stimolazione o il blocco di diverse cellule possono determinare la distruzione
dell’osso, interferire con la produzione di cellule del midollo osseo, tra cui la produzione di globuli
rossi causando anemia, e favorire la crescita delle plasmacellule a discapito delle cellule sane
circostanti.
Il mieloma colpisce gli adulti. L’età media del mieloma in fase iniziale è di circa 60 anni. Solo il
5-10% dei pazienti sono sotto i 40 anni. Esso può essere scoperto ad uno stadio pre-cancerogeno.
Lo stato più precoce è chiamato MGUS. Esso non è un vero e proprio tumore, ma una condizione
chiamata Gammopatia Monoclonale di Significato Incerto. Nell’MGUS, le cellule del mieloma
costituiscono meno del 10% delle cellule contenute nel midollo osseo. Il rischio di passaggio da
MGUS a mieloma attivo è molto basso: vi è solo l’1% di possibilità all’anno di follow-up. Persino se
le cellule mielomatose sono ad un livello compreso tra il 10–30% del totale presente nel midollo
osseo, il tasso di crescita può essere molto lento e rappresenta il mieloma smouldering/indolente
o asintomatico. Entrambe queste condizioni possono evolversi molto lentamente e non richiedere
trattamenti attivi. Molto importante è stabilire la diagnosi corretta distinguendo l’MGUS o il mieloma
indolente dal mieloma attivo o sintomatico, che richiede trattamenti.
Le cause
Sebbene negli ultimi anni siano stati condotti numerosi studi per identificare le possibili cause del
mieloma, ad oggi non ci sono ancora dimostrazioni certe. Anche se molti fattori sembrano essere
in grado di provocare o innescare il mieloma, purtroppo non tutti i dettagli sono noti. Riguardo
eventuali fattori genetici predisponenti, sebbene sia stata segnalata una certa tendenza familiare,
si può tranquillamente affermare che non si tratta di una malattia ereditaria, ossia chi ha un
parente stretto ammalato di mieloma ha un rischio di sviluppare la malattia del tutto simile a
quello di chi non ha parenti affetti.
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Il mieloma multiplo - Guida per il paziente
I tipi
Esistono differenti tipi e sottotipi di mieloma. La diversità dei tipi e dei sottotipi dipende dal tipo di
immunoglobina (paraproteina) prodotta dalle cellule mielomatose.
Ci sono cinque tipi di catene pesanti: G, A, D, E ed M. Ci sono due tipi di catene leggere: kappa
(k) e lambda (λ). La tipizzazione del mieloma (eseguita con un test chiamato “immunofissazione”)
identifica sia le catene pesanti che quelle leggere. Circa il 65% dei pazienti è affetto da mieloma
IgG (Immunoglobulina G) con catene kappa o lambda. Il secondo tipo di mieloma più comune è
quello IgA (Immunoglobulina A), anch’esso sia con catene kappa e lambda. I tipi IgM, IgD e IgE
sono abbastanza rari.
Oltre a produrre immunoglobine complete, il 30% dei pazienti produce contemporaneamente
anche catene leggere isolate rilevabili nelle urine o nel sangue. In circa il 20% dei pazienti, le
cellule mielomatose producono solo catene leggere, in questo caso si parla di mieloma a “catena
leggera” o di “Bence Jones” (BJ). Raramente (in circa l’1–2% dei pazienti) le cellule del mieloma
producono poche o addirittura nessuna proteina monoclonale. In questo caso si parla di mieloma
“non secernente”. I mielomi a catena leggera o di Bence Jones comportano una maggiore
probabilità di causare danno renale e/o portano a depositi di catene leggere nei reni e/o nei nervi e
in altri organi, determinando una condizione nota come amiloidosi o malattia da deposito di catene
leggere.
I s i n to mi
In 1/3 dei casi la diagnosi di Mieloma Multiplo è casuale ed avviene in seguito al riscontro della
Componente M con l’esecuzione di normali esami del sangue di controllo. Nei rimanenti 2/3 dei
casi la malattia viene scoperta in seguito alla presenza di sintomi.
Il sintomo più comune è il dolore osseo, più frequentemente localizzato alla colonna vertebrale,
anche se, in realtà, può interessare qualunque segmento scheletrico del corpo. Il dolore è
frequentemente associato alla presenza di una frattura patologica, dovuta all’indebolimento
localizzato dell’osso stesso da parte della malattia. In alcuni casi il dolore osseo può accompagnarsi
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ad un dolore di tipo nervoso, come nella sciatica, dovuto allo schiacciamento dei nervi da parte
delle strutture ossee fratturate.
La stanchezza è un altro disturbo che frequentemente si osserva e l’anemia ne è la causa
principale. Talora il Mieloma si associa ad insufficienza renale. Il più delle volte l’insufficienza
renale è asintomatica, ossia viene scoperta con gli esami del sangue senza che il paziente
presenti specifici disturbi. Pur essendo clinicamente silente, in assenza di opportuni trattamenti
l’insufficienza renale è destinata a peggiorare, costituendo così una temibile conseguenza della
malattia.
Un altro disturbo che si può riscontrare in questi pazienti è l’ipercalcemia. Questa è conseguente
all’esteso danno osseo indotto dalle plasmacellule e determina un quadro clinico caratterizzato da
sonnolenza, debolezza muscolare, alterazioni del ritmo cardiaco e stitichezza.
Meno di frequente è possibile osservare neuropatia, ossia un malfunzionamento dei nervi, con
conseguente riduzione del senso del tatto e con difficoltà a muovere i muscoli.
Infine, i pazienti affetti da Mieloma sono spesso più suscettibili alle infezioni. Anche in questo
caso la causa è da ricercare nell’indebolimento delle difese immunitarie causato dalla malattia
stessa.
Una volta che si ha il sospetto di Mieloma è necessario eseguire una serie di esami che servono
a capire il grado di estensione della malattia.
G l i e s a mi clinico-strumentali
Gli esami del sangue normalmente comprendono:
~~ emocromo completo
~~ esami per studiare la funzionalità renale (azotemia, creatinina, uricemia)
~~ esami per lo studio del metabolismo delle ossa (calcemia, fosfatasi alcalina)
~~ dosaggio della paraproteina nel siero (elettroforesi proteica, dosaggio delle immunoglobuline,
dosaggio delle catene leggere sieriche, immunofissazione sierica)
~~ dosaggio della paraproteina nelle urine (dosaggio delle catene leggere nelle urine,
immunofissazione urinaria o proteinuria di Bence Jones)
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Il mieloma multiplo - Guida per il paziente
~~ dosaggio delle catene libere nel siero o Freelite assay (solo in casi selezionati)
~~ beta-2 microglobulina
~~ proteina C reattiva
~~ LDH
Gli esami strumentali normalmente comprendono:
~~ l’aspirato midollare
~~ la biopsia osteomidollare (in casi selezionati)
~~ lo studio citogenetico del midollo osseo
~~ la radiografia dello scheletro
~~ la TAC e/o la RMN della colonna vertebrale
~~ la PET/TAC
L a s t a dia zion e e la p rogn os i Dopo aver completato gli esami sopradescritti, è possibile determinare la stadiazione del mieloma.
La stadiazione indica la gravità della malattia e, di conseguenza, offre anche un quadro prognostico
per i singoli pazienti. I due sistemi di stadiazione più utilizzati sono quello di Durie e Salmon, che
si basa sui valori di anemia, calcemia, componente M e lesioni ossee, e il sistema di stadiazione
internazionale (ISS) che analizza solo due parametri: l’albumina e la Beta-2 microglobulina.
Come si cura i l mi e l o ma
Decidere se iniziare o meno un trattamento è molto importante. Non tutte le persone cui è stato
diagnosticato un mieloma hanno bisogno di iniziare immediatamente una terapia per tenere sotto
controllo la malattia. Poiché i trattamenti attualmente disponibili non sono in grado di portare alla
guarigione e presentano effetti collaterali, prima di intraprendere una terapia si attende fino al
momento in cui iniziano a manifestarsi sintomi che creano problemi effettivi. A tutt’oggi i sintomi
da prendere in considerazione per considerare un mieloma sintomatico e pertanto bisognoso di
trattamento, sono: la comparsa di anemia, la presenza di insufficienza renale, la comparsa di
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lesioni ossee o la presenza di ipercalcemia. Questi criteri sono quelli indicati dall’acronimo inglese
“CRAB”: (C) innalzamento del calcio, (R) insufficienza renale, (A) anemia e (B) anomalie ossee
(lesioni litiche o perdita ossea)
Fino a pochi anni fa, le terapie usate più comunemente per il trattamento del mieloma
consistevano in diversi tipi di chemioterapia, steroidi, terapia ad alto dosaggio e trapianto di cellule
staminali. Recentemente, tuttavia, sono sati introdotti nuovi trattamenti nella classe di farmaci
disponibili: talidomide, bortezomib VELCADE® e lenalidomide REVLIMID® (farmaco analogo alla talidomide).
Esiste anche una serie di terapie di supporto per il trattamento dei sintomi e delle complicanze
indotti dal mieloma. Queste terapie comprendono un gruppo di farmaci noti come bisfosfonati,
utilizzati per trattare la malattia ossea e il dolore alle ossa, e l’eritropoietina per l’anemia.
