IL NASO

ORL
Lezione del 02/10/2002
h 15:30-17:30
prof. Gaini
sbob. Santini Barbara
IL NASO
CAVITA’ NASALI
L’otorino tratta di due patologie fondamentali: quelle di orecchio, naso e gola e
quelle dei nervi cranici. Siamo nel distretto cervico-facciale.
ANATOMIA
Il naso è costituito da strutture ossee e cartilaginee: osso nasale, cartilagine
nasale laterale, alare maggiore, alare minore, cartilagine del setto.
L’angolo della base cranio, che nei primati è estremamente largo, nell’uomo si
restringe molto, determinando la protrusione dell’arcata anteriore e della
piramide nasale.
Il naso è l’organo che più di ogni altro viene a contatto con la visione
dell’uomo: una cicatrice sul naso è particolarmente evidente.
In proiezione laterale vediamo: lamina perpendicolare dell’etmoide (punto di
passaggio alla parte anteriore dell’encefalo); cartilagine del setto e vomere;
turbinati superiore, medio e inferiore, con i recessi medio e superiore.
Superiormente si trova il punto più stretto della cavità nasale, le pinne nasali,
che si dilatano dopo uno sforzo fisico.
Esistono numerose varianti anatomiche, che determinano anche una variazione
della funzionalità del naso.
VASCOLARIZZAZIONE
Arteria palatina ascendente e sfenopalatina, rami della carotide esterna;
arteria etmoidale superiore anteriore e superiore posteriore, rami della carotide
interna.
NB: sanguinamento nasale= epistassi.
Due punti particolarmente delicati sanguinano facilmente: Locus Valsalvae e
Locus di Vudruf (?), quest’ultimo più difficile da controllare, tanto da dover
ricorrere al tamponamento posteriore.
FISIOLOGIA
Il naso serve per UMIDIFICARE, PURIFICARE, RISCALDARE l’aria. Svolge
inoltre una funzione olfattiva e di cavità di risonanza.
Noi respiriamo 3 ore con una narice, 3 ore con l’altra. Nelle tre ore in cui una
narice non è impegnata nella respirazione, attiva meccanismi locali di difesa
dalla sovrapposizione batterica.
L’aria affluisce determinando vortici, in particolare nel meato medio (tra
turbinato inferiore e medio), e segue il percorso più breve durante la fase
inspiratoria. Durante la fase espiratoria si porta più superiormente, dove si
trova l’area olfattoria. Questo movimento scalda l’aria.
Qualsiasi impedimento meccanico determina una stenosi respiratoria (ipertrofia
adenoidea, ipertrofia dei turbinati, deviazione del setto...).
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ESAME OBIETTIVO
Si esegue con il rinoscopio di Killian (speculo nasale), che permette di dilatare
le ali nasali e di vedere: setto nasale, turbinato medio e inferiore e pavimento
nasale.
Si può usare anche un otoscopio, che però permette una visione mono oculare.
PIRAMIDE NASALE
Le patologie più diffuse sono quelle malformative (interne ed esterne) e posttraumatiche. Le fratture possono essere longitudinali, con infossamento e
sottoperiosistee (?). In quest’ultimo caso si crea un ematoma sotto il periostio,
che si organizza e crea un danno estetico molto grave.
Tra le malformazioni congenite troviamo la FISTOLA DERMOIDE,
l’ENCEFALOCELE, la LABIOPALATOSCHISI, l’ATRESIA COANALE PROFONDA.
Inoltre: il RINOFIMA = degenerazione di tipo grasso del naso, che può
degenerare in basalioma, quando entrano in gioco i raggi UV.
Il naso, come l’orecchio e le estremità di piedi e mani, ha una
vascolarizzazione di tipo terminale; è quindi soggetto ai “geloni”. Questo
comporta che qualsiasi ferita di queste parti debba essere immediatamente
suturata, perché va facilmente in necrosi.
Altra malformazione, di tipo vascolare: naso “a Cirano”.
Sono note fratture della piramide nasale anche durante la rotazione del bimbo
nel canale del parto.
NB: le fratture con dislocazione del naso vanno trattate chirurgicamente in
tempi brevi (3/4 giorni), perché il naso si salda spontaneamente in 7 giorni.
Le fratture possono essere: ossee
cartilaginee
osteocartilaginee
estese al massiccio
FOSSE NASALI
Patologie più comuni.
1. EPISTASSI
2. PERFORAZIONE DEL SETTO
3. DEVIAZIONE DEL SETTO
4. LUSSAZIONE DEL SETTO E DELLA CARTILAGINE NASALE
5. FRATTURA DELLE FOSSE NASALI
Epistassi:
• primaria o secondaria
• spontanea o provocata
• anteriore o posteriore
• da cause generali o locali
Cause locali:
senza lesione mucosa:
q ectasia venosa
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con lesione mucosa:
q da grattamento
q perforazione del setto
q polipo sanguinante del setto
q teleangiectasie (di Rendu-Osler)
q neoformazioni
NB: ogni sanguinamento monolaterale con secrezione mucosa e
mucopurulenta va indagato.
