Allergia alla frutta fresca in età pediatrica

Più in dettaglio
Allergia alla frutta
fresca in età
pediatrica
Premessa
La frutta è il primo alimento, dopo il latte, ad essere somministrato al
bambino intorno al 5°-6° mese di vita.
Da una recente inchiesta condotta dalla Commissione per le Allergie
Alimentari, Anafilassi e Dermatite Atopica della SIAIP, risulta che l’allergia alimentare grave alla frutta, in età pediatrica, in Italia si aggira intorno al 9% 1; nella percentuale non viene però definito il tipo di frutta
in causa: a guscio (noci-arachidi) o fresca.
Gli studi di biologia molecolare sui principali panallergeni presenti nel
mondo vegetale hanno reso ragione delle principali sindromi correlate
a cross-reattività tra polline-alimento fino ad ora descritte in letteratura.
Con la presente revisione intendiamo fornire al pediatra un facile schema di comprensione e comportamento di fronte ad un bambino con
storia clinica di allergia alla frutta fresca.
La maggioranza degli allergeni vegetali è costituita da proteine di
difesa, espresse dalla pianta contro infestazioni parassitarie, fungine,
batteriche e virali e proteine di accumulo, nei semi, necessarie per la
germinazione e lo sviluppo degli stessi.
La conoscenza tassonomica della famiglia di appartenenza (Tab. I) permette di comprendere una possibile cross-reattività all’interno della stessa
famiglia, ma non giustifica quella che si manifesta in famiglie e specie diverse. La biologia molecolare ha colmato questo vuoto individuando l’esistenza di alcuni panallergeni, proteine cioè presenti in famiglie tassonomicamente non correlate, ma riconosciute dai pazienti ad esse sensibilizzati,
indipendentemente dall’alimento assunto. Alcuni di questi panallergeni,
stabili al calore e alla proteolisi gastrica, si comportano da sensibilizzanti
(sensitizer) rendendosi responsabili di sintomi sistemici e di anafilassi grave; altri panallergeni sono eliciter, allergeni “incompleti”, per lo più in grado
d’indurre sintomi secondari ad una primitiva sensibilizzazione ad alcuni tipi
di pollini con cui dividono una simile sequenza aminoacidica.
Tab. I.
Classificazione tassonomica secondo famiglie.
Famiglia
Frutto
Rosaceae
Mela, pera, prugna, pesca, albicocca, ciliegia
Rutaceae
Arancia, mandarino
Actinidiaceae
Kiwi
Vitaceae
Uva
Musaceae
Banana
Rivista di Immunologia e Allergologia Pediatrica • 05/2008 • 6-15
A cura della
Commissione di
Diagnostica Immunoallergologica della SIAIP
Claudia Alessandri1
Roberto Berni Canani2
Franco Borghesan3
Alberto Martelli4
Paolo M. Matricardi5
Paolo Pigatto6
Lamberto Reggiani7
Centro di Allergologia
Clinica e Sperimentale
IDI-IRCCS, Roma;
2
Dipartmento di Pediatria,
Università “Federico II”,
Napoli;
3
Dipartimento di
Medicina di Laboratorio,
Padova;
4
“Melloni” Pediatria,
Milano;
5
Dipartimento di
Pneumologia ed
Immunologia Pediatrica,
Ospedale “Charité”,
Berlino;
6
IRCCS, Ospedale
“Galeazzi” e Università
di Milano;
7
Pediatra di Famiglia,
Imola
1
[email protected]
Caso clinico
Antonio, 7 anni, nel mangiare una mela ha
presentato edema delle labbra, prurito in
gola. Riferisce rino-congiuntivite da marzo a
fine giugno, da circa un anno.
Esiste correlazione tra i sintomi respiratori e
quelli presentati all’ingestione?
Vi è rischio di anafilassi?
Va eliminata tutta la frutta?
Come fare la diagnosi?