La scelta del trattamento per il mieloma non è una decisione semplice, in quanto non è ancora
stato identificato un trattamento ottimale, anche perché nei singoli pazienti la malattia si manifesta
in modo diverso. Vantaggi, svantaggi ed effetti collaterali derivanti dai trattamenti disponibili
presentano spesso differenze significative. Questo è il motivo per cui è molto importante che Lei sia
coinvolto nella decisione in merito a quale sia il trattamento più adatto alla Sua situazione. Infatti,
potrebbe decidere semplicemente di seguire il consiglio del suo medico o partecipare in modo
più attivo al processo decisionale. Il suo medico dovrebbe essere in grado di adattare l’approccio
terapeutico da lui scelto tenendo in considerazione anche le sue esigenze.
Prendere una decisione dopo essere stati informati è importante, di conseguenza dovrebbe
prendersi tutto il tempo necessario per decidere. Tuttavia, in alcune situazioni potrebbe esservi
l’urgenza di iniziare il trattamento, ad esempio, in presenza di danno renale significativo. Per
conoscere in maniera più approfondita la Sua malattia e le opzioni terapeutiche disponibili, cerchi
di raccogliere più informazioni possibili che secondo Lei è necessario avere. Potrà ottenere le
informazioni desiderate rivolgendosi a medici, infermieri, altri pazienti, pubblicazioni o cercando
in internet. Fare un elenco dei pro e contro di ciascuna opzione terapeutica è un metodo valido per
aiutarla a decidere in merito a quale sia il trattamento migliore per Lei. Parlarne con la propria
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Il mieloma multiplo - Guida per il paziente
famiglia, amici o con altri pazienti, può servirle a fare chiarezza. La decisione dovrebbe prendere in
considerazione la sua condizione personale, stile di vita, come si sente rispetto ai pro e contro delle
opzioni terapeutiche disponibili e gli effetti collaterali che queste potrebbero comportare. La cosa
importante è che sia d’accordo con il suo medico sul trattamento che dovrà intraprendere. Qualora
decidesse di non intraprendere un trattamento attivo per il mieloma, come anticipato, esistono
numerose terapie di supporto che servono ad alleviare i sintomi della malattia. Per il trattamento
dei sintomi, ad esempio il dolore, può essere utile consultare uno specialista di terapie palliative
che sarà in grado di mettere a disposizione la propria competenza.
Te ra p i a inizia le o d i p r ima l inea
Possiamo distinguere due diverse aree di trattamento del Mieloma Multiplo in base all’età e
alle altre patologie del paziente. E’ necessario distinguere tra pazienti candidabili al trapianto di
cellule staminali e non candidabili al trapianto. Infatti è stato dimostrato che il trapianto autologo
è superiore rispetto alla chemioterapia convenzionale per i pazienti di età inferiore o uguale a 65
anni, in assenza di importanti patologie concomitanti e con buona funzionalità d’organo; bisogna
tuttavia tenere conto che il limite legato all’età non è così drastico e che in alcuni casi il trapianto
può essere esteso anche a pazienti con età superiore a 65 anni dopo un’attenta valutazione delle
condizioni cliniche generali. Per i pazienti di età superiore ai 65-70 anni il vantaggio del trapianto
non è stato messo in evidenza.
Pa z i e n ti ca nd id a b ili a l tra p ianto
Per i pazienti candidabili al trapianto, le opzioni terapeutiche in prima linea di trattamento,
elaborate sulla base dei risultati ottenuti dagli studi clinici, prevedono:
Una terapia di induzione con lo scopo di ridurre le cellule di mieloma nel midollo osseo prima
di procedere con le successive fasi di raccolta delle cellule staminali e trapianto. La terapia di
induzione veniva in passato eseguita con chemioterapia convenzionale mentre oggi numerosi
studi clinici hanno dimostrato la superiorità di combinazioni contenenti i nuovi farmaci non
chemioterapici (bortezomib, talidomide, lenalidomide) associati a desametasone, chemioterapia o
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combinati tra loro. Nella Tabella 1 sono riportati gli schemi di induzione maggiormente utilizzati.
Una fase di raccolta delle cellule staminali emopoietiche autologhe dal sangue periferico, con l’impiego
di fattori di crescita associati in genere a un chemioterapico, la ciclofosfamide ad alte dosi.
Una fase di chemioterapia con melfalan ad alte dosi e successiva reinfusione delle cellule
staminali emopoietiche autologhe (trapianto autologo). Una seconda procedura di terapia ad alte
dosi può inoltre essere ripetuta a distanza di tre mesi dalla prima al fine di incrementare le risposte
ottenute (doppio trapianto).
Diversi studi clinici sperimentali stanno infine valutando la possibilità di migliorare ulteriormente
i risultati ottenuti applicando dopo il trapianto autologo una terapia di consolidamento con i
nuovi farmaci. La terapia di consolidamento si basa sull’impiego di una trattamento efficace, di
breve durata, che può essere simile a quello impiegato in induzione: allo scopo di incrementare e
consolidare le risposte ottenute e ridurre l’eventuale malattia residua.
Poiché senza trapianto di midollo osseo allogenico la malattia è destinata quasi inevitabilmente
a recidivare, i soggetti giovani, con una lunga aspettativa di vita, sono i candidati ideali per questo
tipo di trapianto.
In termini temporali, dalla diagnosi alla conclusione delle terapie passa un intervallo di tempo
variabile tra 6 e 9 mesi, infatti: 5 mesi sono richiesti per i cicli convenzionali, la chemioterapia
di mobilizzazione delle cellule staminali e la loro raccolta, poi vi sono 2-3 settimane di pausa,
ed infine il periodo dell’autotrapianto. Nel caso in cui segua un secondo autotrapianto, bisogna
considerare un intervallo di 2-3 mesi tra il primo ed il secondo autotrapianto.
In termini di degenza, tutta la prima fase (terapia di induzione) viene effettuata in regime
ambulatoriale e/o di day hospital. La Ciclofosfamide e la successiva leucoaferesi può essere
eseguita in regime di day hospital. Tuttavia il medico potrà ritenere utile eseguire l’uno o entrambe
le procedure in regime di ricovero in casi particolari (necessità di inserire un catetere venoso per
le leucoaferesi, fragilità clinica del paziente, ecc.) con una degenza media di 3-7 giorni. Per il
trapianto è necessario il ricovero per una degenza di circa 15-20 giorni.
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Il mieloma multiplo - Guida per il paziente
Tabella 1
Trat tamento di prima linea nel mieloma. Pazienti candidabili al trapianto
TERAPIA DI PRIMA
LINEA
VELCADE
VD
(Velcade +
Desametasone)
VTD
(Velcade +
Talidomide +
Desametasone))
ASSOCIAZIONI DI
VELCADE
più complesse
(con Revlimid,
Doxil, altri
agenti)
TD
(Talidomide +
Desametasone)
COMMENTI
- Eccellente opzione
approvata in prima
linea
- Di solito utilizzata
in associazione a
desametasone
- La più semplice
opzione con Velcade
nella terapia di prima
linea
VANTAGGI
- Ha dimostrato
benefici significativi
- Molte combinazioni
disponibili
- Tassi di risposta
eccellenti
- Approvato per
l’induzione in prima
linea
- La associazione più
- Tassi di risposta
efficace
molto alti
- Effetti collaterali da
- Eccellenti tassi di
discutere con il proprio risposta dopo trapianto
medico
- Approvato per il
trattamento di prima
linea
- Molte combinazioni
- Eccellenti tassi di
altamente efficaci
risposta
- Necessaria
- Alcune combinazioni
discussione attenta con permettono un
il medico per quanto
trattamento privo di
riguarda l’associazione steroidi
di agenti contro l’uso
sequenziale di agenti
nel tempo
- Semplice opzione di
- Un approccio orale
prima linea
che induce alla
- Valore ed effetti
remissione nel 70% dei
collaterali comparati
pazienti
all’ RD o al Rd (vedi
- Approvato per il
sotto)
trattamento di prima
linea
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SVANTAGGI
- Dà neuropatia
periferica parzialmente
o completamente
reversibile
- Per via endovenosa
- Possibilità di effetti
collaterali: neuropatia
periferica
- Associazioni per via
endovenosa
- Potenziale per effetti
collaterali
- Associazioni per via
endovenosa
- Tossicità aggiunte
con incertezza sui
benefici
- Neuropatia e
trombosi venosa
profonda sono
potenziali rischi
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TERAPIA DI PRIMA
LINEA
R o RD o Rd
(Revlimid da solo
o in asssociazione
con
desametasone ad
alte o basse dosi)
DESAMETASONE
VAD
(Vincristina+adri
amicina+desamet
asone
COMMENTI
VANTAGGI
SVANTAGGI
- Alternativa molto
efficace a TD
- Spesso preferito sia
dai medici che dai
pazienti
- Assunto per via orale
- Eccellenti tassi di
risposta
- Generalmente ben
tollerato
- Una soluzione
semplice per la
gestione delle prime
fasi della malattia
- E’ stata la prima
opzione fino all’avvento
dei nuovi agenti
- Fornisce una
percentuale di risposta
simile al VAD
- Revlimid da solo può
produrre una risposta
meno efficace
- Rischio di
trombosi venosa,
richiede utilizzo di
anticoagulanti
- Può avere tossicità
midollare
- Può essere poco
tollerato
- Induce remissione
nel 70%
- Non danneggia le
cellule staminali
- Ha bisogno di
accesso venoso
(catetere) e può essere
fonte di infezioni
- La vincristina può
indurre neuropatia
Pa z i e n t i non ca nd id a b ili a l t rapianto
Nei pazienti non candidabili al trapianto, il trattamento di riferimento è stato per lungo tempo
rappresentato dalla combinazione di melphalan - primo farmaco ad essersi mostrato realmente
attivo nei confronti del mieloma - e prednisone. Negli ultimi anni, numerosi studi hanno mostrato
come l’aggiunta dei nuovi farmaci alla terapia convenzionale permetta di incrementare in modo
significativo le risposte ottenute. Ad oggi gli schemi più utilizzati comprendono quindi melfalan a
dosi standard e/o cortisone associati a nuovi farmaci: bortezomib, talidomide, lenalidomide (VMP,
MPT, MPR) ( vedi Tabella 2 ) Normalmente tutta la terapia viene somministrata ambulatorialmente
o in regime di Day Hospital.
