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polmone - il sito ufficiale degli studenti di medicina e chirurgia

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polmone - il sito ufficiale degli studenti di medicina e chirurgia
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Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne
POLMONE La metodica di immagine di I livello per lo studio della patologia toraco‐polmonare consiste in un esame radiografico standard del torace le cui possibilità diagnostiche sono rese elevate dal forte contrasto naturale esistente tra: ‐ Polmoni che, essendo a contenuto aereo, appaiono radiotrasparenti ‐ Mediastino ed ossa, che appaiono radiopachi Sulla radiotrasparenza di base dei polmoni spiccano i vasi polmonari, arteriosi e venosi, costituendo la cdt “trama o disegno vascolare”. L’esame radiografico del torace viene definito “standard” poiché realizzato secondo una procedura standardizzata che richiede: ‐ Posizionamento del pz in stazione eretta, per conservare il gradiente di pressione idrostatica vascolare che la forza di gravità rende più elevata alle basi, dove i vasi sanguigni appaiono più numerosi e di calibro maggiore ‐ Distanza del pz dal tubo radiogeno di 1,8 m. Tale distanza è necessaria per minimizzare l’ingrandimento proiettivo o geometrico del cuore, dipendente dalla divergenza a cono del fascio di raggi X. Impostando, infatti, una distanza focale di 1,8 m è possibile sfruttare solo le componenti centrali del fascio che sono parallele tra loro e perpendicolari al piano dell’oggetto esposto. ‐ Mantenimento, da parte del pz, di un’apnea moderatamente inspiratoria, la quale:  aumenta il contrasto aereo naturale
 migliora la dimostrazione del circolo polmonare
‐ Tempo di esposizione dell’ordine di qualche millesimo di secondo, per evitare artefatti da movimento dovuti alle pulsazioni cardiache ed arteriose. ‐ Acquisizione dei radiogrammi in due proiezioni ortogonali  PA, con il fascio incidente che penetra dal dorso e fuoriesce dal petto del pz, direttamente poggiato
sulla cassetta radiografica, al fine di limitare l’ingrandimento proiettivo del cuore.  Latero‐laterale sin, con il fascio incidente che penetra dalla parete laterale dx del torace e fuoriesce
da quella sin, poggiata sulla cassetta radiografica, sempre per limitare l’ingrandimento proiettivo del cuore. È necessario ricorrere a due proiezioni, tra loro ortogonali, poiché l’immagine radiografica è bidimensionale ed in essa vengono rappresentate, sinteticamente su di un unico piano, tutte le strutture incontrate dal fascio di raggio X nel suo percorso (immagine di sintesi). Le due proiezioni servono quindi per effettuare un’analisi tridimensionale del distretto esaminato. In particolare, i radiogrammi del torace in proiezione PA, permettono di definire l’appartenenza di un processo patologico al polmone dx o sin. I radiogrammi del torace in proiezione LL sin, invece, consentono di stabilire la sede anteriore o posteriore del processo. I radiogrammi del torace in proiezione LL, inoltre, permettono di: ‐ Individuare processi patologici del polmone occupanti zone difficilmente esplorabili nella proiezione PA (come quella retrocardiaca e iuxtadiaframmatica) ‐ Riconoscere masse mediastiniche che, sviluppandosi nello spazio chiaro retrosternale o in quello retrocardiaco, possono sfuggire ai radiogrammi assunti nella proiezione PA Talora, è indicata l’acquisizione di radiogrammi aggiuntivi: ‐ in espirazione forzata, per lo studio del PNX e della mobilità diaframmatica ‐ in decubito laterale, con il lato da esaminare in posizione declive, per individuare quantità molto piccole di liquido pleurico ‐ in decubito laterale, con il lato da esaminare in posizione anti‐declive, per riconoscere piccole falde di PNX ‐ in proiezioni oblique, qualora si debba dissociare un territorio polmonare da sovrapposizioni indesiderate di altri organi (rachide, cuore e coste) WWW.SUNHOPE.IT
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All’esame radiografico diretto del torace, la delimitazione dei lobi polmonari è possibile solo se: ‐ si disponga di radiogrammi nelle 2 proiezioni ortogonali, PA e LL sin ‐ siano visibili le scissure Le scissure vanno intese come superfici a livello delle quali lobi polmonari adiacenti entrano in contatto, mediante l’interposizione delle rispettive pleure viscerali. Sono visibili sui radiogrammi del torace, come sottili linee radiopache, perché presentano una doppia interfaccia con l’aria alveolare. Si distinguono:  Grande scissura o scissura obliqua  Piccola scissura o scissura orizzontale La grande scissura è apprezzabile esclusivamente in proiezione LL. Origina all’altezza della V vertebra toracica e si dirige obliquamente verso il basso ed in avanti, terminando sul diaframma. Separa il lobo superiore e, a dx, il lobo medio da quello inferiore La piccola scissura è visibile sia in proiezione PA che LL Si dispone su di un piano pressoché orizzontale a livello del segmento anteriore della IV costa Separa, a dx, il lobo superiore dal lobo medio Qualora non sia possibile individuare la sede dei vari lobi polmonari, per esprimere la localizzazione di un reperto patologico su radiogrammi del torace in proiezione PA, vengono impiegati i termini di: ‐ Campo apicale o apice polmonare radiologico Parte di polmone che si proietta al di sopra di una linea orizzontale passante per il punto più interno della clavicola ‐ Campo superiore È compreso tra la clavicola e l’arco anteriore della III costa. Corrisponde al lobo superiore ed al segmento apicale del lobo inferiore ‐ Campo inferiore È posto al di sotto dell’arco anteriore della III costa. Riproduce il lobo inferiore ed il lobo medio o la lingula sovrapposti, con l’esclusione del segmento apicale del lobo inferiore In proiezione LL, il lobo inferiore è situato posteriormente, il lobo medio e la lingula anteriormente Limiti ‐ Bassa risoluzione spaziale (intesa come la minima distanza alla quale due punti contigui vengono percepiti come separati) ‐ Bassa risoluzione di contrasto (intesa come la minima variazione di densità rilevabile tra due zone contigue) ‐ Necessità di ricorrere a due proiezioni, tra loro ortogonali, poiché l’immagine radiografica è bidimensionale ed in essa vengono rappresentate, sinteticamente su di un unico piano, tutte le strutture incontrate dal fascio di raggio X nel suo percorso (immagine di sintesi) Tutto ciò conferisce alla metodica una bassa sensibilità e specificità WWW.SUNHOPE.IT
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TC del torace Costituisce la tecnica d’elezione per lo studio delle patologie dell’apparato respiratorio. Vantaggi rispetto all’esame radiografico standard del torace sono: 1. Maggiore risoluzione spaziale 2. Più alta risoluzione di contrasto 3. Possibilità di svincolarsi dalla rappresentazione di sintesi Con la TC, infatti, il distretto anatomico oggetto di studio viene esaminato secondo sezioni di spessore definito che, avvalendosi delle moderne apparecchiature a scansione elicoidale, sono tra loro continue. La TC è, pertanto, un’indagine NON “sintetica” MA “analitica”, analiticità che aumenta all’aumentare del numero delle sezioni ed al ridursi del loro spessore. 4. Visione panoramica che rende possibile una precisa localizzazione anatomica di processi patologici, di cui permette il riconoscimento anche quando situati in distretti difficilmente esplorabili sui radiogrammi del torace, come regioni parailari, zone retrocardiache, seni costo‐diaframmatici. Lo studio TC del torace può essere condotto mediante: ‐ Scansioni dirette ‐ Scansioni contrastografiche Nelle scansioni contrastografiche, il mdc iodato idrosolubile somministrato per via e.v., opacizza i vasi e le cavità cardiache, agevolandone la distinzione rispetto a strutture vicine, come linfonodi mediastinici. Le scansioni contrastografiche, inoltre, permettono di:  Stabilire la vascolarizzazione di processi espansivi polmonari e mediastinici, elemento utile ai fini della diagnosi di natura  Valutare i rapporti di una lesione con i vasi sanguigni In linea generale, si distinguono: ‐ TC convenzionale, nella quale vengono acquisiti, in singole apnee, strati di 5‐10 mm di spessore, non continui, ma distanziati di 1 cm. ‐ TC ad alta risoluzione, nella quale vengono acquisiti strati di 1 mm di spessore, distanziati in maniera variabile. Consente di apprezzare il lobulo polmonare secondario, più piccola suddivisione del polmone circondata da setti connettivali, e la relativa patologia (malattie polmonari diffuse). ‐ TC spirale, nella quale il sistema tubo radiogeno‐detettori, ruota continuamente, con andamento elicoidale, intorno al pz, mentre il lettino si muove senza interruzioni, in direzione longitudinale. Ciò è stato reso possibile dall’introduzione di cdt “contatti striscianti” nei quali la conduzione dell’energia elettrica avviene attraverso superfici conduttive che strisciano fra loro e, non più, attraverso cavi elettrici. Questa tecnica consente di acquisire, durante un singolo atto inspiratorio di 15‐20 sec, l’intero volume toracico, senza soluzioni di continuo, con successiva ricostruzione delle immagini secondo spessori e piani arbitrari. Da qui l’appellativo di TC volumetrica. Vantaggi rispetto alla TC convenzionale:  Mancanza di artefatti da respiro  Assenza del rischio di perdere piccole lesioni situate tra una sezione corporea e quella successiva, dato che, in TC spirale, le diverse sezioni corporee sono tra loro sono continue  Riduzione dei tempi d’esame, considerando che, in un singolo atto inspiratorio di 15‐20 sec, vengono acquisiti tutti i dati di un volume corporeo di 20‐40 cm di lunghezza  Possibilità di ricostruire le immagini secondo il piano dello spazio desiderato WWW.SUNHOPE.IT
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Possibilità di effettuare scansioni contrastografiche dinamiche, dopo somministrazione di un mdc che permette di: valutare la dinamiche del c.e. di processi espansivi, studiare in maniera analitica i distretti vascolari Con l’evoluzione della tecnologia spirale, si è passati da apparecchiature dotate di una singola fila di detettori (TC spirale monostrato) ad apparecchiature dotate di più file di detettori (TC spirale multistrato). Ciò ha permesso di acquisire contemporaneamente, ad ogni rotazione del tubo radiogeno, un numero multiplo di strati (oscillante tra 4 e 320), piuttosto che uno strato singolo. Vantaggi rispetto alla TC spirale monostrato  Maggiore velocità di rotazione, con riduzione dei tempi dell’esame  Maggiore risoluzione spaziale, per la possibilità di ottenere starti di minore spessore (fino a 0,5 mm, con apparecchiature a 64 strati di detettori) Tale risoluzione spaziale (0,5 mm) fa sì che la dimensione del volume di acquisizione (voxel) sia pressoché identica nei 3 piani dello spazio (voxel isotropico). Il volume anatomico acquisito può così essere visualizzato in tutti e tre i piani dello spazio, senza perdita di informazioni. Tutto ciò ha migliorato la qualità dello studio analitico dei vasi arteriosi polmonari (angiopneumografia‐TC) e delle immagini ricostruite secondo tecniche di post‐processing, quali: ‐ Ricostruzioni proiettive con algoritmo di massima intensità (MaximumIntensityProjection), in cui vengono rappresentati solamente i punti di massima intensità luminosa a cui corrispondono i voxel dotati dei più elevati valori di attenuazione. Nella pratica, le ricostruzioni secondo algoritmo MIP sono impiegate per aumentare la percezione di:  Strutture naturalmente iperdense, come, ad esempio, i noduli polmonari  Strutture che lo divengono dopo somministrazione e.v. di un mdc, come, ad esempio, i vasi sanguigni. ‐ Ricostruzioni proiettive con algoritmo di minima intensità (MinimumIntensityProjection), in cui vengono rappresentati solamente i punti di minima intensità luminosa a cui corrispondono i voxel dotati dei più bassi valori di attenuazione. Nella pratica, le ricostruzioni secondo algoritmo MinIP sono impiegate per aumentare la percezione di strutture naturalmente ipodense, perché contenenti aria, come trachea e bronchi. ‐ Ricostruzioni volumetriche (VR‐Volume Rendering), con cui si ottengono vere e proprie immagini di volume che possono essere ruotate a piacimento nello spazio, anche se l’informazione densitometrica viene persa. ‐ Broncoscopia virtuale, applicando alle ricostruzione VR programmi di navigazione endocavitaria RM È incapace di fornire immagini con adeguata risoluzione spaziale del parenchima polmonare. Ciò dipende principalmente dal basso segnale che i polmoni emettono, per la loro ridotta densità protonica. Tuttavia, la multiparametricità e la multiplanarità della metodica rendono la RM utile nella stadiazione del carcinoma del polmone, come indagine di III livello, per: ‐ Precisare l’estensione della neoplasia a parete toracica, pleura mediastinica, strutture vascolari e nervose del mediastino, pericardio e cuore, diaframma ‐ Studiare neoplasie del solco polmonare superiore (tumori di Pancoast), di cui può dimostrare, soprattutto dopo somministrazione e.v. di un mdc paramagnetico (Gd‐DTPA), l’infiltrazione del plesso brachiale (evenienza che controindica l’intervento chirurgico). WWW.SUNHOPE.IT