Nel caso clinico descritto, partendo dalla
storia clinica di sospetta rino-congiuntivite
allergica, vanno eseguiti esami per accertare una sensibilizzazione ad allergeni inalanti
indipendentemente dalla presenza/assenza
di una determinata fonte allergenica nell’ambiente in cui il nostro paziente vive.
Se ad esempio il bambino abitasse in Campania o in Calabria non dovremmo rinunciare
a testarlo per la betulla: pur essendo vero che
questa specie arborea non è presente nell’Italia meridionale, il paziente potrebbe essersi sensibilizzato o per esposizione casuale (viaggi) o
per presenza nel suo habitat di proteine omologhe appartenenti ad altre specie arboree (es.
nocciolo, quercia); non eseguire l’indagine potrebbe comportare un’inesatta diagnosi 2.
Vanno poi eseguiti test diretti a definire il possibile allergene alimentare in causa.
Nelle fonti allergeniche possono essere presenti sia allergeni propri che panallergeni
che la esecuzione degli Skin Prick Test (SPT) o
la determinazione delle IgE specifiche verso
estratti non sono in grado di distinguere.
Inoltre l’accuratezza diagnostica dello SPT è
proporzionale alla qualità e alla standardizzazione dell’estratto diagnostico impiegato.
Entrambe queste caratteristiche sono spesso
scadenti negli estratti provenienti da fonti vegetali a causa della perdita o della mancanza
di stabilità di alcune proteine durante i processi
di estrazione. Gli estratti in questo caso hanno
bassa sensibilità diagnostica causando un’alta percentuale di SPT falsamente negativi.
Allergia alla frutta fresca in età pediatrica
Si è tentato di ovviare a questo problema ricorrendo alla tecnica del prick-prick test con
la quale si punge più volte prima il vegetale
prescelto e successivamente si esegue lo SPT
sul braccio del paziente. Tuttavia anche questa metodica è gravata da una bassa specificità che determina un’alta percentuale di falsi positivi, dall’impossibilità di standardizzare
la fonte allergenica (differenza tra specie: es.
non tutte le mele sono tra loro uguali riguardo
alla concentrazione dei vari allergeni), mancata uniformità del contenuto delle proteine
allergeniche nel vegetale in esame (differenza nella stessa specie: l’espressione di alcune
proteine allergeniche contenute nella parte
edule del vegetale varia non solo in base alla
specie, ma anche in base alle condizioni di
salute e crescita della singola pianta).
La bassa specificità è da imputarsi alla crossreattività/co-riconoscimento con pollini e altri alimenti correlati.
Dal momento che la concentrazione degli allergeni labili nell’estratto è scarsa mentre gli
allergeni stabili persistono, è stato ipotizzato
di utilizzare questa informazione come strumento per distinguere i pazienti sensibilizzati
ad allergeni stabili (es. seed storage proteins,
lipid transfer proteins) o labili (es. Bet v 1-like,
profiline); tali conclusioni possono comunque venir meno in caso di contemporanea
sensibilizzazione alle lipid transfer proteins
(LTP) e agli allergeni propri della frutta a guscio (seed storage proteins) 3.
Attualmente sono disponibili in commercio
allergeni naturali estremamente purificati o ricombinanti impiegati nella diagnostica in vitro
in sistemi singleplex (viene testato un allergene
per volta) o multiplex (più allergeni vengono testati in un unico array: ImmunoCAP ISAC - VBC
Genomics, Vienna, Austria).
Le molecole ricombinanti, non utilizzabili attualmente nella diagnostica in vivo (SPT),
hanno dimostrato una sensibilità superiore
al 70% nel mimare la fonte allergica, che
cresce proporzionalmente all’impiego della
combinazione delle singole proteine allergeniche provenienti dallo stesso alimento 4 5.
La determinazione delle IgE dirette verso
un singolo panallergene usando un’unica
proteina non garantisce gli stessi risultati
(sensibilità, specificità, VPP) dell’impiego di
più proteine rappresentanti quel panallergene. Non esistendo un tipo di panallergene uniformemente riconosciuto dal 100%
degli individui allergici ad esso, un sistema
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Un bambino atopico riconoscerà nella frutta più facilmente allergeni completi, stabili
al calore e alla proteolisi, e solo crescendo,
dopo essersi sensibilizzato ai pollini, ad esempio delle Graminaceae o delle Betulaceae,
reagirà agli allergeni “incompleti”.
