PDT OTALGIA diagnosi e cura: il ruolo del MMG ed il ricorso al

AZIENDA SANITARIA LOCALE DI LODI
AZIENDA OSPEDALIERA DELLA PROVINCIA DI LODI
MEDICI di MEDICINA GENERALE
OTALGIA diagnosi e cura: il ruolo del
MMG ed il ricorso al pronto soccorso
DICEMBRE 2014
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FINALITA’
La necessità di razionalizzare gli accessi al Pronto Soccorso, permettendo un corretto
utilizzo dei servizi di Emergenza - Urgenza, può essere affrontata attraverso la sempre più
attenta gestione dei pazienti sul territorio. A tale scopo, in ottemperanza a quanto indicato
nella DGR X/1185 del 20/12/2013 all’allegato 3.2.3. “Regolamentazione degli accessi in
Pronto Soccorso“, l’ASL di Lodi ha costituito un gruppo di lavoro con la partecipazione degli
Specialisti Otorinolaringoiatri della A.O. di Lodi ed i rappresentanti dei MMG, che ha definito
un percorso di diagnosi e cura dell’otalgia, una della più comuni cause di accesso
inadeguato al Pronto Soccorso.
Il gruppo di lavoro, pur evidenziando che la quasi totalità degli accessi in P.S. per questa
sintomatologia sono “autopresentazioni” dei cittadini, riconosce l’importanza che il MMG può
ricoprire in tutti quei casi in cui, essendo il paziente è già in cura per la comparsa della
sintomatologia, può essere indirizzato al più appropriato set terapeutico secondo il percorso
qui delineato.
Il presente documento è rivolto ai MMG e di Continuità Assistenziale che, operando sul
territorio, possono intercettare ed orientare i loro assistiti verso il corretto utilizzo dei servizi di
Emergenza - Urgenza e specialistici in generale.
Otalgia
Con il termine otalgia s’intende un dolore a sede auricolare.
L’otalgia può essere primitiva se la causa ha sede nell’orecchio (es. otite media o otite
esterna); riferita o riflessa (dolore irradiato all’orecchio) se la causa del dolore risiede altrove
(es. tonsilla, orofaringe, articolazione temporo-mandibolare, denti etc.).
Il dolore causato per esempio da una tonsillite acuta o da una flogosi dell’articolazione
temporo-mandibolare è irradiato all’orecchio attraverso fibre sensitive comuni che fanno
parte del nervo vago (X), del glossofaringeo (IX), del nervo facciale (VII), o del trigemino (V).
Tutti questi nervi, oltre alle prime 2 radici nervose del plesso cervicale contribuiscono
all’innervazione sensitiva dell’orecchio medio (cassa timpanica, membrana timpanica) e
esterno (condotto uditivo esterno e padiglione auricolare).
Le principali cause di otalgia primitiva
Di seguito vengono elencate tutte le principali cause di otalgia: otite esterna, otite esterna
maligna, otite da corpo estraneo o tappo di cerume, otite da Herpes Zoster oticus, da tumore
maligno del condotto uditivo esterno, otite media flogistica, otite media baro-traumatica,
otomastoidite.
Tra tutte queste affezioni quelle di stretta pertinenza del MMG e del Medico di Continuità
Assistenziale) per le quali è indicato un primo trattamento al domicilio sono: l’otite esterna e
l’otite media acuta.
Verranno pertanto qui riportati i suggerimenti che supportino i Medici del territorio nella
diagnosi e terapia di tali quadri clinici, rimandando ad una valutazione dello Specialista ORL
le situazioni di dubbio diagnostico o che non rispondo alla terapia qui suggerita.
