pdf - Fondazione Internazionale Menarini

Le cause di dolore a livello dell’orecchio
JOHN W. ELY, MARLAN R. HANSEN, ELIZABETH C. CLARK
University of Iowa Carver College of Medicine, Iowa City, Iowa
Il medico di base ha frequentemente a che fare con pazienti che lamentano dolore a livello dell’orecchio (otalgia). Nei casi in cui l’orecchio non costituisce in realtà l’effettiva origine del dolore (otalgia secondaria) l’esame obiettivo risulta tipicamente normale e, d’altro canto, è, in
genere, in grado di identificare le cause di otalgia primaria, le più frequenti delle quali sono l’otite media e l’otite
esterna. La complessità dell’innervazione dell’orecchio e
la presenza di numerose possibili fonti di dolore riferito
a tale organo rendono spesso difficoltosa l’identificazione
delle cause di otalgia secondaria, le più frequenti delle
quali sono la sindrome dell’articolazione temporo-mandibolare, faringiti, patologie dei denti, artrosi della colonna cervicale. Nei casi in cui l’anamnesi e l’esame obiettivo non consentono di definire la diagnosi, le opzioni disponibili comprendono un ciclo di trattamento sintomatico, l’esecuzione di alcuni esami di imaging, oppure il
consulto di uno specialista otorinolaringoiatra. I pazienti fumatori, o che assumono alcool, i pazienti di età superiore a 50 anni ed i pazienti diabetici presentano un rischio più elevato per un’otalgia che necessita di una valutazione più approfondita, comprendente esami di imaging mediante risonanza magnetica nucleare, la nasolaringoscopia a fibra ottica, la determinazione della velocità di eritrosedimentazione. Questi esami sono indicati anche
nei pazienti in cui l’anamnesi e l’esame obiettivo fanno sospettare una causa grave ed occulta dell’otalgia, oppure
nei pazienti in cui i sintomi persistono anche in seguito ad un trattamento sintomatico. (Am Fam Physician. 2008:
77(5): 621-628. Copyright® 2008 American Academy of Family Physicians).
I
l dolore a livello dell’orecchio (otalgia) è un sintomo con il quale il medico di famiglia ha frequentemente a che fare, e che riconosce molte
possibili cause. Quando la causa riguarda l’orecchio
(otalgia primaria) l’esame obiettivo locale evidenzia solitamente reperti abnormi, e la causa risulta
evidente. Nell’otalgia secondaria, d’altro canto,
l’esame obiettivo locale è solitamente normale, ed
il dolore viene riferito all’orecchio a partire da tutta
una serie di possibili siti diversi.
L’orecchio riceve fibre sensitive dai nervi cranici V (trigemino), VII (facciale), IX (glossofaringeo) e X (vago),
nonché dai nervi cervicali C2 e C3. Tali nervi presentano lunghi decorsi a livello del capo, del collo e del torace, e ciò spiega perché un numero così elevato di patologie possa causare un dolore localizzato a livello dell’orecchio.
Le strutture anatomiche dell’orecchio interno (cioè la
coclea ed i canali semicircolari) sono innervate dal VIII
nervo cranico (vestibolo-cocleare), privo di fibre che
trasportano la sensibilità dolorosa. La maggior parte
dei processi patologici che interessano l’orecchio in-
terno, pertanto, non causa dolore.1 Patologie dell’orecchio interno, come la sindrome di Meniere, possono peraltro dar luogo ad altri sintomi locali, come ad esempio una sensazione di pressione o di “pienezza” a livello
dell’orecchio (Tabella 1).1
Nel 50% dei casi le otalgie sarebbero di tipo secondario,1 ed il 50% dei casi di otalgia secondaria sarebbe riferibile ad alterazioni dei denti;2 tali stime non appaiono tuttavia supportate da dati pubblicati. In uno studio condotto su 500 pazienti che si erano rivolti ad una
clinica specializzata in patologie otorinolaringoiatriche, 58 pazienti presentavano un’otalgia primaria, e 28
un’otalgia secondaria.3
In un altro studio, condotto su 615 pazienti, le cause
più comuni di otalgia secondaria sono risultate le alterazioni dei denti (38% dei casi), le alterazioni dell’articolazione temporo-mandibolare (35% dei casi), patologie della colonna cervicale (8%) e nevralgie (5%).4
Nei pazienti di età pediatrica le cause di otalgia sono
simili a quelle descritte nei pazienti adulti; le patologie dell’orecchio medio (ed in particolare l’otite media
acuta) sono tuttavia più frequenti nei bambini.5
5 - giugno 2008 - Minuti
Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze)*:
Indicazioni per la pratica clinica
Indicazione clinica
Livello di Referenza
evidenza bibliografica
Esami di imaging mediante risonanza magnetica e la nasolaringoscopia vanno presi in considerazio- C
1,5
ne in pazienti con otalgia e con esame obiettivo locale normale, e che presentano segni, sintomi o
fattori di rischio per neoplasie (es. uso di tabacco o assunzione di alcool, età superiore a 50 anni)
Pazienti giovani (età inferiore a 40 anni) adulti altrimenti sani, con otalgia ed esame obiettivo C
1,2
locale normale possono ricevere un trattamento sintomatico. Se i sintomi persistono è consigliabile l’invio del paziente ad uno specialista
Pazienti di età superiore a 50 anni con otalgia da causa imprecisata ed esame obiettivo locale C
25
normale vanno sottoposti a determinazione della velocità di eritrosedimentazione, allo scopo di
escludere la presenza di un’arterite temporale
A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici.
Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml
Figura 1. Trazione sul padiglione auricolare
Figura 3. Palpazione dell’articolazione temporo-mandibolare
Figura 2. Pressione sul trago
VALUTAZIONE CLINICA
Anamnesi
Gli aspetti di importanza fondamentale che devono essere messi in luce nella raccolta anamnestica comprendono l’età del paziente, la localizzazione del dolore
(il medico deve invitare il paziente a localizzare il dolore, indicandolo con un dito), la sua irradiazione, la
presenza di fattori di aggravamento del dolore (ad esempio la masticazione), i sintomi associati (locali e sistemici), i fattori di rischio per neoplasie (ad esempio età
superiore a 50 anni, consumo di alcool e di tabacco). I
sintomi otologici che sono in favore di una causa primaria dell’otalgia comprendono otorrea, tinnito, perdita di capacità uditiva e vertigini. L’intensità del dolore non è necessariamente correlata alla gravità della
patologia. Il dolore associato a neoplasie, ad esempio,
può essere lieve, mentre un’otalgia grave può essere causata da problemi come carie dentali o un’otite media.
6 - giugno 2008 - Minuti
Tabella 1. Condizioni che possono causare sensazione di pressione o di pienezza
a livello dell’orecchio in assenza di dolore o in presenza di un dolore lieve
Causa
Neuroma
acustico*
Otite esterna
micotica
Anamnesi
Perdita monolaterale di capacità uditiva; tinnito monolaterale;
“scarso equilibrio” (solitamente
non vere e proprie vertigini)
Sensazione di fastidio, pienezza o
prurito
Esame obiettivo
Commenti
Perdita di capacità uditiva Neurofibromatosi è un fattore di
sensitivo-nervosa monolate- rischio
rale o asimmetrica
Otorrea semisolida bianca- Può comparire dopo un trattastra o nerastra
mento di un’otite esterna batterica; pazienti che utilizzano apparecchi uditivi possono sviluppare
una candidosi
Malattia
Vertigini episodiche ricorrenti; Perdita di capacità uditiva Sensazione di pienezza auricolare
di Meniere
perdita di capacità uditiva mono- sensitivo-motoria
può durare diverse ore
laterale; tinnito
Otorrea (può essere maleodoran- Tasca di retrazione superiore Raramente causa dolore; facile
Colesteatoma*
te); perdita monolaterale di capa- o croste
mancare la diagnosi, in quanto la
cità uditiva; vertigini; storia di
visualizzazione della porzione supatologie dell’orecchio medio
periore della membrana timpanica
può essere difficoltosa
Otite media
Diminuzione dell’acuità uditiva; La membrana timpanica può Spesso associata a risultati abnorsierosa, retrazione sensazione di pienezza auricolare essere retratta; di colorazione mi alla timpanometria o all’otodella membrana
giallastra o arancio; può essere scopia pneumatica
timpanica
presente liquido limpido, con
livelli aria-liquido o bolle
(orecchio medio
atelettasico)
Tappo
Dolore solitamente descritto Il cerume occlude il condotto Può essere il risultato di tentativi
di cerume
come sensazione di pienezza o uditivo
di pulire il condotto uditivo con
pressione auricolare; se l’acqua
batuffoli di cotone
determina tumefazione e pressione sulla membrana timpanica il
dolore può essere più grave
Disfunzione delle Spesso associata a congestione Può essere presente retrazione Definizione diagnostica spesso utitube
delle vie respiratorie superiori
della membrana timpanica
lizzata impropriamente in assenza
di Eustachio
di reperti all’esame obiettivo
*
Escludere le diagnosi “da scenario peggiore” (v. Tabella 6).