Più in dettaglio
in multiplex contenente più molecole omologhe (ma non uguali!!) rappresentative di
quel gruppo di panallergeni è sicuramente
da preferirsi onde aumentare la sensibilità
della metodica 6.
Il gold standard nella diagnosi di allergia alimentare è attualmente considerato il test di
provocazione orale con alimento in doppio
cieco contro placebo (DBPCFC). Tuttavia la
spontanea degradazione di alcuni allergeni
alimentari vegetali, la loro diversa concentrazione nel singolo alimento testato, rendono
aleatoria la riproducibilità di questo esame
nonché difficile il tentativo di mascherare il
sapore e la consistenza del frutto in esame.
Qui di seguito vengono illustrate le principali caratteristiche di 4 panallergeni contenuti
nella frutta fresca: LTP, Bet v 1-like proteins, Profiline, Chitinasi.
LTP
Le proteine non specifiche di trasporto dei
lipidi (nsLTP) sono dei panallergeni 7 prevalentemente localizzati al di sotto della buccia
di alcuni tipi di frutta, che svolgono funzione
di difesa contro i patogeni delle piante e rappresentano un ottimo esempio di veri allergeni alimentari (sensitizer). La loro resistenza alla
digestione proteolitica chiarisce la funzione
di agenti sensibilizzanti primari attraverso la
via orale e la susseguente induzione di gravi
reazioni sistemiche, mentre la stabilità termica ai processi di conservazione alimentare
rende ragione della loro allergenicità nelle
bevande e negli alimenti che vengono sottoposti a processi industriali (es. succhi di frutta,
birra, vino, nocciole e arachidi).
Nel Nord e nel Centro Europa l’allergia ai frutti
delle Rosaceae (particolarmente la mela) è
principalmente causata dalla cross sensibilizzazione con il polline della betulla (eliciter) 8.
Nell’area mediterranea, dove l’incidenza dell’allergia al polline della betulla è molto bassa, l’allergia alle Rosaceae (specie la pesca) è correlata alla sensibilizzazione alla LTP (sensitizer).
Sono stati identificati allergeni alimentari appartenenti alla famiglia delle LTP in svariati
frutti delle Rosaceae (pesca, mela, albicocca, ciliegia, prugna) così come in altri frutti,
cereali, vegetali (Tab. II).
Un paziente può sensibilizzarsi unicamente
alla LTP della pesca oppure a tutto lo spettro
di LTP contenuto in una vasta schiera di frutta
o vegetali.
Tab. II.
Alimenti vegetali contenenti LTP (da www.allergome.org, mod.).
Allergene
Alimento
All e LTP
Cipolla
Ara h LTP
Arachide
Asp o 1
Asparago
Bra o 3
Broccolo
Bra r LTP
Rapa
Cas s 8
Castagna
Cit l 3
Limone
Cit r 3
Mandarino
Cit s 3
Arancio
Cor a 8
Nocciola
Dau c LTP
Carota
Fra a 3
Fragola
Hel a 3
Girasole
Hev b 12
Lattice
Hor v LTP
Orzo
Jug r 3
Noce
Lac cs 1
Lattuga
Lyc e 3
Pomodoro
Mal d 3
Mela
Ory s LTP
Riso
Pru ar 3
Albicocca
Pru av 3
Ciliegia
Pru d 3
Prugna
Pru du LTP
Mandorla
Pru p 3
Pesca
Pun g LTP
Melograno
Pyr c 3
Pera
Ros r LTP
Rosa
Rub i 3
Lampone
Tri a 14
Grano
Tri s LTP
Farro
Vit v 1
Uva
Zea m 14
Mais
Non esistono ancora dati sufficienti per poter
stabilire se un paziente resterà monosensibile ad
un tipo di LTP o svilupperà polisensibilizzazione
all’interno di questo gruppo di panallergeni.
