LE GAMMAPATIE MONOCLONALI

LE GAMMOPATIE MONOCLONALI
Enrico Capochiani - Ematologia, Livorno
DEFINIZIONE
Le gammapatie monoclonali sono quadri clinicolaboratoristici caratterizzati dalla proliferazione e
accumulo nel midollo osseo di un clone di linfociti B e
plasmacellule sintetizzanti immunoglobuline (Ig) identiche
per caratteristiche isotipiche (stessa classe di Ig) e
idiotipiche (stesso sito di legame con l’antigene nella
regione variabile), complete o incomplete, rilevabili nel
siero e/o nelle urine.
Tali Ig prendono il nome di Componente monoclonale (CM)
Classificazione
GAMMOPATIE MONOCLONALI NEOPLASTICHE
•Mieloma multiplo
•Plasmacitoma localizzato
•Leucemia plasmacellulare
•Macroglobulinemia di Waldenstrom
GAMMOPATIA MONOCLONALE DI SIGNIFICATO NON DETERMINATO
(MGUS)
GAMMOPATIA MONOCLONALE DI
SIGNIFICATO NON DETERMINATO (MGUS)
Diagnosi occasionale in corso di accertamenti
laboratoristici
 La clinica è per definizione assente (nessun
sintomo o danno d’organo)
 L’incidenza aumenta con l’età
 Non necessita di terapia

Incidenza
Sopra i 50 aa: incidenza pari a 3.2%
50-59:
>70;
1.7 %
5.3%
Più frequente nei maschi e negli Afro-Americani
Il rischio di progressione a mieloma multiplo:
1%/anno
Indipendente dall’età
Dipendente dai fattori prognostici
INCIDENZA DELLA MGUS SECONDO L’ETA’
Probabilità di progressione da MGUS a MM
increase
progression
Produzione di catene leggere libere
The plasma cells produce one of five heavy chain types and one of two light chains i.e. kappa or lambda. There is
approximately 40% excess of free light chain production to allow proper conformation during synthesis of the intact
immunoglobulin molecule.
There are twice as many kappa producing plasma cells as lambda and the kappa is normally monomeric, while the
lambda tends to be dimeric with disulphide bonds. This is relevant to serum concentrations because the larger size of
the lambda molecules slows their metabolism.
Componente M: tipologia
3.0%
7.0%
0.1%
0.0%
10.0%
20.0%
IgG
IgM
60.0%
IgA
L-keten
Biclonaal
IgD
IgE
Componente M: classificazione per patologia
Multiple
Myeloma 18%
(185)
Lymphoma 5%
Smouldering myeloma 4%
Amyloidosis (AL) 10%
Solitary or extramedullary
plasmacytoma 3%
Chronic lymphocytic
leukaemia
2% (21)
MGUS
56% (578)
Waldenström’s
macroglobulinaemia
(20)
2%
Patologie associate o associabili a MGUS

Malattie autoimmuni (AR, LES, sclerodermia, connettivopatie
minori, ecc)

Malattie cutanee (Psoriasi, parapsoriase, pyoderma gangraenoso,
pemfigo, ecc)

Patologie epatiche e gastroenteriche (cirrosi, RCU, Crohn, celiachia,
ecc)

Patologie infettive (m.tubercolare, HVC, HBV, HIV, H.Pylori, )

Patologie con stimolo immonogeno continuativo (antigen driven)
MM: i criteri diagnostici di D&S
Major criteria
Minor criteria
- plasmacytoma
- > 30% plasma cells in BM
- M-protein serum
IgG > 35 g/l
IgA > 20 g/l
light chains urine
> I g / 24 h
-10-30% plasma cells in BM
- protein < major
- steolytic lesions
- Normal Ig decreased
IgG , 6 g/l
IgA < 1 g/l
IgM < o.5 g/l
MM: i criteri diagnostici attuali
MGUS
Asymptomatic
myeloma
Symptomatic
myeloma
M-protein < 30 g/l
M-protein > 30 g/l
M-protein present
BM clonal plasmacells
< 10%
BM clonal plasmacells
> 10%
BM clonal plasmacells
any %
No myeloma associated
organ/tissue impairment
No myeloma associated
organ/tissue impairment
Any myeloma associated
organ/tissue impairment
(ROTI)
No B-cell NHL
No amyloidosis
No other diseases
MGUS: i fattori prognostici

Componente M sierica >15 g/l

Non-IgG MGUS

Rapporto tra catene leggere K e L
sieriche anormale (FLC ratio)
Ratio K/L
Normal serum
Free Kappa
Free Lambda
Kappa/
Lambda ratio
mean
concentration
median
concentration
95 %
range
8,36 mg/l
7,30 mg/l
3,30 – 19,40 mg/l
13,43 mg/l
12,40 mg/l
5,71 – 26,30 mg/l
mean
median
0,63
0,60
total range
0,26 – 1,65
Filtrazione e riassorbimento renale
 (monomer)
25 kDa
 (dimer)
50 kDa
Glomerulus
40-60 kDa pores
light chain filtered
Distal Tubule
Proximal Tubule
10-30g/day reabsorption
10-30g/day reabsorption
Kappa monomers, because of their smaller size, filter 3X faster than dimeric lambda molecules. So, although there is a lower
production rate, the end result is that normal serum contains more lambda than kappa. Because of the huge proximal tubule
reabsorption, the amount of FLC in the urine is heavily dependent upon renal function and less on synthesis by the tumour.
Rischio evolutivo a MM
Risk stratification model incorporating all 3 predictive factors. Ref 1
Risk Group
Low risk
Low-intermediate
risk
High-intermediat
risk
High risk
Absolute risk
Relative Risk,
of progression
95% CI
at 20 years, %
Definition
N°
patients
Serum M prot<15g/L,
IgG, Normal FLC [0,261,65]
449
1
5
Any 1 factor abnormal
420
5,4
21
Any 2 factors abnormal
226
10,1
37
All 3 factors abnormal
53
20,8
58
Rischio di progressione: FLC ratio
Altri indicatori predittivi
Immunofenotipo
PC normali: CD138+ CD19 + CD56 -- policlonali
PC patologiche: CD138+ CD19 -- CD56+ monoclonali
MGUS working party IMWG
LABORATORIO
 Emocromo
 Ca, Albumina e creatinina
 Proteine totali, tracciato e immunofissazione
 IgG – A – M, catene leggere sieriche
 Proteinura BJ o meglio albuminura e IF urinaria
RX scheletro solo dopo esami ematochimici e se presente dolore osseo segmentario
BOM o aspirato solo se
– CM > 15 g/l
– CM è IgA or IgM
– FLC ratio anormale
TC torace/addome se CM IgM (M.Waldenstrom)
Follow up