Diapositiva 1 - Associazione ONLUS "Allegria"

Mi han detto che si può mandargli via l’allergia alla nocciola…………………..
DESENSIBILIZZAZIONE PER ALIMENTI:
QUALI REAZIONI IMMUNOLOGICHE SCATENA?
Dal mito alla realtà
MILANO 31/01- 2/02/2008
La allergia alle PLV
Elio Novembre
Struttura Semplice di Allergologia
Azienda Ospedaliero-Universitaria
A. Meyer Firenze
La nocciola
La nocciola è il frutto del nocciolo, pianta coltivata dall’uomo già nell’antichità.
Dopo le mandorle sono il frutto più ricco di Vit E e sono una fonte di fitosteroli,
una sostanza ritenuta importante per la prevenzione delle malattie cardiovascolari.
Effect of tree pollen specific, subcutaneous immunotherapy on the oral
allergy syndrome to apple and hazelnut
Disegno dello studio: 27 pazienti randomizzati in 2 gruppi, di cui uno (15 pz)
riceveva la DS per betulla e l’altro (12 pz) solo farmaci al bisogno. SPT,
dosaggio di IgE e IgG4 per Bet v 1 e nocciola , open FC con mela e nocciola
prima e dopo trattamento .
Risultati: Aumento delle IgG 4 per Bet v1 nei soggetti trattati.. 13 pz (85%)
trattati con DS poterono assumere una maggiore quantità di mela o nocciola
Conclusioni: modesta diminuzione della risposta alla mela nei trattati.
Bucher X et al Allergy 2004;59:1272-76
Livelli sierici di IgG4 per rBet v 1 e test di
provocazione orale con mela o nocciola in pazienti
con DS per alberi e nei controlli
Bucher et al Allergy 2004;59:1272-6
TRATTAMENTO DELLA ALLERGIA ALLE NOCCIOLE CON ITS
SUBLINGUALE
Disegno: studio randomizzato, doppio cieco, controllato con placebo. 23
pazienti con SPT positivo e DBFC positivo per nocciola eseguivano SLIT
(discharge technique) o placebo per 8-12 settimane e poi ripetevano DBFC,
IgE, IgG e citochine sieriche
Enrique et al, J Allergy Clin Immunol 2005;116:1073-9.
TRATTAMENTO DELLA ALLERGIA ALLE NOCCIOLE CON ITS
SUBLINGUALE
Risultati: 22 pazienti riuscirono a raggiungere la dose max in 4 gg. Reazioni
sistemiche in solo lo 0.2% delle dosi somministrate. La dose scatenante dopo
SLIT risultava aumentata.
gr
Enrique et al, J Allergy Clin Immunol 2005;116:1073-9.
TRATTAMENTO DELLA ALLERGIA ALLE NOCCIOLE CON ITS
SUBLINGUALE
Risultati: I dati di laboratorio dimostravano un aumento delle IgG4 e della IL10 nel siero
Enrique et al, J Allergy Clin Immunol 2005;116:1073-9.
Anafilassi da alimenti in 54 bambini
Pesce
Latte vaccino
Nuts
Uovo
Frutta
Cereali
Vegetali
Latte di capra
16 (30%)
12 (22%)
7 (13%)
6 (11%)
6 (11%)
3 (5%)
2 (4%)
2 (4%)
Novembre E, Cianferoni A, Bernardini R et al. Pediatrics 1998;101(4):1-8.
Cow’s milk allergy (CMA) in the 1
year
1158 not selected newborns
CMA suspcted in 211 (18%)
80/211 improved with lactose free diet
26/211 CMA ( 2,8%)
GASTROINTESTINAL SYMPTOMS………65%
SKIN SYMPTOMS…………………………….31%
RESPIRATORY SYMPTOMS…………………19%
Schrandler JJ Eur J Pediatr1993;152:640.
STORIA NATURALE DELLA APLV
Milk tolerant pateints (percent)
• Studio prospettico di 10 anni
• Challenge annuali fino alla tolleranza
100
92
85
85
90
80
70
70
60
50
50
50
40
30
20
10
0
1 year
2 years
3 years
5 & 10 years
Age
Host A Pediatr Allergy Immumol 1994;5(5Suppl):1
Host A et al J Allergy Clin Immunol 1997;99:S490
TRATTAMENTO DELLA ALLERGIA ALIMENTARE CON DO
A case of egg poisoning.