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Il mieloma multiplo - Guida per il paziente
Tabella 2 – Trattamento di prima linea nel mieloma. Pazienti non candidabili al trapianto
TERAPIA DI PRIMA LINEA
MP
(Melphalan +
Prednisone)
MD
(Melphalan +
Desametasone)
MPT
MP + Talidomide)
VMP
(MP + Velcade)
MPR
(MP + Revlimid)
ALTRE TERAPIE come
la Ciclofosfamide e
l’etoposide
Possibili combinazioni:
- VBMCP (protocollo M2)
- VMCP/VBAP (protocollo
SWOG)
- ABCM (protocollo UK
MRC)
VANTAGGI
- Via orale
- Ben tollerato
- Produce remissiioni nel 60%
dei casi
- I medici hanno alta familiarità
con il protocollo
- Produce benefici più rapidi di
MP
- Via orale
- Ben tollerato
- Più alti tassi di risposta
rispetto a MP
- Approvato per la prima linea
- Via endovenosa
- Ben tollerato
- Più alti tassi di risposta
rispetto a MP
- Approvato per la prima linea
- Via orale
- Ben tollerato
- Più alti tassi di risposta
rispetto a MP
- Approccio più aggressivo
- Utili come salvataggio
SVANTAGGI
- Può danneggiare le cellule
staminali per il trapianto
- Beneficio che si manifesta
lentamente in diversi mesi
- Il melphalan può danneggiare
le cellule staminali
- Desametasone poco tollerato
in età avanzata
- Lo stesso come per MP
- La talidomide può causare
neuropatia periferica e indurre
fenomeni trombotici, richiede
anticoagulanti o aspirina
- Lo stesso come per MP
- Rischio di neuropatia
periferica
- Somministrazione endovenosa
- Lo stesso come per MP
- Può indurre fenomeni
trombotici, richiede
anticoagulanti o aspirina
- Più effetti collaterali che
possono ridurre la qualità di
vita
- Nessuna aggiunta di beneficio
a lungo termine
Ef f i c a c ia d e l tra tta me n to
Come già precisato, obiettivo della terapia è ottenere il controllo della malattia e delle sue
complicanze sull’organismo. Per scoprire come un paziente risponde ad un trattamento, è
necessario condurre periodicamente numerosi esami. Gli esami possono variare da paziente a
paziente, di norma, tuttavia, comprendono normali esami del sangue e delle urine, da uno a due
agoaspirati all’anno e saltuariamente esami radiologici e di diagnostica per immagini.
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Az.Osp. San Camillo-Forlanini | Roma
I segni che la terapia è efficace si manifestano con:
~~ abbassamento del livello di paraproteina
~~ diminuzione del dolore osseo
~~ miglioramento dell’anemia
~~ riduzione del numero di plasmacellule nel midollo osseo
Tuttavia, uno dei migliori indicatori della risposta al trattamento consiste nel miglioramento
dello stato di salute complessivo del paziente. E’ importante notare ancora una volta che la durata
della risposta è importante tanto quanto il grado. Nel glossario sono riportati i tipi più importanti
di risposta.
L a te ra p ia d i ma nte n ime n to
Poiché il Mieloma Multiplo è una malattia inguaribile con le terapie attuali, che però trae beneficio
dai trattamenti, fino al punto da essere resa “cronica” per lunghi periodi di tempo, ci si è posti il
problema di evitare le ricadute di malattia. La terapia di mantenimento ha lo scopo di prolungare
il periodo di risposta al trattamento, sia in remissione che in fase di plateau. Come terapie di
mantenimento sono stati utilizzati l’interferone e gli steroidi, ma non sempre è stato possibile
dimostrare un vantaggio clinico nel loro impiego. L’aggiunta all’attuale armamentario terapeutico
della Talidomide ha messo a disposizione un farmaco con caratteristiche valide per il mantenimento
(assunzione per bocca, scarsa tossicità a basse dosi, meccanismo d’azione antitumorale differente
dai farmaci utilizzati nell’autotrapianto). Tuttavia, a tutt’oggi, i risultati degli studi clinici che hanno
utilizzato talidomide come terapia di mantenimento restano molto contrastanti. La lenalidomide
sembrerebbe avere dei vantaggi rispetto alla talidomide, ma i risultati sono ancora da considerare
sperimentali.
L a te ra p ia d i s u pp orto
In aggiunta alla terapia primaria diretta al contenimento e alla eliminazione delle cellule
responsabili del mieloma multiplo, un corollario importante è rappresentato dalla terapia di
supporto finalizzata a stabilizzare le condizioni del malato ed alleviare l’impatto fisico ed emotivo
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Il mieloma multiplo - Guida per il paziente
della malattia.
La terapia di supporto è spesso necessaria, in quanto la persona affetta da mieloma
multiplo può sviluppare:
1. Anemia: può manifestarsi come conseguenza del mieloma, o come effetto collaterale delle
terapie e portare all’insorgenza di sintomi quali, affaticamento e debolezza. Non sempre
l’anemia necessita di trattamento terapeutico, in quanto il midollo osseo, spesso, è in grado
di riprendere la sua funzione, in particolare se il trattamento riesce a tenere sotto controllo il
mieloma. Qualora si rendesse necessario il trattamento dell’anemia, possono essere utili le
trasfusioni di sangue; inoltre è disponibile un farmaco, l’eritoropoietina in grado di stimolare
l’organismo a produrre un numero superiore di globuli rossi.
2. Leucopenia e piastrinopenia: un basso numero di globuli bianchi (leucopenia) non sempre
richiede un trattamento, tuttavia, occorre prestare attenzione ai sintomi di infezione (come
ad esempio, febbre, tosse con espettorato di colore verde, dolore durante la minzione) e
informare immediatamente il medico. Se la conta dei globuli bianchi è molto bassa, il medico
potrebbe prescrivere un ciclo con terapia antibiotica per prevenire le infezioni prima che
possano attaccare l’organismo. Esistono anche farmaci (denominati fattori di crescita) in
grado di stimolare l’organismo a produrre una quantità superiore di globuli bianchi. Se la
conta delle piastrine scende a livelli molto bassi (piastrinopenia), è possibile intervenire con
una trasfusione di piastrine.
3. Problemi nella funzionalità renale: nel mieloma, l’interessamento dei reni può essere
ascrivibile a diversi fattori. Nella maggior parte dei casi è la proteina anomala, prodotta dalle
cellule mielomatose che danneggia i reni; ma anche la disidratazione e l’ipercalcemia, nonché
alcuni farmaci impiegati per il trattamento della malattia e delle complicanze della malattia
stessa, possono provocare danno renale (in particolare i farmaci antinfiammatori). Introdurre
molti liquidi nell’organismo, è la cosa più importante che Lei può fare per ridurre il rischio di
danno renale. Dovrebbe cercare di bere almeno tre litri d’acqua al giorno. In base alle cause,
esistono numerose opzioni per trattare il danno renale nel mieloma. In molti casi, il danno
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renale è transitorio ed i reni possono recuperare la loro funzionalità. In un modesto numero
di pazienti, tuttavia, il danno renale diventa permanente, necessitando così di un trattamento
regolare di dialisi. Si tratta di depurare il sangue filtrandolo attraverso una macchina per
dialisi, nello stesso modo in cui farebbero i reni se fossero sani.
4. Danno osseo: la malattia ossea rappresenta una delle complicanze più comuni del
mieloma. Le cellule mielomatose rilasciano sostanze chimiche che attivano gli osteoclasti
deputati alla distruzione delle ossa, e bloccano gli osteoblasti, che normalmente riparano le
ossa danneggiate. Quando ciò accade, le ossa si decompongono più rapidamente di quanto
possono essere riparate, causando dolore osseo, lesioni litiche o addirittura fratture. La parte
centrale e lombare del dorso, la gabbia toracica e le anche sono le aree colpite con maggior
frequenza. Le fratture si verificano più spesso a carico della colonna vertebrale o delle costole.
Talvolta si verificano a seguito di una semplice pressione o ferita di lieve entità. Le fratture delle
vertebre possono portare al collasso delle stesse provocando dolore, diminuzione dell’altezza
e curvatura della colonna vertebrale. Grazie all’impiego di un gruppo di farmaci noti come
bisfosfonati, negli ultimi anni il trattamento della malattia ossea nel mieloma ha subito una
vera e propria rivoluzione. I bisfosfonati riducono l’ipercalcemia, controllano la malattia ossea
esistente e rallentano l’ulteriore distruzione ossea. Agiscono integrandosi nell’osso e bloccando
l’attività delle cellule deputate alla distruzione delle ossa.