Informazioni tratte da Fisher EW, Parikh AA, Harcourt JP, Wright A. The burden of screening for acoustic neuroma: asymmetric otological symptoms in the ENT clinic. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1994; 19(1):19-21; Ho T, Vrabec JT, Yoo D, Coker
NJ. Otomycosis: clinical feature and treatment implications. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006; 135(5):787-791; Rosenfeld RM, Culpepper L, Doyle KJ, et al., American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery. Clinical practice
guidelines: otitis media with effusion. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130(5 Suppl.): S95-S118
Esame obiettivo
Le componenti fondamentali dell’esame obiettivo comprendono l’ispezione delle regioni auricolari e periauricolari, nonché un’accurata valutazione otoscopica (quest’ultima può richiedere l’asportazione di tappi di cerume). Il riscontro di dolore che compare in seguito a
trazione del padiglione auricolare (Figura 1) o in seguito a pressione esercitata a livello del trago (Figura
2) suggerisce la presenza di un’alterazione a livello
del condotto uditivo esterno (solitamente un’otite
esterna).
Se l’esame obiettivo dell’orecchio è normale il medico
deve palpare l’articolazione temporo-mandibolare, alla
ricerca di dolore o di crepitii durante i movimenti di
apertura e di chiusura della bocca (Figura 3).
L’esame obiettivo deve comprendere l’ispezione del naso
e dell’orofaringe, la palpazione della regione del capo e
del collo, l’esame dei nervi cranici. Il medico deve ispezionare e palpare le gengive ed i denti, alla ricerca di
dolore. In questa fase la nasolaringoscopia con fibra ottica non è in genere necessaria. L’esame può essere utile
in presenza di fattori di rischio per neoplasie, oppure
nei casi in cui gli interventi di tipo conservativo non
risolvono la sintomatologia.
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Figura 4. Algoritmo che illustra il trattamento di un paziente con otalgia
Paziente si presenta lamentando otalgia
Esame obiettivo locale
Risultati abnormi all’esame
obiettivo, evidente la causa
Trattamento
Reperti auricolari
poco evidenti
Risultati normali o dubbi
all’esame obiettivo
Escludere lo “scenario peggiore”
1. Colesteatoma (tasca
di retrazione a livello della
membrana timpanica superiore)
2. Otite esterna necrotizzante
(diabete, immunodepressione)
Inviare il paziente
ad un otorinolaringoiatra
Fattori di rischio per neoplasie
maligne (es. alcool o tabacco,
età superiore a 50 anni)
Prendere in considerazione
esami di imaging
o una nasolaringoscopia
Valutazione di base
1. Esame di naso, orofaringe, collo e torace
2. Esame dell’articolazione temporo-mandibolare
3. Audiometria, comprensione voce afona
4. Timpanometria o otoscopia pneumatica
5. Percussione dei denti
Se la causa non è evidente procedere a valutazione per escludere lo scenario peggiore
Fattori di rischio
per coronaropatie o
aneurismi toracici
Età superiore
a 50 anni
ECG, radiografia
del torace, livelli
di troponina
Velocità di eritrosedimentazione per escludere
un’arterite temporale
A basso rischio per lo scenario
peggiore (es. giovane adulto
altrimenti sano)
Valutazione normale
Paziente in osservazione o trattamento empirico (es. FANS, dieta liquida)
Follow-up
Ulteriore valutazione o invio allo specialista se i sintomi persistono
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 1, 4 e 6
Esami diagnostici
Approccio clinico alla diagnosi
Nei pazienti che riferiscono una perdita di capacità uditiva è indicata una valutazione specifica di tale capacità,
condotta mediante esame audiometrico o valutazioni
più semplici (es. la comprensione della voce afona). Se
si sospetta una patologia dell’orecchio medio può essere
utile una valutazione della mobilità della membrana
timpanica, mediante otoscopia pneumatica o timpanometria. Se l’esame obiettivo è normale ed occorre escludere la presenza di una neoplasia il paziente va sottoposto a nasolaringoscopia con fibra ottica e ad un esame
di imaging mediante risonanza magnetica nucleare (RMN)
utilizzando un mezzo di contrasto (gadolinio).4 Nei casi
in cui l’alterazione patologica risulta evidente all’esame
obiettivo, ma occorre valutarne l’estensione, è in genere
indicata una tomografia computerizzata (TC) con mezzo
di contrasto. La TC, ad esempio, è indicata nei casi di
traumi localizzati a livello dell’osso temporale.
