Malattie infiammatorie delle vie aeree superiori

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CAPITOLO 16
Caterina Bucca
Elisabetta Rovatti
Bianca Beghé
© 2010 ELSEVIER S.R.L. Tutti i diritti riservati.
Le vie aeree superiori si estendono dalle narici alla laringe e sono in continuità con le vie aeree inferiori, che si
estendono dalla trachea agli alveoli. I due tratti respiratori,
superiore e inferiore, hanno numerose caratteristiche in
comune ma anche peculiarità distintive.
Il naso, oltre a veicolare l’aria, svolge una funzione protettiva delle vie aeree inferiori nei confronti di irritanti
ambientali, allergeni e agenti infettivi. La risposta acuta
e/o cronica alle variazioni fisiche e chimiche dell’aria
inspirata è di tipo primario sensoriale (olfatto e irritazione) o secondario fisiologico (ostruzione al flusso aereo,
ipersecrezione, alterazione della clearance mucociliare).
Il sistema nervoso autonomo gioca un ruolo importante,
per la sua capacità di regolare la secrezione mucosa, il
tono vascolare e la permeabilità microvascolare e, sia
direttamente (sistema non adrenergico, non colinergico)
sia indirettamente (regolazione del tono vascolare e della
permeabilità microvascolare), di reclutare e attivare le
cellule infiammatorie che risiedono nella mucosa delle
vie aeree superiori.
L’ostruzione nasale si realizza attraverso la congestione
dovuta alla dilatazione del tessuto vascolare che circonda il setto e i turbinati. Questo tessuto è costituito
da un’estesa rete anastomotica arterovenosa e da plessi
cavernosi ed è regolato da un complesso sistema di
innervazione autonoma simpatica-parasimpatica che,
agendo sulle strutture sfinteriche, può determinare
rapidi aumenti o diminuzioni di volume della sottomucosa. Sia la disfunzione del sistema nervoso simpatico sia la liberazione di mediatori dell’infiammazione
Malattie
infiammatorie
delle vie aeree
superiori
causano dilatazione delle anastomosi e congestione dei
plessi venosi con conseguente perdita della pervietà
nasale.
La risposta infiammatoria nasale è regolata da un’ampia
varietà di neuroni nocicettivi, riconducibili alle fibre nervose mieliniche A-, a risposta rapida, e alle fibre C, amieliniche a conduzione lenta. La varietà neuronale dipende
dal tipo di neurotrasmettitore coinvolto (peptidergico o
non peptidergico), dal tipo di sensazione trasmessa (dolore, freddo) e dal tipo di recettore (istaminico H-1, famiglia
dei vanilloidi). Le fibre C vengono stimolate da numerose
sostanze irritanti (per esempio, fumo di sigaretta, vapori,
isocianati ecc.) e da molti mediatori dell’infiammazione. I
neuroni nocicettivi afferenti corrono lungo le fibre del
nervo trigemino, le cui terminazioni giungono in prossimità delle strutture bulbari che regolano la funzione respiratoria e la pervietà delle vie aeree inferiori. Questa disposizione fornisce il substrato anatomico per gli effetti riflessi dell’irritazione delle vie aeree superiori sulle vie aeree
inferiori. I neuroni afferenti giungono anche al nucleo
talamico ventrale posteriore (responsabile per le sensazioni
dolorosa e termica) e alla corteccia (sensazione di prurito,
congestione e rinorrea). I neuroni efferenti attivano i riflessi nasali quali starnuti, secrezione di muco e tosse, che
contribuiscono alla detersione e all’espulsione degli agenti patogeni inalati. La stimolazione dei recettori può anche
evocare il “riflesso assonico”, ovvero un’onda di depolarizzazione che induce la liberazione “antidromica” di neuropeptidi ad azione diretta sulle cellule epiteliali, endoteliali,
ghiandolari e sulle cellule infiammatorie.
2
2
Rinite
Definizione
La rinite è una sindrome caratterizzata da rinorrea anteriore e/o posteriore, starnuto, ostruzione e prurito nasali,
presenti per lo meno 1 ora al giorno per almeno 2 giorni
consecutivi. Numerose condizioni, allergiche e non allergiche, possono causare tali sintomi.
In tabella 16.1 sono riportati i molteplici tipi di rinite
raggruppati, sulla base dei criteri eziologici, in infettivi, allergici e non allergici. Questi ultimi includono condizioni
infiammatorie (rinite non allergica con eosinofilia, rinite
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professionale) e non infiammatorie (riniti vasomotoria,
ormonale, idiopatica, da irritanti, da alimenti).
RINITE INFETTIVA
I meccanismi di difesa antivirale e antibatterica della mucosa nasale sono molteplici e molto efficienti.
Per questa ragione, le infezioni nasali da batteri patogeni
extracellulari sono rare e quelle virali sono auto-limitanti,
con breve morbilità e assente mortalità.
