LA RADIOGRAFIA STANDARD E LA TC DEL TORACE

LA RADIOGRAFIA STANDARD E LA TC DEL TORACE: QUANDO CHIEDERLE E COME
INTERPRETARLE
Paolo Tomà
Dipartimento Diagnostica per Immagini, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma
La radiografia del torace rappresenta il fondamento dell’imaging. Di norma il riconoscimento di
un processo patologico nella radiografia del torace dovrebbe rappresentare il primo step nel
percorso della diagnostica radiologica; se questa prima indagine non evidenzia chiaramente la
natura e l'estensione di un’anomalia, a complemento dell'esame radiografico del torace possono
essere utilizzate altre tecniche: in primo luogo la tomografia computerizzata (TC).
Il radiogramma del torace è l’indagine radiologica maggiormente prescritta nel bambino. Tuttavia,
poiché l’interpretazione è diventata routinaria, la familiarità può creare un falso senso di sicurezza.
Nuovi vantaggi derivano dalla digitalizzazione dell’imaging. La dose di radiazione somministrata
con un radiogramma standard è minima e ai limiti del significativo. È fondamentale saper
riconoscere la correttezza di esecuzione di un radiogramma. In tal senso esistono precisi
parametri.
L'ecografia (US) è particolarmente indicata per la diagnosi di patologie pediatriche perché non
utilizza radiazioni ionizzanti. Purtroppo però la presenza di aria nel polmone e le strutture ossee
della gabbia toracica, molto riflettenti, impediscono la trasmissione delle onde ultrasonore
limitandone l’utilizzo a poche indicazioni circoscritte.
La TC è il gold standard. Per la sua elevata risoluzione spaziale e l'assenza di effetti da
sovrapposizione, la TC rappresenta la metodica più sensibile per valutare il parenchima
polmonare. Inoltre lo studio del mediastino, della pleura, della parete toracica, dei vasi, del cuore
e dell'osso è considerato come parte integrante di un esame TC del torace.
Per TC intendiamo la MDCT (TC multistrato), da eseguire spesso dopo iniezione di Mezzo di
Contrasto (MdC), con acquisizione volumetrica isotropica che permette di valutare al meglio sia il
parenchima, sia il mediastino. Nel diagramma di flusso (Fig.1.) proponiamo una razionalizzazione
dell’impiego delle diverse tecniche TC. Per HRCT convenzionale si intende l’acquisizione
discontinua (a basso dosaggio) di piani assiali del torace ad alta risoluzione che fornisce
informazioni ad intervalli di 1-2 cm del parenchima
Il potenziale svantaggio delle MDCT è legato al rischio radiogeno. Le nuove macchine, se mal
utilizzate, possono comportare dosi elevate di radiazioni alla popolazione. Mai come ora deve
essere prestata estrema attenzione ai due principi fondamentali sanciti anche dalla legge:
Giustificazione e Ottimizzazione. Ogni esame che comporti l’impiego di raggi X deve avere una
precisa indicazione clinica e deve essere effettuato con la minima dose di radiazioni compatibile
con il raggiungimento della diagnosi. Fortunatamente le industrie produttrici dotano di sistemi
automatici di riduzione di dose, ma il ruolo dell’operatore rimane fondamentale.
La RM viene utilizzata in casi selezionati per lo studio del mediastino, del cuore e della parete
toracica. La RM ha degli indubbi vantaggi rispetto alla TC tra questi l'assenza di radiazioni
ionizzanti (di impatto fondamentale in radiologia pediatrica), la visualizzazione multiparametrica e
l’ elevato contrasto intrinseco dei vasi sanguigni. Tuttavia tale metodica presenta anche dei limiti
nella valutazione del parenchima polmonare determinati da artefatti da movimento respiratorio,
dalla disomogeneità del campo magnetico (basso rapporto segnale/rumore dovuto alla bassa
densità dei protoni del polmone) e dai lunghi tempi di acquisizione che nel bambino possono
comportare la necessità di sedazione/anestesia rendendo in tal modo l’indagine più invasiva che
nel paziente collaborante.
