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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI TORINO FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA Corso di Laurea in Infermieristica Asti Tesi di Laurea La flessibilità del ruolo infermieristico nel percorso del paziente colpito da stroke con indicazione a terapia trombolitica The flexibility of nursing role in the treathement of thrombolisis – eligible stroke. RELATORE CANDIDATA Dott/Prof. Orietta Franza Valentina Maggiora Anno Accademico 2008/2009 I Dedicato a mia figlia Ginevra, per i tuoi momenti di gioia, gli abbracci improvvisi, sei il mio futuro, le mie speranze. II INTRODUZIONE……………………………………………………………………………1 INIZIO I PARTE 1 DESCRIZIONE DEL CONTESTO E DEL FENOMENO 1.1 Storia naturale della malattia cerebrovascolare……………………………3 1.2 Rilevanza epidemiologica del problema……………………………………….6 1.2.1 Contesto mondiale e europeo: dati SPREAD 2007………………..6 1.2.2 Contesto italiano: dati SPREAD 2007……………………………………7 1.2.3 Realtà piemontese: dati ISTAT novembre 2008…………………….8 1.3 Anatomia dell’ictus ischemico………………………………………………..……9 1.3.1 Perfusione e ossigenazione cerebrale………………………………..10 1.4 Fisiopatologia…………………………………………………………………………12 1.4.1 La trombosi…………………………………………………………………….13 1.4.2 Cardioembolismo………………………………………………………………14 1.4.3 Le manifestazioni cliniche nella fase iniziale…………………………15 1.5 Le complicanze nella fase di stato………………………….………………..17 1.5.1 Iperglicemia…………………………………………………….………………17 1.5.2 Ipertensione…………………………………………………….………………19 1.5.3 Ossigenazione………………………………………………………………….20 1.5.4 Ipertermia……………………………………………………………………….20 1.5.5 Crisi epilettiche…………………………………………………………………21 1.5.6 Funzionalita’ cardiaca………………………………………………………..21 III 1.6 Trattamento dell’ictus ischemico: le grandi svolte storiche…….……22 1.6.1 La TAC………………………………………………………….………………..22 1.6.2 Stroke Unit e Trombolisi.……………………………….…………………24 INIZIO II PARTE 2 MATERIALI E METODI 2.1 Metodologia ………………………………………………………………………….29 2.2 Presentazione e scopo dello studio…………………………………………..31 2.3 Analisi: “Protocollo di intervento per il trattamento fibrinolitico dell’ictus ischemico in fase acuta ………………………………………..…33 2.3.1 Fase extra - ospedaliera: il SEST 118……………………………...33 2.3.1.1 La centrale 118………………………………………………………33 2.3.1.2 Protocollo 118 medico infermieristico di trasporto del paziente candidato a trombolisi……………………………….38 2.3.2 La fase di emergenza intra - ospedaliera: il DEA Asl At……….41 2.3.2.1 Triage DEA Asti: Protocollo di eleggibilità a trombolisi…41 2.3.2.2 Protocollo infermieristico di trattamento…………………….45 2.3.2.2.1 Somministrazione del trombolitico………………….50 2.3.2.3 Protocollo infermieristico di monitoraggio…………………..54 2.3.2.4 La rilevanza dell’aspetto relazionale infermiere – paziente………………………………………………60 IV 2.4 Dati di attività……………………………………………………………………….61 2.4.1 Modalità di arrivo e reclutamento dei pazienti sottoposti a trombolisi………………………………………………………………………64 2.4.2 Dati di attività infermieristica di Triage…………………………….66 2.4.3 Dati di attività infermieristica di Sala………………………………..68 2.4.4 Dati di attività: valutazione dell’efficacia complessiva del percorso…………………………………………….…………………………69 2.3.2 Scala di Rankin………………………………………………………….…71 INIZIO III PARTE 3 CONCLUSIONI 3.1 Positività e criticità…………………………………………………………….……73 3.1.1 Elementi positivi……………………………………………………………….73 3.1.2 Criticità rilevate…………………………………………………………..……75 3.2 Proposte e spunti per futuri approfondimenti………………………….…77 BIBLIOGRAFIA………………………………………………………..……………………82 ALLEGATI…………………………………………………………………..