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Parte 2 - MALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
Tabella 16.1 Caratteristiche della rinite
A
Tipo di rinite
Caratteristiche
Infettiva
Agenti infettivi
Virus (rinovirus, virus respiratorio sinciziale, coronavirus)
Batteri, funghi (sempre associata a sinusite cronica)
Allergica
Allergeni
Domestici (acari, forfore di animali domestici, insetti)
Pollini di graminacee
Pollini di composite (Artemisia, Ambrosia, Parietaria)
Alberi (betullacee, oleacee, querce e cupressacee)
Professionali (isocianati, cereali, segatura del legno, glutaraldeide e anidridi, materiali di saldatura e colofonia,
animali di laboratorio, insetti, resine e collanti, lattice, sali di metalli e persolfati)
Muffe (Cladosporium, Alternaria, Aspergillus e Penicillium)
Non allergica
a) Infiammatoria
NARES (Non Allergic
Rhinitis with Eosinophilia
Syndrome)
Da sostanze irritanti
b) Non infiammatoria
Da farmaci
Gustativa
Vasomotoria
Sindrome rinitica non allergica con eosinofila nasale: assenza di allergia, spesso associata a severa infiammazione
delle vie aeree, nel 30% dei casi associata a poliposi nasale, asma non allergica e intolleranza all’acido
acetilsalicilico
Vapori di acido acetico, ammoniaca, cloro, composti volatili, fumo di tabacco, toner di fotocopiatrice, SO2.
Antipertensivi, antinfiammatori non steroidei, ormoni, psicotropi, cocaina.
Rinite medicamentosa (uso protratto di vasocostrittori topici come decongestionanti: amine simpaticomimetiche
e imidazolinici).
Si sviluppa a seguito dell’ingestione di cibi, soprattutto quelli piccanti (la capsaicina induce la liberazione
di neuropeptidi). Neurogena da iperstimolazione del sistema parasimpatico, bloccata dall’atropina.
Iper-reattività della mucosa nasale; attribuita a una ridotta attività del sistema nervoso simpatico rispetto a
quella del sistema nervoso parasimpatico.
Comunque, in alcuni pazienti le infezioni virali sono complicate da superinfezioni batteriche, e forse virali, e infezioni
dei seni paranasali, dell’orecchio medio e/o dei polmoni.
una complicanza della rinite virale. Le riniti batteriche
primitive sono molto rare.
Terapia
Epidemiologia
La rinite virale, o raffreddore comune, è la malattia infettiva respiratoria più comune nell’uomo, con una frequenza
annuale di 2-4 episodi negli adulti e 6-10 nei bambini,
che causa una consistente perdita di giornate lavorative
o scolastiche. Il rinovirus è l’agente eziologico più frequentemente responsabile del raffreddore; altri agenti
sono il coronavirus, il virus della parainfluenza e il virus
respiratorio sinciziale (RSV, Respiratory Syncytial Virus).
L’infezione causa un accumulo di neutrofili e linfociti nelle vie aeree superiori e, nei soggetti asmatici, può causare
il reclutamento di neutrofili anche a livello bronchiale.
È importante ricordare che il raffreddore è la causa più
frequente delle riacutizzazioni dell’asma. Il 60% delle
riacutizzazioni dell’asma e il 50% di quelle della broncopneumopatia cronica ostruttiva sono associati alle infezioni
virali delle vie aeree superiori.
Le riniti batteriche spesso rappresentano una complicanza
della rinite virale o si sviluppano a seguito della colonizzazione di batteri provenienti da strutture adiacenti (per
esempio, sinusite complicata da rinite). Poiché la sinusite
batterica è una frequente complicanza della rinite virale,
la rinite batterica si può considerare una complicanza di
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La terapia della rinite virale è essenzialmente palliativa, basata su antistaminici sistemici di prima generazione (più efficaci di quelli di ultima generazione,
poiché riducono la rinorrea, grazie alle loro proprietà
anticolinergiche e sedative) associati, ove necessario,
a vasocostrittori topici. I farmaci antivirali hanno
un’efficacia limitata, considerate anche la benignità
e la breve durata della malattia (circa una settimana),
e non prevengono le complicanze.
RINITE ALLERGICA
La rinite allergica è una sindrome nasale indotta da
allergeni specifici, con un meccanismo mediato dalle
immunoglobuline E (IgE). Essa è considerata una malattia cronica di importanza rilevante, sia per la sua elevata
prevalenza sia per il notevole impatto sulla qualità di
vita. Essa è spesso associata alla sinusite e ad altre patologie come la congiuntivite e l’asma, e di quest’ultima è
considerata un fattore di rischio.
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Capitolo 16 - MALATTIE INFIAMMATORIE DELLE VIE AEREE SUPERIORI
Epidemiologia
La rinite allergica colpisce oltre 500 milioni di persone nel
mondo, con una prevalenza che varia tra il 10 e il 20%. In
Europa la prevalenza di rinite allergica si aggira intorno
al 25% (17% in Italia).
Eziologia e fattori di rischio
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La relazione fra l’infiammazione allergica e i sintomi nasali è schematizzata nella figura 16.1.
Ai meccanismi infiammatori si associano meccanismi
neurogeni, inclusi i riflessi naso-nasali.
Diagnosi
La diagnosi si basa sulla presenza dei sintomi e sulla dimostrazione della relazione fra i sintomi e l’allergia.
È una malattia multifattoriale, influenzata da fattori genetici
e ambientali, che riconosce alcuni fenotipi in comune con
l’asma allergica. Come l’asma, la rinite è spesso causata da
aeroallergeni, tra i quali alcuni allergeni stagionali (per esempio, i pollini) sono implicati nella forma stagionale, mentre
altri (per esempio, acari, Alternaria) in quella perenne.