PRINCIPALI INDICAZIONI
1) RADIOGRAFIA DEL TORACE (RX) (esame di prima scelta):
 Infezione respiratoria acuta bassa: l'RX non è indicata di routine; deve essere eseguita quando
i sintomi persistono dopo il trattamento o in caso con quadro clinico grave. Se l'RX del torace
documenta una polmonite non complicata l'RX di controllo non dovrebbe essere eseguita di
routine.
 Tosse produttiva ricorrente: l’RX non è indicata di routine; i bambini con infezioni toraciche
ricorrenti di solito hanno RX toracica negativa o mostrano ispessimenti peribronchiali. Non utile
la radiografia di controllo salvo che nell'esame di base non fosse presente atelettasia.
 Inalazione di corpi estranei (sospetto): l'RX è indicata, bisogna seguire uno studio in
inspirazione ed espirazione (ottima la fluoroscopia digitale) alla ricerca di turbe della
ventilazione (air trapping). Nel dubbio, pur in presenza di RX negativa, è obbligatoria
l'endoscopia (che è inoltre un esame terapeutico perchè consente l'asportazione del corpo
estraneo). La TC è utilizzata sempre più spesso
 Wheeze (tachipnea, rientramenti intercostali, sibili e/o rantoli crepitanti): l'RX non è indicata di
routine. Nella maggior parte dei bambini con sibili l'RX del torace è normale o mostra il pattern
tipico di asma non complicata o di bronchiolite caratterizzata da iperinsufflazione e/o cuffing
peribronchiale. In casi selezionati come nei bambini con febbre e/o dispnea e/o crepitii
localizzati l'RX è utile.
 Stridore acuto: l'RX del collo non è indicata di routine; l'epiglottite e il croup laringeo sono
diagnosi cliniche. La RX del collo in LL può essere utile nel sospetto di un corpo estraneo o di un
ascesso retrofaringeo.
 Soffio cardiaco: l'RX non è indicato di routine; è necessaria la consulenza specialistica; spesso
indicata l'ecocardiografia.
 Traumi toracici o maltrattamenti: l'RX è indicata e da mettere in correlazione con la storia
clinica del piccolo paziente e con l'esame obiettivo. L'ecografia può aiutare nella dimostrazione
di un versamento pleurico. La TC non è indicata di routine ma solo in presenza di traumi
maggiori (con MdC): opacità polmonari, pO2 <50, saturazione <85%, multiple fratture costali,
pneumotorace inspiegabile, slargamento del mediastino in paziente stabile.
 Versamento pleurico
 Pneumotorace
 Dolore osseo focale: l’ RX è il primo esame da eseguire per la ricerca di fratture, di infezioni
ossee e lesioni secondarie ma non è sicuramente la tecnica più sensibile.
 Patologie congenite: agenesia, aplasia ed ipoplasia polmonare; l’RX è utile come primo
approccio. Per una più corretta caratterizzazione è fondamentale il complemento diagnostico
con TC.
2) TC ( gold standard ma indagine di seconda istanza rispetto all’ RX ):


Malattie delle vie aeree centrali:
-
anomalie
tracheo-bronchiali
(bronco
tracheale
sovrannumerario,
iposviluppo /displasie polmonari)
- tracheomalacia
- stenosi tracheobronchiali (stenosi congenita della trachea,
enfisema lobare congenito, stenosi acquisite tracheobronchiali, compressioni da vasi anomali, aspirazione di
corpo estraneo, estensione locale di neoplasie)
Patologie delle piccole vie aeree: (air trapping, pattern a mosaico, tree in bud) fibrosi cistica,
bronchiolite obliterante, infezioni post virali, polmoniti ricorrenti ab ingestis


Patologie diffuse del polmone-interstiziopatie: Displasia BroncoPolmonare, Proteinosi alveolare,
Fibrosi idiopatiche, Sclerosi sistemica ecc.
Infezioni (complicanze: empiema, necrosi cavitaria), traumi e tumori
3) ECOGRAFIA (US) (integrazione all’ RX )


Può aiutare a prendere decisioni terapeutiche nei bambini con complicazioni di polmonite
- Valutazione del contenuto pleurico: I grado: anecogeno, II grado: fluido ecogeno
con setti, III grado: raccolta settata o multiloculata, aspetto ad honeycomb, IV
grado: raccolta settata con aspetto solido, fibrotorace).