La Figura 1 mostra le cross-reattività attualmente riconosciute e dettagli più approfonditi possono essere tratti direttamente dal sito
internet: www.allergome.org.
Allergia alla frutta fresca in età pediatrica
Più in dettaglio
Fig. 1.
www.allergome.org - Cross-reattività attualmente conosciute per Pru p 3.
La prevenzione deve essere basata su:
• eseguire una diagnosi esatta;
• allertare il paziente dei possibili rischi senza proibire cibi fino a quel momento assunti senza problemi, eludendo solo quelli
che hanno provocato reazione;
• invitare alla compilazione di un diario clinico su cui annotare sintomi per alimenti
prima tollerati;
• programmare controlli periodici;
• prescrivere adrenalina autoiniettabile in
caso di reazioni sistemiche.
Chitinasi delle piante di classe I
e sindrome lattice-frutta
Meno dell’1% della popolazione generale è
allergica al lattice. La prevalenza della sensibilizzazione al lattice diviene maggiore nelle persone che per motivi professionali indossano
guanti in lattice (17% negli addetti alla sanità)
e nelle persone che hanno subito numerosi
interventi chirurgici (circa il 50% degli operati
per spina bifida). La percentuale dei pazienti con allergia al lattice, che soffre anche di
Allergia alla frutta fresca in età pediatrica
allergia alimentare, si aggira tra il 21 e il 58%.
Gli alimenti maggiormente coinvolti sono la
banana, il kiwi, l’avocado, la castagna, la patata, il pomodoro, la papaia, l’ananas, il frutto
della passione, il mango, il fico 9. Il quantitativo
di allergeni in essi contenuto aumenta significativamente se gli alimenti vengono sottoposti a trattamenti con etilene per accelerarne
la maturazione.
Le chitinasi di classe I perdono le loro proprietà allergiche sia in vivo che in vitro dopo trattamento per 15 minuti a 100°C e ciò spiega
come mai la sindrome lattice-frutta sia correlata solo al consumo di frutta cruda.
Bet v 1-like proteins
L’allergene maggiore della betulla come
paradigma di allergene cross-reattivo
L’allergene maggiore della betulla è la proteina Bet v 1 10 a cui è sensibile più del 95% degli
allergici al polline di betulla; da oltre 10 anni
è disponibile anche come allergene ricombinante rBet v 1 11. Con allergene maggiore si
Più in dettaglio
10
intende quello a cui si legano almeno il 50%
delle IgE specifiche presenti nel siero di un paziente allergico a quella sostanza 12. Si tratta di
una proteina altamente conservata appartenente alla famiglia delle patogenesis-related
protein di tipo 10 (PR-10) 13 14. È un allergene altamente cross-reattivo con altri allergeni delle
fagaceae: nocciolo (Cor a 1), ontano (Aln g
1), carpino (Car b 1) ma anche con quercia e
castagno, ed è presente anche in zone dove
la betulla non è diffusa 2. Sono stati identificati
molti allergeni alimentari Bet v 1-correlati: nella
mela (Mal d 1), nella ciliegia (Pru av 1), nell’albicocca (Pru ar 1), nella pera (Pyr c 1), nel
sedano (Api g 1), nella carota (Dau c 1) 15.
Il paziente allergico alla Bet v 1 può presentare sintomi all’ingestione di questi alimenti
vegetali che presentano estesa omologia
con Bet v 1, ma anche con alimenti come le
nocciole che presentano omologia con Cor
a 1. 16. La sintomatologia all’ingestione di frutta nei pazienti allergici al panallergene Bet v
1 si manifesta quasi esclusivamente con sindrome orale allergica, a differenza di quanto
si osserva nei pazienti con allergia a questa
frutta senza pollinosi 17 in quanto gli allergeni
alimentari omologhi al Bet v 1 sono degradati dalla digestione peptica e dalla cottura
(mantenendo però inalterata la capacità di
stimolare i linfociti T con conseguente stimolo
nei pazienti con eczema) 18.