…………………85 V ABSTRACT INTRODUZIONE Lo stroke ischemico in fase acuta è responsabile di decessi e di invalidità permanenti. La trombolisi effettuata entro tre ore dall’esordio del primo sintomo in pazienti selezionati, rappresenta allo stato attuale l’unico intervento terapeutico che può significativamente consentire, tutto o in parte, il recupero di disabilità altrimenti permanenti. OBIETTIVI Analizzare e verificare efficacia ed efficienza di Protocolli infermieristici nelle fasi di reclutamento, trattamento e monitorizzazione post-trombolisi. Verificarne l’efficacia nel ridurre i tempi diagnostico-terapeutici entro i limiti della stretta finestra terapeutica. Proporre un percorso formativo specifico di caratterizzazione professionale in tale ambito. MATERIALI E METODI Con riferimento alle Linee Guida SPREAD 2007, ai dati di letteratura e pubblicazioni (CINAHL, OVID, PUB MED, MEDLINE) ed alle principali D.P.R. della Regione Piemonte e Ministero della Sanità, sono stati analizzati i Protocolli infermieristici in vigore presso il DEA Asl At. CONCLUSIONI Sono risultati di fondamentale importanza stesura, diffusione e applicazione di Protocolli infermieristici dedicati. L’analisi delle criticità ha consentito la formulazione di nuove proposte in termini di formazione e attività, nonché l’eventuale costituzione di un “pool infermieristico” esperto, inter-dipartimentale (area critica e neurologia). PAROLE CHIAVE: Ictus ischemico, trombolisi, ruolo infermieristico, sinergismo, autonomia VI ABSTRACT INTRODUCTION Acute phase ischemic stroke is responsible for deaths and permanent invalidity. Thrombolysis, when performed within three hours of the onset of the first symptom in patients, currently represents the only therapeutic intervention that can significantly allow complete or partial recovery from otherwise permanent disability . OBJECTIVES To analyse and verify the efficacy and efficiency of nursing Protocols respecting for the phases of recruitment, treatment and post-thrombolysis monitoring. To verifying their efficacy in reducing diagnostic-therapeutic times within the limits of the narrow therapeutic window. To propose specific training for the professionals specialising in such field. MATERIALS AND METHODS The nursing Protocols currently used at the DEA Asl AT were analized with reference to the SPREAD 2007 Guidelines, to data in the literature and publications (CINAHL, OVID, PUB MED, MEDLINE) and to the main D.P.R. of the Piedmont Region and Health Ministry. CONCLUSIONS Writing, distribution and application of dedicated nursing Protocols were found to be of fundamental important. Moreover analysis of the criticality allowed the formulation of new proposals in terms of training and activity as well as the possible establishment of an expert, inter-departmental “nurse pool” (critical area and neurology) KEY WORD: Iscemic Stroke, thrombolysis, nursing role, synergistic, autonomy VII PREMESSA Stimolo principale del mio interesse nei confronti della terapia trombolitica nell’ictus ischemico, è nato durante le lezioni di medicina d’urgenza, approfondito successivamente nel convegno presso l’ospedale Cardinal Massaia: “esperienze a confronto sulla gestione della trombolisi per ictus”. La mia volontà principale era di scoprire cosa offriva questo trattamento, il ruolo dell’infermiere nel percorso del paziente con ictus candidato a trombolisi, l’analisi dei Protocolli e del lavoro infermieristico del DEA del nostro ospedale, che in fondo è un ospedale di una piccola provincia piemontese. Il mio percorso è nato nel giugno 2008 da allora ho analizzato tutte le Delibere della Regione Piemonte, il “Protocollo di intervento per il trattamento fibrinolitico dell’ictus ischemico in fase acuta” dell’Asl AT, i dati ricavati da un anno di indagine, la letteratura di riferimento. Inoltre ho avuto anche la grande occasione nel settembre 2008 di svolgere un tirocinio presso il DEA e poter assistere alla presa in carico di un paziente candidato a trombolisi da un