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Ecografia Il suo impiego, nello studio della patologia toraco‐polmonare, è limitato dal fatto che le strutture scheletriche e l’aria polmonare impediscono la propagazione degli ultrasuoni, per una loro riflessione. Può tuttavia dimostrarsi utile in presenza di versamenti pleurici, processi espansivi della pleura, lesioni polmonari sotto‐pleuriche, che creano finestre acustiche, attraverso cui può il fascio ultrasonoro può propagarsi. L’ecografia viene quindi impiegata per: ‐ Dimostrare versamenti pleurici, soprattutto quando non evidenziabili da un esame radiografico standard del torace, rispetto al quale mostra una maggiore sensibilità, e nelle condizioni in cui l’utilizzo di radiazioni ionizzanti è controindicato, come la gravidanza. ‐ Valutare il cdt “emitorace opaco”, rendendo possibile la DD tra versamento pleurico massivo, nel quale evidenzia un’ecostruttura liquida pura, ed atelettasia totale, nella quale rivela un’ecostruttura solida di tipo parenchimale ‐ Guidare procedure interventistiche  Toracentesi  Drenaggio di versamenti saccati  Biopsia di lesioni pleuriche o polmonari superficiali Medicina nucleare … (ricava da singole condizioni) WWW.SUNHOPE.IT
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ALTERAZIONI ELEMENTARI DELLA TRASPARENZA POLMONARE Sono rappresentate da: Opacità Ipertrasparenze Consistono in lesioni che, addensando il parenchima polmonare, ne riducono o annullano la normale radiotrasparenza. Appaiono quindi “più bianche” di ciò che le circonda. Nell’ambito delle opacità si distinguono: ‐ Atelettasie ‐ Opacità alveolari ‐ Opacità interstiziali ‐ Calcificazioni ‐ NPS e masse polmonari Sono condizioni che, riducendo la densità del parenchima polmonare, ne esaltano la normale radiotrasparenza. Appaiono quindi “più nere” di ciò che le circonda. Possono essere: Localizzate Diffuse e bilaterali ‐ Bolle di enfisema ‐ Crisi asmatica ‐ Cisti aeree ‐ Enfisema ‐ Cavità nel contesto di polmonare processi addensanti ‐ Oligoemia focale da embolia polmonare ‐ Iperinsufflazione compensatoria del polmone residuo dopo interventi di lobectomia Atelettasia Consiste nella perdita di volume di tutto un polmone o di una parte di esso per riduzione del suo contenuto aereo. Classificazioni Per le atelettasie sono state proposte: Classificazione basata sul meccanismo patogenetico Riconosce:  Atelettasie da riassorbimento  Atelettasie da compressione o passive  Atelettasia adesive  Atelettasia cicatriziali Classificazione basata sulla distribuzione anatomica Distingue atelettasie segmentarie, lobari e dell’intero polmone Atelettasia da riassorbimento Si verifica per l’ostruzione di un bronco ad opera di neoplasie, corpi estranei, tappi di muco. Ciò determina un progressivo riassorbimento dell’aria contenuta negli alveoli distali al bronco ostruito. In fase iniziale, l’atelettasia da riassorbimento non sempre si accompagna ad opacità. In questa fase, la sua presenza viene comunque denunciata da una riduzione del volume polmonare. Segno diretto di riduzione del volume polmonare da riassorbimento d’ aria è la dislocazione delle scissure, che risulta tanto maggiore quanto più è serrata l’ostruzione bronchiale. WWW.SUNHOPE.IT
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Segni indiretti di riduzione del volume polmonare da riassorbimento d’aria sono:  Spostamento del mediastino verso il lato atelettasico  Nelle a. lobari superiori, si sposta soprattutto la trachea  Nelle a. lobari inferiori, lo spostamento interessa principalmente il cuore  Dislocazione degli ili  verso l’alto, nelle a. lobari sup.  verso il basso, in quelle inf.  Riduzione d’ampiezza degli spazi intercostali dal lato atelettasico  Risalita dell’emidiaframma omolaterale all’atelettasia. Risulta più accentuata nelle atelettasie del lobo inferiore  Iperinflazione compensatoria dell’eventuale polmone residuo omolaterale e di quello controlaterale. È tanto più marcata quanto maggiore è la porzione di parenchima atelettasico. Raggiunge quindi un livello massimo nelle atelettasie polmonari totali. Il polmone controlaterale iperespanso, seguendo la dislocazione del mediastino verso il lato dell’atelettasia, può addirittura superare la linea mediana. In questo caso, un’immagine curvilinea radiotrasparente delimita il polmone erniato da quello atelettasico. In fase avanzata, alla riduzione del volume polmonare si associa sempre un’opacità omogenea del segmento, del lobo o dell’intero polmone interessato. L’opacità è tipicamente priva di broncogramma aereo. N.B. Nell’ a. del lobo medio o della lingula, il solo segno, sui radiogrammi del torace in proiezione PA, è dato dalla perdita di visibilità del contorno dx o sin del cuore (“segno della siluette”). Sui radiogrammi del torace in proiezione LL, invece, l’a. è chiaramente riconoscibile come un’opacità triangolare, priva di broncogramma aereo, con apice all’ilo e base contigua alla pleura parietale, accompagnata da segni di perdita di volume del territorio coinvolto. Atelettasia da compressione o passiva È dovuta a processi occupanti spazio nel cavo pleurico (caso di pneumotorace, versamento pleurico, neoplasie della pleura) o nel polmone stesso Atelettasia adesiva Si verifica per l’alterazione del surfattante alveolare come accade in corso di sindrome da distress respiratorio del neonato, ARDS, polmonite post‐radioterapica. Atelettasia cicatriziale È connessa ad esiti fibrotici di vario tipo, come quelli post‐tubercolari. N.B. Poiché le atelettasia da compressione, adesive e cicatriziali non sono dovute ad ostruzione bronchiale, nel contesto dell’opacità, è generalmente presente un broncogramma aereo. Una particolare forma di atelettasia cronica è la cdt “atelettasia rotonda” tipicamente localizzata in sede periferica, vicino ad un ispessimento pleurico. Si presenta come un’opacità ovalare, a margini regolari, sul cui profilo centrale convergono, con andamento curvilineo, bronchi e vasi (segno della “coda di cometa”). Viene prodotta dalla retrazione del parenchima polmonare ad opera di aderenze pleuriche e può porre un problema di diagnosi differenziale con una neoplasia periferica del polmone. WWW.SUNHOPE.IT
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Opacità alveolari Sono secondarie alla sostituzione dell’aria alveolare da parte di materiale patologico radio‐opaco come liquido o cellule Le più piccole opacità alveolari riconoscibili su radiogramma del torace hanno un diametro di 6‐8 mm e sono dette opacità acinari (diametro dell’acino = 6‐8 mm) Opacità con le dimensioni del lobulo (10‐25 mm) sono definite lobulari. Opacità che si estendono ad un intero lobo vengono indicate come lobari. Le opacità alveolari, 1. NON si associano a perdita di volume polmonare (elemento di dd con l’atelettasia). 2. possono contenere un “broncogramma aereo”: bronchi ripieni di aria che appaiono come immagini tubulari ipertrasparenti, segno di pervietà del bronco afferente (elemento di dd con un’atelettasia da riassorbimento) 3. presentano margini sfumati 4. tendono alla confluenza Qualora il riempimento alveolare sia solo parziale, come accade in alcune alveoliti, non si hanno vere e proprie opacità, ma zone di velatura della radiotrasparenza polmonare, con aspetto risultante “a vetro smerigliato”. Le opacità “a vetro smerigliato” sono meglio evidenziabili da un’HRCT e si caratterizzano per un aumento di densità che non cancella i vasi sottostanti. N.B. un aspetto “a vetro smerigliato” può anche realizzarsi per un ispessimento dell’interstizio interalveolocapillare di entità tale da “soffocare” gli spazi aerei in esso compresi. N.B. Le opacità alveolari possono assumere un caratteristico aspetto “ad albero in fiore”, generato dall’anomala visualizzazione dei rami più distali dell’albero bronchiale (bronchioli) perché ripieni di muco, pus, fluidi. Opacità interstiziali Conseguono all’ispessimento sia del grosso interstizio peribroncovasale, perilobulare, subpleurico che del piccolo interstizio interalveolocapillare. Ciò può verificarsi per: ‐ Trasudazione di liquido edematoso ‐ Essudazione infiammatoria ‐ Ingorgo dei vasi linfatici ‐ Formazione di tessuto connettivo e di granulomi ‐ Proliferazione neoplastica Caratteristiche comuni delle opacità interstiziali: 1. Distribuzione anatomica che si identifica con le sedi dell’interstizio 2. Molteplicità 3. Piccole dimensioni (< 1cm) 4. Margini netti 5. Individualità (non tendono cioè alla confluenza) 6. Sottofondo di radiotrasparenza conservato N.B. La trasparenza di fondo tuttavia si riduce qualora l’ispessimento del piccolo interstizio IAC sia di entità tale da “soffocare” gli spazi aerei tra esso compresi, producendo un aspetto “a vetro smerigliato”. WWW.SUNHOPE.IT
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In particolare, l’impegno dell’interstizio polmonare può manifestarsi sotto forma di: ‐ Aspetto “a vetro smerigliato” ‐ Opacità lineari ‐ Opacità nodulari ‐ Opacità reticolari ‐ Opacità reticolo‐nodulari ‐ Aspetto “a favo d’api” L’aspetto “a vetro smerigliato” viene inteso come una tenue velatura della radiotrasparenza polmonare, che non cancella il disegno vascolare e che può realizzarsi qualora l’ispessimento dell’interstizio interalveolocapillare sia di entità tale da “soffocare” gli spazi aerei in esso compresi. Le opacità lineari possono derivare dall’interessamento dell’interstizio peribroncovasale, subpleurico, peri‐ ed intralobulare ‐ L’ispessimento dell’interstizio peribroncovasale produce immagini “a binario”, quando i bronchi sono colti dal fascio di raggi X secondo l’asse maggiore; di “cuffie peribronchiali”, quando invece sono colti d’infilata. ‐ Il coinvolgimento dell’interstizio subpleurico determina un aumento di spessore della limitante opaca margino‐costale, con seno costo‐frenico normale, a differenza di quanto accade nel versamento pleurico. ‐ L’interessamento dell’interstizio perilobulare porta alla comparsa delle cdt “linee settali o di Kerley”, distinguibili in:  Linee A, intraparenchimali e centrali  Linee B, basali, periferiche e disposte perpendicolarmente alla superficie pleurica  Linee C, che costituiscono un particolare aspetto proiettivo delle linee B ‐ L’ispessimento dell’interstizio intralobulare non è apprezzabile mediante Rx, ma solo con HRCT Le opacità nodulari si manifestano come noduli multipli, con margini netti, di diametro < 1 cm, non confluenti. Un’HRCT ne precisa la sede, costituita da ‐ Interstizio perilobulare e subpleurico, nel caso di malattie che prediligono la via linfatica, come la sarcoidosi ‐ Interstizio centrolobulare, nel caso di malattie che prediligono la via arteriosa, come la tubercolosi miliare e le metastasi Le opacità reticolari sono costituite da opacità lineari variamente sovrapposte, formando un reticolo a maglie più o meno regolari. Possono essere osservate in corso di connettiviti, polmoniti interstiziali idiopatiche, asbestosi. Le opacità reticolo‐nodulari consistono in opacità reticolari e nodulari sovrapposte L’aspetto “a favo d’api”, riconoscibile soprattutto mediante una HRCT, si caratterizza per la presenza di areole rotondeggianti ipertrasparenti del diametro di pochi mm, circondate da un orletto iperdenso e disposte su più strati concentrici. Esprime la fase terminale di diverse malattie fibrosanti (end‐stage lung) in cui si verifica un totale rimaneggiamento dell’architettura del lobulo secondario. WWW.SUNHOPE.IT