5. Dolore osseo e fratture patologiche: sono il sintomo più comune per i pazienti ai quali viene
diagnosticato il mieloma e sono spesso associati alla malattia ossea sottostante. La gestione
efficace del dolore e la sua correlazione con la qualità della vita sono aspetti fondamentali e
sono altrettanto importanti rispetto al trattamento della malattia stessa. Come per il mieloma in
generale, il dolore è molto specifico per ogni individuo e il trattamento varierà di conseguenza.
Tali disturbi possono richiedere l’impiego di:
~~ una terapia del dolore adeguata;
~~ un trattamento farmacologico con bifosfonati con lo scopo di inibire il progredire del
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Il mieloma multiplo - Guida per il paziente
riassorbimento osseo e migliorarne la rigenerazione e la densità;
~~ un trattamento chirurgico per fratture ossee o lesioni vertebrali con rischio di compressione
midollare;
~~ un trattamento ricostruttivo con vertebroplastica o cifoplastica per crolli vertebrali;
un trattamento radioterapico.
Oltre a gestire la sintomatologia specifica, il trattamento di supporto deve prevedere misure e
interventi, volti a controllare altri aspetti della vita quotidiana del malato, quali:
~~ l’attività fisica: va verificata con il medico la possibilità di condurre una regolare attività fisica
o l’opportunità di variarne l’intensità, in considerazione delle condizioni dello scheletro e del
sistema della coagulazione, nel caso di attività sportive che possano indurre traumatismi;
~~ la dieta: va seguita con attenzione facendo riferimento alle raccomandazioni per un regime
alimentare corretto. Particolare cautela va prestata all’assunzione di vitamina C, multivitaminici,
thè verde e supplementi anti-ossidanti per le possibili interazioni con i farmaci assunti;
~~ lo stato psicologico: importante il sostegno di uno psicologo, nel caso in cui emergano i primi
segni di uno stato depressivo. Inoltre, per quanto possibile, andrebbe limitato o comunque
ridotto drasticamente lo stress da lavoro o familiare, dando priorità assoluta alla gestione del
mieloma, fino al raggiungimento di una risposta e/o di una situazione di stabilità di malattia.
~~ il sonno regolare: elemento molto importante per il Suo sistema immunitario.
L a te ra p ia d e lla re cid iva
Il Mieloma Multiplo è una patologia cronica, che inizialmente risponde bene alle terapie ma che
tende a ripresentarsi nel tempo. Per questo motivo le recidive sono frequenti e, talora, di difficile
trattamento, poiché le cellule che ricompaiono sono normalmente meno sensibili ai chemioterapici.
Se il mieloma compare nuovamente si parla di recidiva. Può essere molto deludente e angosciante
per i pazienti, le loro famiglie e per chi li assiste. Parlare con il proprio medico, familiari o altri
pazienti può essere molto utile. Se il mieloma ricompare, insieme al suo medico dovrà valutare
quale terapia intraprendere per cercare di controllare nuovamente la malattia. E’ possibile che
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le opzioni di trattamento in caso di recidiva siano già state discusse durante il piano terapeutico
iniziale. Tuttavia i rischi e i vantaggi delle terapie nelle persone con mieloma recidivante non sono
molto chiari, molti medici preferiscono valutare nuovamente tutte le opzioni; nel frattempo, infatti,
le opinioni del paziente e la malattia stessa possono variare. In alcuni pazienti, è possibile ripetere
con successo il trattamento originario, in particolare se la risposta iniziale alla terapia è stata
buona. In altri invece, è possibile che il mieloma non risponda alla terapia usata in precedenza; in
questo caso si parla di malattia resistente o refrattaria.
Se Lei rientra nei casi di mieloma resistente / refrattario alla chemioterapia iniziale, esistono
molte altre opzioni che possono essere adottate, tra cui:
~~ provare un diverso tipo di chemioterapia
~~ sottoporsi a terapia ad alte dosi e trapianto di cellule staminali autologhe
~~ terapia con talidomide
~~ terapia con Velcade
~~ terapia con steroidi ad alte dosi
~~ Terapia con Revlimid, uno trattamento sperimentale
~~ impiego del trapianto allogenico di cellule staminali
Partec ipare a d un o s t udi o cl i ni co
Attualmente, sono in corso numerosi studi per trovare trattamenti più efficaci e meno tossici.
Tuttavia, fino al momento in cui non ne sarà accertata l’efficacia e la sicurezza, questi trattamenti
sono presi in esame solo per i pazienti che hanno avuto una progressione della malattia, o una
recidiva dopo terapia convenzionale. Il modo migliore e più sicuro di assumere un nuovo farmaco e
ricevere una nuova terapia, è tramite la partecipazione ad uno studio clinico. E’ importante capire
che non tutti i pazienti sono idonei a ricevere un nuovo trattamento, ma se Lei è interessato a
provarne uno, dovrebbe discuterne con il suo medico. Le sperimentazioni cliniche sono studi
programmati, che coinvolgono i pazienti e hanno lo scopo di testare nuove terapie o confrontare
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Il mieloma multiplo - Guida per il paziente
diversi tipi di trattamenti esistenti. Vengono condotti seguendo una prassi rigorosa indicata in un
“protocollo”. Tutti i pazienti arruolati in uno studio vengono monitorati attentamente. Le informazioni
raccolte nel corso di uno studio vengono confrontate e analizzate da esperti ricercatori. I risultati
contribuiranno a stabilire quali sono i trattamenti migliori che saranno in grado di migliorare le
cure per i pazienti.
Essere invitato a partecipare ad uno studio clinico non significa necessariamente dovere
provare una nuova terapia. Lo studio può anche testare nuove modalità di impiego di trattamenti
esistenti. In molti ospedali, incluso il nostro, trattare i pazienti oncologici nell’ambito di studi clinici
rientra nelle normali attività. Via, via che si ottengono ulteriori informazioni su queste terapie
sperimentali, sarà più chiaro anche il loro ruolo rispetto ai trattamenti consolidati. Con il tempo,
se si dimostreranno più efficaci e sicuri, potrebbero sostituire alcune delle terapie esistenti.
Convivere co n i l mi e l o ma
Ogni persona reagisce in modo diverso alla notizia di essere affetta da mieloma. Inizialmente Le
potrebbe capitare di sentirsi sopraffatto, attonito e disorientato. E’ possibile che in questa fase non
riesca a recepire tutte le informazioni, ma non deve preoccuparsi; ci saranno molte opportunità in
cui potrà riformulare le domande. Alcune volte avrà la sensazione di controllare completamente
i propri sentimenti, mentre altre volte forti emozioni potrebbero coglierla impreparata. Potrebbe
sentirsi molto impaurito, provare rabbia e frustrazione. Questi sentimenti sono comuni e fanno
parte del processo di accettazione della diagnosi. Imparare a conoscere meglio il mieloma, le
opzioni terapeutiche disponibili e come sarà la vita dopo il trattamento della malattia, possono
contribuire ad attenuare tali sentimenti. Le persone accanto a Lei, potrebbero provare alcuni stati
d’animo analoghi; anche loro hanno bisogno di sostegno. Parlare insieme di come ci si sente può
essere utile. Molti pazienti, in alcuni stadi della malattia, si sentono depressi e ansiosi. Sebbene
talvolta Le capiterà di sentirsi ottimista, potrebbe anche accadere di sentirsi sopraffatto. Potrebbe
avere disturbi del sonno, diventare irritabile o perdere interesse per le cose che fa abitualmente.
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Az.Osp. San Camillo-Forlanini | Roma
E’ importante riconoscere i sintomi e discuterli con il proprio medico. Le complicanze psicologiche
possono essere curate, se il medico ne viene informato. Se incontra difficoltà a gestire le proprie
emozioni, chieda al suo medico l’aiuto di uno psicoterapeuta. Presso il nostro ospedale è, infatti,
presente un servizio di consulenza psicologica al quale il suo medico curante potrà indirizzarla.
Elenchiamo alcuni consigli per gestire al meglio la malattia e le varie terapie:
~~ Si rivolga al suo medico di base, al medico dell’ospedale o all’infermiera per conoscere quali
sono i servizi e i vantaggi di cui può usufruire e dove chiedere aiuto in caso di necessità.
~~ Chieda di potere avere il nome e il numero di telefono di un contatto che faccia parte del personale del reparto di ematologia.
~~ Riferisca al suo medico qualsiasi effetto collaterale.
~~ Descriva i sintomi in modo semplice e preciso. Non li sminuisca né li ingigantisca.
~~ Assuma tutti i farmaci secondo le indicazioni ricevute. Utilizzi box portapillole a scomparti per ricordare più facilmente quale farmaco assumere e quando.
~~ Cerchi di bere tre litri di acqua / liquidi ogni giorno.
~~ Non trascuri il suo stato di salute se assiste un malato.
~~ Si ritagli del tempo per rilassarsi.
~~ Individui eventuali segni di stress o depressione (tristezza, disturbi del sonno, mal di testa, inappetenza) e li riferisca al suo medico.
~~ Faccia in modo che dormire un numero sufficiente di ore diventi una priorità.
~~ Cerchi di fare ogni giorno una cosa che Le piace.
~~ Per chi assiste: ogni giorno trovi del tempo per sé; cerchi di uscire di casa, se possibile.
