domanda rinuncia agli studi - Università degli Studi di Urbino
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domanda rinuncia agli studi - Università degli Studi di Urbino
Area Processi Formativi Ufficio Alta Formazione Post Laurea e pergamene Via Saffi, 1- 61029 Urbino PU –Tel.+39 0722 305312 -309 fax + 39 0722 305304 e–mail: [email protected] – www.uniurb.it IMPOSTA DI BOLLO DOMANDA RINUNCIA AGLI STUDI EURO 14,62 AL MAGNIFICO RETTORE DELL’UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI URBINO CARLO BO Il/la sottoscritto/a ............................................................................................................................................................ nato/a il ................................... a ................................................................................................................................. residente a........................................................................................................................................................................... via...................................................................................................................................... n................................................ (cap. .........................) (prov. ..............) e-mail.: ........................................................cell.:……………………….. iscritto, per l’anno accademico ....................../..................... al ........................... anno del corso di ........................................................................................................ ………………………………. Matricola N. ……………………… DICHIARA di rinunciare agli studi universitari intrapresi per la seguente motivazione: ………………………………………………………………………………………………………… di essere a conoscenza che tale atto è irrevocabile. Dichiara inoltre di non essere in possesso di libri o di altro materiale appartenente alle Biblioteche o Dipartimenti dell’Università. Con osservanza .........................................., il ........................................ Firma ............................................................................... (Firma per esteso e leggibile da apporre in presenza del dipendente addetto a ricevere la documentazione)(1) (1) Qualora la domanda venga inviata per posta occorre allegare alla presente, copia fotostatica di un documento di riconoscimento valido debitamente firmata.