- Guida per toracentesi
L’US è affidabile per evitare di eseguire esami non necessari nello studio del timo
o Prominenza di un timo normale?
o Timo aberrante o ectopico
o Patologia timica
4) RM ( lo studio del parenchima polmonare è un work in progress! )

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
Studio di mediastino in alternativa alla TC.
Da un più analitico confronto con la RM emergono i seguenti vantaggi della TC:
- Eccellente valutazione del parenchima polmonare, migliore visualizzazione
dell’anatomia tracheo-bronco-vascolare, individuazione dell’air trapping
- Rapidità d’esame incomparabilmente migliore (< 1 sec)
- Indagine possibile anche con stent metallici in situ.
Gli svantaggi della TC rispetto alla RM sono:
- Dose di radiazioni ionizzanti
- No valutazioni cardiologiche funzionali
Tumori del mediastino posteriore e lesioni paraspinali (neurogenici): è modalità d'imaging da
preferire perché permette di valutare sia la massa sia la sua estensione intraspinale.
Valutazione dei tumori primitivi della parete toracica.
Alla luce di quanto sopra descritto, è possibile riassumere l’iter diagnostico da seguire a seconda
del distretto esaminato:
ITER
DIAGNOSTICO
PARENCHIMA
POLMONARE
MEDIASTINO
1° STEP
2° STEP
RX
(US)
3° STEP
TC
RX
(US) [soprattutto
anni]
TC/RM
<
PARETE
TORACICA/
DIAFRAMMA
RX
3 US (tutte le età)
TC/RM
L’IMAGING NELLE INFEZIONI POLMONARI
Il ruolo dell’imaging, tra cui radiografia del torace, US e TC, è quello di rilevare la presenza di
“polmonite”, determinando la sua ubicazione e l'estensione, escludere altre cause dei sintomi
respiratori e mostrare complicanze, come versamento parapneumonico / empiema e complicanze
polmonari suppurative.
Nella bronchiolite la radiografia del torace di solito mostra iperinflazione, opacità peri-ilari,
ispessimenti peribronchiali e sparse, spesso mobili, atelettasie. Il quadro è legato al diffondersi
dell’infiammazione con ostruzione parziale (air trapping) o completa (atelettasia) delle vie aeree.
Simili cambiamenti si vedono nei bambini più grandi (> 2 anni di età) con bronchite, anche se le
caratteristiche di diffusa ostruzione delle piccole vie aeree sono meno comuni.
La radiografia del torace nella polmonite acuta focale mostra un addensamento solitamente
periferico che può apparire segmentale, lobare, o sferico. Nelle polmoniti atipiche l'opacità
polmonare appare come uno spazio aereo reticolare (lineare) o come un’opacità a banda con
distribuzione a chiazze e vari gradi di densità, di solito senza una singola area di consolidazione.
La radiografia del torace è la modalità di imaging iniziale per i pazienti con sospetto clinico di
aspirazione tracheo-bronchiale di un corpo estraneo. In sintesi si possono apprezzare air
trapping, atelettasia, direttamente il corpo estraneo radioopaco (raro), un quadro normale.
Quando la radiografia del torace di routine è inutile o confondente, per confermare l’air trapping
unilaterale in un bambino collaborante possono essere eseguiti radiogrammi inspiratori ed
espiratori. Nei più piccoli si può ovviare con i decubiti laterali. La TC, con ricostruzioni multiplanari,
può fornire un quadro completo: sede dell’ostruzione, complicanze.
Nell’ospite immunocompromesso ci sono 3 grandi vantaggi della TC nei confronti delle
radiografie del torace. In primo luogo, i pattern e l'estensione della malattia sono meglio
visualizzati. In secondo luogo, procedure diagnostiche invasive (ad esempio, broncoscopia o
agoaspirazione) possono essere previste con maggiore precisione. Per ultimo, maggiore sensibilità
nella valutazione della risposta al trattamento. Anche se gli aspetti radiografici e TC possono
essere non specifici per un agente patogeno, la conoscenza del contesto clinico in combinazione
con il tipo e la gravità della immunodeficienza e con il pattern dell’imaging possono restringere la
diagnosi differenziale.