~~ Pensi in modo positivo, ma si permetta di avere anche dei “giorni negativi”.
~~ Tenga un diario in cui annotare i sintomi.
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Il mieloma multiplo - Guida per il paziente
Doma nde fre que n t i
La scelta del trattamento è importante per la sopravvivenza e la qualità della vita dei pazienti
affetti da mieloma. Per arrivare ad una consapevole decisione, il paziente ha bisogno di avere
delle spiegazioni. Il suo medico è disponibile a rispondere a tutti i tuoi quesiti. Un buon rapporto di
comunicazione con la Sua équipe medica implica molta fiducia e collaborazione. Dovrebbe sentirsi
a proprio agio quando rivolge loro eventuali domande o discute le opzioni terapeutiche. Conoscere
meglio il mieloma, i pro e i contro dei diversi trattamenti servirà a comunicare più facilmente con
l’équipe medica. Dovreste prendere insieme qualsiasi decisione relativa ai trattamenti. Ricordi che
il suo medico potrebbe non essere in grado di rispondere a domande specifiche relative al futuro
della Sua malattia. Ad esempio, Lei potrebbe volere sapere se il suo trattamento avrà successo
prima di intraprenderlo. Molto probabilmente il suo medico sarà in grado di fornirle delle cifre, ma
non saranno comunque specifiche del suo caso.
Le forniamo un elenco delle domande che può porre al suo medico:
~~ Quali sono le opzioni terapeutiche disponibili?
~~ Posso scegliere il trattamento a cui sottopormi?
~~ Qual è l’obiettivo del trattamento?
~~ Qual è il grado di successo che ha riscosso in passato?
~~ Cosa accadrebbe se rifiutassi il trattamento?
~~ Questo trattamento è somministrato nell’ambito di uno studio clinico?
~~ Quale è la sua esperienza e quella della sua équipe per questo tipo di trattamento?
~~ Qual è la via di somministrazione della terapia e quanto tempo richiede?
~~ Sarà necessario recarsi in ospedale / il ricovero?
~~ Come ci si sente prima, durante e dopo il trattamento?
~~ Si potranno manifestare effetti collaterali? Quali e per quanto tempo potrebbero perdurare?
~~ Il trattamento potrà compromettere le mie probabilità di avere figli in futuro?
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Az.Osp. San Camillo-Forlanini | Roma
~~ Con che frequenza dovrei sottopormi a controlli ed esami del sangue?
~~ Quali sono le probabilità di ottenere una remissione completa o parziale?
~~ Quanto dura la remissione della malattia dei pazienti?
~~ Quali sarebbero le opzioni terapeutiche in recidiva di malattia?
~~ Quanto tempo occorre affinché vengano alleviati problemi come dolore
~~ osseo, fratture patologiche, anemia, affaticamento, ipercalcemia?
~~ Riceverò altri trattamenti, ad es. bisfosfonati e terapie di mantenimento?
~~ Come capirò se la malattia si è risolta?
~~ Avrò bisogno di assistenza?
~~ Come pensa sarà la mia qualità della vita?
~~ Chi sarà il mio punto di contatto principale in ospedale da questo momento in avanti?
~~ Chi posso contattare in caso di emergenza?
Cosa offre l ’ uoc di ema to l o g i a
La Struttura Complessa di Ematologia e Trapianto Cellule Staminali Emopoietiche (CSE) dell’Az.
Osp. S.Camillo-Forlanini è particolarmente specializzata nel trattamento del Mieloma Multiplo.
La terapia viene personalizzata in base alle caratteristiche prognostiche della malattia e l’Unità
Clinica offre un pannello completo di indagini, tra cui l’analisi citogenetica e la FISH. Per quel
che riguarda la terapia, l’Unità fornisce tutti i trattamenti attualmente disponibili per trattare al
meglio un paziente con mieloma, trattamenti che spaziano dalla chemioterapia convenzionale,
all’impiego di nuovi farmaci da soli o in associazione fino al trapianto allogenico di cellule staminali,
anche da donatore da banca. Presso il nostro ospedale è anche presente un Centro Trasfusionale
in grado di fornire tutto il supporto necessario per la terapia trasfusionale e per la raccolta e
criopreservazione delle cellule staminali sia midollari che da sangue periferico. Relativamente
al trapianto allogenico, vengono utilizzati differenti modalità di trapianto, spaziando dai protocolli
convenzionali alle modalità più innovative che prevedono l’impiego di regimi di preparazione
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Il mieloma multiplo - Guida per il paziente
estremamente leggeri e ben tollerati. Riguardo ai nuovi farmaci, l’Unità Operativa Complessa di
Ematologia e Centro Trapianti CSE dell’ Azienda Ospedaliera S.Camillo-Forlanini è inserita in un
network di centri ematologici d’eccellenza che rappresentano l’asse portante della sperimentazione
clinica nel Mieloma Multiplo in Italia. Tale condizione permette l’accesso ai protocolli più innovativi
ed ai farmaci di più recente ingresso nella fase di sperimentazione clinica italiana od europea.
All’interno dell’Ospedale sono, inoltre, presenti tutte le più importanti specialità mediche e
chirurgiche in grado di soddisfare tutte le necessità e trattare le eventuali complicazioni che si
venissero a delineare nel corso della malattia.
Dal 2007 è attivo presso l’ Ematologia della nostra Azienda: l’Ospedale Ematologico Domiciliare
(OED). Tale progetto è stato reso possibile attraverso la collaborazione dell’UOC di Ematologia con
la S.A.Ne.S. che mette a disposizione personale multidisciplinare, altamente qualificato, costituito
da medici specialisti, infermieri professionali, assistenti sociali, psicologi e volontari ed è stata
ufficializzata una convenzione tra S.A.Ne.S. - U.O.C. di Ematologia e Trapianto di Cellule Staminali
Emopoietiche - Azienda Ospedaliera S. Camillo/Forlanini . Da allora è iniziata un’attività di
assistenza domiciliare ematologica con effettuazione di prestazioni qualificate diagnostiche,cliniche
e terapeutiche, permettendo in media a 15 pazienti al mese di usufruire di un’ assistenza medica
ed infermieristica domiciliare altamente qualificata. Dal 2009 è da segnalare una significativa ed
essenziale collaborazione economica con RomAil che ha permesso il potenziamento dell’attività.
Nella pratica l’operatore sanitario (infermieri, medici o altro personale qualificato) si reca in
media due-tre volte a settimana al domicilio del malato per prelievi, trattamenti medici trasfusionali
con emoderivati, visite specialistiche o altre prestazioni diagnostico- terapeutiche, coordinandosi
peraltro con il medico di base e con i servizi offerti dai C.A.D. delle A.S.L. di appartenenza. Chieda
al suo medico di riferimento le modalità per accedere a tale assistenza.
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A ssoc iaz i o ni di vo l o nt a r i a to
La S.A.Ne.S, è un’organizzazione non a scopo di lucro (ONLUS) nata nel 1984 con l’obiettivo di
sostenere il malato oncoematologico e la sua famiglia nonché di integrare, attraverso l’operato dei
volontari e, laddove è possibile, il supporto economico, il lavoro degli operatori sanitari dell’U.O. di
Ematologia dell’ospedale S.Camillo di Roma. Nel corso degli anni, tanto è stato fatto per migliorare
le condizioni di cura e di degenza dei pazienti attraverso l’allestimento di day-hospital e laboratori,
ma dal 2007 le risorse economiche sono principalmente impiegate a sostegno dell’ Ospedale
Ematologico Domiciliare, svolto da personale altamente qualificato e assolutamente gratuito per il
paziente. Inoltre, i volontari dell’Associazione garantiscono, previo accordo, un servizio di navetta,
anch’esso totalmente gratuito, per i pazienti impossibilitati a raggiungere i centri di cura. Su
apposita richiesta la S.A.Ne.S. garantisce inoltre, il servizio di assistenza e supporto psicologico e
il servizio di assistenza medico-legale per pazienti e operatori. Attraverso apposite convenzioni con
strutture accoglienti private quali “bed&breakfast”, ubicati in zone limitrofe all’Azienda Ospedaliera
San Camillo-Forlanini, aiuta pazienti e familiari in cura presso la suddetta azienda, provenienti
da fuori Roma, a trovare opportuno alloggio. L’Associazione di Volontariato A.L.B.A. (Associazione
contro le leucemie del bambino e dell’adulto) nata nel 2002 integra queste attività della S.A.Ne.S
battendosi per un’assistenza globale che comprenda anche accoglienza, scuola, alloggio, ambienti
completamente dedicati ai bambini.
G LO S SA R I O
Anemia: diminuzione del numero normale di globuli rossi, solitamente al di sotto di 10g/dL su
13–14g/dL di emoglobina come valore normale. Il mieloma nel midollo osseo blocca la produzione
di globuli rossi, causa insufficienza respiratoria, debolezza e stanchezza.
Angiogenesi: formazione del vaso sanguigno, che solitamente accompagna la crescita di tessuti
maligni, incluso il mieloma.
Anticorpo: proteina prodotta da alcuni globuli bianchi (plasmacellule) per combattere le infezioni
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Il mieloma multiplo - Guida per il paziente
e la malattia in forma antigene come ad esempio batteri, virus, tossine, o tumori. Ogni anticorpo
può legarsi unicamente ad uno specifico antigene. Gli anticorpi possono agire in molteplici modi.