Patogenesi
La rinite allergica è caratterizzata da un’eccessiva produzione di IgE in risposta a comuni allergeni ambientali. I meccanismi patogenetici della rinite allergica sono
analoghi a quelli descritti dettagliatamente nel capitolo
sull’asma, al quale si rimanda (si veda il Capitolo 18).
Sintomi I sintomi consistono in rinorrea anteriore e/o
posteriore, starnuti, ostruzione nasale e prurito. La vecchia
distinzione tra rinite stagionale e perenne è stata abbandonata, visto che spesso i soggetti con allergia stagionale hanno sintomi perenni e quelli con allergia perenne
hanno sintomi intermittenti. Sono stati quindi formulati
alcuni criteri basati sulla durata dei sintomi, secondo i
quali la rinite si definisce:
• intermittente, quando i sintomi si manifestano per
meno di 4 giorni alla settimana per meno di 4
settimane consecutive;
• persistente, quando i sintomi persistono per più di 4
giorni alla settimana per oltre 4 settimane consecutive.
2
Allergene
IgE Y Y
Mastocita
Degranulazione
In pochi minuti
Prostaglandine,
cisteinil leucotrieni,
bradichinina,
GM-CSF, TNF-α
Rilascio
immediato
Istamina,
proteasi, eparina
3-12 ore dall’esposizione
Mediatori di infiammazione
e chemotassi
Vasi, nervi,
ghiandole
Infiltrato
cellulare
STARNUTI
CONGESTIONE NASALE
IPERSECREZIONE
PRURITO
Eosinofili
Basofili
Monociti
Linfociti
Infiammazione
Ulteriore rilascio
di mediatori
STARNUTI
CONGESTIONE NASALE
IPERSECREZIONE
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Figura 16.1
Infiammazione
allergica e sintomi
nasali.
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Parte 2 - MALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
La rinite viene inoltre classificata, in base alla gravità, in:
• lieve, se non causa nessuno dei seguenti segni: disturbi
del sonno, interferenza con attività quotidiane, lavoro
o scuola, divertimento o attività sportiva;
• moderata/grave, se causa uno o più dei seguenti
segni: sintomi fastidiosi, disturbi del sonno,
interferenza con attività quotidiane, lavoro o scuola,
divertimento o attività sportiva.
Misure obiettive La diagnosi, la valutazione di gravità e il monitoraggio della terapia della rinite sono
essenzialmente anamnestici. Tuttavia esistono esami
strumentali di supporto che possono risultare utili in
alcuni casi:
• valutazione allergologica, per la dimostrazione
di IgE allergene-specifiche nella cute (test cutanei)
o nel sangue (dosaggio di IgE specifiche nel
sangue). Per i dettagli tecnici si rimanda
al Capitolo 18;
• test di provocazione nasale con allergeni e/o con
stimoli aspecifici (istamina, metacolina, salina
ipertonica, capsaicina, aria fredda). Tali test vengono
raramente effettuati nella pratica clinica, a eccezione
della diagnosi di rinite professionale;
• valutazione dell’ostruzione nasale mediante
esame otorinolaringoiatrico, misura del flusso
nasale inspiratorio, rinometria acustica,
rinomanometria;
• valutazione dell’infiammazione nasale: misura
della produzione di monossido di azoto nasale,
ricerca di cellule e mediatori nel liquido di
lavaggio nasale, nello scraping o nel materiale
bioptico nasale.
È doveroso osservare che i pazienti con la rinite hanno
un’elevata prevalenza di asma (dal 10 a 40%, a seconda
delle casistiche) e la maggior parte dei pazienti affetti da
asma ha la rinite. Quindi, nei pazienti con la rinite, soprattutto con la forma allergica persistente, è opportuno indagare la presenza di asma bronchiale mediante un esame
clinico ed eventuale spirometria, così come nei pazienti
asmatici è opportuno indagare la presenza di rinite.
Terapia
La terapia raccomandata si basa su misure preventive,
volte a evitare, quando possibile, l’esposizione agli
allergeni, sulla terapia farmacologia e sull’immunoterapia.
Terapia farmacologia Il trattamento è sintomatico e consiste, sia nella rinite intermittente sia in
quella persistente, in farmaci antistaminici antiH1, sia orali sia topici, che contrastano l’effetto
dell’istamina, migliorando prurito, starnutazione
e rinorrea. Gli antistaminici di nuova generazione non danno sonnolenza e hanno un miglior
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rapporto efficacia/sicurezza e quindi sono preferibili. Gli antistaminici orali sono rapidamente efficaci
(meno di un’ora) sia sui sintomi nasali sia su eventuali concomitanti sintomi congiuntivali. Poiché
sono solo moderatamente efficaci sulla congestione nasale, nelle forme intermittenti può essere utile
l’associazione con decongestionanti topici. Questi ultimi devono però essere utilizzati per un breve periodo di tempo (non oltre 10 giorni), perché il loro uso
protratto può causare rinite medicamentosa. Inoltre,
tali farmaci vanno impiegati con cautela nei pazienti
ipertesi e nei cardiopatici.
I corticosteroidi nasali rappresentano la terapia
farmacologica più efficace nella rinite allergica.
Agiscono sull’infiammazione, sulla congestione
nasale e ripristinano l’odorato. L’effetto inizia dopo
12 ore dall’assunzione ed è massimo dopo alcuni
giorni.
Gli antagonisti dei recettori dei leucotrieni sono efficaci su tutti i sintomi di rinite e anche sui sintomi
oculari.