Un paziente allergico alla proteina maggiore
delle betulle può dunque presentare sintomi all’ingestione di alimenti correlati, anche se questo non avviene in tutti i casi, ma in percentuali
variabili intorno al 60% dei pazienti, perché?
Perché il fenomeno della cross-reattività è
una manifestazione complessa.
È vero che per avere cross-reattività è necessario un alto grado di omologia della struttura primaria delle proteine e che questo può
comportare un’alta omologia nella struttura
tridimensionale, responsabile in questo caso
del legame delle IgE (epitopi conformazionali). È anche vero, però, che la manifestazione
clinica successiva al legame antigene-anticorpo dipende dall’avidità e dall’affinità dell’anticorpo e ancora dalla capacità di stimolare i linfociti T 19 e i mastociti 20.
In breve essere allergici all’allergene maggiore delle betulaceae significa avere allergia ai
pollini di alberi appartenenti alle fagaceae
e la possibilità di avere manifestazioni di sindrome orale allergica (assai raramente più
gravi) all’ingestione di nocciole, mele e altre
rosaceae.
Profiline
Le profiline sono proteine del peso di circa
12.000-15.000 Dalton che si trovano nel citoplasma di tutte le cellule nucleate 21. Il loro
nome deriva dalla loro funzione, importante
per ogni cellula, consistente nella capacità di
legare, polimerizzare o depolimerizzare l’actina monomerica e molte altre proteine 22. Attraverso questa funzione le profiline regolano la
motilità intrinseca delle cellule, l’allungamento cellulare, e quindi la loro forma o, in termini
più astratti, il loro “profilo” 22. Data l’importanza funzionale, non stupisce che le sequenze
primarie delle profiline siano ben conservate
attraverso le specie vegetali anche evoluzionisticamente divergenti, con un 70-85% di
omologia ed una notevolissima somiglianza
nella struttura secondaria e terziaria 14.
Nei primi anni Novanta fu osservato che una
quota consistente delle IgE specifiche di pazienti allergici al polline di betulla reagisce
contro la profilina presente nei grani pollinici
e cross-reagisce con molte altre profiline presenti in altri pollini o in alimenti di origine vegetale 23-25. Fu così dimostrato che le profiline
erano responsabili di molti casi di sensibilizzazioni crociate tra pollini e alimenti di origine
vegetale 25. Moltissimi pollini contengono profilina allergenica, e tra questi anche le graminaceae e l’artemisia. La profilina è contenuta
anche nel lattice. La proprietà delle profiline
di funzionare come allergene e di essere presente in molte specie vegetali distinte hanno
portato Rudolf Valenta a coniare il termine
“pan-allergene”, poi attribuito ad altre categorie di proteine, come le LTP 24.
Profiline di rilevanza allegologica sono state
trovate, oltre che nella betulla (Bet v 2), nella
pera (Pyr c 4), ciliegia (Pru av 4), pesca (Pru p
4), nocciola (Cor a 2), sedano (Api g 4), banana (Mus p 4) melone (Cuc m 2), arachidi
(Ara h 5), pomodoro (Lyc e 1), soia (Gly m
3), ananas (Ana c 1), lattice (Hev b 8), ecc.
Questo ampio spettro di fonti allergeniche,
che include alimenti vegetali di larghissima
diffusione, presupporrebbe una elevata pericolosità dell’allergene in relazione alle possibili reazioni potenzialmente generabili dall’ingestione degli alimenti stessi. Al contrario, le
profiline sono molto labili al calore (e quindi
sono distrutte dalla cottura degli alimenti) 23
ed alla digestione gastrica 24, quindi le sintomatologie provocate dalla loro ingestione nei
soggetti allergici si limitano nella gran parte
dei casi alla sindrome orale allergica, indotta
dagli alimenti crudi 24. In generale, il 10-30%
Allergia alla frutta fresca in età pediatrica
pollini, ma in nessuno di quelli con sensibilizzazione a non oltre 5 fonti polliniche. I pazienti reattivi alla profilina sono mediamente più giovani, più frequentemente di sesso
maschile, soffrono più frequentemente di
asma bronchiale e di sindrome orale allergica 2. Per la diagnostica di questi pazienti
è essenziale acquisire informazioni a livello
molecolare 32-35. È importante cioè identificare markers specifici della sensibilizzazione alla profilina. È possibile, ad esempio,
eseguire SPT con Bet v 2 ricombinante 32,
oppure determinare la concentrazione sierica di IgE specifiche 33.