Lo scopo di questo legame è aiutare a distruggere l’antigene.
Aspirato midollare: rimozione, attraverso un ago, di un campione di midollo osseo da
sottoporre all’esame microscopico. E’ il principale test clinico, insieme alla biopsia osteomidollare,
per determinare la percentuale di cellule del mieloma nel midollo osseo.
Bence Jones: proteina del mieloma presente nelle urine. Il valore della proteinura di Bence
Jones è espresso in termini di grammi per 24 ore. Normalmente un valore molto basso di
proteinura (< 0.1g/24h) può essere presente nelle urine, ma in questo caso si tratterà di albumina
anzichè di proteinura di Bence Jones. La presenza di qualsiasi proteina di Bence Jones nelle urine
è anormale.
Beta 2 Microglobulina (β2M): piccola proteina che si trova nel sangue. Alti livelli si manifestano
in pazienti in cui il mieloma è attivo. Livelli bassi o normali si hanno in pazienti in fase iniziale e/o
con malattia inattiva. In recidiva, la β2M può aumentare prima che si manifesti qualsiasi altro
cambiamento nei livelli di proteine. Perciò, il 90% delle volte la β2M è utile per determinare l’attività
della malattia.
Bifosfonato: tipo di farmaco che si lega alla superficie dell’osso dove è riassorbito (o distrutto)
e protegge il corpo dall’attività osteoclasta.
Biopsia osteomidollare: prelievo, attraverso un ago, di una parte di tessuto dall’osso. Le
cellule sono controllate per vedere se sono cancerogene.
Bortezomib (Velcade®): Il Bortezomib è il capostipite di una nuova generazione di farmaci
(inibitori del proteosoma). E’ un farmaco che viene somministrato per via endovenosa rapida
secondo il seguente schema: una somministrazione il giorno 1, 4, 8 e 11, con un periodo di riposo
di 10 giorni. Si vengono così ad ottenere cicli di 3 settimane. Il più delle volte il Bortezomib viene
associato alla somministrazione di Desametazone per via orale ai giorni 1-2, 4-5, 8-9 e 11- 12. In
generale vengono effettuati fino a 6 o 8 cicli con tale farmaco. Può essere effettuata una terapia
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Az.Osp. San Camillo-Forlanini | Roma
di associazione con Talidomide (Bortezomib + Desametazone + Talidomide), con un notevole
incremento del numero di risposte cliniche.
Riguardo alla tossicità della terapia con Bortezomib, è opportuno segnalare come i due disturbi
di gran lunga prevalenti siano rappresentati da un possibile riduzione delle piastrine e dalla
comparsa di neuropatia periferica. Quest’ultimo disturbo, in particolare, può rendere difficoltosa la
prosecuzione delle terapie. In occasione delle visite mediche effettuate durante il trattamento con
Bortezomib, l’ematologo valuterà la comparsa di disturbi da neuropatia e, se presenti, deciderà
se proseguire la terapia al dosaggio abituale, oppure a dosaggio ridotto, oppure se sospendere
temporaneamente il trattamento fino a che non si sia avuto un miglioramento del quadro clinico.
Catene leggere libere: porzione di proteina monoclonale di basso perso molecolare che può
essere misurata attraverso un’analisi sensitiva chiamata Freelite® test.
Cellule staminali: cellule immature da cui tutte le cellule del sangue si sviluppano. Le cellule
staminali si trovano normalmente nel midollo osseo e possono essere raccolte per il trapianto.
Chemioterapia: trattamento per la cura dei tumori che prevede l’utilizzo di farmaci che uccidono
tutte le cellule che si dividono rapidamente.
Consenso Informato: processo mediante il quale il medico fornisce al paziente informazioni
sufficienti circa procedura proposta per far sì che i pazienti prendano una decisione consapevole
riguardante l’essere sottoposti o meno alla procedura. Il medico deve, in aggiunta alla spiegazione
delle procedure, spiegare i rischi, i benefici, le alternative terapeutiche e i costi.
Creatinina: piccolo composto chimico normalmente espulso dai reni. Se i reni sono danneggiati,
il livello sierico della creatinina si accumula, con conseguente aumento dei livelli sierici di
creatinina. Il test sulla creatinina sierica è usato per misurare la funzione del rene.
Desametasone: potente corticosteroide impiegato da solo o in associazione ad altri farmaci.
Dialisi: Quando i reni di un paziente sono incapaci a filtrare il sangue, esso è purificato passando
attraverso una macchina di dialisi.
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Il mieloma multiplo - Guida per il paziente
Effetti collaterali: problemi che si verificano a causa dei farmaci oggetto del trattamento.
Comuni effetti collaterali del trattamento per il cancro sono stanchezza, nausea, vomito,
diminuzione delle cellule del sangue, perdita di capelli, e ferite della bocca.
Efficacia: potenza nel produrre un effetto; l’efficacia in una ricerca contro il tumore si riferisce a
come il trattamento è efficace.
Elettroforesi: test di laboratorio nel quale il siero del paziente (sangue) o le molecole presenti
nell’urina sono sottoposti a separazione in accordo con la loro taglia e carica elettrica. Per pazienti
affetti da mieloma, l’elettroforesi del siero o delle urine permette sia di quantificare le proteine
del mieloma (Proteina-M) , sia di caratterizzare il tipico picco monoclonale caratteristico di ogni
paziente. L’elettroforesi è usata come mezzo sia per la diagnosi che per il monitoraggio.
Emocromo: Si tratta dell’esame che analizza le cellule che compongono il sangue: i globuli rossi,
che trasportano l’ossigeno, i globuli bianchi che aiutano a combattere le infezioni e le piastrine,
deputate alla coagulazione del sangue.
Eritrociti: vedi “Globuli rossi”
Eritropoietina: ormone prodotto dai reni. I pazienti affetti da mieloma con i reni danneggiati
non producono abbastanza eritropoietina e possono diventare anemici. Iniezioni di eritropoietina
sintetica possono essere utili. Le trasfusioni di sangue possono essere un’altra alternativa,
specialmente in situazioni di emergenza. L’eritropoietina sintetica è usata come profilassi prima
della chemioterapia e come terapia di supporto dopo la chemioterapia per evitare l’anemia.
Esame dello scheletro: serie di raggi X per l’esame del cranio, della colonna vertebrale, delle
costole, del bacino, e ossa lunghe che mostrano eventuali lesioni litiche e/o osteoporosi.
Frattura patologica: rottura dell’osso solitamente causata da alcune condizioni della malattia.
Esse si manifestano in pazienti con ossa fragili e affetti da mieloma che non possono sopportare
un peso normale o stress.
Fuoco di S. Antonio: vedi “Herpes zoster.”
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Globuli bianchi (leucociti): termine generale per indicare la varietà di cellule che combattono
germi, infezioni e agenti che causano allergie. Queste cellule si sviluppano nel midollo osseo e si
espandono in tutte le altre parti del corpo. I globuli bianchi includono i neutrofili (i granulociti), i
linfociti, e i monoliti, eosinofili e basofili.
Globuli rossi (Eritrociti): cellule del sangue che contengono emoglobina e liberano ossigeno
nelle altri parti del corpo. La produzione dei globuli rossi è stimolata da un ormone (eritropoietina)
prodotta da reni. I pazienti affetti da mieloma con danno renale non producono abbastanza
eritropoietina e possono divenire anemici. Iniezioni di eritropoietina sintetica possono essere
utili. Le trasfusioni di sangue sono un’altra alternativa, soprattutto in condizioni di emergenza.
L’eritropoietina sintetica è utilizzata come profilassi prima della chemioterapia e come terapia di
supporto dopo chemioterapia per evitare anemia.
Herpes simplex: uno dei virus più comuni; causa infiammazione spesso visibile intorno alla
bocca, comunemente chiamata “febbre”.
Herpes zoster: virus che si stabilisce intorno ai nervi del paziente precedentemente colpito da
varicella, infezioni, comparsa di bolle, gonfiore e dolore.
HLA: test sanguigno utilizzato per trovare un siero o midollo osseo compatibile per trasfusioni o
trapianti.
IgD, IgE: due tipi di mieloma che si manifestano meno frequentemente.
IgG, IgA: i due tipi di mieloma più comuni. La G e la A si riferiscono al tipo di proteina prodotta
dalle cellule di mieloma. La proteina del mieloma, che è un’immunoglobulina, è composta da due
catene pesanti (per esempio di tipo G) associato a due catene leggere, entrambe di tipo kappa o
lambda. Tuttavia, i due sottotipi più comuni di mieloma hanno catene pesanti identiche (per es.
IgG kappa e IgG lambda). I termini pesante e leggero si riferiscono alla taglia e al peso molecolare
della proteina; le catene pesanti sono più grosse di quelle leggere. Poiché le catene leggere sono
più piccole, riescono ad attraversare il filtro renale passando nelle urine e risultando nella proteina
di Bence Jones.
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Il mieloma multiplo - Guida per il paziente
IgM: solitamente associato alla macroglobulinemia di Waldestrom. In rari casi può risultare un
tipo di mieloma.
Immunofissazione: test immunologico del siero o delle urine eseguito per identificare le proteine
nel sangue. Per i pazienti affetti da mieloma multiplo, il medico deve avere la capacità di identificare
il tipo di proteina-M (IgG, IgA, kappa, o lambda). La tecnica di routine di immunostadiazione più
sensibile, identifica il peso e la leggerezza esatta del tipo di catene di proteina-M.