Il medico può fare riferimento ad elenchi delle possibili cause di otalgia (Tabelle da 1 a 5). Se la valutazione
fin qui condotta non è risolutiva viene spesso posta una
diagnosi di possibile sindrome dell’articolazione temporo-mandibolare, o di possibile disfunzione delle tube
di Eustachio. In situazioni del genere il medico deve
decidere se intraprendere un trattamento sintomatico,
oppure se eseguire ulteriori esami, come esami di imaging RMN o una nasolaringoscopia a fibra ottica. La Figura 4 illustra un approccio a questo tipo di decisione clinica.1,4,6 In un paziente a basso rischio di tumori o di altre patologie gravi appare ragionevole intraprendere un trattamento sintomatico; se si sospetta
una sindrome dell’articolazione temporo-mandibolare,
ad esempio, si può iniziare un trattamento con farmaci
anti-infiammatori non steroidei e una dieta con alimenti liquidi. Se il trattamento conservativo non è ef9 - giugno 2008 - Minuti
ficace si può procedere ad un esame di imaging RMN o
ad esami più invasivi.
Escludere lo scenario peggiore
Come per qualsiasi altro sintomo, un approccio volto
ad escludere lo scenario più grave è utile per evitare
seri errori diagnostici. 40 Nel caso di pazienti con
otalgia il medico deve escludere la presenza di diverse
patologie che potrebbero avere gravi conseguenze qualora la loro diagnosi fosse ritardata, come ad esempio
l’otite esterna maligna (necrotizzante), colesteatomi,
infarto miocardico, arterite temporale, neoplasie maligne. L’esclusione di queste patologie è spesso possibile in base alle informazioni raccolte all’anamnesi
ed all’esame obiettivo. I fattori di sospetto sono elencati in Tabella 6.
FREQUENTI CAUSE DI OTALGIA
In presenza di un esame obiettivo
locale abnorme
Figura 5. Otite media
L’otite media acuta rappresenta probabilmente la causa
più comune di otalgia primaria (Figura 5).1,7,41 In questi
casi la membrana timpanica appare tipicamente arrossata e sporgente, ma può avere anche un colorito biancastro o rosa; l’alterazione del colore riguarda a volte solo
una porzione della membrana.
L’otite esterna (o “orecchio del nuotatore”) determina
tumefazione e arrossamento del condotto uditivo esterno.
A livello del condotto si osservano frequentemente detriti, che possono ricoprire anche la membrana timpanica. 8 Un’otite esterna lieve può essere di difficile
identificazione all’ispezione; la trazione del padiglione
auricolare o una pressione a livello del trago determinano in genere dolore (Figure 1 e 2). La presenza di corpi
estranei a livello del condotto uditivo è più frequente
nei bambini. I corpi estranei che spesso si riscontrano
sono palline, pezzi di carta, insetti. Nella maggior parte
dei casi i corpi estranei possono essere rimossi direttamente utilizzando uno strumento a cucchiaio. Se questo tipo di intervento non ha successo la rimozione va
condotta, nei pazienti di età pediatrica, dopo aver sedato
il paziente e mediante otomicroscopia.9 Nella maggior
parte dei casi la presenza di corpi estranei nel condotto
uditivo non necessita di una terapia di urgenza. Ciò non
vale nei casi in cui il corpo estraneo è costituito da batterie di apparecchi uditivi, che vanno prontamente rimosse per evitare lo sviluppo di ustioni chimiche.
Barotraumi si possono verificare durante immersioni,
oppure durante viaggi aerei (con comparsa del dolore
nelle fasi di discesa e di atterraggio).10 Il rischio di baro-
Tabella 2. Cause frequenti di otalgia: esame obiettivo locale abnorme
Causa
Otite media7
Otite esterna8
Corpi estranei9
Barotrauma10
Anamnesi
Recente infezione delle vie respiratorie superiori. Agitazione psicomotoria nei bambini
Il paziente ha nuotato di recente. Secrezione biancastra
Reperti all’esame obiettivo
Membrana timpanica arrossata e immobile all’otoscopia
pneumatica
Dolore causato da trazione
del padiglione auricolare o da
pressione sul trago. Condotto
uditivo esterno tumefatto e
arrossato, con detriti1
Insetti, piccoli oggetti. Fre- Corpo estraneo visibile a liquente nei bambini
vello del meato uditivo
Insorgenza del dolore in aereo Membrana timpanica emorradurante la fase di discesa, op- gica. Liquido sieroso o emorpure durante un’immersione ragico nell’orecchio medio
Informazioni tratte dalla referenze bibliografiche 1 e da 7 a 10
10 - settembre 2007 - Minuti
Commenti
Causa più frequente di otalgia primaria.