Più in dettaglio
dei pazienti con allergie alimentari associate
ad una pollinosi hanno nel siero anticorpi IgE
specifici per la profilina. La presenza quindi di
IgE che riconoscono la profilina è un fattore
di rischio per le reazioni da fonti allergeniche
polliniche multiple e per l’allergia alimentare
associata alla pollinosi 24.
La profilina della betulla (Bet v 2) è stata tra i
primi allergeni il cui DNA è stato clonato 23. La
Bet v 2 da DNA ricombinante è stata prodotta e proposta come prototipo di approccio
molecolare alla diagnostica e terapia delle
allergie 25 26. La struttura terziaria della Bet v 2
è stata ottenuta attraverso la cristallografia
a raggi-X 11; gli epitopi B riconosciuti dagli
anticorpi IgE sono stati mappati in regioni
la cui sequenza primaria è ben conservata, spiegando così la diffusa cross-reattività.
Attualmente si conoscono molte decine di
profiline di rilevanza allergologica con un
livello di cross-reattività reciproca piuttosto
elevato. Nella Figura 2 si riportano le crossreattività dimostrate tra profiline, in base ai
dati disponibili al gennaio 2008 registrati da
Allergome 27.
La sensibilizzazione alla profilina è relativamente frequente tra i pazienti con pollinosi
(circa 20%) ed è ancora più frequente tra
quelli con pollinosi multipla. La reattività
contro la profilina è stata osservata in oltre
il 50% dei pazienti sensibilizzati ad almeno 6
Algoritmo diagnostico
In Tabella III sono riassunti i principali esami,
eseguibili in vivo (SPT) ed in vitro (ricerca di
IgE specifiche verso singole molecole allergeniche) per poter giungere ad un’esatta
diagnosi. Gli stessi esami possono essere
eseguiti tramite un unico prelievo (ImmunoCAP ISAC): il vantaggio di questa metodica
rispetto alle precedenti appare notevole.
Con pochissimi microlitri di siero possono
essere testate contemporaneamente 89
molecole allergeniche comprendenti allergeni propri presenti nelle varie famiglie di
pollini e panallergeni cross-reattivi con gli
alimenti.
Fig. 2.
Sequenza primaria della Bet v 2.0101 e cross-reattività dimostrate tra profiline di diverse fonti allergeniche.
Allergia alla frutta fresca in età pediatrica
11
Più in dettaglio
Tab. III.
Algoritmo diagnostico.
SPT
1) Graminaceae
Mix
2) Betulla
3) Composite mix
4) Parietaria
5) Pesca
Oppure
ImmunoCAP ISAC
e IgE specifiche per 1) Phl p 12
2) Bet v 2
3) Bet v 1
4) Pru p 3
In base ai risultati ottenuti si potranno delineare i seguenti quadri clinici:
• paziente allergico alle profiline: avrà SPT positivi per gli estratti delle graminaceae, e/o del-
la betulla e/o delle composite e/o dell’olivo
e/o della parietaria. Se testato con estratti
allergenici di vegetali presenterà innumerevoli risposte cutanee verso numerosi alimenti
contenenti profiline. Avrà IgE specifiche positive per profiline ricombinanti (Fig. 3);
• paziente allergico alle Bet v 1-like proteins:
avrà SPT positivi per l’estratto della betulla,
nocciolo, quercia, potrà essere parimenti
co-sensibilizzato o allergico alle graminaceae e alle composite, avrà positività alle
IgE specifiche per le fagales related proteins ricombinanti (Fig. 4);
• paziente allergico alle LTP: indipendentemente dalla presenza od assenza di sensibilizzazione ai pollini di graminaceae,
composite, betulaceae, olivo e parieta-
Fig. 3.