gruppo interdisciplinare di cui gli infermieri ne facevano parte. Sono rimasta particolarmente colpita dalla preparazione e autonomia del personale infermieristico, dall’integrazione completa e sinergica di due figure il medico urgentista e l’infermiere, affiatati affinché il paziente possa avere l’opportunità di un “restituzio ad integrum” e ritorni a percorrere la sua strada con dignità . La persona colpita da ictus candidata a trombolisi è assistita durante tutta la fase acuta in modo costante da un “team multidisciplinare”, l’infermiere oltre a far parte di questo team è la figura che accompagna e sostiene il paziente durante tutta la fase acuta della terapia, incoraggiandolo, aiutandolo a tranquillizzarsi cercando di capire quali sono i suoi bisogni per soddisfarli. VIII Non dimentico inoltre il forte senso intuitivo e di autocritica, aspetti fondamentali della professione infermieristica che spero un giorno siano miei. Intendo presentare attraverso questa tesi lo stato dell’arte della ricerca scientifica nel trattamento dell’ictus ischemico candidato a trombolisi, il suo percorso presso il DEA Asl AT e analizzare il ruolo dell’infermiere, al fine di identificare le positività, le criticità, e apportare proposte costruttive per migliorare l’assistenza al paziente trombolisato. In conclusione mi sento di ringraziare: • Mia figlia Ginevra, che mi dato forza e speranza, dal suo arrivo la mia vita è diventata serena e colorata. • La mia famiglia, che mi ha aiutato nei momenti più dolorosi e bui, sostenendomi per poter realizzare il mio progetto di diventare infermiera. • Tutto il personale del Pronto Soccorso dell’ospedale Cardinal Massaia e il 118 di Asti, in particolare un ringraziamento significativo va alla Dottoressa Orietta Franza mia relatrice di tesi, a tutto il suo Team, in particolare Rossana Testa C.P.S.I. del DEA, e alla Dottoressa Chiara Gasparetto medico urgentista, che mi hanno seguita in questo percorso in cui penso di essere cresciuta professionalmente, sostenendomi incoraggiandomi e incrementando il mio amore per la medicina e il rispetto verso i pazienti, aggiungo di essere veramente convinta che solo attraverso queste caratteristiche professionali e personali si possano raggiungere importanti e significativi risultati professionali. IX INTRODUZIONE Lo stroke ischemico è una patologia che negli ultimi anni sta suscitando particolare attenzione, sia per l’impatto psico-fisico devastante che i sopravvissuti presentano, sia per gli elevati costi sanitari (come ospedalizzazioni prolungate, cicli di riabilitazione, assistenza da parte di care giver a domicilio), sia in termini psico-sociali (perdita del proprio lavoro, della propria libertà e vissuto di perdita della dignità personale). Il mio lavoro attinge dalla recente possibilità presso l’ospedale “Cardinal Massaia” di trattare farmacologicamente l’evoluzione acuta dell’ictus, riducendone la mortalità e diminuendo in modo significativo gli esiti invalidanti che fino ad oggi questa patologia ha causato. Dal 1 giugno 2008, presso il DEA molti pazienti che sono stati colpiti da questa patologia, entro certi limiti di restrizione, hanno potuto giovare del trattamento trombolitico che ha ottenuto risultati significativi. Il trattamento dell’ictus è tuttavia fortemente condizionato dalla ristrettezza del tempo utile di somministrazione richiedendo Protocolli organizzativi in grado di ottimizzare qualitativamente e tempestivamente, l’applicazione. La presente tesi analizza il ruolo del personale infermieristico in prima linea dell’ Asl AT, chiamato all’assistenza e cura nella fase acuta del paziente con ictus candidato a trombolisi, con funzioni e responsabilità diverse a seconda della sede della sua attività (C.O. 118, Triage, Sala Intensivi, Osservazione Breve