I cromoni e i farmaci anticolinergici topici sono scarsamente efficaci nella rinite allergica.
Immunoterapia L’immunoterapia è indicata
nella rinite persistente e nella rinite intermittente
di grado moderato-severo indotta da esposizione
ad allergeni. L’immunoterapia è da prendere in
considerazione in pazienti nei quali i sintomi non
sono sufficientemente controllati dalla terapia
farmacologica o in quelli che sviluppano effetti
collaterali fastidiosi o che rifiutano una terapia
continuativa, o nei pazienti con asma stagionale
associata alla rinite.
RINITE PERSISTENTE NON ALLERGICA
La rinite non allergica con eosinofilia (NARES, Non
Allergic Rhinitis with Eosinophilia Syndrome) è una
sindrome eterogenea che comprende tutte le riniti di
eziologia ignota caratterizzate dalla presenza di sintomi rinitici persistenti, talora associati a ipo-osmia
o anosmia ed eosinofilia nasale (oltre al 20% delle
cellule del secreto nasale), in assenza di allergia. La
NARES è spesso caratterizzata da un’intensa infiammazione delle vie aeree superiori e inferiori e nel 30% dei
casi è associata a poliposi nasale, asma non allergica
e intolleranza all’acido acetilsalicilico (la cosiddetta
“triade ASA”).
È verosimile che un importante fattore patogenetico
della NARES sia la disfunzione del sistema nervoso autonomo con ridotta attività del sistema simpatico rispetto
a quello parasimpatico. Questa anomalia è anche alla
base della rinite vasomotoria, che però non presenta
caratteristiche infiammatorie.
La NARES viene trattata come la rinite allergica, ma in
alcuni casi è resistente agli steroidi topici.
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Capitolo 16 - MALATTIE INFIAMMATORIE DELLE VIE AEREE SUPERIORI
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Rinosinusite
La sinusite è un’infiammazione sintomatica dei seni paranasali; poiché l’infiammazione coinvolge quasi sempre le
cavità nasali, il termine rinosinusite è preferibile a sinusite.
Essa è caratterizzata da accumulo e secrezione di materiale
purulento dai seni paranasali, associato a ostruzione nasale,
dolore e senso di tensione facciali. In base alla sua durata,
la rinosinusite si classifica come: acuta (meno di 4 settimane), subacuta (4-12 settimane), ricorrente (4 o più episodi
all’anno intervallati da periodi asintomatici) o cronica (più
di 12 settimane con o senza riacutizzazioni) (Tab. 16.2).
RINOSINUSITE ACUTA
La maggior parte delle rinosinusiti acute inizia con l’estensione di una rinite virale ai seni paranasali. Questo evento
può essere seguito da un’infezione batterica.
Clinicamente sono presenti alterazioni della sonorità
della voce, indicative di ripienezza dei seni paranasali,
tumefazione, arrossamento o edema localizzato all’osso
mascellare interessato o all’area periorbitaria, dolenza alla
palpazione o alla percussione mascellare.
La rinosinusite si definisce non complicata quando, al
momento della diagnosi, non vi è evidenza di estensione
dell’infiammazione al di fuori dei seni paranasali e
della cavità nasale (assenza di anomalie neurologiche,
oftalmologiche o interessamento dei tessuti molli).
Epidemiologia
La rinosinusite negli Stati Uniti colpisce circa il 14% degli individui ed è la quinta causa di prescrizione di antibiotici.
Eziologia
La rinosinusite acuta può essere di origine batterica o virale.
Le due condizioni si distinguono sulla base di criteri clinici.
La forma batterica, che spesso segue una rinite acuta virale,
è caratterizzata da drenaggio nasale, sia anteriore sia posteriore, di secreto abbondante e purulento, intenso dolore
facciale e, soprattutto, da una durata più protratta (almeno
10 giorni) con tendenza al peggioramento. Altri sintomi associati sono febbre, tosse, astenia e malessere generale, ipoosmia o anosmia, dolore mascellare dentale, ottundimento
auricolare. Talora, il drenaggio purulento è presente anche
nella forma virale. Nella sinusite batterica, le più comuni
specie isolate dai seni mascellari al primo episodio sono
Streptococcus pneumoniae (20-43% dei casi), Haemophilus
influenzae (22-35%) e Moraxella catarrhalis (2-10%), mentre
più rari sono Staphylococcus aureus e i virus anaerobi.
La rinosinusite virale è spesso un’estensione dell’infezione da rinovirus; più raramente sono in causa altri virus,
come l’RSV. L’infezione si risolve spontaneamente entro
21 giorni senza la necessità di assumere antibiotici e non
tende a cronicizzare, se non è complicata da una superinfezione batterica.
Tabella 16.2
Caratteristiche della rinosinusite
Diagnosi
Tipo
Caratteristiche
La diagnosi si basa essenzialmente su criteri clinici. Gli esami
batteriologici spesso non sono attendibili e non sono quindi
indicati se non in caso di sinusite nosocomiale, di immunodepressione, di fibrosi cistica o quando non vi sia stata una
risposta alla terapia antibiotica empirica. Gli esami radiologici non sono necessari nella forma acuta, a meno che non si
sospetti una complicanza, quale l’estensione della patologia
(orbitale, intracranica o ai tessuti molli), o siano presenti
comorbilità (per esempio, diabete, immunodepressione),
o nella diagnosi differenziale con altre affezioni (tumori o
flogosi non infettive). La tomografia computerizzata (TC)
senza mezzo di contrasto è la procedura diagnostica elettiva,
perché discrimina bene i tessuti molli da quelli ossei.
