Catene leggere libere sieriche

RUOLO DELLA DIAGNOSTICA DELL’ELETTROFORESI SIERO-PROTEICA E DELL’ANALISI
SIEROLOGICA DELLE CATENE LEGGERE LIBERE
MP. Simula; E. Gianoli
S.C. Patologia Clinica, Dipartimento di Medicina di Laboratorio; AOUTS Ospedali Riuniti di Trieste
In base ai principi dell'evidence-based laboratory medicine (EBM), un test diagnostico dovrebbe
essere utilizzato per confermare od escludere una diagnosi, per monitorare una condizione, per ottenere
una prognosi o, in rari casi, per effettuare screening di popolazione [1].
Le gammopatie monoclonali (GM) rappresentano un gruppo di patologie caratterizzate dalla proliferazione
di uno o più cloni plasmacellulari di derivazione B linfocitaria, ognuno dei quali produce una quantità
variabile di immunoglobuline (Ig) identiche per caratteristiche isotipiche (stessa classe di Ig) e idiotipiche
(stesso sito di legame con l’antigene nella regione variabile), rilevabili nel siero e/o nelle urine, che
costituiscono la componente monoclonale (CM) o paraproteina.
La CM circolante è in genere costituita da una Ig completa, ma può essere formata esclusivamente da
catene leggere libere (fLC) o, più raramente, da catene pesanti non legate ad alcuna catena leggera. La
presenza di una CM sierica è caratteristica di in un certo numero di patologie a carico dei linfociti
B/plasmacellule che includono: GM di incerto significato (MGUS), mieloma, amiloidosi AL, plasmacitoma
solitario, linfoma non-Hodgkin a cellule B (inclusa la macroglobulinemia di Waldenström) e leucemia
linfatica cronica [1, 2]. Queste condizioni sono delle patologie maligne ad eccezione della MGUS che, pur
essendo una condizione benigna, può evolvere a mieloma [2].
Diagnostica di primo livello
Siero
I) Siero-elettroforesi proteica: consente il riconoscimento di una banda monoclonale.
II) Immunofissazione: la banda viene tipizzata con antisieri specifici anti-catene pesanti e leggere.
III) Nefelometria: la componente monoclonale viene così dosata.
Possono essere dosate le
immunoglobuline intatte, le catene leggere ed il rapporto kappa/lambda.
Urine
Si ricercano le proteine di Bence Jones, cioè le catene leggere libere monoclonali.
I)
Immunofissazione: utilizza un siero trivalente, che riconosce le tre catene pesanti, e due sieri anticatene leggere anti-kappa e anti-lambda. Vengono così riconosciute le vere catene leggere
libere, avendo escluso le catene leggere legate alle pesanti.
II) Nefelometria: le catene leggere libere vengono anche dosate (in realtà la metodica di per sé non
distingue le catene leggere libere da quelle legate alle catene pesanti).
Fra i test diagnostici finalizzati alla rilevazione ed al monitoraggio delle GM l'elettroforesi sieroproteica
ed il dosaggio delle catene leggere libere sieriche (vedi oltre) rivestono particolare importanza.
L'elettroforesi sieroproteica (SPE) risulta indicata per la rilevazione e la quantificazione delle CM.
Le richieste di elettroforesi sieroproteica possono pertanto ritenersi appropriate in caso di:
•
sospetto o follow-up di neoplasie B-cellulari,
•
sospetto o follow-up di immunodeficienze,
•
in pazienti sottoposti a terapia determinante deplezione dei linfociti B.
Esistono inoltre due ulteriori categorie di soggetti nei quali lo screening per la presenza di CM si è
dimostrato utile. La prima è costituita dai pazienti che sono stati a trapianto d’organo e a trattamento
immunosoppressivo, nei quali l’elettroforesi può servire per evidenziare precocemente l’eventuale
insorgenza di disordini linfoproliferativi [3-4]. La seconda dai pazienti con neuropatia periferica
demielinizzante nei quali il riscontro di una CM può orientare la diagnosi [5-6].
Sottoposti.
Circa invece l'opportunità di utilizzare l'elettroforesi a scopo di screening, occorre fare delle
considerazioni. La presenza di una CM non è una condizione rara ed aumenta significativamente con l’età.
La sua prevalenza è pari al 3-4% nella popolazione con età superiore a 50 anni con un marcato incremento
con l'aumentare dell'età [7-8].
Se tali riscontri non giustificano uno screening di popolazione, tuttavia la maggiore prevalenza di CM in
particolare negli adulti oltre i 60 anni di età, l'economicità e non invasività dell’esame, insieme alla
possibilità di monitorare la condizione e di intervenire prima che si instauri un eventuale danno d’organo in
caso di progressione [9-10], potrebbero far ritenere utile eseguire un'elettroforesi sierica all’ammissione in
ospedale dei pazienti di età superiore ai 50 anni che non l'abbiano mai effettuata.
Una volta rilevata, la quantificazione elettroforetica periodica della CM è uno dei parametri utilizzati per
valutare l'eventuale progressione della condizione verso il mieloma (e disordini correlati) o la risposta alla
terapia. Questa tecnica di quantificazione, pur gravata da alcuni problemi analitici resta quella consigliata
[11,12].