Schoefield AT. Lancet 1908;1:716
Use of sublingual antigen in diagnosis and treatment of food allergy.
Morris DL. Ann Allergy 1969;27:289-94.
Oral specific hyposensitization in the management of patient
allergic to food.
Patriarca C et al. Allergol Immunopathol 1984;12:275-81
TRATTAMENTO DELLA ALLERGIA ALIMENTARE CON DO
Oral desensitization with cow’s milk in cow’s milk allergy. Pro!
Wuthrich B. Monogr Allergy 1996;32:236-40
Food allergy in children:results of a standardized protocol for oral desensitization.
Patriarca C et al. Hepatogastroenterology 1998;45:52-8.
Oral desensitizing treatment in food allergy: clinical and immunological results.
Patriarca C et al. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:459-65.
A protocol for oral desensitization in children with IgE-mediated cow’milk allergy.
Meglio P et al. Allergy 2004;59:980-87.
Sublingual immunotherapy for hazelnut food allergy:A randomized, double-blind,
placebo-controlled study with a standardized hazelnut extract.
Enrique E et al. J Allergy Clin Immunol 2005;116:1073-9
TRATTAMENTO DELLA ALLERGIA ALIMENTARE CON DO
Sublingual immunotherapy for cow,s milk protein allergy: a
preliminary report
De Boisseu D et al, Allergy 2006;61:1238-9
Egg oral immunotherapy in nonanaphylactic children with egg allergy
Buchanan AD et al, J Allergy Clin immunol 2007;119:199-205
Specific oral tolerance induction in food allergy in children: efficacy and clinical
patterns of reaction
Staden U et al, Allergy 2007;62:1261-69
Specific oral tolerance induction in children with severe cow’s milk induced
reactions.
Longo G et al J Allergy Clin Immunol 2008 in press
ITS ORALE PER ALIMENTI : DEFINIZIONI
PATRIARCA 1984
DESENSIBILIZZAZIONE ORALE
WUTRICH 1996
DESENSIBILIZZAZIONE ORALE
LONGO 2003
DESENSIBILIZZAZIONE ORALE
MEGLIO 2004
DESENSIBILIZZAZIONE ORALE
ROLINCK 2005
SPECIFIC ORAL TOLERANCE INDUCTION
ENRIQUE 2005
SUBLINGUAL IMMUNOTHERAPY
BUCHANAN 2007
ORAL IMMUNOTHERAPY
MORRISSET 2007
ORAL DESENSITIZATION
STADEN 2008
SPECIFIC ORAL TOLERANCE INDUCTION
LONGO 2008
SPECIFIC ORAL TOLERANCE INDUCTION
Mi han detto che si può mandargli via l’allergia alla nocciola…………………..
DESENSIBILIZZAZIONE PER ALIMENTI:
QUALI REAZIONI IMMUNOLOGICHE SCATENA?
La allergia alle PLV
Reazioni avverse ad alimenti presumibilmente
IgE mediate
Reazioni generalizzate
Anafilassi
Anafilassi
Anafilassi esercizio-indotta cibo dipendente
Reazioni cutanee
Orticaria/angioedema
Orticaria/angioedema (O/A)
O/A esercizio-indotta cibo dipendente
Dermatite
Dermatiteatopica
atopica
Reazioni respiratorie
Rinocongiuntivite
Edema laringeo
Asma
Asma
Reazioni gastroenteriche
Anafilassi gastrointestinale
Sindrome Orale Allergica
Gastroenterite eosinofila (con RGE)
Samson HA. J Ped Gastr Nutr 2000; Spergel JM. Ped Clin North Am 2002
ESEMPIO DESENSIBILIZZAZIONE ALLE PLV
Salve di
sternuti +
Prurito orale
Pure Milk
OrticariaRinite
Salve di
sternuti
1/10.000
1/1000 1/100
1/10
Angioedema
del volto
Orticaria
lieve
Eritema al
terzo
inferiore del
padiglione
auricolare
1
2
3
4
5
6
20
21
30
36
50
51
60
70 gg
tempo
2
Diff. deglutizione
1
Cefalea
3
Malessere
Agitazione
4
Ipotensione
2
Sudorazione
6
Nausea
Diarrea
7
Raucedine
3
Vomito
8
Angioedema localizzato
9 8 16 13
11
5
4
Edema delle labbra
Dispnea
Fastidio in gola
Congiuntivite
Orticaria diffusa
0
Sternuti
10
Prurito in gola
Prurito
20
SOA
30
Wheezing
40
Rinite
60
Dolori addominali
70
Tosse stizzosa
80
Orticaria lieve
Manifestazioni cliniche durante la DO
(31 pazienti)
n° episodi
90
84
37
29
56
50
44
20 39
16 32 31
14
26