Immunoglobulina (Ig): proteina prodotta dalle plasmacellule; parte essenziale del sistema
immunitario dell’organismo. Le immunoglobuline si legano alle sostanze esterne (antigeni) e
coadiuvano alla loro distruzione. Le classi di immunoglobuline sono IgA, IgG, IgM, IgD, e IgE.
Inibitore dell’angiogenesi: composto che tenta di ridurre l’apporto di sangue ai tumori.
Ipercalcemia: livello di calcio nel sangue più alto del normale. Questa condizione può causare
diversi sintomi, inclusi perdita di appetito, nausea, secchezza delle fauci, stanchezza, affaticamento
muscolare, agitazione e confusione. Comunemente nei pazienti affetti da mieloma i sintomi sono
causati dalla distruzione ossea con rilascio di calcio nel flusso sanguigno. Fenomeno spesso
associato alla riduzione della funzionalità renale dal momento che il calcio può essere tossico per
i reni. Per questa ragione, l’ipercalcemia è solitamente trattata in caso di emergenza con farmaci
endovena per ridurre la distruzione ossea durante il trattamento diretto contro il mieloma.
LDH (lattico deidrogenasi): enzima che può essere utilizzato per il monitoraggio dell’attività
del mieloma.
Lenalidomide (Revlimid®): La Lenalidomide è un farmaco derivato dalla Talidomide e progettato
per essere, al contempo, più efficace e meno tossico. Viene assunto sotto forma di compresse
ed ha dimostrato di indurre una risposta in pazienti con malattia non più responsiva ai farmaci
chemioterapici ed alla stessa Talidomide. Circa un 30% di pazienti con queste caratteristiche
ottiene un beneficio clinico con l’impiego della sola Lenalidomide. Questa percentuale sale
al 45% se viene associato del Desametazone. Lenalidomide è estremamente versatile e può
essere associata ad altre combinazioni di farmaci chemioterapici, potenziandone l’effetto senza,
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al contempo, peggiorarne significativamente gli effetti tossici. Sono in corso studi che valutano
l’utilizzo di Lenalidomide nel mantenimento dopo autotrapianto, vista l’elevata efficacia e la buona
tolleranza del farmaco.
Gli effetti collaterali di Lenalidomide sono differenti rispetto a Talidomide. Il disturbo principale
del farmaco è costituito da una certa riduzione del valore dei globuli bianchi e delle piastrine, che
si risolve con la sospensione temporanea del farmaco o con una riduzione del dosaggio. Un altro
effetto collaterale di un certo rilievo è costituito dalla comparsa di astenia, ossia di una forma di
stanchezza che non è dipendente dall’attività svolta durante la giornata o dal fatto di avere riposato
bene o meno. Molto meno frequentemente rispetto alla Talidomide si segnala la comparsa di
trombosi venosa profonda, stitichezza o neuropatia periferica.
Lesioni litiche: zona danneggiata di un osso mostrata alla radiografia come punto scuro. È
come se parte dell’osso venga mangiato. Le lesioni litiche assomigliano ai fori nell’osso e sono
prova che l’osso si sta indebolendo.
Leucociti: vedi “Globuli bianchi”
Leucopenia: basso numero di globuli bianchi.
Linfociti: globuli bianchi che combattono le infezioni e le malattie.
Macroglobulinemia di Waldenstrom: raro tipo di linfoma indolente che colpisce le
plasmacellule. Viene prodotto un eccessivo livello di proteine IgM. Non è un mieloma.
MGUS (Gammopatia Monoclonale di Incerto Significato): condizione benigna in cui la
proteina M è presente ma non è ancora sintomo di malattia.
Midollo osseo: tessuto soffice e spugnoso situato all’interno delle ossa che produce globuli
bianchi, globuli rossi e piastrine.
Mieloma asintomatico: mieloma che non presenta segnali o sintomi di malattia. Anche
chiamato indolente, smoldering o MGUS in fase iniziale.
Mielosoppressione: diminuzione nella produzione di globuli rossi, piastrine, e alcuni globuli
bianchi del midollo osseo.
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Il mieloma multiplo - Guida per il paziente
Monoclonale: clone o duplicato di una singola cellula. Il mieloma deriva dallo sviluppo di
una singola plasmacellula maligna (monoclone). Il tipo di proteina prodotta dal mieloma è detta
monoclonale; una forma singola piuttosto che diverse forme (policlonale). Importante aspetto
pratico della proteina monoclonale è il tipico picco che mostra all’elettroforesi sierica.
Neutrofili: globuli bianchi necessari per combattere infezioni batteriche.
Neutropenia: livello ridotti di neutrofili. La chemioterapia citotossica ha la tendenza ad indurre
neutropenia. Al contrario, i linfociti che svolgono un ruolo molto importante circa le infezioni,
tendono a non essere influenzati dal trattamento citotossico. La neutropenia può essere prevenuta
o ridotta utilizzando un ormone sintetico chiamato G-CSF.
Osteoporosi: riduzione della densità dell’osso associata tipicamente all’età avanzata. Nel
mieloma, il diffuso coinvolgimento delle ossa produce quello che viene definito osteoporosi ai
Raggi-X e alla densitometria.
PET/TAC (Tomografia ad emissione di positroni): test diagnostico che utilizza una
sofisticata telecamera e un computer per riprodurre immagini del corpo. L’esame della PET
analizza la differenza tra tessuto sano e il malfunzionamento dei tessuti. Utile per il monitoraggio
della malattia.
Piastrine: una delle tre maggiori cellule del sangue, essendo gli altri i globuli rossi e i globuli
bianchi. Le piastrine partecipano direttamente al processo di formazione del coagulo di sangue. Le
piastrine sono le maggiori difese contro i sanguinamenti. Sono anche chiamate trombociti.
Piastrinopenia: vedi “Trombocitopenia”
Plasmacellule: particolari globuli bianchi che producono anticorpi. Le plasmacellule sane
producono anticorpi per combattere le infezioni. Nel mieloma, le plasmacellule maligne producono
un largo numero di anticorpi anomali che non sono in grado di combattere le infezioni. Gli
anticorpi anormali sono le proteine monoclonali o proteina M. Le plasmacellule producono anche
altri prodotti chimici che possono causare danno d’organo o di tessuto (anemia, danno renale, e
danneggiamento del nervo).
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Plasmaferesi: processo di eliminazione di alcune proteine dal sangue. La plasmaferesi è
utilizzata per eliminare l’eccesso di anticorpi nel sangue dei pazienti con mieloma multiplo
Plasmocitoma: gruppo di plasmacellule localizzate in una singola area piuttosto che diffuse nel
midollo osseo, nel tessuto molle e nell’osso.
Prognosi: risultato o corso di una malattia; probabilità di recupero; speranza di vita.
Proteina M (picco M): anticorpi o parte di anticorpi che si trovano in gran numero nel sangue o
nelle urine in pazienti con mieloma multiplo. Il picco M si riferisce al tipico tracciato elettroforetico
che si ottiene quando è presente una proteina monoclonale. Sinonimo di proteina monoclonale e
di proteina del mieloma.
Protocollo: dettagliato piano di trattamento che include la dose e la programmazione dei
farmaci utilizzati.
Radioterapia: trattamento con raggi X, raggi gamma, o elettroni per danneggiare o uccidere le
cellule maligne. Le radiazioni possono giungere dall’esterno del corpo (radiazioni esterne) o da
materiale radioattive posizionato direttamente nel tumore (radiazioni impiantate).
Recidiva: ricomparsa di segni e sintomi della malattia dopo un periodo di miglioramento.
Refrattaria: malattia che non risponde ai trattamenti standard.
Remissione o Risposta: completa o parziale scomparsa dei segni o sintomi del cancro.
Remissione e risposta sono utilizzate indistintamente.
• Remissione Completa (CR) – Assenza della proteina dal sangue e/o urine negli esami
standard; l’assenza delle cellule del mieloma nel midollo osseo e/o in altre aree coinvolte dal
mieloma ; la remissione clinica e normalizzazione di altri parametri di laboratorio al CR non sono
sinonimi di cura.
• Remissione Parziale (PR) – Livello di risposta inferiore rispetto a quello della CR. Negli studi
SWOG, PR significa risposta >50% e <75% risposta. In altri studi significa >50% risposta.
Resistenza al farmaco: deriva dall’abilità cellulare nel resistere agli effetti di uno specifico
farmaco.
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Il mieloma multiplo - Guida per il paziente
Revlimid: vedi “Lenalidomide”
RMN (Risonanza Magnetica Nucleare): test diagnostico che utilizza energia magnetica,
piuttosto che l’energia dei raggi X per produrre immagini a due o tre dimensioni degli organi e della
struttura interna del corpo. Questo esame da una buona risoluzione del tessuto molle, specialmente
delle alterazioni nella colonna vertebrale, ma è meno accurata nelle lesioni dell’osso. Essa può
rilevare la presenza e la distribuzione della malattia nel midollo osseo quando la radiografia non
mostra danni all’osso. Può anche rivelare una localizzazione di malattia a partenza dall’osso, che
può comprimere i nervi e/o il midollo spinale.
Stadiazione: esecuzione di esami e test per individuare l’estensione del tumore nel corpo.
Steroidi: particolare tipo di ormoni. Gli steroidi sono speso somministrati a pazienti insieme a
farmaci antitumorali e sembra che aiutino a controllare gli effetti della malattia nel corpo.