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Ipertrasparenze Sono condizioni che, riducendo la densità del parenchima polmonare, ne esaltano la normale radiotrasparenza. Appaiono quindi “più nere” di ciò che le circonda. Possono essere: Localizzate Diffuse e bilaterali ‐ Bolle di enfisema ‐ Crisi asmatica ‐ Cisti ‐ Enfisema polmonare ‐ Cavità nel contesto di processi addensanti ‐ Oligoemia focale da embolia polmonare ‐ Iperinsufflazione compensatoria del polmone residuo dopo interventi di lobectomia ‐ Intrappolamento d’aria, per ostruzione bronchiale a valvola, da neoplasie o corpi estranei Le bolle appaiono come aree di ipertrasparenza avascolare, con parete sottile, “capillare”. Si formano per distruzione del parenchima polmonare. Il restante polmone è normale o enfisematoso. Una HRCT permette di: ‐ Apprezzare l’anatomia delle bolle, rivelandone uno spessore parietale < 1mm ‐ Individuare bolle misconosciute ‐ Valutare l’estensione dell’eventuale enfisema associato Le cisti si presentano come lesioni ipertrasparenti, avascolari, delimitate da un cercine completo, netto e regolare. Poiché comunicano con l’albero bronchiale, nel loro contesto è possibile riscontrare livelli idro‐aerei. A differenza di quanto avviene con le bolle enfisematose, il parenchima residuo è del tutto indenne. Le cisti possono essere congenite o formarsi per detersione ed epitelizzazione di caverne tubercolari e raccolte ascessuali. Le cavità appaiono come aree di ipertrasparenza avascolare, talora con livello idroaereo, situate nel contesto di un processo addensante del polmone delimitate da pareti di spessore > 1 mm, il cui contorno è generalmente irregolare. Derivano dall’espulsione, attraverso un bronco, della porzione colliquata di una lesione polmonare, infettiva o neoplastica. Indicazioni circa la natura benigna o maligna della lesione possono esser fornite da: 1. Spessore di parete 2. Posizione della cavità nel contesto del processo addensante Una posizione centrale, ad esempio, depone per una patologia benigna; una posizione eccentrica depone, invece, per una patologia maligna 3. Entità delle mammellonature presenti lungo il profilo interno delle pareti, maggiormente accentuate nel cancro‐ascesso WWW.SUNHOPE.IT
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Edema polmonare Condizione caratterizzata dalla presenza, nei polmoni, di una maggiore quantità di liquido extravascolare. Se ne distinguono tre tipi principali:  Edema emodinamico, la cui forma più comune è l’edema cardiogeno, da aumento della pressione idrostatica nelle vene e, quindi, nei capillari polmonari, per insufficienza ventricolare sin o stenosi mitralica.  Edema lesionale, da aumento di permeabilità della membrana alveolo‐capillare, per danno alveolare diffuso (DAD). Caso dell’ARDS.  Edema da causa mista, come quello dell’insufficienza renale. Tali forme di edema polmonare sono riconoscibili mediante un esame radiografico standard del torace. Edema cardiogeno N.B. Sui radiogrammi del torace, la comparsa di un quadro di edema polmonare cardiogeno è preceduta dal “dirottamento”, con finalità compensatoria, del flusso ematico verso le regioni apicali dei polmoni. Tale evenienza costituisce il primo segno dell’ipertensione polmonare venosa o post‐capillare che, per effetto della forza di gravità, risulta più marcata in sede basale. Viene denunciata dal fatto che i vasi sanguigni dei lobi superiori aumentano di calibro fino ad eguagliare e superare quello dei vasi lobari inferiori. L’ulteriore aumento della pressione venosa polmonare produce la condizione di edema cardiogeno, da intendere come un trasudato che si accumula, prima, nell’interstizio (edema interstiziale) e poi anche all’interno degli alveoli (edema alveolare). Segni radiografici di edema interstiziale 1. Ingrandimento e sfumatura del disegno vasale, soprattutto in sede ilare (cdt “ili nebbiosi”) 2. Comparsa di “cuffie” intorno ai bronchi, laddove colti d’infilata dal fascio di raggi X, per ispessimento dell’interstizio peribroncovasale 3. “Linee settali o di di Kerley”, da ispessimento dell’interstizio perilobulare. Appaiono come sottili opacità lineari, di cui se ne distinguono 3 tipi:  Tipo A (a sede parailare e dirette dal centro verso la periferia)  Tipo B (basali, periferiche e perpendicolari rispetto alla superficie pleurica)  Tipo C (da intendere come un particolare aspetto proiettivo delle linee B) Segni radiografici di edema alveolare 1. Opacità acinari, sfumate e confluenti, che prediligono le basi polmonari dove, in ortostatismo, il trasudato tende a raccogliersi per motivi gravitazionali. Tali opacità talora interessano, in maniera simmetrica, le regioni centrali – peri‐ilari – di entrambi i polmoni, con risparmio di quelle periferiche. Ne deriva un aspetto “a farfalla”. Ciò dipenderebbe da un drenaggio linfatico maggiormente efficiente nelle parti periferiche del polmone, in virtù delle loro più ampie escursioni respiratorie. Possono associarsi: ‐ Versamento pleurico bilaterale ‐ Ingrandimento delle sezioni cardiache di sin Edema lesionale È un edema essudatizio che si manifesta sotto forma di:  Opacità “a chiazze multiple”, estese dagli apici alle basi, senza predilezione per le regioni declivi dei polmoni. A differenza dell’edema cardiogeno, un broncogramma aereo è frequentemente visibile nel contesto delle opacità. Mancano, inoltre, il dirottamento del circolo polmonare verso gli apici, le “cuffie peribronchiali”, le linee settali o di Kerley, la cardiomegalia ed il versamento pleurico. WWW.SUNHOPE.IT
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Embolia polmonare (EP) L’EP consiste nell’ostruzione di un vaso del circolo arterioso polmonare ad opera di un embolo solido, liquido o gassoso proveniente da una sede periferica, attraverso una vena sistemica, o dal cuore destro. N.B. L’occlusione embolica di un ramo arterioso polmonare, in un soggetto con normale funzione ventricolare sin, non provoca infarto polmonare, perché l’irrorazione della zona tributaria del vaso colpito viene assicurata dalla circolazione bronchiale, attraverso anastomosi tra le arterie bronchiali e quelle polmonari. Nei casi, invece, di preesistente scompenso ventricolare sin, un infarto polmonare di tipo emorragico è pressoché la regola. Nella maggior parte dei casi (oltre il 95%), l’EP è una tromboembolia e costituisce la complicanza di una trombosi venosa profonda degli arti inferiori (TVP). I fattori di rischio per trombosi venosa profonda ed embolia polmonare sono: ‐ Immobilizzazione prolungata ‐ Chirurgia recente, soprattutto ortopedica, ginecologica, urologica e generale dell’addome ‐ Uso di contraccettivi orali ‐ Gravidanza ‐ Obesità ‐ Trombofilia da deficit di ATIII, proteina C ed S Con minore frequenza, l’embolo proviene da un trombo del cuore dx o dal distretto cavale superiore. Ciò può verificarsi in caso di: ‐ Mixoma atriale dx ‐ IMA del ventricolo dx con trombosi parietale ‐ Fibrillazione atriale ‐ Cateteri venosi centrali a permanenza per nutrizione parenterale o chemioterapia Ancora più raramente, l’EP è causata dalla migrazione non di un coagulo ematico, ma di altro materiale solido, liquido o gassoso. Tra le embolie polmonari non trombotiche rientrano: ‐ Embolia adiposa post‐traumatica, che in genere si verifica dopo fratture delle ossa lunghe e del bacino ‐ Embolia da liquido amniotico ‐ Embolia gassosa, provocata dalla penetrazione di aria nel distretto venoso o per brusca decompressione ‐ Embolia settica, in pz con di endocardite batterica acuta della tricuspide ‐ Embolia tumorale, per lo più associata a carcinoma polmonare, gastrico, epatico, renale e che presenta carattere cronico‐recidivante. QUADRO CLINICO N.B. La classica triade: dispnea, dolore toracico ed emottisi si riscontra solo nel 20% dei casi. Nei restanti casi, la sintomatologia risulta aspecifica e sovrapponibile a quella di altre patologie cardio‐ polmonari. In presenza di fattori di rischio, è pertanto indicato il dosaggio dei livelli sierici di D‐dimero (prodotto di degradazione della fibrina) al fine di escludere, piuttosto che di confermare, la presenza di una TEP. Un D‐dimero < 300 ng/mL, infatti, consente di ritenere una TEP assente, in virtù dell’elevato VPN. Un D‐dimero > 300 ng/mL, invece, non permette di porre con certezza diagnosi di TEP, perché poco specifico. Ciò dipende dal fatto che i livelli sierici di D‐dimero superano i 300 ng/mL anche in caso di: neoplasie, traumi, sepsi, interventi chirurgici recenti, IMA. WWW.SUNHOPE.IT
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Nei pz con una sintomatologia cardio‐respiratoria acuta è inoltre indicata l’esecuzione di: Esame radiografico standard del torace che, tuttavia, può risultare anche del tutto negativo. Talora mostra, in caso di TEP senza infarto: 1. Ipertrasparenza, da marcata riduzione del disegno vascolare, circoscritta al territorio ischemico (oligoemia focale o segno di Westermark). 2. Dilatazione dell’arteria polmonare in sede ilare, con brusco restringimento del tratto a valle (segno della nocca). 3. Atelettasie multiple lamellari, dipendenti dal deficit di surfattante dovuto al ridotto apporto ematico locale, con associata risalita dell’emidiaframma omolaterale. 4. Versamento pleurico reattivo In caso di infarto polmonare, invece, può evidenziare: 1. Opacità medio‐basale, periferica, cuneiforme, con base pleurica ed apice convesso rivolto verso l’ilo, senza broncogramma aereo (cdt “gobba di Humpton”). Nei pz con D‐dimero > 300 ng/ml e con radiogrammi del torace negativi o suggestivi di TEP, per la conferma diagnostica, l’angio‐TC ha, attualmente, sostituito la scintigrafia polmonare perfusionale, indagine gravata da una bassa specificità. I deficit perfusivi – denunciati dalla mancata distribuzione del radiofarmaco all’interno di uno o più segmenti polmonari – sono infatti riscontrabili anche in distretti ipoventilati del polmone, per un meccanismo di autoregolazione che devia il flusso ematico dalle aree ipo‐ a quelle normoventilate. N.B. la specificità dell’approccio medico‐nucleare potrebbe essere esaltata dall’associazione con una scintigrafia polmonare ventilatoria, realizzando, così, una scintigrafia polmonare combinata. Il riscontro di un mismatch – difetto di perfusione con conservata ventilazione – permette comunque solo di esprimere un giudizio probabilistico. L’angio‐TC consente, invece, la diretta visualizzazione dell’embolo endoluminale, come un difetto di opacizzazione parziale o completa di un vaso arterioso polmonare. La possibilità di acquisire strati di spessore inferiore al mm permette anche di esplorare rami arteriosi sub‐
segmentari. L’angio‐TC consente inoltre di: 1. Studiare il parenchima polmonare, rendendo possibile il riconoscimento di eventuali neoplasie del polmone capaci di indurre embolie neoplastiche croniche. 2. Apprezzare segni cardiaci indicatori di gravità della patologia acuta ed in particolare di insufficienza del ventricolo dx (netto aumento del diametro ventricolare dx rispetto al sin, deviazione verso sin del setto interventricolare). 3. Monitorare l’effetto della terapia trombolitica Vi è infine la possibilità di estendere l’indagine agli arti inferiori per individuare una TVP che, tuttavia, viene più frequentemente ricercata mediante un’ECD. Nei pz con EP è indicato inoltre il ricorso ad un’ecocardiografia per via transtoracica e per via transesofagea, che permette di: ‐ Individuare fonti emboligene a livello cardiaco, soprattutto con tecnica transesofagea ‐ Esprimere un giudizio circa la gravità dell’episodio embolico, sulla base di:  Cinetica del ventricolo dx  Pressione sistolica dell’arteria polmonare, stimata quantificando il rigurgito tricuspidalico Angiopneumografia È oggi indicata solo in presenza di macroembolie gravi per un preciso bilancio pre‐chirugico e per la possibilità di intervenire direttamente sull’embolo attraverso il catetere. WWW.SUNHOPE.IT