Le indicazioni a urgente approfondimento diagnostico
sono: febbre elevata, grave cefalea, anomalie visive (diplopia, cecità), alterazioni dello stato mentale, edema
periorbitale.
Acuta
Batterica
Virale
Sintomi: infezione persistente da almeno
10 giorni. Drenaggio nasale sia anteriore sia
posteriore di abbondante secreto purulento,
intenso dolore facciale
Batteri: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis
Sintomi: presenti per meno di 10 giorni,
in progressivo miglioramento
Virus: rinovirus, talora virus respiratorio sinciziale
Ricorrente
Quattro o più episodi all’anno intervallati
da periodi asintomatici
Cronica
Persistenza di sintomi per almeno 12 settimane
Fattori predisponenti: allergia, infezioni virali,
polluzione atmosferica
Batteri aerobi: Staphylococcus aureus, bacilli
Gram−, Haemophilus influenzae,
Streptococcus Gruppo A
Batteri anaerobi: Prevotella spp., streptococchi
anaerobi, Fusobacterium spp.
Sinusite fungina allergica: Aspergillus,
Cladosporium, Alternaria
Batteri
Funghi
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2
Terapia
Il trattamento iniziale è essenzialmente di tipo sintomatico, con analgesici, antipiretici, eventualmente
decongestionanti per restaurare la pervietà degli osti
sinusali (non superiore a 3-10 giorni, per evitare la
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Parte 2 - MALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
rinite medicamentosa). L’efficacia degli steroidi, sistemici o topici, e degli antistaminici sulla rinosinusite
acuta è dubbia. Nella forma batterica è importante il
trattamento del dolore, in particolare mediante acetaminofene o antinfiammatori non steroidei, eventualmente associati a oppioidi (codeina, ossicodone);
le irrigazioni con la soluzione fisiologica e i mucolitici
facilitano il drenaggio del secreto.
La terapia antibiotica non deve essere usata in maniera
indiscriminata; essa deve essere iniziata prontamente
in caso di sinusite batterica grave, mentre nelle forme
più lievi si instaura solo se dopo 7 giorni di malattia il
quadro tende a peggiorare. La presenza di febbre elevata,
dolore facciale acuto, tumefazione ed eritema è indicativa di infezione batterica e necessita di trattamento
antibiotico, anche se i sintomi sono presenti da meno
di 7 giorni. Il farmaco di prima scelta è l’amoxicillina, da
sola o combinata con l’acido clavulanico, che offre efficacia, sicurezza, basso costo e stretto spettro microbiologico. Nei pazienti allergici alla penicillina si possono
utilizzare l’associazione trimetoprim-sulfametossazolo,
le cefalosporine, i macrolidi o i chinolonici. Il trattamento deve essere protratto per 10-14 giorni.
zione atmosferica e allergia. Anche se il ruolo dell’allergia
non è chiaro, la sua associazione con la rinosinusite è
molto stretta; infatti la maggior parte dei pazienti sensibilizzati agli allergeni inalanti lamenta sintomi sinusitici.
Tutti i suddetti fattori predisponenti agiscono inducendo
un edema infiammatorio della mucosa degli stretti canali ostiomeatali, con conseguenti compromissione della
clearance mucociliare e ostruzione degli osti sinusali.
L’ostruzione degli osti determina una riduzione della pressione nella cavità sinusale, che causa un intenso dolore,
soprattutto nella regione frontale.
Il denso secreto sinusale fornisce un pabulum ideale per
i microrganismi, sia aerobi sia anaerobi. I principali organismi isolati nella rinosinusite cronica sono riportati
in tabella 16.2.
Spesso sono in causa infezioni polimicrobiche da batteri
aerobi e anaerobi. Nella fibrosi cistica, la compromissione della risposta dell’ospite, unita ai frequenti ricoveri
ospedalieri, favorisce le infezioni da Gram−, soprattutto
da Pseudomonas aeruginosa.
Si distinguono due forme di rinosinusite senza e con poliposi nasale, differenti per il tipo di infiammazione, a
prevalente componente neutrofila la prima e con importante componente eosinofila la seconda.
Rinosinusite cronica senza polipi
RINOSINUSITE CRONICA
La rinosinusite si definisce cronica in base alla persistenza, per almeno 12 settimane, di due o più dei seguenti
segni e sintomi: drenaggio mucopurulento anteriore e/o
posteriore, ostruzione (congestione) nasale, dolore o senso di tensione facciale, ipo-osmia. La diagnosi richiede
la presenza di un’infiammazione documentata, ovvero
carattere purulento del muco, edema del meato medio
o della regione etmoidale, polipi nasali o nel meato medio, oltre a segni radiografici di infiammazione dei seni
paranasali.
I fattori predisponenti sono: rinite allergica, fibrosi cistica, compromissione delle difese immunitarie, discinesia
ciliare.
La diagnosi differenziale include: rinite allergica e non allergica, rinite vasomotoria, rinite eosinofila non allergica,
deviazione del setto nasale e dolore facciale non rinogeno
(per esempio, cefalea vascolare, emicrania, nevralgia del
trigemino ecc.).