Un problema comunemente incontrato sono le infezioni fungine in pazienti immunocompromessi.
La presenza di noduli polmonari è caratteristica. Tali noduli sono spesso raggruppati
perifericamente e possono mostrare margini mal definiti, cavitazione e/o un alone circostante di
opacità a vetro smerigliato (ground glass). Questo cosiddetto halo sign è un reperto aspecifico e
rappresenta emorragia intorno ad un nodulo o infiltrazione neoplastica o infiammatoria del
parenchima polmonare. Nell’ospite immunocompromesso, può essere visto comunemente alla TC
nelle infezioni micotiche (per esempio, aspergillosi o Candida), nelle infezioni virali (per esempio,
infezione da CMV, infezione da herpes) e nelle emorragie polmonari. Una varietà di processi
polmonari non infettivi (emorragia alveolare, edema polmonare, reazione a farmaci, polmoniti
interstiziali idiopatiche, patologie linfoproliferative benigne e maligne, bronchiolite costrittiva,
graft-versus-host disease) possono presentarsi con una clinica che imita l’infezione. I quadri TC in
molte di queste entità sono aspecifici.
L'infezione primaria da Mycobacterium tuberculosis nei neonati/lattanti di solito si manifesta
con una diffusione locale a partenza dall’iniziale complesso parenchimale/linfonodale. Si formano
lesioni parenchimali singole o multifocali, in genere con coinvolgimento omolaterale dei linfonodi
ilari e mediastici. Le linfoadenomegalie possono determinare ostruzione bronchiale con air
trapping o collasso distale.
Le complicanze acute di polmonite comprendono uno spettro di anomalie come necrosi
cavitaria, ascesso polmonare, pneumatocele, fistole bronco-pleuriche, e gangrena polmonare; di
solito si associa empiema. Segni caratteristici di necrosi cavitaria alla TC sono la perdita della
normale architettura polmonare, ridotto enhancement parenchimale, pneumatocele. L’ascesso
polmonare rappresenta un focus dominante di suppurazione circondato da una ben formata parete
fibrosa. Gli ascessi polmonari sono rari in bambini immunocompetenti. Alla TC appaiono come una
cavità piena di liquido/aria con una parete spessa che presenta enhancement dopo contrasto. Si
differenzia dal pneumatocele, termine dato a cisti piene d’aria/liquido con parete sottile, a
superficie regolare (senza contrast enhancement) che rappresentano una evoluzione delle necrosi
polmonari e di solito si risolvono spontaneamente.
Le complicanze croniche di polmonite comprendono le bronchiectasie, la bronchiolite
obliterante e il fibrotorace. La bronchiolite obliterante è una fibrosi peribronchiale e sottomucosa
che determina restringimento concentrico o obliterazione dei bronchioli. Le cause includono
precedenti infezioni (cosidetta Swyer-James syndrome) da adenovirus, RSV, influenza,
parainfluenza, mycoplasma e pertosse. Altre cause sono le malattie del collagene, il pregresso
trapianto, l’esposizione a fumi tossici, l’ingestione di tossine; può essere criptogenetica. Alla TC si
apprezzano bronchiectasie e pattern a mosaico da air trapping a chiazze in fase espiratoria.
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Fig 1. Diagramma di flusso che illustra la scelta del tipo appropriato di TC
Modificata da: Ramachandran N, Owens CM. Imaging of the airways with multidetector row
computed tomography. Paediatr Respir Rev. 2008 Jun;9(2):69-76
La TC è la tecnica indicata?
Si
No
Quali sono le principali
indicazioni?
-
Altre modalità di imaging:
RX
Scintigrafia
Esofagografia
Broncografia
Patologie polmonari
interstiziali diffuse
Malattie delle piccole vie
aeree
-
MDTC ( volume )
primo esame
HRCT convenzionale
per il follow-up
MDCT ( MdC )
Acquisizione volumetrica
Considerare:
-
Necessità del digiuno
Diatesi allergica
Necessità del Mezzo di Contrasto ev
Necessità della sedazione
Necessità di un agocannula
Capacità di trattenere il respiro
Anomalie cardiovascolari
Stenosi vie aeree centrali
Infezioni (complicanze)
Traumi e tumori