13
18
1
4 TIPI DI RISPOSTA CLINICA OSSERVATI DURANTE LA DO
Intolleranti
Parzialmente
Tolleranti
Tolleranti solo
durante assunzione
Tolleranti
(Staden U et al Allergy 2007;62:1261-69)
Con la tolleranza ad alte dosi di antigene orale, il cross-linking del T-cell receptor
può avvenire in assenza di co-stimolazione, o in presenza di ligandi inibitori (CD95
e CD 95 ligando). Ne consegue rispettivamente anergia o delezione
Basse dosi di antigene per via orale portano alla attivazione delle cellule regolatorie
le quali sopprimono la risposta immune attraverso citochine soppressorie solubili
o associate alla superficie cellulare (IL-10, TGF-β)
Modificazioni immunologiche indotte dalla DO
- Modificazioni risposta anticorpale (IgE, IgG)
- Modificazioni risposta cellulare
TRATTAMENTO DELLA ALLERGIA ALLE NOCCIOLE CON ITS
SUBLINGUALE
Risultati: I dati di laboratorio dimostravano un aumento delle IgG4 e della IL10 nel siero
Enrique et al, J Allergy Clin Immunol 2005;116:1073-9.
End point SPT e livelli sierici di IgE specifiche prima
e dopo desensibilizzazione orale con latte
p
End- point SPT (mm2)
Pre
Post
Beta-lactoalbumina
31
16
<0.001
Caseina
29
15
<0.001
REAST (KU/L)
Pre
Post
Latte intero
17.1
12.7
n.s
Beta-lactoglobulina
19.4
14.8
n.s
Caseina
1.8
1.5
n.s
Meglio P. et al. Allergy 2004;59:980-87.
Livelli sierici di IgE specifiche e di IgG4 dopo
desensibilizzazione orale
Patriarca G et al, Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 459-65
Livelli sierici di IgG e IgE specifiche prima e dopo DO
per uovo
IgG
IgE
0
12
24
months
Buchanan AD et al J Allergy Clin Immunol 2007
Livelli sierici di IgE specifiche prima e dopo 21 mesi
di DO in pazienti responder e non-responder
Staden U et al Allergy 2007;62:1261-69
Livelli sierici di IgE specifiche (per latte o uovo) prima e dopo 21
mesi di dieta di esclusione ( Staden U et al Allergy 2007;62:1261-69)
Livelli sierici di IgE specifiche ,dieta e DO
1) I bambini che non rispondono alla DO non presentano una diminuzione
significativa delle IgE specifiche. I bambini che non rispondono alla dieta
di eliminazione si comportano allo stesso modo
Staden et al, Allergy 2007
2) I bambini che non rispondono alla DO sono quelli che hanno IgE sieriche
specifiche più elevate
Meglio et al, Allergy 2004; Staden et al, Allergy 2007
3) 27/30 bambini con IgE sieriche per latte > 85KU/L raggiungono una
tolleranza parziale o totale
Longo et al, J Allergy Clin Immunol 2008
Livelli sierici di IgE specifiche prima e dopo 3 e 12
mesi di DO per latte vaccino (A) e nei controlli (B)
A
B
Longo G et al J Allergy Clin Immunol 2007
POPOLAZIONE STUDIATI
44 bambini con APLV
arruolati
4 (9.0%)
rfiuto parenti
3 (6.8%) in fase
iniziale
24 (85.7%)
tolleranza
completa*
2 (7.1%)
regressione
9 (24.3%) in
corso
2 (5%)
sospesa per
reazioni gravi
* time to complete oral milk desensitization was 2-37 m [mean time 12 ± 9.03 months]
STUDI IN VITRO
10 bambini (età media 89.4 ± 36.21 mesi
• Th1/Th2 pattern
• Lymphocytes proliferation
• CD4+CD25+Foxp3+ T cells
PROLIFERAZIONE
CELLULARE
IN VITRO
DOPO
STIMOLAZIONE
ANTIGENICA
CON CASEINA
PER 7 GG
PROLIFERAZIONE
CELLULARE
IN VITRO
DOPO
STIMOLAZIONE
ANTIGENICA
CON
α-LATTOALBUMINA
PER 7 GG
Proliferazione linfocitaria prima e dopo DO con latte in 10
bambini
Stimulus
Pre (%)
Post (%)
Casein
13.50 ± 4.10
6.70 ± 0.56
α-lactoalbumin
10.70 ± 6.64
7.10 ± 4.38
β-lactoglobulin
7.40 ± 1.63
3.50 ± 0.21
Cellule T regolatorie prima e dopo DO al latte
Percentage of CD4+ CD25+ Foxp3+ cells obtained from
the total amount of lymphocytes.
