Blocco carte tachigrafiche per furto o smarrimento

RICHIESTA DI BLOCCO CARTA TACHIGRAFICA
PER FURTO O SMARRIMENTO
Ufficio Servizi Innovativi
Via Borgoleoni, 11 - 44121 – Ferrara
Tel. 0532/783.729 – 719
e-mail: [email protected] - [email protected]
Il/la sottoscritto/a
nato/a
a Prov.
codice fiscale
il
tel.
in qualità di:
legale rappresentante dell'impresa/Ente
titolare della carta tachigrafica
CHIEDE
alla Camera di Commercio di Ferrara il blocco della propria carta tachigrafica
Azienda
Conducente
Officina
Controllo
con numero di serie
per:
furto
smarrimento
avvenuto in data
, come indicato nella denuncia allegata.
Firma
Data
............................................................
Allegati: 1 fotocopia del documento d’identità del richiedente
1 fotocopia della denuncia di furto/smarrimento
Il presente documento potrà essere redatto:
IN MODALITÀ CARTACEA:
- con sottoscrizione autografa non soggetta ad autenticazione ove sia apposta in presenza del dipendente camerale addetto; qualora
venisse presentata da terzi o inviata a mezzo posta o fax, dovrà essere corredata dalla fotocopia di un documento di identità valido del
richiedente (art. 38 del D.P.R. 445/2000)
IN MODALITÀ TELEMATICA:
- con sottoscrizione digitale, e trasmissione automatica mediante il servizio di ”Modulisitica on-line” oppure il documento firmato
digitalmente dovrà essere allegato ad un messaggio di posta elettronica indirizzato a: [email protected]
L’informativa sulla privacy di cui all’art.13 del D. Lgs. 196/03 è disponibile tramite l’apposito allegato o all’indirizzo www.fe.camcom.it.
Servizi Innovativi - Aggiornato ad aprile 2012 - Pag. 1