Intensiva) La tesi è articolata in tre parti: • Nella prima parte vi è una presentazione del contesto e del fenomeno dell’ictus, affinchè si possa capire il reale peso sociale che questa patologia causa, dalla realtà mondiale alla nostra provincia. • Nella seconda parte si analizzano i Protocolli infermieristici utilizzati nel percorso del paziente con ictus candidato a trombolisi nella fase acuta, l’adesione agli stessi, i risultati in termini di pazienti trattati e di 1 efficacia del percorso. Gli importanti e significativi risultati sono stati la base per l’elaborazione di proposte integrative al percorso in uso. • Le conclusioni in fine rappresentano il punto di arrivo del mio elaborato, confermano l’importanza e l’ineludibilità di Protocolli infermieristici dedicati di Pronto Soccorso. In ultimo vi è una proposta di implementazione dell’autonomia infermieristica documentata con la mia personale esperienza, sperando fornisca importanti spunti per futuri approfondimenti. 2 INIZIO I PARTE 1 DESCRIZIONE DEL CONTESTO E DEL FENOMENO 1.1 STORIA NATURALE DELLA MALATTIA CEREBROVASCOLARE I termini ICTUS, APOPLESSIA e STROKE definiscono l’esordio acuto di un deficit neurologico focale, a volte accompagnato da alterazioni dello stato di coscienza sino al coma. Classicamente si ha un’ abolizione improvvisa di funzioni cerebrali che presiedono ai movimenti volontari, alle funzioni sensoriali e/o percettive ed allo stato di coscienza. Le Linee Guida italiane SPREAD 20071, come il Ministero della Sanità, definiscono l’ictus come “improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale e/o globale (coma) delle funzioni cerebrali, di durata superiore alle 24 ore o ad esito infausto, non attribuibile ad altra causa apparente se non a vasculopatia cerebrale”….. Tale definizione comprende, sulla base dei dati morfologici, l’infarto ischemico, l’infarto emorragico, l’emorragia intracerebrale primaria ed alcuni casi di emorragia sub-aracnoidea (ESA)” L’ictus ischemico, oggetto della presente trattazione, rappresenta in Italia, la forma più frequente di ictus (80% circa) mentre le emorragie intraparenchimali riguardano il 15 – 20% e le emorragie subaracnoidee circa il 3%. (SPREAD 2007). La causa della riduzione improvvisa del flusso ematico cerebrale in una determinata area è alla base dell’ictus ischemico e può essere conseguenza dell’occlusione di un arteria (circa l’80% dei casi), da parte di un trombo oppure di un’embolo, da uno squilibrio emodinamico, o ancora, 1 SPREAD 2007: STROKE PREVENTION AND EDUCATIONAL AWARENESS DIFFUSION 3 da un qualsiasi evento che determini ipossia del tessuto nervoso nei rimanenti casi. Nonostante gli sforzi compiuti a livello mondiale in tema di prevenzione per ridurre l’incidenza nel corso degli ultimi anni, l’ictus rimane ancora la terza causa di morte e la principale causa di grave infermità a lungo termine (American Heart Association, 2000). In Italia lo stroke è la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie, causando il 10 - 12% di tutti i decessi per anno, e rappresenta la principale causa d’invalidità. Si calcola che la mortalità acuta (30 giorni) dopo ictus ischemico sia pari a Deaths (millions) circa il 20 – 25%, mentre quella ad un anno ammonti al 30 – 40 % circa. 