Studio citogenetico: Tale tipo di analisi può essere effettuata con uno studio in toto dei
cromosomi delle cellule midollari (citogenetica), oppure con una valutazione mirata verso
determinate alterazioni genetiche (FISH). La presenza di alterazioni genetiche con particolari
caratteristiche negative (es. traslocazione tra il cromosoma 4 ed il cromosoma 14, perdita di parte
del cromosoma 17, perdita del cromosoma 13) può guidare i curanti ad optare per un programma
di trattamento più aggressivo.
TAC (Tomografia Assiale Computerizzata): test che utilizza i Raggi-X computerizzati per
creare immagini tridimensionali di organi e strutture all’interno del corpo, usato per individuare
piccole aree di ossa danneggiate o l’implicazione dei tessuti molli.
Talidomide (Talidomide®): La Talidomide è un vecchio farmaco impiegato negli anni sessanta
come ansiolitico ed anti-vomito in gravidanza. Come è noto, il farmaco ha mostrato una spiccata
attività teratogena, ossia ha indotto la comparsa di malformazioni nel feto, ed è stato quindi
ritirato dal commercio. Alla fine degli anni novanta sono comparse le prime segnalazioni nella
letteratura medica dell’efficacia della Talidomide nel trattamento del Mieloma Multiplo resistente a
chemioterapia. A queste prime segnalazioni hanno fatto seguito studi rigorosi che hanno dimostrato
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la capacità della Talidomide di curare il mieloma multiplo con risultati significativamente migliori
della chemioterapia tradizionale. La Talidomide viene assunta per bocca, ad un dosaggio variabile
dai 50 mg ai 200 mg al giorno.
La Talidomide presenta degli effetti collaterali che ne possono limitare l’impiego. Va segnalata in
particolare la sonnolenza, motivo per cui il farmaco viene usualmente somministrato alla sera, al
fine di minimizzare questo disturbo, la stitichezza, che spesso richiede l’impiego di un’associazione
di più lassativi, la bradicardia, ossia la riduzione della frequenza di contrazione del cuore, la comparsa
di disturbi ai nervi periferici, con alterazione della sensibilità tattile, che usualmente compare
dopo un periodo protratto di assunzione del farmaco, la presenza di manifestazioni cutanee come
rossore e prurito. In generale questi disturbi sono reversibili con la sospensione del farmaco, ad
eccezione delle forme avanzate di neuropatia periferica. Un altro importante effetto collaterale
della Talidomide è rappresentato dalla possibile comparsa di trombosi venosa profonda per cui
è consigliabile eseguire una prevenzione delle trombosi con punture sottocutanee giornaliere di
eparina a basso peso molecolare o con anticoagulanti orali. Va ricordato come l’assunzione di
Talidomide sia assolutamente controindicata in gravidanza.
Trapianto: cellule staminali utilizzate per il recupero dell’ematopoiesi dei pazienti in seguito
alla chemioterapia ad alte dosi o radioterapia. Il trapianto non è un trattamento ma un metodo di
supporto per poter somministrare la dose maggiore possibile di chemioterapico.
Trapianto del midollo osseo – Questo termine si riferisce al processo di raccolta delle cellule
staminali dal midollo osseo e all’infusione delle stesse nei pazienti. Questo termine è utilizzato oggi
meno frequentemente nel mieloma poiché le cellule staminali vengono ora raccolte dal sangue
periferico.
Trapianto di cellule staminali da sangue periferico – I medici prelevano le cellule
staminali sane dal sistema sanguigno del paziente (non dal midollo osseo) le conservano sino a
quando i pazienti ricevono chemioterapia ad alte dosi al fine di distruggere le cellule tumorali.
Trapianto da donatore non consanguigno (MUD) – Fa riferimento alle procedure
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Il mieloma multiplo - Guida per il paziente
di trapianto di cellule staminali in cui le cellule staminali del paziente e del donatore sono
geneticamente identiche ma il donatore non è familiare del ricevente.
Trapianto Allogenico – L’infusione di midollo osseo o di cellule staminali da un individuo
(donatore) a un altro (ricevente). Un paziente può riceve midollo osseo o cellule staminali da un
donatore compatibile, sebbene non geneticamente identico. Il trapianto allogenico si articola in
tre differenti fasi. Dopo avere posizionato un catetere venoso centrale ha inizio la prima fase, che
consiste nella somministrazione di farmaci chemioterapici ed immunosoppressori (Ciclosporina),
con lo scopo di preparare il paziente a ricevere le cellule staminali del donatore. A seconda dei
farmaci utilizzati questa fase dura dai 2 ai 6 giorni, è generalmente ben tollerata e una modesta
nausea rappresenta il disturbo principale. Con l’infusione delle cellule staminali del donatore ha
inizio la seconda fase, la cui durata è di 10-18 giorni. In questo periodo compaiono i disturbi legati
al mancato funzionamento del midollo osseo: il midollo del ricevente è stato distrutto ed il midollo
del donatore è ancora troppo giovane per produrre le cellule del sangue. In questo periodo si può
avere l’insorgenza di febbre ed è necessario trasfondere globuli rossi e piastrine. Complessivamente
questo è il periodo più delicato, che termina quando il nuovo midollo ricomincia a funzionare.
Con la ripresa della funzione midollare ha inizio la terza fase, caratterizzata principalmente
dall’adattamento del nuovo sistema immunitario nell’organismo del ricevente. In questo periodo
il paziente vive a casa propria e si deve sottoporre a frequenti controlli ambulatoriali. Il rischio
principale di questo periodo è la comparsa della malattia da trapianto contro l’ospite (GVHD è
l’acronimo di uso comune in inglese). La malattia da trapianto contro l’ospite origina dall’attivazione
del sistema immunitario del donatore nei confronti del ricevente ed è caratterizzata da alterazioni
cutanee, intestinali e disturbi al fegato. Qualora compaia la malattia da trapianto contro l’ospite,
evento che si verifica nel 40-50% dei casi, è necessario aumentare le terapie immunosoppressive.
In questo modo la gran parte dei casi si risolve, anche se la malattia da trapianto contro l’ospite
rappresenta una complicanza potenzialmente molto grave se non risponde alla terapia. La terza fase
del trapianto è inoltre caratterizzata da un aumentato rischio infettivo, soprattutto nei confronti di
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infezioni virali. Frequentemente si ha la riattivazione di un virus latente nell’organismo di ciascuno
di noi: il Citomegalovirus. La riattivazione del Citomegalovirus viene controllata con successo
grazie a specifici farmaci antivirali. A distanza di 4-9 mesi dal trapianto il sistema immunitario del
donatore si adatta all’organismo del ricevente ed è allora possibile sospendere completamente tutti
i farmaci. Si raggiunge così l’obiettivo dell’allotrapianto che è quello di eliminare completamente
la malattia, permettendo al paziente di tornare ad una vita normale senza dover più assumere
farmaci. In alcuni casi, tuttavia, si può avere una cronicizzazione della malattia da trapianto contro
l’ospite. La mortalità legata al trapianto allogenico varia dal 5 al 20% a seconda di numerosi fattori:
fonte delle cellule staminali, età del paziente, stato della malattia, tipo di condizionemanto, ecc.
Trapianto Autologo – Una procedura con cui le cellule staminali vengono prelevate dal sangue
del paziente e reinfuse nel paziente in seguito a trattamento intensivo. Nel mieloma l’autotrapianto
consiste nella somministrazione endovenosa di un alto dosaggio di un farmaco chemioterapico,
estremamente attivo nei confronti delle cellule di Mieloma Multiplo, chiamato Melfalan. A distanza
di 24 ore si infondono dal catetere le cellule staminali precedentemente raccolte e criopreservate.
Dopo 5 giorni si verifica la discesa dei valori dei globuli bianchi, dei globuli rossi e delle piastrine,
con conseguente rischio di comparsa di febbre ed eventuale necessità di eseguire delle trasfusioni
di emoderivati. A distanza di 10-12 giorni dalla reinfusione delle cellule staminali si ha la ripresa
delle normale funzione midollare, con recupero dei valori di globuli bianchi, globuli rossi e piastrine.
A questo fa seguito la dimissione del paziente. La degenza media del ricovero per autotrapianto è
di circa 13-14 giorni. Va segnalato come gli eventuali problemi che insorgono durante il ricovero
(es. febbre, che richiede l’impiego endovenoso di antibiotici), si risolvano in genere con la ricrescita
del nuovo midollo. In base al numero di cellule staminali raccolte, ad un primo autotrapianto ne
può fare seguito un secondo, che di solito migliora ulteriormente l’efficacia del trattamento. La
mortalità legata al trapianto autologo è dell’1-2%.
Trapianto Singenico – L’infusione di midollo osseo o cellule staminali da fratello gemello.
Trattamento palliativo: trattamento mirato a migliorare la qualità della vita alleviando il
dolore ed i sintomi della malattia ma senza alterare il corso di quest’ultima.
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Trombociti: vedi “Piastrine.”
Trombocitopenia: basso numero di piastrine nel sangue. Il livello normale è di 150.000-250.000.
Se le piastrine sono meno di 50.000, potrebbero verificarsi problemi emorragici. La maggior parte
delle emorragie sono solitamente associate ad un livello di piastrine inferiore a 10.000.
Velcade: vedi “Bortezomib”
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