Più frequente nei mesi invernali
Più frequente nei mesi estivi. In pazienti diabetici o immunodepressi prendere
in considerazione un’otite esterna maligna (necrotizzante)
Per la rimozione può essere necessaria la
sedazione del paziente
Dopo un viaggio in aereo sono presenti
segni otoscopici di barotrauma nel 10%
dei pazienti adulti e nel 22% dei pazienti pediatrici10
Tabella 3. Cause frequenti di otalgia: esame obiettivo locale normale
Causa
Sindrome dell’articolazione temporo-mandibolare11
Anamnesi
Dolore o crepitii
mentre il paziente
parla o mastica
Reperti esame obiettivo
Dolore alla palpazione dell’articolazione. Crepitii o click con i movimenti della mandibola. Può essere
presente diminuzione dell’ampiezza dei movimenti della mandibola
sinto- Carie. Ascessi. Gengiviti. TumefaCause dentali (es. ca- Possibili
rie, ascessi periodonta- mi dentali, o dati zione facciale. Dolore alla percusli, inclusioni del terzo anamnestici per sione dei denti
patologie dentali
molare, pulpite)6
4
Spesso associata a Eritema faringeo o tonsillare. TuFaringite o tonsillite
faringodinia
mefazione. Essudato
Commenti
I fattori di rischio comprendono
l’abitudine a serrare fortemente i
denti nel sonno e le morsicature
all’interno delle labbra o della bocca
Carie ed ascessi sono le patologie più
frequenti
L’otalgia può essere il sintomo primario anche nei casi in cui non viene
interessato l’orecchio
Artrosi della colonna Crepitii o dolore Diminuzione di ampiezza dei mo- Dolore riferito all’orecchio dalle racervicale4,12
con i movimenti vimenti del collo. Dolore alla pal- dici nervose cervicali C2 e C3
del collo
pazione dei processi spinosi o dei
muscoli paraspinali
4,6,13
Variabile
Normale
Nella pratica clinica viene spesso
Idiopatica
posta diagnosi di possibile sindrome
dell’articolazione temporo-mandibolare, dolore neuropatico, disfunzione
delle tube di Eustachio
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 4, 6, 11-13
trauma è accentuato da una disfunzione delle tube di Eustachio, che può essere causata a sua volta da un’infezione
delle vie respiratorie superiori o da una rinite allergica.
In questi casi la membrana timpanica appare tipicamente
emorragica, e a livello dell’orecchio medio possono essere presenti sangue o liquido sieroso.
In presenza di esame obiettivo locale normale
La sindrome dell’articolazione temporo-mandibolare è
caratterizzata da dolore e da crepitii che si manifestano
mentre il paziente parla o mastica, oppure in seguito a
palpazione dell’articolazione (Figura 3).11
La patologia causa otalgia, in particolare durante la masticazione.11
Crepitii a livello dell’articolazione temporo-mandibolare
sono tuttavia frequenti anche in assenza della sindrome, per cui il riscontro di questo segno non deve indurre il medico ad interrompere prematuramente la ri-
Figura 6. Due esempi di colesteatoma
11 - giugno 2008 - Minuti
Tabella 4. Cause infrequenti di otalgia: esame obiettivo locale abnorme
Causa
Otite esterna
acuta
necrotizzante14*
Anamnesi
Da sospettare in presenza di
un’otite esterna refrattaria in pazienti diabetici, anziani, immunodepressi. Dolore sproporzionato rispetto ai reperti dell’esame
obiettivo
Reperti esame obiettivo
Tessuto di granulazione sul
pavimento del condotto
uditivo esterno
Sindrome di
Ramsay-Hunt
(herpes zoster
oticus)15,16
Il dolore spesso precede la comparsa delle vescicole, ed è molto
più intenso rispetto a quello della
paralisi di Bell. I pazienti possono presentare vertigini, perdita di
capacità uditiva o tinnito
Preceduta da punture di insetti,
JUDIÀpiercing. Rapida progressione. La pericondrite è caratterizzata da arrossamento, tumefazione
e dolore persistenti
Tumefazione e arrossamento ricorrenti del padiglione auricolare. Frequente la perdita di capacità uditiva
Traumi. Congelamenti. Ustioni
Rash vescicolare del padiglione auricolare e del
condotto uditivo esterno.