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Ripetuti episodi non diagnosticati di embolia polmonare possono portare alla comparsa di un cuore polmonare cronico. Lo sviluppo di tale condizione è suggerito dal riscontro, ad un esame ragiografico standard del torace, di: 1. Segni di ipertensione pre‐capillare Dilatazione del tronco dell’arteria polmonare (secondo arco cardiaco di sin) e dei suoi rami principali agli ili. La dilatazione è seguita da un brusco restringimento che produce un caratteristico aspetto “a racchetta da tennis”, con il manico disposto perifericamente. Diviene pertanto evidente una caratteristica discrepanza tra dilatazione prossimale e restringimento distale delle arterie polmonari (aspetto “ad albero potato”). 2. Ingrandimento delle camere cardiache di dx Polmoniti infettive Nei pz con un quadro clinico di polmonite infettiva è indicata l’esecuzione di un esame radiografico standard del torace, i cui scopi sono: 1. Definire presenza, sede ed estensione del processo 2. Diagnosticare eventuali complicanze 3. Valutare l’efficacia della terapia (dopo 7‐10 gg) Sotto il profilo anatomo‐radiologico vengono distinte tre forme di polmonite infettiva: 1. Polmonite lobare (soprattutto da Pneumococco ma anche da Klebsiella) Si manifesta come un’opacità ad estensione lobare, omogenea e con broncogramma aereo. N.B. la presenza del broncogramma aereo e l’assenza di segni di riduzione del volume polmonare consentono la DD con un’atelettasia lobare da riassorbimento. Qualora l’essudato endoalveolare sia particolarmente abbondante, il lobo polmonare appare aumentato di volume, con sporgenza delle scissure (“bulging” scissurale) 2. Broncopolmonite (sopr. da stafilococci, Gram ‐ ed anaerobi) Si presenta sotto forma di opacità acinari multiple “a chiazze”, mal definite, la cui confluenza può simulare una polmonite lobare, con simultaneo interessamento del grosso interstizio peribronchiale. Nel contesto delle opacità, il broncogramma aereo è poco frequente poiché il bronco tende a riempirsi di materiale purulento. 3. Polmonite interstiziale (da virus e batteri atipici) La presentazione radiografica è quella di opacità “a vetro smerigliato”: tenui velature della radiotrasparenza polmonare che non cancellano il disegno vascolare. Tali opacità sono più precocemente apprezzabili mediante HRCT. N.B. è possibile riscontrare un quadro radiografico di polmonite interstiziale anche in pz pauci‐sintomatici (dissociazione clinico‐radiografica) Le principali complicanze delle polmoniti infettive, documentabili dall’esame radiografico standard del torace, sono:  Ascesso polmonare  Versamento ed empiema pleurico La formazione di un ascesso polmonare è più frequente nelle broncopolmoniti da Stafilococco, Gram ‐, anaerobi. Quando un’opacità bronco‐pneumonica ascessualizza, il suo nucleo centrale diviene più denso ed omogeneo. L’apertura dell’ascesso nell’albero bronchiale determina la comparsa, all’interno dell’opacità, di una cavità generalmente centrale, con livello idroaereo, apprezzabile su radiogrammi del torace assunti in stazione eretta. WWW.SUNHOPE.IT
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Le principali differenze con un cancro‐ascesso sono: ‐ Posizione centrale della cavità nel contesto dell’addensamento ‐ Minore accentuazione delle mammellonature eventualmente presenti lungo il profilo interno delle pareti N.B. Da raccolte ascessuali secondarie a broncopolmoniti stafilococciche, soprattutto nei bambini, possono residuare cavità cistiche, con pareti sottili e regolari, chiamate “pneumatoceli” Versamento pleurico … Empiema pleurico All’esame radiografico standard del torace, l’empiema pleurico generalmente si manifesta sotto forma di un versamento saccato la cui immagine è quella di un’opacità omogenea, ovale o lenticolare, con base sulla margino‐costale e cupola convessa rivolta verso il parenchima, che risulta compresso. L’opacità presenta contorni regolari ed angoli di raccordo con la parete toracica ottusi. La distinzione rispetto ad un ascesso polmonare periferico è favorita da fatto che quest ultimo mostra:  Forma rotondeggiante  Angoli di raccordo con la parete toracica acuti.  Livello idro‐aereo, in ortostatismo TC del torace È indicata per riconoscere l’eventuale natura post‐ostruttiva della consolidazione parenchimale, da sospettare nelle polmoniti che non regrediscono dopo adeguato trattamento. Tale indagine si dimostra anche più accurata dell’Rx nel differenziare un versamento pleurico saccato da un ascesso polmonare periferico. Una HRCT, inoltre, nei pz immunodepressi, permette di diagnosticare una polmonite da Pneumocystis Jiroveci, in una fase molto precoce, quando l’esame radiografico diretto si dimostra ancora negativo. Segni iniziali dell’affezione sono rappresentati da opacità a vetro smerigliato, bilaterali e simmetriche con distribuzione peri‐ilare e/o basale, nel cui contesto è possibile apprezzare alterazioni cistiche Un’ulteriore indagine strumentale che rende possibile la diagnosi precoce di polmonite da P. jiroveci è una scintigrafia polmonare con indicatori positivi (es 67Ga‐citrato) che ne consente la distinzione rispetto ad un Sarcoma di Kaposi. Le lesioni sarcomatose, infatti, sono meno avide di gallio rispetto a quelle infiammatorie. Ascesso polmonare Complica soprattutto broncopolmoniti da Stafilococco, Gram ‐, anaerobi. All’esame radiografico standard del torace, quando un’opacità bronco‐pneumonica ascessualizza, il nucleo centrale diviene più denso ed omogeneo. L’apertura dell’ascesso nell’albero bronchiale determina la comparsa, all’interno dell’opacità, di una cavità generalmente centrale, con livello idroaereo, apprezzabile su radiogrammi del torace assunti in stazione eretta. Un ascesso polmonare, inoltre, può svilupparsi nel contesto di una neoplasia periferica massiva (cancro ascesso). Un cancro‐ascesso differisce da un ascesso parapneumonico per:  Posizione eccentrica della cavitazione nel contesto dell’opacità  Maggiore accentuazione delle mammellonature presenti lungo il contorno interno delle pareti WWW.SUNHOPE.IT
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Tubercolosi polmonare Il polmone è la sede più frequente dell’infezione tubercolare, che viene generalmente contratta per via inalatoria. Poiché i soggetti che, per la prima volta, contraggono l’infezione hanno segni clinici, radiologici ed anatomo‐patologici differenti da quelli con re‐infezione, è utile distinguere:  Infezione tubercolare primaria  Infezione tubercolare post‐primaria Infezione tubercolare primaria È quella che riguarda soggetti non ancora sensibilizzati nei confronti degli antigeni tubercolari. La più tipica espressione anatomo‐radiologica di infezione tubercolare primaria a livello polmonare è rappresentata dal cdt “complesso primario”. Il complesso primario viene definito da tre elementi: 1. Focolaio parenchimale di Ghon Sui radiogrammi del torace, appare come un’opacità alveolare con margini poco sfumati, per lo più a sede periferica. 2. Linfoadenopatia ilare satellite All’esame radiografico standard del torace, si manifesta sotto forma di ingrandimento e deformazione dell’ilo polmonare omolaterale, per la comparsa di opacità omogenee, con margini netti, ondulati o policiclici. 3. Linfangite che collega i primi due elementi È raramente apprezzabile sui radiogrammi del torace come sottili strie interstiziali tese tra la localizzazione parenchimale e quella linfonodale. Il complesso primario, nella maggior parte dei casi, non è morbigeno e va normalmente incontro a guarigione spontanea, con evoluzione fibrotica o fibro‐calcifica sia del focolaio parenchimale che della linfoadenopatia ilare. All’interno di tali lesioni, i bacilli tubercolari possono soccombere o entrare in uno stato di latenza, con quest ultima evenienza che risulta responsabile dell’eventuale reinfezione endogena durante il periodo post‐primario. In una piccola percentuale dei casi, tuttavia, si hanno: Evoluzioni sfavorevoli e complicanze del complesso primario 1. Cavitazione del focolaio parenchimale, con formazione della cdt “caverna primaria”. La caverna primaria appare come un’immagine isolata ipertrasparente, rotondeggiante, con margini netti e sottili, per l’assenza di fenomeni atelettasici peri‐cavitari, dato il comportamento statico della lesione, che appare quindi inscritta in un parenchima normalmente areato. Ciò rappresenta un importante parametro differenziale con le caverne tubercolari post‐primarie. 2. Fistolizzazione dell’adenite nella trachea o in un bronco con disseminazione broncogena dei bacilli tubercolari e sviluppo di broncopolmoniti 3. Stenosi bronchiale Interessa, soprattutto, il bronco lobare medio o il bronco lingulare, il cui lume viene ristretto per la compressione esercitata dai linfonodi circostanti. Ne consegue la cdt “sindrome del lobo medio”. Si tratta di un’atelettasia del lobo medio o della lingula il cui solo segno, sui radiogrammi del torace in proiezione PA, è dato dalla perdita di visibilità del contorno dx o sin del cuore (segno della siluette). WWW.SUNHOPE.IT
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Sui radiogrammi del torace in proiezione LL, invece, l’atelettasia è chiaramente riconoscibile come un’opacità di forma triangolare, priva di broncogramma aereo, con apice all’ilo e base contigua alla pleura parietale, accompagnata da segni di perdita di volume del territorio coinvolto. 4. Disseminazione ematogena precoce Si manifesta sotto forma di opacità interstiziali di tipo nodulare, non confluenti, con margini ben definiti e diametro < 1 cm, disseminate in entrambi i polmoni (“miliare primaria”). Tali lesioni sono meglio riconoscibili mediante un’HRCT che ne dimostra la predilezione per l’interstizio centrolobulare. Infezione tubercolare post‐primaria È quella che riguarda soggetti già sensibilizzati nei confronti degli antigeni tubercolari. Può verificarsi per: ‐ Riattivazione di bacilli tubercolari latenti in lesioni di un pre‐esistente complesso primario (reinfezione endogena) ‐ Intervento di una nuova carica batterica proveniente dall’esterno (reinfezione endogena) Porta sempre alla comparsa di una malattia conclamata (TBC polmonare post‐primaria). La TBC polmonare post‐primaria colpisce elettivamente i segmenti apico‐dorsali dei lobi superiori e gli apicali degli inferiori. Può presentarsi in forma essudativa o in forma produttiva Forme essudative di TBC polmonare post‐primaria 1. Infiltrato precoce tisiogeno di Assmann‐Redeker (la più comune) Si presenta come un’opacità rotondeggiante, di qualche cm di diametro, a contorni sfumati, situata in sede sottoclaveare. Non è associata ad una linfoadenopatia ilare satellite, il che la differenzia dal focolaio parenchimale del complesso primario. 2. Lobite tubercolare, che colpisce soprattutto il lobo superiore dx. 3. Broncopolmonite a localizzazioni multiple Le forme essudative di TBC polmonare post‐primaria presentano evoluzione tisiogena, esitano, cioè, nella formazione di caverne, per colliquazione del materiale necrotico‐caseoso e sua espulsione attraverso un bronco. Le caverne tubercolari post‐primarie appaiono come aree di ipertrasparenza, delimitate da un cercine radio‐opaco e più o meno ispessito in rapporto a fenomeni di atelettasia compressiva del parenchima polmonare pericavitario, dipendenti dall’evoluzione eccentrica della lesione. Ciò costituisce un importante elemento di diagnosi differenziale con le caverne tubercolari primarie. Quasi sempre è ben visibile il bronco di drenaggio della caverna che si presenta come un’immagine “a binario” o “a cuffia” Le caverne tubercolari possono risolversi per: 1. Guarigione aperta Ne residua un’immagine cavitaria, detersa, di aspetto regolare, come una cisti aerea 2. Collabimento delle pareti 3. Elisione della perdita di sostanza. Ne risulta una cicatrice stellata 4. Disgregazione del cercine. Ne risulta un’ipertrasparenza irregolare, priva di contorno. Le forme produttive o miliari dipendono dalla disseminazione ematogena dei bacilli tubercolari, che si verifica in occasione di una reinfezione endogena, con formazione di granulomi prevalentemente localizzati nell’interstizio centrolobulare (tubercoli miliarici). WWW.SUNHOPE.IT
