Annuncio sinistro

Annuncio di
un caso giuridico
1. Dati generali
Persona che necessita della protezione giuridica
(compilare soltanto se diversa dal contraente)
Contraente d’assicurazione
Dati generali
Numero di socio
.
.
Cognome
Numero della polizza
Nome
Cognome
Via, N°
Nome
NAP, località
Via, N°
Cantone
NAP, località
Data di nascita
Cantone
Professione
Data di nascita
E-mail
Professione
Tel. privato
E-mail
Tel. prof.
Tel. privato
Tel. mobile
Tel. prof.
Fax
Tel. mobile
Legame di parentela o giuridico con il contraente
Fax
Conto bancario o postale (in caso di pagamento)
N° del conto postale
Testimone N° 1
N° del conto bancario
Cognome
IBAN
Nome
Indirizzo della banca
Via, N°
NAP, località
Tel.
Sinistro/litigio
Testimone N° 2
Data del sinistro/litigio
Cognome
Se incidente: ora
Nome
Luogo esatto
Via, N°
Paese
NAP, località
Per la Sua descrizione, La preghiamo di utilizzare la pagina 4 di questo
modulo.
Tel.
2. Caso legato alla protezione giuridica privata/immobili/impresa
Richiesta della Sua domanda di protezione giuridica
litigio con la vostra assicurazione
(privata o sociale)
Controparte
Società
Cognome
litigio con il datore di lavoro
litigio con il locatore o l’amministrazione immobiliare
Nome
altro litigio
Via, N°
NAP, località
Valore del litigio, pretesa, rivendicazione
Stimato a circa CHF
Per la descrizione del caso, La preghiamo di utilizzare
la pagina 4 di questo modulo.
3. Caso legato alla protezione giuridica di circolazione
Richiesta della Sua domanda di protezione giuridica
incidente stradale
Controparte
Società
multa o procedura in relazione con la licenza di condurre
litigio contrattuale in relazione con il veicolo
(compera, vendita, riparazione, leasing)
Cognome
Nome
litigio con la propria assicurazione
(privata o sociale)
Via, N°
altre ragioni
NAP, località
Lesioni corporali – ferito N° 1
Veicolo della controparte
Marca, tipo
Cognome
Nome
N° di targa
Via, N°
NAP, località
Assicurazione di responsabilità civile
Ferite/dolori
Ass. infortuni:
sinistro dichiarato?
Sì
No
Lesioni corporali – ferito N° 2
Detentore
(compilare soltanto se diverso dalla controparte)
Cognome
Cognome
Nome
Nome
Via, N°
Via, N°
NAP, località
NAP, località
Ferite/dolori
Ass. infortuni:
sinistro dichiarato?
Sì
No
Danni al proprio veicolo
Le vostre assicurazioni
Marca, modello
Assicurazione responsabilità civile
N° di targa
Polizza N°
Chilometraggio al momento del sinistro
Sinistro dichiarato?
Sì
No
Sì
No
Sì
Ja
No
Nein
Sì
No
È stata redatta una relazione
amichevole d’incidente?
La preghiamo di aggiungerla in allegato
Sì
No
Ha firmato un riconoscimento di colpa?
La preghiamo di aggiungerla in allegato
Sì
No
La controparte?
La preghiamo di aggiungerla in allegato
Sì
No
È stato redatto un rapporto
di polizia?
Sì
No
Le è stata ritirata la licenza
di condurre?
Sì
No
È stato sottoposto alla prova del sangue?
Sì
No
È stato oggetto di una sanzione
(per. es. multa)?
La preghiamo di aggiungerla in allegato
Sì
No
Assicurazione casco
Stima del danno CHF
Polizza N°
Data 1a entrata in circolazione
Sinistro dichiarato?
Luogo di stazionamento attuale del veicolo
Casco parziale/franchigia CHF
Caso totale/franchigia
Detentore
(compilare soltanto se diverso dal contraente)
CHF
Perizia
Cognome
Danno al
veicolo peritato?
Nome
Se sì: cognome
dell’esperto
Via, N°
Incaricato da
NAP, località
Conducente
(compilare soltanto se diversa dal contraente)
Veicolo riparato?
Se si, riparatore
Cognome
Nome
Documentazione del sinistro/litigio
Via, N°
NAP, località
Licenza di condurre, categoria Danni ad oggetti trasportati
Descrizione degli oggetti
Rilasciata il
Se sì, da quale
posto di polizia?
Stima del danno CHF
Proprietario
Cognome
Nome
Via, N°
NAP, località
Che cosa Le si
rimprovera?
Data della
notifica
Circostanze del sinistro
La preghiamo di descrivere le circostanze del litigio nonché i danni che ha subito.
(ev. servirsi di un foglio suppl.)
4. Vari
Beneficia di un’altra assicurazione di protezione
giuridica? (per es. sindacati, associazioni)
Sì
No
Un’assicurazione di protezione giuridica Le è stata
rifiutata/annullata da un’altra società?
Sì
Se sì, quale?
No
Se sì, da quale?
Conferma e firma
Con la presente, conferisco ad Assista Protezione giuridica SA ogni potere per difendere i miei interessi e l’autorizzo a prendere
conoscenza di tutti documenti in relazione a questa mia vertenza. Svincolo inoltre avvocati e medici dal segreto professionale.
Firma
Luogo e data
La ringraziamo di allegare le copie della corrispondenza intercorsa e dei relativi contratti, ecc.
Servizi giuridici
Assista Protezione giuridica SA
Viale Stazione 8a, CP 2771
6501 Bellinzona
Tel.
+41 58 827 65 62
Fax
+41 58 827 51 57
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+41 58 827 65 66
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+41 58 827 50 43
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