Paralisi del VII nervo cranico (facciale)
Cellulite /
condrite /
pericondrite
Policondrite
recidivante17,18
Traumi19
Mastoidite20
Otite media recente o associata.
Dolore retroauricolare
Tumori o cisti
infette del padiglione auricolare
o del condotto
uditivo
Granulomatosi
di Wegener
Il dolore è solitamente ben localizzato al padiglione ed al condotto uditivo
Commenti
Facile mancare la diagnosi, i reperti
obiettivi possono essere poco eviGHQWL6FLQWLJUDÀDRVVHDFRQWHFQH]LR
per determinare l’estensione della
SDWRORJLDHVFLQWLJUDÀDFRQOHXFRFLWL
marcati con gallio per seguire la risposta al trattamento
Può coinvolgere altri nervi cranici
(es. V [trigemino], IX [glossofaringeo], X [vago]). Il dolore può essere
presente anche in assenza di una siJQLÀFDWLYDHUX]LRQHYHVFLFRODUH
Lobo auricolare solitamen- La pericondrite deve essere trattata in
te interessato da cellulite
maniera aggressiva; a volte sono necessari antibiotici per via parenterale
Lobo auricolare risparmia- Non-infettiva. Può interessare altre
to in quanto non contiene cartilagini, come trachea e bronchi
cartilagine
Lesioni traumatiche di padiglione auricolare, meato
uditivo o membrana timpanica
Protrusione del padiglione
auricolare. Mastoide edematosa e dolente alla palpazione
Può richiedere un esame
meticoloso del condotto
uditivo esterno. Può essere
necessaria l’asportazione di
tappi di cerume
Causa spesso otite media
cronica o otite sierosa
Artralgie. Perdita di capacità uditiva. Mialgie. Ulcere nasali o orali.
Otorrea. Rinorrea
Miringite
Presentazione simile all’otite me- Membrana timpanica arvirale21,22
dia acuta
rossata, ma non sporgente
*
Escludere le diagnosi da “scenario peggiore” (v. Tabella 6).
,QIRUPD]LRQLWUDWWHGDOOHUHIHUHQ]HELEOLRJUDÀFKH
cerca di altre possibili cause di otalgia.1
Le cause dentali di otalgia coinvolgono in genere i molari. Le patologie coinvolte possono essere diverse, e comprendono carie, ascessi periodontali, inclusioni del terzo
molare. Il medico deve palpare le gengive e tamburellare
sui denti con una spatola, alla ricerca di dolore.2
Anche faringiti e tonsilliti causano spesso un dolore riferito all’orecchio. In alcuni pazienti con faringite il dolore all’orecchio può costituire il sintomo primario.
La lesione più frequente è la lacerazione del padiglione auricolare
Prevalenza più elevata in bambini con scarsa possibilità di accesso
all’assistenza sanitaria
La diagnosi di tumori del condotto
uditivo avviene spesso in ritardo; diaJQRVLHUUDWHGLLQÀDPPD]LRQHFURQLca possono ritardare la diagnosi
Prendere in considerazione esami
per la ricerca di anticorpi citoplaVPDWLFLDQWLQHXWURÀOL
La miringite bollosa non è patognomonica di miringite virale
L’otalgia idiopatica rappresenta una condizione frequente.4,6,13 Nei casi in cui una valutazione accurata del
paziente non risulta diagnosticamente risolutiva, ed il
medico sospetta una causa di tipo benigno, un approccio
terapeutico ragionevole prevede la somministrazione di
farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) e l’adozione di una dieta liquida (Figura 41,4,6). Se il medico sospetta un dolore di tipo neuropatico può essere tentato
un ciclo terapeutico con gabapentina e amitriptilina.