1. Otite esterna: infezione del condotto uditivo esterno (c.u.e.) e/o del padiglione
auricolare, generalmente causata dall’utilizzo improprio di cotton fioc o dispositivi simili,
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specie se associato a contatto con acque contaminate (mare, fiumi, piscina). Il cerume
ha un’azione antibatterica contribuendo a creare un ambiente acidofilo. La sua continua
rimozione associata al microtrauma locale ripetuto favorisce la penetrazione di germi
patogeni ( per lo più batteri gram-) nel derma e la conseguente flogosi acuta localizzata
(foruncolo del condotto) o diffusa (dermatite del padiglione e/o del condotto uditivo
esterno). Cause favorenti sono: diabete mellito, immunodepressione, clima caldo umido,
scarsa igiene personale.
1.a La sintomatologia è caratterizzata da intenso dolore auricolare esacerbato dalla
pressione sul trago o dallo stiramento del padiglione auricolare, edema e stenosi del
condotto uditivo esterno e talvolta otorrea sierosa o purulenta.
Vi è quasi sempre sensazione di ovattamento auricolare legato all’edema dei tessuti
molli. Il dolore è talvolta irradiato a metà viso.
1.b La terapia è medica e si basa sempre sull’instillazione di gocce antibiotiche
(generalmente a base di chinolonici o aminoglicosidi come neomicina e tobramicina,
spesso associati a steroidi) e antidolorifici.
La terapia va protratta per almeno 7 gg.
E’ fatto divieto assoluto di bagnare l’orecchio fino a completa guarigione
dell’infezione. Raramente è necessaria la terapia antibiotica sistemica. Se all’otite
esterna si associa una perforazione timpanica sarebbe meglio utilizzare gocce
antibiotiche senza aminoglicosidi per via della loro ototossicità, anche se in questi
casi il rischio di danno all’orecchio interno è in realtà quasi nullo. Le gocce vanno
instillate nel condotto uditivo esterno almeno tre volte al dì a dosi piene (riempire il
condotto uditivo esterno.). Va quindi applicato un tamponcino di garza o cotone
all’imbocco del c.u.e. per evitare che le gocce fuoriescano. La garzina va rimossa
dopo circa mezz’ora e si lascia l’orecchio libero fino all’applicazione successiva.
La terapia medica sarà più efficace se associata a rimozione di eventuali secrezione
e detriti presenti nel condotto uditivo esterno tramite otomicroscopia da effettuarsi da
parte dello Specialista.
Se l’otite esterna non si risolve in un tempo congruo con la terapia antibiotica locale
è meglio inviare il paziente allo specialista per un adeguato approfondimento
diagnostico.
2.
Otite media: è un processo infiammatorio che coinvolge la membrana timpanica, gli
spazi retrostanti (cassa timpanica) e la mastoide. Spesso consegue a un forte raffreddore
che determina l’accumulo di secrezioni muco-catarrali nella cassa timpanica e nella
cellularità mastoidea. Il ristagno di queste secrezioni è un terreno di coltura ideale per i
batteri che provocano il processo flogistico acuto, favoriti dallo stato di
immunodebilitazione causato a sua volta dall’infezione virale di partenza (raffreddore o
influenza). Nel 27% dei casi si evidenzia contemporanea presenza di virus e batteri
(streptococco pneumoniae 20/35%, haemophilus influenzae 20/30%, nessun batterio
20/30%).
Il ripetersi frequente di otiti medie acute può portare alla perforazione timpanica (otite
media cronica) o a forme particolarmente gravi di otite cronica come l’otite media cronica
colesteatomatosa.
Nell’età infantile l’ipertrofia del tessuto linfatico adeno-tonsillare e le particolari condizioni
anatomiche tubo-timpaniche favoriscono in molti casi il ristagno di muco nell’orecchio
medio e la risalita di batteri rinofaringei attraverso la tuba di Eustacchio nel mesotimpano,
condizioni ideali per il cronico persistere di secrezioni mucose mesotimpaniche
(cosiddetto glue ear o otite collosa o secretiva cronica). Questo dato, oltre al fatto di
trascorrere in comunità (asili, scuole) gran parte della giornata, spiega il frequente
ripetersi di otiti acute nell’infanzia.