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Le miliari tubercolari possono essere diffuse o circoscritte.  Le miliari diffuse si presentano come opacità interstiziali di tipo nodulare, non confluenti, con margini ben definiti e diametro < 1 cm, disseminate in entrambi i polmoni. Tali lesioni sono meglio riconoscibili mediante un’HRCT che ne dimostra la predilezione per l’interstizio centrolobulare.  Le miliari circoscritte hanno diversa estensione e sede: tra essa rientra la TBC fibronodulare degli apici. Le forme miliari generalmente presentano evoluzione fibrotica che accentua la radiopacità e la nettezza delle immagini. Per tubercoloma s’intende qualsiasi localizzazione tubercolare a grosso nodo solitario. Appare come una lesione isolata, fortemente radiopaca ma disomogenea per la presenza, nel suo contesto, di calcificazioni, a margini netti e con dimensioni di alcuni cm. Pneumopatie infiltrative diffuse (PID) Gruppo eterogeneo di malattie polmonari caratterizzate dall’accumulo, nel lobulo polmonare secondario, di sostanze e cellule in esso normalmente non presenti. Il lobulo polmonare secondario è la più piccola porzione del polmone delimitata da setti connettivali e riconoscibile macroscopicamente. Presenta una forma piramidale, con base rivolta verso la pleura ed apice rivolto verso l’ilo. Dall’apice penetra il peduncolo bronchiolo‐arterioso. Vene e linfatici decorrono alla periferia del lobulo nei setti interlobulari. Il riconoscimento del lobulo polmonare secondario e della sua patologia è reso possibile da una HRCT. Nell’ambito delle PID di distinguono: 1. PID da causa nota (farmaci, radiazioni ionizzanti, polveri organiche ed inorganiche, connettiviti) 2. Polmoniti interstiziali idiopatiche 3. Granulomatosi, come la sarcoidosi 4. Altro Polmoniti interstiziali idiopatiche Comprendono:  Fibrosi polmonare idiopatica (IPF)  Forme diverse dalla fibrosi polmonare idiopatica Fibrosi polmonare idiopatica Ha alla base il quadro anatomo‐patologico denominato UIP (Usual Intestizial Pneumaniae) caratterizzato da: 1. Eterogeneità spaziale, alternanza cioè di aree sane e di aree compromesse 2. Eterogeneità temporale, coesistenza, cioè, di tessuto fibrotico giovane, cellulato, e di tessuto fibrotico anziano privo di cellule 3. Foci fibroblastici, agglomerati cioè di fibroblasti e di miofibroblasti in attiva proliferazione, lungo il fronte di avanzamento della fibrosi Le lesioni iniziano a livello della periferia dei lobi inferiori per poi progredire verso i lobi superiori. WWW.SUNHOPE.IT
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Indagine di I livello: esame radiografico diretto del torace, che tuttavia presenta una sensibilità ed una specificità molto basse. Può evidenziare:  Opacità interstiziali di tipo reticolare  Riduzione di volume polmonare Come indagine strumentale di II livello ci si avvale di una HRCT dotata di una sensibilità e di una specificità significativamente maggiori. Consente di apprezzare: 1. Reticolazione irregolare, intra ed interlobulare 2. Areole rotondeggianti, ipertrasparenti, del diametro di pochi mm, circondate da un orletto iperdenso e disposte su più strati concentrici. Ciò produce un aspetto a “favo d’api” (honeycombing) 3. Bronchiettasie da trazione Il riscontro di reticolazioni ed honeycombing rende possibile la diagnosi di fibrosi polmonare idiopatica/UIP, senza bisogno di praticare biopsie. L’esclusiva evidenza di reticolazioni impone, invece, il ricorso alla biopsia da effettuare in VATS. Le sedi di biopsia vanno stabilite mediante HRCT. La malattia mostra una scarsa risposta alla terapia corticosteroidea Polmoniti interstiziali idiopatiche diverse dalla fibrosi polmonare idiopatica/UIP Polmonite interstiziale non specifica (NSIP) Sul piano anatomo‐patologico, si caratterizza per l’omogeneità spaziale e temporale della flogosi e della fibrosi a carico delle pareti alveolari. L’HRCT evidenzia un aspetto “a vetro smerigliato” bilaterale e simmetrico, con distribuzione basale e mantellare. Spesso si associano:  Reticolazioni  Bronchiettasie da trazione L’honeycombing è raro. La risposta ai corticosteroidi è buona. N.B. Un quadro di NSIP può anche secondario a connettiviti e, in particolare, a sclerosi sistemica. Polmonite organizzata criptogenetica (COP) È caratterizzata dall’accumulo di tessuto connettivo lasso negli spazi aerei distali al bronchiolo terminale. All’esame radiografico diretto del torace può simulare una broncopolmonite. L’HRCT evidenzia aree di consolidazione multiple e bilaterali, con prevalente distribuzione periferica sottopleurica , ma anche peribronchiale. Può associarsi un aspetto a “vetro smerigliato” Spesso le alterazioni mostrano carattere migrante. Polmonite interstiziale desquamativa (DIP) Si associa a fumo di sigaretta. Si caratterizza per la proliferazione di macrofagi negli spazi alveolari. L’HRCT rivela opacità a “vetro smerigliato”, nel cui contesto è possibile apprezzare piccole cisti aree Polmonite interstiziale acuta (AIP), una forma idiopatica di ARDS Polminite interstiziale linfocitaria (LIP) WWW.SUNHOPE.IT
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Sarcoidosi È una malattia sistemica, cronica, ad eziologia sconosciuta, caratterizzata dalla formazione di granulomi epitelioidi non caseosi negli organi colpiti. Nel 90% dei casi, si hanno localizzazioni mediastino‐polmonari. Altre sedi meno comuni di malattia sono: cute, occhi, fegato, milza e linfonodi. Predilige soggetti di età < 40 anni. Può risultare almeno inizialmente del tutto asintomatica. Nei casi asintomatici, il sospetto viene generalmente posto in seguito al riscontro di linfoadenopatie ilo‐
mediastiniche, bilaterali e simmetriche, su radiogrammi del torace effettuati per altri motivi. Nelle forme sintomatiche, il quadro clinico può includere:  Disturbi generali (febbre, astenia, anoressia, perdita di peso)  Disturbi respiratori, quali tosse secca e dispnea  Eritema nodoso  Uveite Frequenti alterazioni di laboratorio sono ipercalciemia ed ipercalciuria Indagine di I livello, nel sospetto clinico di sarcoidosi, è un esame radiografico standard del torace che può evidenziare:  Linfoadenopatie ilari mediastiniche, in genere ilari e paratracheali, bilaterali e simmetriche  Opacità interstiziali reticolo‐nodulari diffuse ma con predilezione per i lobi superiori Sulla base dei reperti radiografici, inoltre, s’identificano 5 stadi di malattia:  Stadio 0: esame radiografico negativo  Stadio I: esclusiva evidenza radiografica di linfoadenopatie ilo‐mediastiniche bilaterali e simmetriche  Stadio II: presenza, all’esame radiografico diretto del torace, di linfoadenopatie e di impegno interstiziale  Stadio III: esclusivo riscontro di interstiziopatia  Stadio IV: reperto radiografico di fibrosi polmonare in stadio avanzato: polmone “a favo d’api” (honeycombing). Si riscontrano, pertanto, areole di aspetto similcistico delimitate da una grossolana trama reticolare. In II istanza, ci si avvale di una HRCT, più sensibile dell’Rx nel dimostrare l’impegno interstiziale, di cui precisa la distribuzione anatomica. Rivela, infatti, noduli prevalentemente distribuiti nell’interstizio perilobulare e sub‐pleurico (“noduli avidi di pleura”) che quindi si affollano lungo le linee margino‐costali e le scissure. Tale localizzazione è tipica delle malattie che diffondono per via linfatica. Tra le indagini strumentali di II livello, rientra inoltre una scintigrafia con 67Ga‐citrato e scansione pan‐
corporea, che risulta tuttavia poco specifica. I reperti scintigrafici maggiormente suggestivi di sarcoidosi sono:  Ipercaptazione del radiofarmaco da parte dei linfonodi ilari e paratracheali di dx, che produce un caratteristico aspetto a 
 Accumulo del 67Ga‐citrato a livello delle ghiandole lacrimali e salivari, che arrotonda il profilo del volto, come nel panda La scintigrafia, integrata con i dati clinici e con gli altri esami strumentali, oltre ad orientare la diagnosi, risulta utile per: 1. Individuare le sedi dove effettuare la biopsia 2. Valutare l’estensione ed il grado di attività della malattia 3. Monitorare la risposta alla terapia WWW.SUNHOPE.IT
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Nodulo polmonare solitario (NPS) “Opacità radiografica del polmone, di forma rotondeggiante o ovalare, di diametro </= 3 cm, del tutto circondata da parenchima normalmente areato, senza ulteriori anomalie associate, come atelettasie, tumefazioni linfonodali, versamento pleurico”. Per convenzione, lesioni di diametro > 3 cm sono denominate “MASSE” e la probabilità che esse siano di natura maligna risulta elevata, oscillando intorno al 93‐99%. I NPS, invece, sono benigni nella maggior parte dei casi (60‐70%). Quando benigni possono consistere in: ‐ Granulomi di natura infettiva, dovuti a tubercolosi ed a micosi ‐ Granulomi di natura infiammatoria, da morbo di Wegener, artrite reumatoide, sarcoidosi ‐ Tumori benigni, come amartomi, fibromi e lipomi ‐ Malformazioni artero‐venose, più frequenti in pz con sindrome di Rendu‐Osler Quando maligni, invece, possono consistere in: ‐ Ca polmonari ‐ Carcinoidi ‐ Linfomi ‐ Sarcomi ‐ Metastasi Poiché i NPS sono tipicamente asintomatici, il loro riscontro può avvenire: ‐ in maniera occasionale, nel corso di indagini radiologiche del torace praticate per altri motivi ‐ nell’ambito di un programma di screening per carcinoma polmonare condotto mediante TC del torace a bassa dose di radiazioni ionizzanti, effettuata con cadenza annuale, in soggetti asintomatici ma a rischio elevato [soggetti di età compresa tra 55 e 74 anni, che abbiano fumato almeno 30 pack‐years (numero sigarette fumate al giorno x anni di fumo/20) e che continuino a fumare o che abbiano smesso da non più di 15 anni. Il soggetto, inoltre, non deve presentare comorbilità che precludano interventi curativi o un’aspettativa di vita limitata]. N.B. Il riconoscimento dei NPS può essere favorito dall’applicazione di tecniche CAD (computer‐aided detection) a radiogrammi del torace digitali e ad immagini TC. Il riscontro di un NPS richiede, innanzitutto, il confronto con precedenti indagini radiologiche del torace, se disponibili, per stabilire la velocità di accrescimento della lesione: un nodulo che sia rimasto stabile – e che cioè non abbia raddoppiato il proprio volume – per almeno 2 anni può essere infatti considerato benigno. Ciò dipende dal fatto che, i noduli maligni raddoppiano il proprio volume in un tempo compreso tra 20 e 400 gg, i noduli benigni generalmente impiegano meno di 20 gg o più di 450 gg. Tra i carcinomi polmonari, il microcitoma è quello a crescita più rapida, con un tempo di raddoppiamento di circa 30 gg; il carcinoma squamoso si colloca in una posizione intermedia; l’adenocarcinoma è quello a crescita più lenta, con un tempo di raddoppiamento di 180 gg che, nel caso di un carcinoma bronchiloalveolare, può raggiungere anche gli 800 gg. N.B. Poiché il NPS viene ritenuto sferico, il volume raddoppia se il suo diametro aumenta di circa il 30%. WWW.SUNHOPE.IT
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Qualora non siano disponibili precedenti indagini radiologiche del torace, lo step successivo consiste nella caratterizzazione del NPS con l’intento di stabilire chi sottoporre a procedure invasive, essendo queste non esenti da rischi. Ad esempio, un agoaspirato transtoracico TC‐guidato è complicato, nel 10‐20% dei casi, da uno PNX. Per la selezione dei pz, ci si affida, innanzitutto, ad una TC del torace, con scansioni effettuate prima e dopo somministrazione e.v. di un mdc iodato idrosolubile. Del NPS si valutano: 1. Dimensioni, considerando che i NPS di diametro compreso tra 1 e 3 cm sono maligni nel 20‐40% dei casi e che quelli di diametro < 1 cm, lo sono in meno del 20% dei casi. Il volume del nodulo può anche essere calcolato direttamente mediante specifici programmi di ricostruzione volumetrica (VR‐Volume Rendering). Ciò assicura una maggiore accuratezza e favorisce la valutazione della velocità di crescita del NPS nei controlli a distanza. 2. Margini  Se netti e regolari, depongono per la natura benigna del NPS  Se lobulati Indicativi di malignità  Se irregolari spiculati Le spiculature appaiono come strie lineari che si irradiano dai margini dell’opacità per 4‐5 mm (“segno della corona radiata”). Esprimono l’infiltrazione del parenchima circostante. 3. Densità basale È generalmente parenchimatosa sia nei noduli benigni che in quelli maligni ma è possibile osservare anche componenti adipose, calcifiche ed “a vetro smerigliato”. Il riscontro di tessuto adiposo, ipodenso, è diagnostico di amartoma, tumore polmonare benigno. Il reperto di calcificazioni, sebbene più frequente nei noduli benigni, non consente di escludere la malignità della lesione. Calcificazioni sono infatti apprezzabili anche in adenocarcinomi ed in neoplasie maligne insorte su cicatrice (scar‐cancers). È stata comunque osservata una correlazione tra pattern delle calcificazioni e natura del NPS Depongono, infatti, per la benignità della lesione: ‐ Calcificazioni diffuse, centrali o lamellari, tipiche dei granulomi ‐ Calcificazioni “a pop corn”, tipiche degli amartomi Depongono, invece, per la malignità della lesione: ‐ Calcificazioni eccentriche Una componente “a vetro smerigliato”, più o meno prevalente, nella maggior parte dei casi, si osserva in noduli maligni, generalmente costituiti da carcinomi bronchiolo‐alveolari colti in fase precoce. 4. C.e. dopo somministrazione e.v. del mdc In particolare, del NPS, si considera il “net c.e.”, calcolato sottraendo, al massimo valore di attenuazione mostrato dal nodulo dopo contrasto, quello medio pre‐contrasto. È stato dimostrato che un incremento del valore di attenuazione < 15 HU ha un valore predittivo di benignità del 99%. Incrementi superiori, invece, hanno un valore predittivo di malignità nettamente più basso (58%) data la possibilità che si sia in presenza di una lesione granulomatosa attiva, ben vascolarizzata. WWW.SUNHOPE.IT