La richiesta non risulta invece essere appropriata se le motivazioni sono rappresentate da problematiche
quali la misura per calcolo della concentrazione dell’albumina o di altre proteine, la valutazione della flogosi,
della sindrome nefrosica e della valutazione della funzionalità epatica, tutte condizioni che possono essere
più efficacemente studiate con la misura delle opportune proteine specifiche o di differenti marcatori.
Diagnostica di secondo livello
Determinazione delle free light chains con test immunochimico (metodo Freelite)
La determinazione con metodi immunochimici in fase liquida delle catene leggere libere kappa e
lambda nel siero (free light chains-fLC) e la stima del rapporto k/λ (fLCr) si basa sul riconoscimento di
epitopi
esclusivi delle fLC che risultano inaccessibili al legame con anticorpi nell'immunoglobulina
intatta; essa rappresenta un buon indice di clonalità in quanto un fLCr anomalo può essere imputabile ad
una proliferazione clonale di plasmacellule (o linfociti) che determina un eccesso di produzione di un isotipo
di fLC e lo sbilanciamento della secrezione fisiologica delle catene leggere k o λ.
La determinazione della concentrazione sierica delle fLC risulta utile a livello diagnostico, prognostico e nel
follow up di discrasie plasmacellulari.
La misura della concentrazione sierica delle fLC è principalmente raccomandata:
•
nella diagnosi e nel monitoraggio dei mielomi non secernenti od oligosecernanti,
•
nell'amiloidosi AL,
•
nel mieloma micromolecolare (poichè, in questa variante del mieloma multiplo, la CM è costituita
unicamente da fLC, e quindi la loro determinazione rappresenta il marcatore ideale per il
monitoraggio della malattia) [13].
Per quanto concerne le MGUS il riscontro alla diagnosi di un rapporto k/λ alterato si assocerebbe ad un
rischio significativamente aumentato di progressione maligna della malattia. Considerata però la prevalenza
di tale condizione e la rilevante percentuale (~1%/anno) di MGUS che progredisce verso il mieloma, o altre
forme maligne associate, non è al momento raccomandabile la misura delle fLC sulla scorta dei risultati dei
lavori scientifici finora pubblicati [14].
La determinazione delle fLC ed il riscontro di un fLCr alterato ha un valore prognostico alla diagnosi in caso
di mieloma smoldering, mieloma multiplo, plasmacitoma solitario ed amiloidosi AL. Determinazioni seriali
della concentrazione delle fLC dovrebbero essere esclusivamente richieste per il monitoraggio e per la
valutazione della risposta alla terapia di pazienti affetti da amiloidosi AL e mieloma multiplo oligosecernente
[15].
In caso di infezione o di patologie a carattere reumatologico, la determinazione delle fLC non dovrebbe
essere effettuata.
Bibliografia.
1. Sheldon J. Demand management guidelines for immunology. Kent and Medway Pathology Network,
2011. Available from: www. kmpathology.nhs.uk.
2. Bird JM et al. Guidelines on the diagnosis and management of multiple myeloma 2011. Br J Haem
2011;154:32 – 75.
3. Lemoine A et al. Detection of gammopathy by serum protein electrophoresis for predicting and
managing therapy of lymphoproliferative disorders in 911 recipients of liver transplants. Blood
2001;98:1332-8.
4. Tsai DE et al. Serum protein electrophoresis abnormalities in adult solid organ transplant patients
with post-transplant lymphoproliferative disorders. Clin Transplant 2005;19:644-52.
5. European Federation of Neurogical Societies/Peripheral Nerve Society guideline on management of
chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: report of a joint task force of the
European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society. Eur J Neurol
2006;13:326-32.
6. European Federation of Neurogical Societies/Peripheral Nerve Society guideline on management of
paraproteinemic demyelinating neuropathies: report of a joint task force of the European
Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society. Eur J Neurol 2006;13:809-18.
7. Kyle RA et al. Prevalence of monoclonal gammopathy of undetermined significance. N Engl J Med
2006;354:1362-9.
8. Aguzzi F et al. Occurence of monoclonal components in general practice: clinical implications. Eur J
Haematol 1992;48:192-5.
9. Graziani MS et al. Indicazioni per la richiesta di elettroforesi sieroproteica. Biochimica Clinica 2008;
32:48-51.
10. Graziani MS, Merlini G. Raccomendations for appropriate serum electrophoresis requests: the
italian approach. Clin Chem Lab Med 2013;51(6): e117-8,
11. Kyle RA. Sequence of testing for monoclonal gammopathies. Arch Pathol Lab Med 1999;123:114-8.
12. Keren DF. Procedures for the evaluation of monoclonal immunoglobulins. Arch Pathol Lab Med
1999;123:126-32.
13. Mead GP et al. Serum free light chains for monitoring multiple myeloma. Br J Haematol
2004;126:348-54.
14. Kyle RA, Rajkumar SV. Monoclonal gammopathies of undetermined significance. Best Pract Res Clin
Haematol 2005;18:689-707.
15. Dispenzieri A et al. on behalf of the International Myeloma Working Group. International Myeloma
Working Group guidelines for serum-free light chain analysis in multiple myeloma and related
disorders. Leukemia 2009;23:215-224.