In questa forma, le cellule infiammatorie predominanti
sono i neutrofili, anche se può essere presente un basso
numero di eosinofili, mastociti e basofili. Vari mediatori e
citochine sono stati riscontrati nel tessuto rinosinusitico,
soprattutto: interleuchina (IL)-1, IL-6, IL-8, interferone
[IFN]-, IL-3, GM-CSF (Granulocyte-Macrophage Colony Stimulating Factor) e molecole di adesione cellulare
(ICAM-1, Intercellular Adhesion Molecule-1). Questo
profilo citochinico è simile a quello presente nella rinite
virale e nella rinosinusite acuta. La rinosinusite cronica è
caratterizzata istologicamente da fibrosi, riflessa da un’aumentata espressione di TGF-1. È verosimile che i funghi
giochino un ruolo nella patogenesi della rinosinusite
cronica, non solo nella forma allergica. Incrementi delle
IgG (IgG3) e IgA specifiche per i funghi (Alternaria alternata e Aspergillus fumigatus), ma non delle IgE, sono stati
descritti nella rinosinusite cronica con muco eosinofilo.
Un’altra caratteristica della malattia è l’iperproduzione
di un muco ad alterata costituzione (alterato rapporto
fra le mucine).
Rinosinusite cronica con polipi
Epidemiologia
La rinosinusite cronica colpisce il 6-16% della popolazione
generale, soprattutto nell’età compresa fra i 20 e i 59 anni,
e causa un notevole incremento dei costi diretti, per visite
e prescrizioni di farmaci. La malattia è più frequente nel
sesso femminile e si associa a poliposi nasale nel 19-36%
dei casi.
Eziologia
Nella maggior parte dei casi, il meccanismo eziologico di
fondo è l’ostruzione del complesso ostiomeatale alla quale
contribuiscono vari fattori, quali infezioni virali, pollu-
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I polipi nasali sono caratterizzati da edema e protrusione della mucosa sinusale nella cavità nasale. Lo stroma
dei polipi maturi è edematoso e consiste di fibroblasti
e infi ltrato di cellule infi ammatorie, prevalentemente eosinofi li attivati, localizzati intorno a formazioni
pseudocistiche e a vasi e ghiandole. Nell’infiltrato infiammatorio sono presenti anche neutrofili, linfociti T
e plasmacellule. Si riscontra uno squilibrio tra i fattori
proinfiammatori (cisteinil leucotrieni) e antinfiammatori (prostaglandina E2). Numerose citochine, chemochine e molecole di adesione sono coinvolte nella patogenesi dei polipi; tra queste IFNIL-5 ha un ruolo chiave,
per la sua proprietà di influenzare la predominanza e
l’attivazione degli eosinofili, indipendentemente dalla
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Capitolo 16 - MALATTIE INFIAMMATORIE DELLE VIE AEREE SUPERIORI
presenza di allergia. Recenti osservazioni suggeriscono
che le enterotossine derivate dallo Staphylococcus aureus
svolgano un ruolo importante nell’amplificare l’infiammazione eosinofila. Queste sostanze, mediante la loro
attività superantigenica, possono causare una stimolazione policlonale dei linfociti B, con produzione di IgE
nei polipi e cronicizzazione dell’infiammazione.
Rinosinusite cronica, poliposi nasale
e intolleranza all’acido acetilsalicilico
L’intolleranza all’acido acetilsalicilico è spesso associata
a una forma di rinosinusite particolarmente persistente e
resistente alla terapia, con interessamento di tutti i seni
paranasali e spiccata ipertrofia della mucosa, e frequente
associazione con l’asma bronchiale (nel 36-60% dei casi). I
pazienti con triade ASA, asma e poliposi nasale sono solitamente non atopici e hanno un’età superiore ai 40 anni.
Diagnosi
La diagnosi di rinosinusite cronica si basa sulla combinazione di anamnesi, esame obiettivo, iconografia e/o test
di laboratorio.
L’endoscopia nasale permette di valutare lo stato infiammatorio della mucosa e di effettuare prelievi per esami
colturali. La citologia nasale è di scarsa utilità.
La radiografia standard dei seni paranasali è inadeguata
nella rinosinusite cronica.
La TC senza mezzo di contrasto è utile nella diagnosi
e nel follow-up della rinosinusite, permette di valutare
l’ispessimento mucoso, l’ostruzione degli osti sinusali e la
presenza di polipi. La risonanza magnetica (RM) fornisce
una migliore visualizzazione dei tessuti molli.
I test allergologici e la valutazione dello stato immunitario
hanno un’utilità marginale. Test specifici sono indicati
quando si sospetta una malattia granulomatosa (sarcoidosi,
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granulomatosi di Wegener), una fibrosi cistica o disordini
della motilità ciliare.
Terapia
I corticosteroidi nasali, malgrado non raggiungano le
cavità sinusali, possono essere utili per la loro documentata attività antinfiammatoria, l’effetto decongestionante e gli scarsi effetti collaterali. I corticosteroidi
inalatori e, nei casi più gravi, per via sistemica sono
indispensabili nel trattamento della poliposi nasale.
Gli antistaminici sono indicati solo nelle forme associate a rinite allergica.
I decongestionanti topici e orali possono essere usati
transitoriamente, perché riducono le resistenze nasali
e aumentano la pervietà degli osti sinusali.
I lavaggi nasali con soluzione salina hanno un ruolo
importante nel prevenire la formazione di croste nella cavità nasale, soprattutto a livello del complesso
ostiomeatale.