13 - giugno 2008 - Minuti
Tabella 5. Cause infrequenti di otalgia: esame obiettivo locale normale (segue)
Causa
Tumori (es. di parotidi,
ipofaringe, nasofaringe,
base della lingua, fossa
tonsillare, laringe, esofago, intracranici della colonna cervicale)4
Nevralgie (es. di trigemino, glossofaringeo, genicolato, sfenopalatino)1,4
Paralisi di Bell23,24
Arterite temporale25*
Ulcere aftose orali
Anamnesi
I fattori di sospetto comprendono fumo, alcool, età
superiore a 50 anni, raucedine, disfagia, esposizione a
radiazioni, calo ponderale
Reperti esame obiettivo
Può richiedere una nasolaringoscopia a fibra
ottica
Dolore in genere breve (secondi), grave, lancinante, simile a
scossa elettrica, episodico
Dolore retroauricolare, meno
grave rispetto alla sindrome
di Ramsay-Hunt; può precedere o seguire la paralisi
Età superiore a 50 anni.
Claudicatio della mandibola.
Diplopia
Solitamente nessuno. La meglio definita è la nevralgia del
Possono essere presenti trigemino (tic douloureux)
“punti grilletto”
Paralisi periferica del Dolore nel 20-50% dei pazienti
facciale (coinvolgimento della fronte).
Le arterie temporali
possono essere dolenti
alla palpazione, prominenti o tortuose
Ulcere superficiali con
base grigia e necrotica
Linfonodi cervicali o
periauricolari dolenti
alla palpazione.
Commenti
Prendere in considerazione l’invio ad
uno specialista per esami invasivi e
di imaging RMN
Velocità di eritrosedimentazione solitamente superiore a 50 mm/ora.
Consigliabili una biopsia ed un trattamento tempestivo
Spesso recidivanti. Eziologia non ben
definita
Con linfonodi >1,5 cm, presenti da
più di 6 settimane, prendere in considerazione una tomografia computerizzata ed un’aspirazione con ago fine
Possono essere causati da abitudini
come serrare i denti, bruxismo, sindrome dell’articolazione temporomandibolare, patologie dentali o del
cavo orale
Diagnosi mediante tomografia computerizzata. La maggior parte dei
pazienti ha età compresa tra 3 e 40
anni, ed è stata sottoposta a tonsillectomia. Processo stiloideo di lunghezza superiore a 2,5 cm
La sinusite è frequente, mentre l’otalgia da sinusite è insolita
Dolore localizzato a livello
della bocca e dell’orecchio
Adenopatia cervicale
Possono essere presenti infezioni recenti delle vie respiratorie superiori o lesioni
del cuoio capelluto
Dolore miofasciale, spasmi Dolore aggravato dalla ma- Possono essere presenti
muscolari o infiammazio- sticazione o dai movimenti “punti grilletto”
ne dello sternocleidoma- del capo
stoideo o dei muscoli della
masticazione26,27
Sindrome di Eagle (allun- Dolore profondo e incessan- Riproduzione del dogamento del processo sti- te, esacerbato da deglutizio- lore con la palpazione
ne, sbadigli o dalla masti- della fossa tonsillare
loideo)28
cazione. Possibili dolore a
livello della nuca, sensazione
di “corpo estraneo” in gola
Sinusite / dolore riferito Congestione nasale. Dolore Congestione nasale.
a livello dei seni mascellari Dolore alla palpazione
da patologie allergiche29
dei seni mascellari
Possono essere presenti di- Arteria carotide dolen- Più frequente tra le donne. Può esCarotidinia30
sfagia e faringodinia
te alla palpazione
sere presente un’accentuazione del
contrasto all’imaging RMN
Tiroiditi
Può essere presente dolore a La tiroide può essere Dolore riferito dal X nervo cranico
livello tiroideo
dolente alla palpazione (vago)
o ingrandita
Patologie delle ghiandole Dolore preauricolare
Ghiandole
parotidi Recenti epidemie di parotite negli
salivari (es. calcoli, paroprominenti e dolenti Stati Uniti
tite)
alla palpazione
Artrite crico-aritenoidea31 Otalgia e raucedine. Dolore Possono essere presenti Spesso causata da artrite reumatoide
aggravato quando il pazien- altre manifestazioni di o da lupus eritematoso sistemico
te parla, tossisce e deglutisce artrite infiammatoria
Solitamente nessuno
Dolore causato dall’irritazione
Reflusso
gastroesofa- Pirosi. Reflusso gastrico
dell’orofaringe (IX nervo cranico
geo 32,33
[glossofaringeo]) o dell’orifizio della tuba di Eustachio
*
Escludere le diagnosi “da scenario peggiore” (v. Tabella 6)
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 1, 4, 23-39
14 - giugno 2008 - Minuti
Tabella 5. Cause infrequenti di otalgia: esame obiettivo locale normale (segue dalla pagina precedente)
Causa
Angina pectoris, infarto
miocardico34*
Aneurismi toracici (es.