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Si distinguono almeno 4 tipi principali di otite media cronica (OMC): semplice
(perforazione timpanica), timpanosclerotica (caratterizzata dalla presenza di placche
calcifiche che interessano il timpano e/o la catena ossiculare), colesteatomatosa (otite
evolutiva e pericolosa per le possibili complicanze extra e intracraniche: paralisi facciale,
sordità profonda, vertigini, meningite etc), granulomatosa.
2.a I sintomi dell’otite media acuta sono: dolore intenso, non esacerbato dalla pressione
sul trago o dai movimenti del padiglione auricolare e spesso otorrea muco-purulenta
se vi è perforazione timpanica. Il forte dolore è causato dallo stiramento della
membrana timpanica per la pressione crescente dell’essudato purulento
mesotimpanico. Non appena il timpano si perfora il dolore diminuisce notevolmente o
scompare del tutto.
2.b Terapia: il MMG potrà iniziare un trattamento antibiotico sistemico ad ampio spettro
(generalmente amoxicillina - ac. Clavulanico) da protrarsi per almeno 7 gg. In caso di
riacutizzazione di otite media cronica (perforazione timpanica, colesteatoma o altro) è
opportuno inviare direttamente il paziente dallo specialista per gli opportuni
accertamenti diagnostici (otomicroscopia, audiometria ed eventualmente Tomografia
Computerizzata dell’osso temporale) e la terapia idonea.
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Otite esterna maligna: è una forma rara ma particolarmente grave di otite esterna che
colpisce generalmente persone anziane, immunodefedate o soggetti diabetici
scompensati. L’otite esterna maligna o necrotizzante (OEM) è gravata ancora oggi da
mortalità significativa (15-40%, a seconda dei casi e dell’estensione dell’infezione).
L’agente patogeno è generalmente lo pseudomonas aeruginosa, seguono per frequenza
altri germi Gram- (Proteus, Klebsiella) e funghi.
Il sospetto diagnostico deve insorgere nei casi in cui il dolore è cronico, intenso e
persistente, con periodiche esacerbazioni nonostante la comune antibioticoterapia locale.
Il dolore è spesso associato a otorrea sierosa o siero ematica e all’otoscopia è presente
quasi sempre una granulazione nel pavimento del condotto uditivo esterno, a livello della
giunzione osteo-cartilaginea del c.u.e. Il sospetto di questa grave patologia impone una
valutazione ORL e quasi sempre un ricovero ospedaliero per le opportune indagini e
terapie. La diagnosi circostanziata e la terapia sono di competenza Specialistica
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Tappo di Cerume o Corpo estraneo nel condotto uditivo esterno. L’otalgia può
essere causata dalla presenza di corpi estranei volontariamente o accidentalmente finiti
nel condotto uditivo esterno: frammenti di cotone, insetti, piccole parti di giocattoli (se si
tratta di bambini). L’esame otomicroscopio permette quasi sempre di asportare
agevolmente il corpo estraneo. Nel caso di bambini è spesso necessaria una sedazione.
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Herpes zooster oticus (sindrome di Ramsay-Hunt). E’ un infiammazione del padiglione
auricolare causata dalla riattivazione del virus varicella-zooster, presente nel ganglio
genicolato a livello latente cronico dopo che si è contratta la varicella.
In occasione di malattie o stati di immunodepressione può verificarsi l’attivazione del virus
e la comparsa di una grave paralisi facciale preceduta di qualche giorno dalla comparsa di
vescicole nel padiglione auricolare, arrossamento e dolore intenso all’orecchio. La
prognosi in questi casi è legata alla precocità della diagnosi e della conseguente terapia
antivirale specifica (aciclovir, valaciclovir, brivudina etc.)