2
Antibiotici
Per la terapia antibiotica si seguono i criteri utilizzati
nella forma acuta. Nei pazienti con intolleranza all’acido acetilsalicilico può essere utile la desensibilizzazione
all’acido stesso.
Terapia chirurgica
La puntura antrale con irrigazione è indicata nella rinosinusite refrattaria alla terapia medica, o in presenza di immunosoppressione. L’intervento chirurgico è indispensabile quando vi è il rischio di complicanze intracraniche o
in caso di un ascesso periorbitale o intraorbitale.
Faringite acuta
Le infezioni acute dell’oro-faringe sono causa di frequente
ricorso al medico, rappresentando l’1-2% di tutte le visite
ambulatoriali. Numerosi agenti infettivi possono determinare una faringite, ma in circa un terzo dei casi i germi
implicati non vengono identificati. I patogeni più comuni
sono i virus respiratori, soprattutto rinovirus e coronavirus,
seguiti dai virus dell’influenza e della parainfluenza e dagli
adenovirus. Circa il 5-15% dei casi di faringite nell’adulto
è causato da streptococchi -emolitici.
Il sintomo tipico di presentazione, piuttosto aspecifico, è
il mal di gola (faringodinia). Il quadro clinico può essere di ausilio nel sospettare l’agente patogeno implicato.
Nelle forme da virus respiratori, la faringodinia è spesso
accompagnata dai sintomi del raffreddore, nella forma
influenzale da febbre, mialgie, cefalea e tosse, mentre
in un terzo dei casi di faringite da adenovirus è presente
congiuntivite. La presentazione della faringite acuta streptococcica varia da una sintomatologia lieve alla presenza
di intenso dolore locale, febbre, edema delle tonsille,
essudato faringeo e tumefazione dolente dei linfonodi
cervicali anteriori.
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Diagnosi
L’importanza della diagnosi consiste nel riconoscere la faringite streptococcica, per poter iniziare al più presto la terapia
antibiotica. La faringite streptococcica deve essere differenziata da quella causata da altri agenti patogeni quali gli adenovirus, che possono determinare un essudato faringeo simile, i gonococchi, il virus di Epstein-Barr e l’infezione acuta
da virus dell’immunodeficienza umana (HIV). L’isolamento
dello streptococco dal tampone faringeo è il miglior test per
la diagnosi di faringite streptococcica. Purtroppo l’esito di
tale test non sempre correla con il titolo antistreptolisinico,
dipende dalla metodica con la quale è ottenuto e coltivato il
campione, e non è in grado di distinguere fra infezione acuta
e colonizzazione. I test di ricerca rapida dell’antigene, basati
su metodiche immunoenzimatiche o di agglutinazione su
latex, hanno una buona sensibilità e possono essere utilizzati
per un primo orientamento in combinazione con i parametri
clinici. Questi consistono nella presenza di almeno tre dei
seguenti segni: febbre, essudato tonsillare, linfoadenopatia
cervicale anteriore dolente, assenza di tosse e raffreddore.
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Parte 2 - MALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
Terapia
Nei soggetti altrimenti sani, la maggior parte delle
faringiti è autolimitante e raramente produce significative sequele. Tutti i pazienti con faringite
dovrebbero ricevere una terapia sintomatica con
analgesici, antipiretici ed eventualmente gargarismi
con colluttori. La terapia antibiotica dovrebbe essere
riservata ai soli pazienti con infezione da streptococco -emolitico di gruppo A, con l’intento di evitare
complicanze quali febbre reumatica e glomerulonefrite acuta. L’antibiotico di prima scelta è la penicillina, ma nei pazienti allergici a quest’ultima si può
usare l’eritromicina.
Laringite
LARINGITE ACUTA
La laringite acuta è una malattia frequente e autolimitante
che dura meno di 3 settimane ed è generalmente associata
a infezione virale del tratto respiratorio superiore o a eccessivo uso della voce. Il sintomo più tipico è la raucedine.
Nel caso di virosi, la raucedine può essere associata a rinorrea, tosse e lieve mal di gola. Lo stress vocale acuto (che si
produce per esempio urlando a una partita di calcio!) può
causare trauma della sottomucosa delle corde vocali, con
conseguenti edema ed emorragia della mucosa laringea.
Anche se l’eziologia della forma infettiva, come già detto, è
virale nella maggior parte dei casi, in alcuni casi di laringite
dell’adulto sono stati isolati nel rino-faringe Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae.
La laringite acuta si risolve senza un trattamento specifico, ma
solo con l’idratazione, l’umidificazione e il riposo vocale.
L’uso degli antibiotici è controverso; l’unico beneficio osservato è stato la riduzione della durata della disfonia con
eritromicina. Pertanto, gli antibiotici non sono indicati a
meno che coesista una faringite batterica.
I corticosteroidi sistemici hanno un ruolo limitato nella
laringite acuta e dovrebbero essere riservati ai pazienti che
hanno una pressante necessità di usare la voce (speaker, cantanti). Sebbene tali farmaci possano accelerare la risoluzione
dell’infiammazione, il beneficio da essi fornito deve essere
soppesato con gli effetti sistemici negativi e con il rischio
che mascherino una grave patologia delle corde vocali.
È bene avvertire il paziente che un uso eccessivo della voce
in corso di laringite può causare emorragia delle corde vocali che esita in cicatrizzazione e disfonia permanente.