arteria innominata, aorta
toracica)*
Anamnesi
Fattori di rischio cardiaci
Reperti esame obiettivo
Solitamente nessuno
Commenti
Elettrocardiogramma e livelli di troponina
Possono essere presen- Tomografia computerizzata del torati dolore toracico o al ce, o angiografia con risonanza madorso
gnetica; radiografia standard del torace non sufficientemente sensibile
Più frequenti in pazienti
maschi anziani. Possono essere presenti ipertensione
ed altri fattori di rischio di
aterosclerosi
Psicogena (es. depressione, Storia di depressione o di Affettività coartata.
ansia)35
ansia
Umore depresso
Altre cause rare (es. ema- Variabile
Variabile
toma subdurale, carcinomi del polmone,36,37* inserimento di un catetere
centrale,38 otalgia “da cuscino”,39 aneurismi della
carotide)
* Escludere le diagnosi “da scenario peggiore” (v. Tabella 6)
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 1, 4, 23-39
Tabella 6. Fattori di rischio per diagnosi “da
scenario peggiore” in pazienti con otalgia
Fattore di rischio
Età superiore a 50 anni, velocità di
eritrosedimentazione superiore a 50
mm/ora
Fattori di rischio per coronaropatie
Diabete o immunodepressione
Possibile diagnosi
Arterite temporale
Infarto miocardico
Otite esterna maligna (necrotizzante)
Alcool o tabacco, disfagia, calo pon- Tumori del capo o
derale, età superiore a 50 anni
del collo
Tasca di retrazione superiore a livello Colesteatoma
della membrana timpanica, otorrea
Perdita unilaterale di capacità udi- Otite esterna malitiva
gna, colesteatoma
CAUSE INFREQUENTI DI OTALGIA
In presenza di un esame obiettivo
locale abnorme
L’otite esterna maligna è caratterizzata da un’osteite
delle ossa della base cranica, tipicamente attribuibile
ad un’infezione da Pseudomonas, ed insorge in genere in
pazienti diabetici o immunodepressi.1 La patologia è
caratterizzata da un dolore grave, profondo, incessante,
e dalla presenza di un tessuto di granulazione; quest’ultimo segno può essere poco evidente, con localizzazione
a livello della faccia inferiore del condotto uditivo
esterno, alla giunzione tra osso e cartilagine. Un carcinoma a cellule squamose del condotto uditivo esterno
Da prendere in considerazione in pazienti con otalgia idiopatica
Il carcinoma del polmone è la meglio descritta tra queste cause rare
può causare segni e sintomi simili a quelli di un’otite
esterna maligna.
La sindrome di Ramsay Hunt (herpes zoster oticus) causa
tipicamente otalgia, paralisi del nervo facciale, sviluppo
di vescicole a livello del condotto uditivo esterno. Altri sintomi comprendono perdita di capacità uditiva,
tinnito, vertigini, alterazioni del gusto, diminuzione
della capacità di lacrimazione.15 La sindrome è causata
da herpes zoster che coinvolge il ganglio genicolato (VII
nervo cranico); in aggiunta al nervo facciale vengono
spesso coinvolti anche altri nervi cranici (V, IX, X).
La policondrite recidivante è una patologia sistemica
che interessa la cartilagine. La patologia può riguardare molti organi, come occhi, naso, cuore, rene, sistema nervoso; l’organo più comunemente interessato è tuttavia l’orecchio.17 La policondrite recidivante
riguarda spesso entrambe le orecchie, e determina un
padiglione arrossato o di colorito violaceo. La patologia risparmia il lobo auricolare, che manca di cartilagine, e ciò può essere utile per distinguere la policondrite recidivante da una cellulite. La diagnosi si basa
sull’andamento recidivante e sui tipici reperti all’esame
obiettivo.
I colesteatomi sono cisti epidermiche composte da epitelio desquamante. Le cisti si ingrandiscono progressivamente e possono erodere la catena degli ossicini,
l’orecchio interno ed il canale osseo del nervo facciale. I colesteatomi non causano in genere un dolore
grave, ma possono determinare una sensazione di “pienezza” a livello dell’orecchio. Nei pazienti con otorrea
o perdita di capacità uditiva di tipo conduttivo è importante visualizzare la porzione più superiore della
15 - giugno 2008 - Minuti