Qualsiasi evento monolaterale nel distretto cervicofacciale deve mettere sul
chi-va-là. (Es.: secrezione nasale mucopurulenta monolaterale in un bimbo di
2 anniÆsi tratta di un corpo estraneo.)
Cause generali:
malattie cardiovascolari:
q ipertensione
q aterosclerosi
q cardiopatie
emofilia (ereditaria)
emopatie maligne (patologiche)
insufficienza epatica
tossinfezioni
Cause di epistassi:
comuni:
q infezioni
q traumi
q dita nel naso
q corpi estranei
q rinite allergica
q esantemi infantili (mucositi)
rare:
q anomalie piastriniche
q difetti della coagulazione
q fibroangioma
q polipi
q ipertensione
q traumi iatrogeni
ITER:
In caso di epistassi la posizione giusta da far assumere al pz è quella di
Trotter: capo reclinato con pressione con le dita sulla punta del naso.
Si valutano: PA, Fc, ematocrito.
Se l’epistassi è in atto si esegue una rinoscopia.
Se si evidenzia il punto emorragico si può praticare la causticazione chimica.
Se l’epistassi continua si posizionano i tamponi nasali: tamponamento
anteriore e posteriore con stamponamento in terza giornata.
Se l’epistassi persiste: embolizzazione galvanocaustica.
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Deviazione del setto
• verso dx
• verso sx
• a S italica rovesciata
• aZ
Determina una netta differenza tra i due lati.
Può chiudere l’infundibolo del mascellare, che serve per alleggerire le cavità
nasali, dando origine ad una SINUSITE, per sovrapposizione batterica non
rimossa dalla normale funzionalità nasale. Si creano cioè le condizioni ideali
per la crescita di germi, prima aerobi, poi anaerobi.
Per RADDRIZZARE IL NASO si pratica uno scollamento della sottomucosa; si
raddrizza il setto, dopo averlo scollato dal suo periostio, poi si tampona con
delle garze per mantenerlo in asse.
In caso di ematoma tra cartilagine e pericondrio: si ha compressione con
EMATOMA TRAUMATICO DEL SETTO. Se si infetta si ha la distruzione della
cartilagine (lussazione), caso tipico della sifilide.
CORPO ESTRANEO NASALE
Sintomi:
q secrezione
q ostruzione
q infezione (vestibolite)
q epistassi
Sedi:
q vestibolo
q meato inf. e medio
Natura:
q organica
q inorganica
ITER:
Pz. seduto, immobilizzato. Rimozione con appositi strumenti; illuminazione
corretta; non tentativi ripetuti.
Rischi:
q inalazione
q incuneamento
q emorragia con formazione del RINOLITO (fibrosi reattiva)
FLOGOSI
Molto comuni perché il naso è un filtro.
Acute:
• raffreddore (rinite influenzale)
• rinite batterica, esantematica
• piodermite
• erisipela
• vestibolite nasale
• ascesso del setto
• foruncolite (complicanza: vestibolite del seno cavernoso)
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Croniche:
• rinite vasomotoria (caseosa-atrofica-secca)
• corpi estranei
• rinoliti
fattori predisponenti:
• rinite ambientale
• allergie
• fibrosi cistica
• farmaci (vasocostrittori)
• alterazioni endocrine
• stati emozionali
Altra classificazione delle flogosi nasali:
RINITI=caratterizzate da reversibilità clinica e anatomopatologica.
• acute: epidermica (catarrale-purulenta)
batterica (erisipela-difterite)
allergica
• croniche.
RINOPATIE=caratterizzate da irreversibilità clinica e anatomopatologica.
• Granulomatose (lebbra-TBC-sarcoidosi-rinoscleroma)
• Atrofiche
• Ipertrofiche
Rinite allergica:
Diagnosi:
q anamnesi
q prove allergologiche
q formula leucocitaria (eosinofilia)
Forme:
q stagionale (70%)
q perenne (20%)
q sporadica (5%)
Può essere associata ad allergia congiuntivale e tracheobronchiale.
Sintomi:
q ostruzione, difficoltà a respirare
q dolore riferito a testa e collo (interessamento del trigemino)
q secrezione
OLFATTO
La zona olfattoria si trova nella volta della cavità nasale, in corrispondenza
della lamina cribrosa dell’etmoide. La mucosa olfattiva presenta due tipi di
cellule: cellule olfattive di Bowmann e cellule di sostegno.
Il NERVO OLFATTORIO è l’unico nervo che “pesca” direttamente dall’esterno.
Data la sua brevità, alcuni ritengono che sia una protrusione encefalica.
La causa più frequente di ANOSMIA (scomparsa totale dell’olfatto) è il
contraccolpo da tamponamento a livello della lamina cribra, che causa lo
strappamento dei filuzzi olfattivi.
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Patologie:
q PAROSMIA=allucinazione olfattoria
q IPEROSMIA
Intrinseca=gravidanza-pato tiroidea-pato SN
Estrinseca=depressione barometrica
q IPOSMIA
q ANOSMIA
q CACOSMIA=sensazione di cattivo odore da:
sinusite
pato odontostomatologica
tonsillite cronica caseosa
Il prof. Gaini consiglia come libro di testo il “Manuale di otorinolaringoiatria” di
G.Rossi, ed. Minerva medica.
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