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Tumore maligno del c.u.e: La maggior parte dei tumori maligni del condotto uditivo
esterno sono carcinomi squamocellulari .La sintomatologia può far confondere con
un’infezione acuta o cronica dell’orecchio. L’inefficacia della terapia antibiotica locale e/o
sistemica deve far nascere il sospetto e la necessità di una biopsia cutanea in ambiente
ospedaliero.
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L’otite media baro-traumatica è di solito causata da una brusca variazione di pressione
all’esterno dell’orecchio non compensata da un’adeguata variazione pressoria
mesotimpanica, come si verifica al decollo o all’atterraggio di un volo aereo, a causa di
un’insufficienza tubarica. La membrana timpanica viene stirata verso l’interno
(depressione endotimpanica) o verso l’esterno, con conseguente attivazione delle fibre
dolorifiche. La stessa situazione si può verificare durante un’immersione subacquea in
caso di insufficienza tubarica e mancata compensazione. Nel caso il dato anamnestico
faccia sorgere il sospetto di una lesione baro-traumatica deve essere richiesta una
valutazione Specialistica ORL
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Otomastoidite acuta (ascesso sub-periosteo): Infiammazione acuta dell’orecchio
medio e della mastoide, causata da germi particolarmente aggressivi come lo
staffilococco aureo o lo streptococco pneumoniae. E’ più frequentemente nei bambini. Si
manifesta con un edema marcato della regione retro-auricolare (mastoide) che determina
la lateralizzazione del padiglione auricolare. Si associa a dolore e otorrea mucopurulenta. La cura è inizialmente medica e si basa sull’utilizzo di antibiotici ad ampio
spettro per via endovenosa (per cui è indicato il ricovero ospedaliero). In caso di scarsa
efficacia della terapia antibiotica si ricorre alla timpanocentesi e in casi estremi alla
mastoidectomia.
L’otalgia riflessa o secondaria
L’orecchio esterno e medio condividono l’innervazione sensitiva con altre strutture
anatomiche come: il cavo orale e l’orofaringe, il naso e il rinofaringe, l’ipofaringe e l’esofago,
la mandibola, i denti e la faccia, attraverso rami dei nervi vago (X), glossofaringeo (IX),
trigemino (V), Facciale (VII), I e II branca del plesso cervicale (C2, C3). Pertanto una
patologia di tali strutture può causare un dolore riferito all’orecchio (otalgia riflessa o
secondaria) del tutto simile al dolore provocato da un’otite. In alcuni casi l’otalgia può essere
espressione di una patologia tumorale maligna faringo - laringea o orofaringea per cui,
esclusa la patogenesi otogena dell’otalgia e la mancanza di segni di otite esterna o otite
media, si dovrà mantenere un atteggiamento clinico sospettoso e approfondire la ricerca
delle possibili cause con esami adeguati previo valutazione Specialistica.
Infiammazione articolazione temporo-mandibolare (sindrome di Costen). L’artralgia
temporo-mandibolare (ATM) può simulare un’otite acuta o cronica per la localizzazione del
dolore alla regione auricolare o periauricolare. Il dolore s’irradi spesso a tutto l’emiviso e al
cranio. La dolorabilità masticatoria evocata dalla digitopressione sul condilo mandibolare
interessato è un segno tipico di flogosi dell’Articolazione Temporo Mandibolare.
Altre cause:
faringo-tonsillite acuta, afte mucosa cavo orale, neoplasie orofaringee, cavo orale,
neoplasie ipofaringee , parotite acuta, neoplasie maligne della ghiandola parotide.
Invio urgente al Pronto Soccorso
I casi di invio urgente al P.S. dovrebbero limitarsi alla comparsa di otalgia associata a :
1. vertigini improvvise o otorrea o ipoacusia
2. cefalea, febbre, diplopia (possibili complicanze endocraniche: meningite, tromboflebite seno sigmoide, idrocefalo otitico, ascesso cerebrale-cerebellare)
3. Paralisi facciale o di altri nervi cranici (possibile colesteatoma invasivo, otite
esterna maligna, osteomielite base cranica)
Nei casi in cui un primo trattamento medico come sopra consigliato non ha ottenuto
risultati positivi è necessaria una valutazione specialistica ORL con richiesta di
urgenza differita ( bollino verde).