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I pz che presentano un NPS con caratteri di benignità e, soprattutto, con un net c.e. < 15 UH vanno sottoposti esclusivamente a follow‐up, per valutare il tempo di raddoppiamento volumetrico della lesione. Per far ciò, l’esame radiografico standard del torace non è indicato perché ha un limite di risoluzione spaziale di circa 1 cm, con un margine di errore di 3‐5 mm. Ci si deve piuttosto avvalere di una TC spirale a basse dosi di radiazioni ionizzanti e senza mdc che, mediante specifici programmi di elaborazione volumetrica (VR‐Volume Rendering), permette di calcolare direttamente il volume del nodulo. Il follow up prevede l’esecuzione della TC ogni 3 mesi, nel primo anno e ogni 6 mesi, nel secondo. Il NPS può essere considerato benigno solo se, alla fine del secondo anno, non abbia raddoppiato il proprio volume. I pz che invece presentano un net c.e. del NPS > 15 UH vanno ulteriormente caratterizzati mediante una PET‐FDG. ‐ Se il NPS non è captante, il pz può essere avviato al follow up. ‐ Se il NPS è captante, viceversa, viene giustificato il ricorso ad una FNAB TC‐guidata, per l’alta probabilità che la lesione sia maligna. N.B. i pz con NPS da sottoporre ad una PET‐FDG vanno pre‐selezionati mediante la TC con mdc affinché il VPP della metodica possa essere sufficientemente elevato. Il VPP di un test, infatti, diminuisce al ridursi della prevalenza della condizione ricercata (in questo caso costituita dal carcinoma polmonare). Pertanto, se la PET‐FDG fosse eseguita in tutti i pz con NPS, darebbe un numero eccessivo di FP (rappresenti da granulomi attivi, avidi di glucosio). Facendo invece precedere, alla PET‐FDG, una TC con mdc, si selezione una coorte di soggetti (quelli con net c.e. > 15 UH) in cui la maggiore prevalenza del carcinoma polmonare rende il VPP della PET‐FDG accettabile. N.B. La PET‐FDG può tuttavia dare falsi negativi in pz con: ‐ NPS di diametro < 8‐10 mm (limite di risoluzione spaziale della metodica) ‐ Tumori ben differenziati, a bassa attività metabolica, captanti poco glu, quali: carcinomi bronchioloalveolari e carcinoidi ‐ Iperglicemia Inciso su: tumori polmonari benigni Alcuni tumori benigni del polmone possono essere considerati amartomi e, cioè, disontogenie nelle quali sono presenti, in modo e misura abnormi, tessuti per altro normali. Tra essi rientra l’amartocondroma al cui interno è presente un’abbondante quantità di cartilagine, frequentemente calcificata, e tessuto adiposo. Nella sua forma usuale periferica si manifesta come un NPS, a margini netti e regolari, contenente calcificazioni, patognomoniche quando “a pop‐corn”. Le calcificazioni sono meglio documentate da una TC che, dimostra, inoltre, nel contesto della lesione, isolotti di tessuto adiposo ipodenso, il cui riscontro risulta diagnostico. WWW.SUNHOPE.IT
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Carcinoma polmonare È la causa più comune di morte per cancro in entrambi i sessi. Sotto il profilo istologico, si riconoscono due tipi fondamentali di carcinoma polmonare: ‐ Ca polmonare non a piccole cellule (NSCLC) ‐ Ca polmonare a piccole cellule (SCLC) NSCLC Comprende un gruppo di neoplasie costituenti il 75‐80% di tutti i tumori maligni polmonari: 1. Ca epidermoide o squamoso, che origina dalle cellule pavimentose dell’epitelio respiratorio 2. Adenocarcinoma, che origina dagli elementi ghiandolari della muscosa bronchiale. Suo sottotipo peculiare è il carcinoma bronchioloalveolare che origina dagli pneumociti di tipo II degli alveoli e che tipicamente si accresce lungo le pareti alveolari, lasciando intatta l’architettura tissutale (crescita lepidica). 3. Carcinoma indifferenziato a grandi cellule o anaplastico SCLC È anche noto come microcitoma e costituisce il 20% di tutti i tumori maligni del polmone. Si tratta di un tumore neuroendocrino derivante dalle cellule di Kultchitzky dell’epitelio bronchiale, appartenenti al cdt “sistema APUD”. È la neoplasia polmonare a più elevato carattere di malignità perché dotata di una spiccata capacità di diffusione a distanza, per via ematica o linfatica. Il tumore infatti spesso esordisce con manifestazioni cliniche riferibili a lesioni secondarie. Da un punti di vista topografico, i carcinomi polmonari possono essere distinti in: ‐ Forme centrali, che insorgono nell’area compresa tra bronco principale e bronchi segmentari ‐ Forme periferiche, che insorgono distalmente ai bronchi segmentari Le forme centrali, a loro volta, possono presentare: ‐ Sviluppo prevalentemente endobronchiale, sotto forma di masse polipoidi che determinano l’ostruzione parziale o totale del lume di un bronco ‐ Sviluppo transbronchiale, con infiltrazione delle strutture peribroncovasali dell’ilo Il sospetto di carcinoma polmonare può derivare da: 1. Esame radiografico standard del torace effettuato per altri motivi, ad esempio in vista di un intervento chirurgico. 2. Screening condotto mediante TC del torace a bassa dose di radiazioni ionizzanti, con cadenza annuale, in soggetti asintomatici ma a rischio elevato. [soggetti di età compresa tra 55 e 74 anni, che abbiano fumato almeno 30 pack‐years (numero sigarette fumate al giorno x anni di fumo/20) e che continuino a fumare o che abbiano smesso da non più di 15 anni. Il soggetto, inoltre, non deve presentare comorbilità che precludano interventi curativi o un’aspettativa di vita limitata]. 3. Comparsa di una sintomatologia suggestiva. La sintomatologia del carcinoma polmonare dipende dalla sede e dallo stadio della neoplasia. Nelle forme centrali, a sviluppo endobronchiale, è più precoce e marcata con: tosse secca, dispnea, sibili, emottisi abbondante. Qualora, a valle del bronco ostruito, si sovrapponga un processo infettivo, la tosse diventa produttiva. Nelle forme periferiche, la sintomatologia è più sfumata e tardiva, potendosi avere: dolore toracico, per irritazione pleurica, dispnea, emottisi di scarsa entità. N.B. Un tumore polmonare, quando sintomatico, in circa il 75% dei casi è inoperabile. WWW.SUNHOPE.IT
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Ad un esame radiografico standard del torace – effettuato per altri motivi o per la comparsa di una sintomatologia respiratoria – la presentazione del Ca polmonare varia a seconda che la lesione sia centrale o periferica. Nelle forme centrali, inoltre, i reperti radiografici differiscono tra la varietà a sviluppo endobronchiale e quella a sviluppo transbronchiale. La varietà a sviluppo endobronchiale, poiché ostruisce il lume del bronco, si manifesta, in maniera indiretta, sui radiogrammi del torace, sotto forma di un’atelettasia da riassorbimento, più spesso segmentaria, talora lobare o dell’intero polmone. L’atelettasia da riassorbimento consiste in una riduzione del volume polmonare che si verifica per il progressivo riassorbimento dell’aria contenuta negli spazi aerei distali al bronco ostruito. In fase iniziale, l’atelettasia da riassorbimento non sempre si accompagna ad opacità. In questa fase, la sua presenza è comunque denunciata da una riduzione del volume polmonare. Segno diretto di riduzione del volume polmonare da riassorbimento d’aria è la dislocazione delle scissure, che risulta tanto maggiore quanto più è serrata l’ostruzione bronchiale. Segni indiretti di riduzione del volume polmonare da riassorbimento d’aria sono:  Spostamento del mediastino verso il lato atelettasico 
Nelle a. lobari superiori, si sposta soprattutto la trachea 
Nelle a. lobari inferiori, lo spostamento interessa principalmente il cuore  Dislocazione degli ili 
verso l’alto, nelle a. lobari sup. 
verso il basso, in quelle inf.  Riduzione d’ampiezza degli spazi intercostali dal lato atelettasico  Risalita dell’emidiaframma omolaterale all’atelettasia. Risulta più accentuata nelle atelettasie del lobo inferiore  Iperinflazione compensatoria dell’eventuale polmone residuo omolaterale e di quello controlaterale. È tanto più marcata quanto maggiore è la porzione di parenchima atelettasico. Raggiunge quindi un livello massimo nelle atelettasie polmonari totali. Il polmone controlaterale iperespanso, seguendo la dislocazione del mediastino verso il lato dell’atelettasia, può addirittura superare la linea mediana. In questo caso, un’immagine curvilinea separa il polmone erniato da quello atelettasico. In fase avanzata, alla riduzione del volume polmonare si associa sempre un’opacità omogenea del segmento, del lobo o dell’intero polmone interessato. L’opacità è tipicamente priva di broncogramma aereo. Una frequente complicanza dell’atelettasia da riassorbimento è la polmonite cronica ostruttiva. Il suo sviluppo, favorito dall’accumulo di secrezioni nei bronchi non areati a valle dell’ostruzione, rende meno evidenti i segni di perdita di volume. L’essudato endoalveolare, infatti, si oppone al collasso degli alveoli. Il reperto radiografico è quello di un’opacità alveolare, ad estensione segmentaria o lobare, costantemente priva di broncogramma aereo. La varietà a sviluppo transbronchiale infiltra progressivamente le strutture peribroncovasali dell’ilo che, all’esame radiografico standard del torace, appare ingrandito, deformato ed addensato. I carcinoma periferici del polmone possono manifestarsi sotto forma di: ‐ Nodulo polmonare solitario ‐ Massa polmonare (per definizione di Ø > 3 cm) ‐ Quadro pseudopolmonitico La presentazione pseudopolmonitica è tipica del BAC, la cui crescita avviene per progressivo riempimento degli alveoli (crescita lepidica), simulando un addensamento polmonare. WWW.SUNHOPE.IT
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Più precisamente, in fase iniziale, è visibile un nodulo singolo con componente a vetro smerigliato più o meno prevalente. Compaiono, quindi, noduli multipli tendenti alla confluenza e, infine, una massa lobare il cui aspetto ricorda quello di una polmonite, dalla quale è differenziabile osservandone la periferia dove è sempre evidente la natura nodulare del processo. Una forma peculiare di carcinoma periferico è rappresentata dal cdt tumore di Pancoast o del solco polmonare superiore (incavo del polmone che l’arteria succlavia forma nel punto un cui essa incrocia l’apice polmonare a livello della cupola pleurica). All’esame radiografico diretto del torace, va sospettato in presenza di un ispessimento unilaterale ed asimmetrico della pleura apicale, che progressivamente aumenta di dimensioni. Caratteristica è l’associazione con l’osteolisi dell’arco posteriore delle prime 3 coste e dei corrispondenti peduncoli vertebrali. Nel sospetto di un Ca polmonare, come indagine strumentale di II livello, ci si avvale di una TC del torace, con scansioni praticate prima e dopo somministrazione endovenosa di un mdc iodato idrosolubile. Tale indagine consente di: 1. Caratterizzare meglio lesioni già visibili all’esame radiografico standard 2. Individuare lesioni collocate in distretti anatomici difficilmente esplorabili sui radiogrammi del torace (regioni para‐ilari, zone retro‐cardiache, seni costo‐diaframmatici) 3. Riconoscere l’eventuale natura post‐ostruttiva di una polmonite infettiva 4. Pianificare la più efficace modalità di campionamento, che può avvenire mediante: ‐ FNAB TC‐guidata/biopsia transbronchiale, se la lesione è periferica ‐ Biopsie in corso di broncoscopia, se la lesione è centrale 5. Fornire informazioni utili ai fini stadiativi Stadiazione I carcinomi polmonari non a piccole cellule (NSCLC) vengono stadiati secondo il sistema TNM, in cui: ‐ la T, si riferisce alle dimensioni ed all’estensione locale della neoplasia ‐ l’N, al coinvolgimento di linfonodi regionali ‐ l’M, alla presenza o meno di metastasi a distanza (con quelle del carcinoma polmonare che prevalentemente interessano:  Polmone controlaterale  Surreni  Fegato  Encefalo  Scheletro La stadiazione pre‐operatoria dei carcinomi polmonari non a piccole cellule (NSCLC) prevede l’impiego di: 1. TC total body (cranio‐torace‐addome) con mdc 2. Broncoscopia avvalendosi, in casi selezionati, di: 3. RM 4. PET‐FDG/PET‐TC 5. Scintigrafia ossea statica total body WWW.SUNHOPE.IT