LARINGITE CRONICA
La laringite cronica è la conseguenza dell’esposizione protratta a sostanze irritanti o è causata da stati di
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tensione muscolare. I sintomi più frequenti di laringite
cronica sono la disfonia e la necessità di schiarirsi la voce,
talora associati a mal di gola e a crisi di laringospasmo
con sensazione di “soffocamento in gola”. Quest’ultimo
sintomo è anche noto con il termine “disfunzione delle
corde vocali”.
Tra le sostanze irritanti vi sono vapori chimici, gocciolamento nasale posteriore da materiale infiammatorio
proveniente da rinosinusite cronica, abuso cronico di
alcol, fumo di sigaretta. Il fumo è un irritante che causa alterazioni benigne delle corde vocali, ma aumenta
anche il rischio di carcinoma a cellule squamose. Il
refl usso laringofaringeo, ovvero il movimento retrogrado del contenuto gastrico (acido ed enzimi come
la pepsina) oltre lo sfi ntere esofageo superiore, causa
alterazioni morfologiche e strutturali della laringe e
della faringe. Vi è una stretta relazione fra il refl usso
acido e la laringite posteriore, che consiste in ipertrofia
interaritenoidea e ulcera da contatto, talora complicata
da formazione di granuloma. Oltre ai comuni sintomi
della laringite cronica, sono presenti tosse persistente,
pirosi, dispepsia, sensazione di bolo in gola, disfagia e
disfonia.
La disfonia da tensione muscolare consiste in uno stato
di iperfunzione e squilibrio della tensione dei muscoli che partecipano alla produzione della voce. Questa
anomalia non è inquadrabile fra i disordini psicologici
o fra le distonie neurologiche e non è di origine infiammatoria. Si osserva un’adduzione paradossa delle false
corde o una contrazione delle zone sopraglottiche che
impediscono la visualizzazione delle vere corde vocali.
Questa condizione risponde in genere alla terapia foniatrica.
Vi sono forme di disfonia compensatorie da insufficienza delle corde vocali, da paralisi, atrofia o presenza di
noduli o polipi. La terapia protratta con i corticosteroidi
inalatori può causare disfonia dovuta a ipotonia delle
corde vocali.
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Capitolo 16 - MALATTIE INFIAMMATORIE DELLE VIE AEREE SUPERIORI
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Tracheite e bronchite acuta
La maggior parte delle infezioni acute della trachea e dei
grossi bronchi è causata da virus, quali il virus dell’influenza A e B, della parainfluenza, i coronavirus (tipi 1-3), i rinovirus, l’RSV e il metapneumovirus umano. Altri patogeni,
meno frequenti degli agenti virali, sono il Mycoplasma
pneumoniae, la Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae e
la Bordetella pertussis.
È ancora dibattuto se i batteri patogeni che causano la polmonite, quali lo Streptococcus pneumoniae, l’Haemophilus
influenzae, lo Staphylococcus aureus, la Moraxella catarrhalis
e anche i bacilli Gram−, possano provocare una tracheobronchite acuta.
Tra i virus responsabili della tracheo-bronchite acuta, il
virus dell’influenza merita una speciale considerazione
per le sue morbilità e possibilità terapeutiche.
Il Mycoplasma pneumoniae causa un’infezione delle vie
aere superiori, della trachea e dei bronchi, soprattutto nei
giovani, molto più frequentemente di quanto non provochi la polmonite. La tosse determinata da tale agente può
persistere per oltre un mese. La Chlamydophila pneumoniae
causa faringite, laringite e tracheo-bronchite; l’infezione
si manifesta con disfonia, tosse e febbricola.
La Bordetella pertussis e la B. parapertussis, gli agenti eziologici
della pertosse, un tempo erano responsabili di elevate mortalità e morbilità, ma ora sono la causa di circa l’1% delle
bronchiti acute. L’infezione provoca gravi accessi di tosse.
Il sintomo più frequente della bronchite acuta è la tosse
persistente per 10-20 giorni, solitamente produttiva di
espettorato. La presenza di espettorato purulento non
indica necessariamente un’infezione batterica, ma può
semplicemente derivare dalla desquamazione delle cel-
lule dell’epitelio tracheo-bronchiale. La febbre è rara e,
quando si manifesta insieme ai sintomi costituzionali,
suggerisce la presenza di una sindrome influenzale o di
polmonite.
Diagnosi
Nella maggior parte dei casi non è necessario riconoscere l’agente eziologico, visto che la malattia guarisce
completamente senza sequele. In presenza di febbre,
tachicardia e tachipnea, e nei pazienti anziani, è indicato eseguire una radiografia del torace per escludere
la polmonite.
2
Terapia
Spesso è necessario un trattamento sintomatico con
farmaci antinfiammatori non steroidei, acido acetilsalicilico, acetaminofene associati, eventualmente, a un
anticolinergico per via inalatoria (ipratropio bromuro).
Se la tosse persiste per più di 20 giorni, possono essere
somministrati corticosteroidi inalatori o orali. I farmaci
mucolitici non sono efficaci. Gli antibiotici non sono
indicati se non in pazienti anziani, in quelli con importanti comorbilità, o recenti ricoveri ospedalieri, e nei
pazienti in terapia con corticosteroidi. Gli antibiotici,
soprattutto i macrolidi, sono indicati nelle infezioni da
M. pneumoniae, C. pneumoniae o nella pertosse.
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