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Tabella riassuntiva
OTALGIA
Otalgia primitiva
Otalgia riflessa
−
Otite esterna
−
Flogosi ATM (sindr. Costen)
−
Otite esterna maligna
−
Faringo-tonsillite acuta
−
Herpes zooster oticus
(sindr. Ramsey-Hunt)
−
Afte mucosa cavo orale
−
Neoplasia c.u.e.
−
−
Corpo estraneo c.u.e.
Neoplasie cavo orale e
orofaringe (tonsilla palatina,
palato molle, lingua, trigono
retro-molare)
−
Tappo di cerume
−
Neoplasie ipofaringo-laringee
−
Parotite acuta
−
Neoplasie parotidee
−
−
Otite media acuta/cronica
riacutizzata
Mastoidite
N.B.
La diagnosi di otalgia riflessa deve essere una diagnosi di esclusione, occorre pertanto
eseguire un’accurata valutazione otorinolaringoiatrica per escludere le principali cause di
otalgia primitiva
Appendice 1
OTALGIA
Assenza di dolore alla pressione
sul trago o ai movimenti del padiglione
auricolare
Verosimile otite media acuta
Inizia terapia antibiotica locale
e sistemica.
Astensione assoluta del contatto con l'acqua
Dolore alla pressione sul trago
e/o ai movimenti del padiglione auricolare
Verosimile otite esterna
Inizia terapia antibiotica locale.
Astensione assoluta del contatto con l'acqua
Se beneficio scarso o nullo dopo 7 gg
di terapia consulto specialistico ORL ambulatoriale
(urgenza differita)
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Ricordare che:
 L’esame audiometrico va SEMPRE eseguito dopo una visita otoiatria che valuti la
pervietà del condotto uditivo esterno.
 L’otalgia dipende quasi sempre da una patologia dell’orecchio (otalgia primaria)
se è presente uno o più dei seguenti segni e/o sintomi : ipoacusia, otorrea mucopurulenta o ematica, vertigini, storia di pregresse otiti, edema e arrossamento del
padiglione auricolare e/o del condotto uditivo esterno.
 La diagnosi di otalgia riflessa presuppone un’accurata valutazione
otorinolaringoiatrica e l’esclusione di patologie dell’orecchio esterno o medio.
 L’otalgia può essere l’espressione clinica di una grave patologia con sede
distante dall’orecchio come una neoplasia ipofaringo-laringea o tonsillare o
linguale.
 Situazioni oggigiorno abbastanza frequenti come il reflusso gastro-esofageo, il
digrignare i denti (bruxismo) la mal’occlusione dentale possono essere di per sé
causa di otalgia riflessa.
Bibliografia:
- Bailey Byron J., Johnson Jonas T., Newlands Shawn D.: Head & Neck
Surgery - Otolaryngology, 4th Edition. 2006 Lippincott Williams &
Wilkins
- Brackmann Derald E., Shelton Clough, Arriaga Moises A. : Otologic
Surgery, 3 ed., Saunders 2010.
- Philippe Romanet, Jacques Magnan, Christian Dubreuil, Patrice Tran Ba
Huy: L'otite cronique: Congres de la Societè Francaise
d'Oto-Rhino-Laryngologie, 2005
Gruppo di lavoro:
Medici di Medicina Generale :
dott. PIETRO BELLONI - Distretto del Basso Lodigiano
Azienda Ospedaliera della Provincia di Lodi:
dott. VITTORIO ACHILLI – Responsabile USC-ORL
ASL di Lodi:
dott. GIUSEPPE MONTICELLI – Resp. USC Ass. Specialistica - Dip. Cure Primarie
dott. PASQUALE GIAMETTA – Resp. USS Noc – Dip. Pac
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