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TC total body (cranio‐torace‐addome) con mdc Permette di stabilire: 1. Dimensioni ed estensione locale del tumore (parametro T), risultando, tuttavia, meno accurata della RM nel dimostrare l’infiltrazione neoplastica di parete toracica, diaframma, pleura mediastinica, strutture vascolari e nervose del mediastino, pericardio e cuore ed il coinvolgimento del peduncolo neurovascolare dell’arto superiore da parte di tumori dell’apice polmonare (tumori di Pancoast). 2. Presenza di interessamento linfonodale (parametro N), ritenendo metastatici quei linfonodi il cui diametro trasverso supera i 10 mm (criterio dimensionale). N.B. l’utilizzo di tale criterio dimensionale è tuttavia limitato dal fatto che possono essere aumentati di volume anche linfonodi flogistici – soprattutto se il pz è anziano ed ha una storia di malattie infiammatorie croniche bronco‐polmonari – e che perché possono essere metastatici anche linfonodi subcentimetrici. Si parla di N1, quando sono interessati i linfonodi ilari omolaterali; N2, quando sono colpiti i linfonodi mediastinici omolaterali e sub‐carenali; N3, quando sono interessati i linfonodi ilari controlaterali, mediastinici controlaterali, scaleni e sopraclaveari. 3. Presenza o meno di metastasi a distanza (parametro M). ‐ Le metastasi surrenaliche sono differenziabili, alla TC, da adenomi solo quando mostrano caratteri tipici, quali: 1) Dimensioni > 2‐3 cm 2) Valori densitometrici di base > 20 HU 3) Disomogeneità strutturale, per la presenza di aree necrotiche nelle zone centrali 4) Lento wash out del mdc 5) Bilateralità ‐ Le metastasi epatiche sono meglio riconoscibili in fase portale, nella quale appaiono ipodense rispetto al parenchima sano circostante, per la modesta vascolarizzazione. ‐ Le metastasi encefaliche possono essere di difficile individuazione alla TC, soprattutto quando localizzate in fossa cranica posteriore. La RM, in virtù della sua multiparametricità e della sua multiplanarità, è indicata per: 1. Dimostrare l’infiltrazione neoplastica della parete toracica, precocemente denunciata dalla scomparsa del segnale del grasso extrapleurico 2. Precisare l’eventuale invasione di diaframma, pleura mediastinica, strutture vascolari e nervose del mediastino, pericardio e cuore, nei casi di TC non dirimente. 3. Riconoscere il coinvolgimento del peduncolo neurovascolare dell’arto superiore da parte di tumori dell’apice polmonare (tumori di Pancoast), il cui riscontro rende la neoplasia inoperabile. La RM viene inoltre impiegata per: 1. Valutare lesioni surrenaliche che, alla TC, non presentino caratteri tipici di metastasi, rendendo possibile la dd con adenomi. Alla RM, infatti, le metastasi differiscono dagli adenomi surrenalici perché:  Iperintense in T2  Presentano un lento wash out di un mdc somministrato per via e.v. (GD‐DTPA)  Non mostrano contenuto lipidico intracellulare, con le tecniche di chemical shift 2. Dimostrare metastasi encefaliche, soprattutto in fossa cranica posteriore, nei casi dubbi alla TC PET‐FDG Nella stadiazione dei carcinomi polmonari, la PET‐FDG viene impiegata soprattutto per definire, in maniera più accurata, i parametri N ed M, facendo riferimento ad un criterio funzionale: aumento dell’attività metabolica. WWW.SUNHOPE.IT
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La valutazione dei linfonodi regionali (N) sulla base della loro attività metabolica, fa sì che la PET‐FDG presenti, sulle metodiche morfo‐strutturali, ‐ una maggiore sensibilità, considerando che l’aumento della captazione dell’FDG precede quello delle dimensioni linfonodali; ‐ una maggiore specificità, sebbene quest ultima non sia assoluta in termini neoplastici, potendo apparire ipercaptanti anche linfonodi flogistici; ‐ un più elevato VPN, tale da consentire l’esclusione della presenza di malattia in linfonodi non captanti, anche se aumentati di volume. Ciò consente, in pz con neoplasie polmonari e linfonodi mediastinici PET‐negativi, anche se aumentati di volume, di evitare il ricorso ad una mediastinoscopia o ad altre procedure invasive per verificare l’assenza di coinvolgimento linfonodale. N.B. Il VPP della metodica nello studio del coinvolgimento linfonodale non è, invece, altrettanto elevato. Pertanto, in pz con neoplasie polmonari e linfonodi mediastinici PET‐positivi, NON è possibile evitare il ricorso ad una mediastinoscopia o ad altre procedure invasive per confermare la presenza di metastasi linfonodali. La maggiore sensibilità ed il più elevato VPN rispetto alle metodiche morfo‐strutturali valgono anche per la ricerca di metastasi a distanza (parametro M), con l’eccezione di quelle encefaliche. Più precisamente, una PET‐FDG è indicata, ai fini stadiativi, in: 1. Pz candidabili all’intervento chirurgico sulla base dei reperti offerti dalle metodiche morfo‐strutturali 2. Pz la cui operabilità viene unicamente controindicata dall’evidenza, alla TC, di un interessamento linfonodale classificato come N2 o N3 Limiti della metodica: 1. Bassa specificità, che rende necessaria la conferma bioptica in caso di positività dell’indagine 2. Massima risoluzione spaziale di 7‐8 mm 3. Assenza di un correlato anatomico, che può rendere difficoltosa la corretta localizzazione delle aree di aumentata captazione del tracciante. Tale limite può essere superato integrando le informazioni funzionali, fornite dalla PET‐FDG, con informazioni anatomiche, fornite da metodiche morfostrutturali, come la TC (imaging molecolare integrato). L’integrazione o fusione dei dati funzionali e di quelli anatomici può essere software o hardware. ‐ Si parla di fusione software quando l’acquisizione delle immagini PET e TC viene realizzata separatamente, avvalendosi di tecniche che trasformano geometricamente uno dei due studi tomografici in modo da rappresentare entrambi in un unico sistema di riferimento spaziale ed ottenere una corrispondenza puntuale delle stesse strutture anatomiche (co‐registrazione a posteriori). ‐ Si parla di fusione hardware quando la PET‐FDG e la TC vengono eseguite sequenzialmente in un’unica seduta diagnostica, con tomografo ibrido PET/TC, senza modificare la posizione del pz. Ciò consente di ottenere immagini funzionali (PET) e morfologiche (TC) direttamente co‐registrate. Nel complesso, la PET‐TC, ha mostrato un’accuratezza diagnostica superiore a quella di entrambe le tecniche prese singolarmente. N.B. Poiché l’irradiazione del pz deve essere mantenuta quanto più bassa possibile, la TC viene generalmente eseguita a basse dosi, risultando, pertanto, non diagnostica. Le immagini TC così ottenute, infatti, hanno il solo scopo di localizzare anatomicamente le aree di accumulo dell’FDG. N.B. La PET‐TC viene condotta sincronizzando l’acquisizione delle immagini agli atti del respiro (gating respiratorio) per evitare artefatti da movimento WWW.SUNHOPE.IT
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Ulteriori indicazioni di PET‐FDG e PET‐TC nei pz affetti da carcinomi polmonari 1. Distinzione tra la lesione neoplastica centrale a sviluppo endobronchiale, che appare ipercaptante, e parenchima atelettasico a valle, che si dimostra non captante. 2. Individuazione della porzione vitale, metabolicamente attiva, di una neoplasia per stabilire la sede più idonea ad una biopsia 3. Ottimizzazione dei piani di trattamento in radioterapia, riducendo l’irradiazione dei tessuti sani metabolicamente inattivi ed includendo, viceversa, nel volume da irradiare sedi misconosciute di malattia metabolicamente attive 4. Valutazione della risposta del tumore a chemio‐ e radioterapia, più precocemente di quanto consentito dalle metodiche morfo‐strutturali In caso di risposta, infatti, la captazione del FDG si riduce prima che la diminuzione del volume neoplastico divenga apprezzabile. 5. Ristadiazione, in pz con sospetta ripresa di malattia ed imaging tradizionale negativo o dubbio WWW.SUNHOPE.IT
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Metastasi polmonari I tumori maligni che più frequentemente danno metastasi polmonari sono quelli di:  Mammella  Polmone stesso  Rene  Tiroide  Testa‐collo  Colon‐retto Anche i melanomi spesso metastatizzano ai polmoni. La maggior parte delle metastasi polmonari è asintomatica e viene scoperta durante la stadiazione o il follow up di un tumore maligno già noto. Iter diagnostico In un pz neoplastico, la ricerca di metastasi polmonari si effettua, innanzitutto, mediante un esame radiografico diretto del torace che presenta una buona sensibilità nel riconoscere metastasi polmonari di diametro > 15 mm. Può tuttavia non riuscire a svelare metastasi più piccole (per la sovrapposizione di coste e di vasi sanguigni) o situate in particolari territori, quali regioni parailari, zone retrocardiache, seni costo‐diaframmatici. N.B. La presentazione radiografica delle metastasi polmonari varia a seconda che esse siano  ematogene  per via linfatica Metastasi ematogene Si manifestano come opacità nodulari uniche o multiple, rotondeggianti o ovalari, a margini netti e regolari, indifferentemente localizzate in qualsiasi parte del polmone. Le dimensioni possono variare da pochi mm (cdt “metastasi miliariformi”, caratteristiche di neoplasie altamente vascolarizzate, come carcinomi renali e tiroidei) a 10 e più cm (metastasi “a palla di cannone”, di più frequente riscontro nei sarcomi). Talora, il loro numero è tale da occupare la maggior parte del parenchima (metastasi “a tempesta di neve”, generalmente osservate nei seminomi e nei tumori della tiroide). Metastasi per via linfatica Si manifestano con i segni della linfangite carcinomatosa:  Opacità interstiziali reticolo‐nodulari diffuse  Linee B di Kerley  Linfoadenopatia ilare N.B. I più comuni responsabili di linfangite carcinomatosa sono i carcinomi di mammella, stomaco e pancreas. L’impiego in II istanza di una TC, indagine maggiormente sensibile, è indicato 1) quando, a fronte di un esame radiografico diretto del torace negativo, l’eventuale riscontro di piccole lesioni polmonari secondarie modificherebbe la prognosi e la terapia del pz 2) in pz con una metastasi polmonare apparentemente isolata, che potrebbe essere resecata chirurgicamente 3) per meglio dimostrare un quadro di linfangite carcinomatosa WWW.SUNHOPE.IT
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Emottisi “Espettorazione con la tosse di sangue proveniente dall’albero tracheo‐bronchiale e/o dal parenchima polmonare”. Il sangue tipicamente appare rosso vivo e schiumoso. Può essere:  Idiopatica  Secondaria a:  Malattie infettive (polmonite, TBC, ascesso polmonare, aspergilloma polmonare)  Bronchiettasie  Bronchiti  Carcinoma broncogeno  Metastasi polmonari  Infarto polmonare  Diatesi emorragica  Stenosi mitralica  Insufficienza cardiaca congestizia  Traumi toracici Nei pz con emottisi, l’indagine strumentale di I livello è rappresentata da un esame radiografico standard del torace Tale indagine, tuttavia, può dare falsi negativi nel caso di lesioni polmonari di piccole dimensioni (come bronchiettasie in fase iniziale) o a sede paramediastinica e retrocardiaca. Una fibrobroncoscopia ha come indicazioni:  Esame radiografico standard del torace negativo, con forte sospetto clinico di malignità  Esame radiografico standard del torace positivo per una lesione centrale di sospetta natura neoplastica, al fine di confermare la diagnosi e di stabilire il tipo istologico mediante biopsie Indicazioni ad una TC del torace, invece, sono:  Esame radiografico standard del torace negativo, con sospetto clinico di malignità relativamente basso  Fibrobroncoscopia negativa per neoplasie centrali È molto sensibile nell’individuare lesioni responsabili di emottisi. Bronchiettasie in fase iniziale, comunque, sono meglio evidenziabili da una HRCT La TC, inoltre, può fungere da guida per un agoaspirato transcutaneo che va effettuato in presenza di una lesione periferica, di sospetta natura maligna. Un’arteriografia bronchiale è utilizzata esclusivamente con finalità terapeutiche nei pz che presentano emottisi infrenabile. L’embolizzazione dei rami afferenti al territorio sanguinante risulta generalmente risolutiva. WWW.SUNHOPE.IT
