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Malattia rara… ma non troppo!
MEDICINA A cura di Carlo Sabbà *, Patrizia Suppressa ** Malattia rara ma non troppo! a Teleangiectasia Emorragica Ereditaria (HHT) o Malattia di RenduOsler-Weber, è una malattia ereditaria caratterizzata da sanguinamenti nasali, teleangiectasie e malformazioni vascolari degli organi interni, quali cervello, polmoni e fegato che si trasmette con una probabilità del 50% ai propri figli, indipendentemente dal sesso (in termini scientifici si definisce ciò malattia a trasmissione autosomica dominante). Le manifestazioni cliniche compaiono con lavanzare delletà (penetranza età dipendente) e sono molto diverse anche negli individui della stessa famiglia affetta (espressività variabile). La sorprendente variabilità di espressione intra e interfamiliare può creare problemi diagnostici specie nei soggetti giovani in quanto le caratteristiche della malattia divengono più pronunciate con letà (penetranza fenotipica etàdipendente quasi completa entro i 40 anni). In passato, anche a causa della presentazione clinica variabile, la malattia non veniva diagnosticata in molti pazienti. Oggi, la migliorata conoscenza del quadro clinico della malattia e laumento degli esami di screening fa sì che sempre più pazienti HHT vengano identificati ed è possibile stabilire la prevalenza dellHHT in circa 1:5000 (ciò significa 800-1000 ammalati HHT in Puglia, 12000-15000 in Italia). LHHT rientra dunque tra le malattie rare, anche se è molto più comune di quanto non si ritenesse in precedenza, al punto da poterla definire patologia più misconosciuta che rara. Lalterazione fisiopatologica fondamentale è a carico dei vasi sanguigni (in particolare vene e capillari) che, mancando delle normali componenti collagenica, elastica pugliasalute - sedici - e muscolare liscia, vanno incontro a dilatazioni aneurismatiche e formazione di teleangiectasie e fistole arterovenose. La causa di tale alterazione è la mutazione di uno di due geni localizzati sui cromosomi 9 (HHT1) e 12 (HHT2), codificanti rispettivamente per lendoglina e lALK1. Esse sono glicoproteine recettoriali di membrana per TGF-beta, essenziali per il corretto sviluppo dei vasi sanguigni. Un gene addizionale, sul cromosoma 5, è stato localizzato come causa di HHT3, ma rimane ancora da confermare. La diagnosi clinica è basata sulla presenza dei seguenti criteri: epistassi ricorrenti, teleangiectasie muco-cutanee, malformazioni arterovenose viscerali (fegato, stomaco, intestino, polmoni, cervello), Malformazione vascolare cerebrale ottobre 2007 Criteri di diagnosi Epistassi Teleangiectasie muco-cutanee Familiarità per epistassi Malformazione Artereo-venose (MAV) Polmoni, cervello, fegato familiarità. Con 3 o 4 criteri la diagnosi è definitiva, con 1 o 2 criteri la diagnosi è possibile o sospetta. Non è però prevedibile la severità con la quale la malattia potrà manifestarsi. Le malformazioni vascolari viscerali possono rimanere silenti sino alla comparsa di complicanze severe, talora letali, che possono a volte essere la manifestazione desordio dellHHT. Le fistole epatiche possono causare scompenso cardiaco, malattia biliare ed ipertensione portale con eventuale cirrosi epatica. Frequenti anche le emorragie digestive. Le fistole polmonari possono determinare un quadro dinsufficienza respiratoria, emotorace e complicazioni neurologiche, quali lo stroke e lascesso cerebrale, dovute al passaggio di emboli paradossi attraverso la fistola polmonare per mancanza del filtro capillare. Le fistole cerebrali danno una sintomatologia variabile dalla cefalea allemorragia cerebrale. Temibile è lascesso cerebrale che