0,7
p=ns
% from total lymphocytes
0,6
0.59
± 0.15
59,00%
0,5
0,4
0.3636,70%
± 0.11
0.36
± 0.02
36,30%
0,3
0,2
0,1
0
Before OD
After OD
C=control
subjects
Patients from the control group were 7 males and 3 females with mean age 70.5 ± 30 months.
Livelli di IgE specifiche prima e dopo acquisizione di
tolleranza* al latte in 27 bambini
Unicap (KUA/L) PRE
Unicap (KUA/L) POST
p (<.05)
MILK
33.44 ± 30.44
22.24 ± 21.77
0.01
CASEIN
33.28 ± 35.03
23.46 ± 27.02
0.05
α-LATTOALBUMIN
12.40 ± 15.86
13.57 ± 17.93
0.70
β-LATTOGLOBULIN
8.87 ± 19.97
7.53 ± 13.02
0.81
(* più di 50 ml di latte)
In conclusione
I nostri risultati evidenziano dopo DO per il latte:
• una diminuzione significativa delle IgE sieriche
specifiche per la caseina;
• una proliferazione cellulare dopo stimolo antigenico
(caseina) lievemente ridotta ( ma a livelli non significativi).
• una trascurabile diminuzione delle cellule regolatorie
CD4+ CD25+ Foxp3+
Berbard et al. Specificity of the human IgE response to the
different purified caseins in allergy to cow's milk protein.
Int Arch Allergy Immunol 1998;115:235.
40%

s1
10%
<

40%
<<

s2
10%
=

L’85% dei pazienti presenta IgE contro ognuna delle 4 caseine!
Risposta citochinica e proliferazione dei T linfociti ai più
immunogeni peptidi sintetici della alfa s1-caseina di mucca
Ruiter B et al Clin Exp Allergy 2006;36:303-310
LA DESENSIBILIZZAZIONE ORALE (DO) NEL TRATTAMENTO
DELLA ALLERGIA ALIMENTARE
Alcune domande sulla DO
1) Quale termine esprime meglio la procedura
(desensibilizzazione orale , induzione di tolleranza ,immunoterapia specifica orale)
2) Quali meccanismi immunologici
3) Quando è indicata e per quale alimento
4) Quale è la dose iniziale “sicura”
5) Quale lo “scalino “ più duro da superare
6) Schema di DO fisso o variabile? Quale preferire tra quelli utilizzati?
7) Quando sospendere (per quali reazioni)
8) Quali fattori interferenti (dimostrati e presunti)
9) Quali rischi (per il paziente, per il medico). Quale consenso informato
10) La tolleranza “parziale”: Come gestirla?
11) Effetti della sospensione della assunzione
12) Quali gli effetti psicologici della procedura su bambino e famiglia?
Federico,
Vincenzo,
Giulia, Niccolò,
Giorgio,
Matteo, Fabio,
Andrea, Sara,
Asia, Andrea,
Francesco,
Saverio, Yari,
Luca, Giuseppe,
Nicola, Sara,
Alessandro,
Antonio, Guido,
Denise, Vittoria,
Riccardo,
Stefano, Sara,
Giulia,
Francesco,
Carlotta, Nicola,
Viola, Simone,
Tommaso,
Armando,
Virginia, Sara,
Samuele,
Leonardo, Alice,
Lorenzo,
Eleonora,
Nicola, Alfredo,
Giovanni.
Niccolò 7 years