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Sindromi ostruttive delle vie aeree inferiori Sotto tale dizione rientrano:  Asma bronchiale  Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), che comprende:  Bronchite cronica  Enfisema polmonare Tali affezioni sono accomunate da un aumento diffuso del contenuto d’aria dei polmoni, per un incremento delle resistenze al flusso aereo espiratorio reversibile, nell’asma bronchiale, irreversibile, nella BPCO. Asma bronchiale Nei pz con asma bronchiale un esame radiografico diretto del torace è indicato per:  Escludere altre possibili cause di broncospasmo, ipotizzabili su base anamnestica  Dimostrare eventuali complicanze (pneumotorace, pneumomediastino, infiltrati eosinofili, atelettasia) suggerite da un aggravamento del quadro clinico Durante un accesso asmatico acuto, l’esame radiografico diretto del torace mostrare i classici segni dell’iperinsufflazione polmonare: 1) Cupole diaframmatiche appiattite ed ipomobili. L’ipomobilità è apprezzabile assumendo un radiogramma in fase espiratoria 2) L’ombra cardiovascolare è allungata e medianizzata, per l’abbassamento del diaframma 3) Spazio chiaro retrosternale ampliato (> 3cm), sul radiogramma del torace in proiezione laterale N.B. Gli ili ed il disegno polmonare NON presentano alterazioni a differenza di quanto avviene nell’enfisema. Nell’intervallo tra due accessi successivi, il quadro radiologico risulta normale. Bronchite cronica La diagnosi è clinica e non radiologica. Si basa sulla presenza di tosse con espettorazione per almeno 3 mesi consecutivi l’anno, per almeno 2 anni consecutivi. L’esame radiografico standard del torace risulta normale in circa la metà dei pz. Può mostrare:  Iperinsulfflazione modesta e diffusa del polmone  Accentuazione del disegno vascolare, con le pareti dei vasi che appaiono sfumate ed irregolari  Immagini “a binario”, quando i bronchi sono colti dal fascio di raggi X secondo l’asse maggiore e di “cuffie peribronchiali”, quando invece lo sono d’infilata, per ispessimento delle pareti bronchiali e dell’interstizio che le circonda. Tali reperti configurano un quadro di torace cdt “sporco”. L’Rx del torace, una volta posta diagnosi di bronchite cronica, è indicato nelle riacutizzazioni e nel caso in cui si sospetti lo sviluppo di una neoplasia maligna. WWW.SUNHOPE.IT
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Enfisema polmonare Condizione anatomica caratterizzata dalla dilatazione irreversibile degli spazi aerei situati distalmente al bronchiolo terminale, per distruzione delle pareti alveolari. Si distinguono varie forme di enfisema: 1. Enfisema panlobulare È legato ad un deficit congenito di alfa1‐antitripsina. Si localizza prevalentemente ai due lobi inferiori. Interessa il lobulo secondario nella sua totalità, riducendone in maniera proporzionale le componenti ventilatoria e perfusoria. Non si ha pertanto desaturazione in ossigeno del sangue arterioso. 2. Enfisema centrolobulare Tipico dei fumatori. Si localizza prevalentemente ai lobi superiori. Compromette la componente ventilatoria centro‐acinare in misura maggiore di quella perfusoria periferica, con conseguenti desaturazione arteriosa, ipercapnia ed acidosi. 3. Enfisema parasettale Interessa selettivamente i dotti ed i sacchi alveolari situati nella porzione più periferica del lobulo secondario, in zone adiacenti alla pleura. Frequentemente induce la formazione di bolle sottopleuriche la cui rottura determina uno pneumotorace. 4. Enfisema paracicatriziale o irregolare Si associa a zone di fibrosi Nel sospetto di enfisema polmonare, l’indagine strumentale di primo livello è costituito da un esame radiografico standard del torace, eventualmente associato allo studio delle escursioni diaframmatiche su radiogrammi assunti in fase espiratoria. Nell’enfisema panlobulare, i segni radiologici dell’iperinsufflazione polmonare sono sempre particolarmente evidenti. Tra essi rientrano:  Cupole diaframmatiche appiattite, con concavità rivolta verso l’alto, ed ipomobili, come dimostrato da radiogrammi assunti in fase espiratoria  Ampliamento dello spazio chiaro retrosternale, apprezzabile su radiogrammi del torace in proiezione laterale  Spazi intercostali slargati ed orizzontalizzati  Campi polmonari ipertrasparenti Si associano segni di distruzione parenchimale, quali:  Vasi arteriosi ridotti di numero e di calibro nei territori interessati (oligoemia), con evidente dirottamento verso i territori indenni, il che contribuisce ad accentuare l’ipertrasparenza.  Bolle multiple a contenuto puramente aereo ed a pareti sottili “capillari”, le cui dimensioni oscillano tra qualche centimetro e volumi enormi. Questa forma di enfisema crea pertanto un quadro radiologico indicato come “enfisema con riduzione del disegno”. I quadri dell’ipertensione pre‐capillare e del cuore polmonare si osservano solo in fase tardiva, poiché il rapporto ventilazione/perfusione resta a lungo conservato. WWW.SUNHOPE.IT
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Nell’enfisema centrolobulare, i segni radiologici dell’iperinsufflazione polmonare sono per lo più modesti. La formazione di bolle è poco frequente. Il disegno polmonare appare caratteristicamente accentuato, con i vasi che presentano contorni irregolari e sfumati. Questa forma di enfisema, pertanto, produce un quadro radiologico indicato come “enfisema con accentuazione del disegno”. Poiché il rapporto ventilazione/perfusione viene precocemente alterato, costante è il riscontro dei segni di ipertensione pre‐capillare: ‐ Dilatazione del tronco dell’arteria polmonare (secondo arco cardiaco di sin) e dei suoi rami principali agli ili. La dilatazione è seguita da un brusco restringimento che produce un caratteristico aspetto “a racchetta da tennis”, con il manico disposto perifericamente. Diviene pertanto evidente una caratteristica discrepanza tra dilatazione prossimale e restringimento distale delle arterie polmonari (aspetto “ad albero potato”). L’ipertensione pre‐capillare porta allo sviluppo di un cuore polmonare cronico, denunciato dall’ingrandimento delle camere cardiache di dx In seconda istanza, va necessariamente impiegata una HRCT che consente: 1. Diagnosi precoce 2. Precisa localizzazione dei reperti di distruzione parenchimale nel contesto del lobulo secondario, rendendo possibile la distinzione tra le varie forme di enfisema 3. Valutazione quantitativa della distruzione parenchimale Bronchiettasie Dilatazioni bronchiali irreversibili che interessano le diramazioni di medio calibro fino a quelle più periferiche, con predilezione per i lobi inferiori Possono essere congenite ma più spesso sono acquisite e secondarie ad infezioni polmonari, soprattutto tubercolari. Sotto il profilo morfologico, si distinguono in cilindriche, varicose e cistiche. L’esame radiografico standard del torace consente di apprezzare esclusivamente bronchiettasie estese. L’indagine d’elezione per la diagnosi è piuttosto costituita da un’HRCT poiché consente di: 1. Individuare bronchiettasie in fase iniziale 2. Stabilire l’estensione delle lesioni Le bronchiettasie possono manifestarsi come:  Immagini “a binario”, costitute da bronchi ectasici in sezione longitudinale  Immagini “ad anello con castone”, nelle quali, l’anello, è formato da un bronco ectasico in sezione trasversale; il castone, dal vaso che lo accompagna.  Immagini “a grappolo” che si compongono di lesioni cistiche, ipertrasparenti o con livelli idro‐aerei, per la presenza nel loro contesto di secreti mucoidi o purulenti, delimitate da un cercine completo, netto e regolare. Tali lesioni sono costituite da un insieme di bronchi ectasici in sezione trasversale. WWW.SUNHOPE.IT
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Displasie polmonari Consistono in anomalie della strutturazione del parenchima polmonare. Tra esse rientrano: 1. Enfisema lobare congenito 2. Malformazione adenomatoide‐cistica 3. Sequestro polmonare 4. Sindrome del polmone ipogenetico 5. Malformazioni artero‐venose Enfisema lobare congenito È caratterizzato da una marcata iperinsufflazione di un lobo polmonare, presente sin dalla nascita. All’esame radiografico diretto del torace, il lobo affetto si dimostra aumentato di volume, con abbassamento dell’emidiaframma omolaterale e spostamento del mediastino verso il lato opposto. Il lobo interessato appare ipertrasparente, con rarefazione del disegno la cui presenza comunque consente la dd con una voluminosa cisti congenita. Malformazione adenomatoide‐cistica È caratterizzata da: 1. Proliferazione adenomatoide degli elementi bronchiolari a spese degli spazi alveolari 2. Formazione di cisti La lesione, a differenza del sequestro polmonare, comunica con l’albero bronchiale e riceve sangue dal circolo polmonare. Se ne riconoscono tre tipi: ‐ Tipo I È costituito da cisti multiple di varie dimensioni, una delle quali dominante di diametro > 2 cm ‐ Tipo II È costituito da cisti di diametro < 1 cm, più uniformi ‐ Tipo III Consiste in una massa solida formata da microcisti bronco‐alveolari La MAC è spesso riconoscibile già prima della nascita mediante ecografia, che rivela la presenza di formazioni macrocistiche o di una massa iperecogene all’interno del torace fetale. La metodica d’elezione per la diagnosi è comunque costituita da una TC del torace, che rivela: ‐ Lesioni cistiche, di varie dimensioni, a contenuto aereo, con pareti sottili e ben definite, circondate da parenchima polmonare compresso. In caso di sovrainfezione, le cisti possono presentare:  Pareti più spesse ed irregolari  Livelli idro‐aerei Sequestro polmonare Affezione congenita caratterizzata dallo sviluppo, in maniera del tutto indipendente dall’albero bronchiale e dal circolo arterioso polmonare, di un intero lobo del polmone o di una parte di esso (solitamente segmento posteriore del lobo inferiore sin). Il sequestro può essere situato nel contesto della pleura viscerale del polmone interessato (sequestro intralobare) o disporre di un proprio rivestimento pleurico (sequestro extralobare). WWW.SUNHOPE.IT
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Il sequestro intralobare è irrorato da un ramo anomalo dell’aorta e drena nelle vene polmonari. Il sequetro extralobare, invece, ha una vascolarizzazione completamente sistemica e drena nelle vene azygos. L’esame radiografico diretto del torace può evidenziare un’opacità rotondeggiante, a margini netti e regolari, generalmente situata dietro l’ombra cardiaca. La conferma diagnostica viene fornita da un’agio‐TC che consente apprezzare contemporaneamente il sequestro e la sua anomala vascolarizzazione. Sindrome del polmone ipogenetico Si caratterizza per un’ipoplasia dell’arteria polmonare dx e del polmone dx. Quest ultimo è irrorato da arterie sistemiche e drena nella vena cava inferiore attraverso un ramo venoso anomalo. Si associano: ‐ Malformazioni dell’albero bronchiale dx ‐ Destrocardia L’esame radiografico diretto consente un valido orientamento diagnostico, evidenziando: ‐ Polmone dx ridotto di volume con distribuzione irregolare del disegno polmonare ‐ Ilo omolaterale piccolo Talora è apprezzabile il ramo venoso anomalo sotto forma di una tenue opacità arciforme che costeggia la marginale cardiaca dx e che si perde all’altezza del diaframma, producendo l’immagine di una scimitarra. TC ed angiopneumografia sono indispensabili per un inquadramento nosografico completo. Fistola artero‐venosa del polmone Malformazione congenita del circolo polmonare nella quale si crea una diretta comunicazione tra arterie e vene del polmone. Può presentarsi in forma singola o multipla, spesso rientrando nel quadro di una malattia di Rendu‐Osler (teleangectasia emorragica ereditaria). È in genere apprezzabile all’esame radiografico diretto del torace sotto forma di un’opacità lobulata, situata per lo più nelle parti medio‐inferiori del polmone. La natura vascolare dell’opacità viene agevolmente dimostrata da un’angio‐TC. L’angiopneumografia è indicata per effettuare una valutazione pre‐chirurgica ed un trattamento endovascolare di embolizzazione. WWW.SUNHOPE.IT
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