si manifesta in circa il 15% dei pazienti con malformazioni arterovenose polmonari e che può ulteriormente essere complicato da unintensa attività vasogenica cerebrale. A Bari, presso il Policlinico e la Facoltà di Medicina e Chirurgia, è stato istituito il Centro Universitario Interdipartimentale per lo studio e la ricerca sulla Teleangiectasia Emorragica Ereditaria o Morbo di Rendu-Osler-Weber che, in collaborazione con lAssociazione Italiana Ammalati HHT ONLUS, favorisce lintegrazione plurispecialistica dei variegati aspetti clinici della malattia. Il Centro, nella sua organizzazione plurispecialistica, è attualmente il primo ed unico in Italia ed il 13° nel mondo per data di nascita. Nei suoi 6 anni di attività è stato possibile: Protocollo diagnostico di base del Centro visita ed esami ematochimici consulenza genetica e relativa analisi molecolare eco-color-Doppler fegato/cuore RM encefalo TC multidetettore torace-addome EGDS/colonscopia/videocapsula - censire i pazienti affetti da HHT provenienti da tutto il territorio nazionale, operando uno studio genetico di screening nellambito delle famiglie interessate dalla mutazione; - mettere a punto linee guida per la diagnosi, la stadiazione e la terapia della malattia; - favorire la ricerca scientifica mediante protocolli di ricerca sugli aspetti non ancora conosciuti della malattia; - fornire il necessario supporto psicologico al paziente pugliasalute ed un programma di educazione su fondamentali norme igienicosanitarie attraverso incontri con personale ade-guatamente preparato ed altri pazienti affetti da HHT; - assicurare la diffusione di informazioni sulla malattia e sullattività del Centro mediante lorganizzazione di convegni, seminari e corsi. Il Centro ha lo scopo di garantire dunque un punto di riferimento per i pazienti HHT. Lapproccio multi-disciplinare con cui sono accolti questi ammalati rappresenta la risorsa clinica più importante per lo studio di questa malattia in Italia. Pur avendo operato in assoluta scarsità di risorse economiche, il centro vanta numerose pubblicazioni scientifiche su riviste internazionali e protocolli di ricerca sui vari aspetti della malattia ed è promotore del VII Congresso mondiale sulla malattia che si è tenuto a Capri, dal 25 al 28 Aprile 2007. Epistassi Teleangiectasie della cute del volto Teleangiectasie della mucosa labiale *Direttore Centro Interdipartimentale per lo Studio e la Ricerca sulla Teleangiectasia Emorragica Ereditaria ** Medico in formazione specialistica Medicina Interna Università degli Studi di Bari Indirizzi internet di riferimento: www.hht-italia.com - www.hhtonlus.com Bibliografia 1. Sabba C, Pasculli G, Cirulli A, Gallitelli M, Virgilio G, Resta F, Guastamacchia E, Palasciano G. Hereditary hemorrhagic teleangiectasia (RenduOsler-Weber disease). Minerva Cardioangiol 2002 Jun; 50(3):221-38. 2. Sabbà C. A rare and misdiagnosed bleeding disorder: hemorrhagic telangiectasia. J Thromb Haemost 2005 ; 3: 1-10. 3. Heutnik P, Haitjema T, Breedveld GJ, et al. Linkage of hereditary hemorrhagic teleangiectasia to chromosome 9q34 and evidence for locus heterogenicity. J Med Genet 1994; 31:933-36. 4. McAllister KA, Grogg KM, Johnson DW, Gallione CJ, Baldwin MA, Jackson CE, Hembold EA, Markel DS, McKinnon WC, Murrel J. Endoglin, a TGF-beta binding protein of endothelial cells, is the gene for hereditary hemorrhagic telangiectasia type 1. Nat Genet. 1994;8:345351. 5. Berg JN, Guttmacher AE, Marchuk DA. Clinical heterogeneity in Hereditary Hemorrhagic Teleangiectasia: are pulmonary arteriovenous malformations more common in families linked to endoglin? 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