Sensibilizzazione alle profiline.
Fig. 4.
Sensibilizzazione alle Fagales Related Proteins.
12
Allergia alla frutta fresca in età pediatrica
Più in dettaglio
Fig. 5.
Sensibilizzazione alla LTP.
ria avrà presenza di IgE specifiche per
Pru p 3 (Fig. 5).
Anche se Pru p 3 rappresenta un marcatore della sensibilizzazione alla LTP, non è
esclusa al 100% la possibilità che un paziente allergico ai pollini e alla LTP possa
essere anche sensibilizzato alle profiline e/
o alle Bet v 1-like proteins. Rappresentando però LTP il panallergene potenzialmente più pericoloso sarà anche quello verso
cui maggiormente indirizzeremo la nostra
attenzione.
Conclusioni
Gli studi comparsi in letteratura, in questi ultimi anni, alcuni dei quali Randomized Controlled Trial, cioè lavori con livelli di evidenza
di tipo 2, hanno paragonato i livelli di IgE specifiche verso allergeni altamente purificati o
ricombinanti con il test di provocazione orale,
là dove era possibile eseguirlo senza causare
danno al paziente.
Da questi studi qualcuno vorrebbe giustamente dedurre il rapporto di verosimiglianza*
positivo in grado di permettere al medico di
evitare un test di provocazione orale per confermare la diagnosi.
I dati numerici dedotti da simili calcoli hanno però, per ora, poca utilità. Infatti in aller-
gologia attualmente non esistono rapporti di
verosimiglianza talmente sensibili o specifici
che ci permettano di attribuire valori predittivi generalizzabili a qualsiasi popolazione
di soggetti allergici. Non esistono in caso di
allergia respiratoria: non ci sono infatti valori per gli SPT o per le IgE specifiche in grado
di distinguere tra soggetto sensibilizzato e
paziente malato, o tanto meno esiste in questo campo un test diagnostico di riferimento.
Non esistono in caso di allergia alimentare
(es. latte 29, uovo 30), in cui pur impiegando il
test di provocazione orale come riferimento,
si è potuto notare come i cut-off segnalati in
letteratura appartengano a gruppi selezionati di pazienti, e non siano riconducibili alla
popolazione generale.
Non esistono per gli allergeni presenti nella
frutta fresca in base all’enorme numero di variabili che condizionano il riconoscimento e
la presenza di queste proteine.
Tuttavia non si può giungere alla paradossale conclusione che in mancanza di dati EBM
le indagini diagnostiche fino ad ora utilizzate,
perfino quelle più mirate, volte ad individuare
molecole allergeniche, non debbano essere
utilizzate o peggio ancora, siano inutili o dispendiose 31.
Il compito del pediatra è quello di iniziare a
sospettare un’allergia di fronte ad un bambino che rifiuta sistematicamente la frutta o che
* Il rapporto di verosimiglianza o Likelihood ratio si ottiene dai rapporti fra Sensibilità e Specificità. Consente di
stabilire come si modificano le probabilità di una malattia da prima di eseguire il test (probabilità pre-test) a
dopo averlo eseguito (probabilità post-test).
Allergia alla frutta fresca in età pediatrica
13
Più in dettaglio
presenta reazioni ad essa, conoscere il problema, segnalarlo ai colleghi allergologi affinché
lo identifichino secondo un algoritmo basato
sulle più recenti ed aggiornate conoscenze.
Solo attraverso queste specifiche conoscenze applicate ad ampi studi di popolazione si
potrà un giorno giungere a delle conclusioni,
non solo epidemiologiche; nel frattempo è doveroso garantire al paziente la migliore qualità
di vita impiegando tutti i mezzi disponibili.
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