12 Cancers 10 Ischaemic HD Stroke 8 Acute respiratory infections 6 Road traffic accidents 4 HIV/AIDS Malaria 2 Perinatal 0 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 TB GRAFICO n 1: Projections for selected causes, 2004 to 2030 (Updated from Mathers and Loncar, PLAS Medicine, 2006) 4 Ad un anno dall’evento acuto 1/3 terzo dei soggetti è sopravvissuto a ictus, mentre 2/3 presentano un grado di disabilità elevato che li rende totalmente dipendenti. L’evoluzione demografica porterà in Italia, se l’incidenza rimane costante, un ulteriore aumento dei casi di ictus nel prossimo futuro. La terapia trombolitica, di recente insorgenza ed in corso di diffusione, pur avendo la limitazione di una finestra terapeutica dall’esordio dei sintomi ristretta a 3 ore ed essendo attualmente riservata a pazienti di età inferiore agli 80 anni, rappresenta l’unico intervento innovativo ed “attivo” dal punto di vista sanitario in un percorso di potenziale “restituzio ad integrum”. Risulta quindi evidente la necessità di: Identificare tempestivamente quanti più pazienti possibili colpiti da stroke ischemico che possano giovare di tale trattamento. Coinvolgere e coordinare preventivamente le risorse sanitarie direttamente interessate nel trattamento trombolitico, dal territorio all’ospedale, razionalizzando e riducendo i tempi del percorso clinico–diagnostico del Paziente 5 1.2 RILEVANZA EPIDEMIOLOGICA DEL PROBLEMA 1.2.1 CONTESTO MONDIALE – EUROPEO: DATI SPREAD 2007 L’ictus cerebrale rappresenta la seconda causa di morte a livello mondiale e la terza causa di morte nei paesi industrializzati, seguitamente alle malattie cardiovascolari e alle neoplasie. Stime per l’anno 2005 hanno attribuito all’ictus cerebrale 6 milioni di morti nel mondo. Entro l’anno 2020 la mortalità per ictus sarà duplicata a causa dell’aumento dei soggetti anziani e alla persistenza dell’abitudine al fumo di sigaretta. L’incidenza e la prevalenza variano da studio a studio. Le variazioni riscontrate nei principali studi nazionali e internazionali sottolineano una diversa frequenza della malattia, ma anche una differenza nella composizione anagrafica della popolazione colpita. I tassi grezzi di incidenza sulla popolazione totale nelle diverse nazioni a livello mondiale, variano da 1.3 a 4.1 per 1.000 abitanti. Negli Stati Uniti la prevalenza nel 2004 dell’ictus fra gli adulti di età superiore ai 20 anni è stata stimata in 5.700.000, è stato, proprio nello stesso anno, la causa di 1 decesso ogni 16 pari a 150.147 decessi di cui il 61% erano donne ( Emergency Medicine Practise 11/2007). L’incidenza di nuovi casi è di 700.000 all’anno; di cui 500.000 ictus di prima insorgenza 200.000 recidive. Gli afroamericani hanno un rischio quasi due volte superiore di ictus di prima insorgenza, in confronto ai caucasisci della stessa età e sesso. I tassi standardizzati sulla popolazione europea del 1996 oscillano tra 1.60 e 2.60 per 1.000 abitanti. 6 1.2.2 CONTESTO ITALIANO: DATI SPREAD 2007 In Italia l’ictus, per dimensioni epidemiologiche e rilievo sociale, è uno dei più gravi problemi sanitari e assistenziali. Rappresenta la prima causa di invalidità permanente e la seconda causa di demenza, nonché la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie, causando il 10 - 12% di tutti i decessi per anno. Il tasso di prevalenza dell’ictus nella popolazione anziana italiana con età compresa tra 65 e 84 anni è del 6.5%, più incisivo negli uomini (7.4%) rispetto alle donne (5.9%). L’incidenza aumenta progressivamente con l’età raggiungendo il valore massimo negli ultra ottantacinquenni. Il 75% degli ictus si riscontra in soggetti di oltre 65 anni. Anche in Italia l’ictus ischemico rappresenta la forma più frequente di ictus (80% circa) mentre le emorragie intraparenchimali riguardano il 15 – 20% e le emorragie subaracnoidee circa il 3%. L’ictus ischemico colpisce soggetti con età media superiore a 70 anni, più frequente negli uomini che nelle donne; ogni anno si verificano in Italia circa 196.000 ictus, di cui 80% nuovi episodi (157.000) mentre il 20% recidive che colpiscono soggetti già precedentemente affetti circa (39.000). Il numero di soggetti che hanno avuto un ictus e ne sono sopravvissuti, con esiti più o meno invalidanti è calcolabile in circa 913.000. La mortalità acuta (30 giorni) dopo l’ictus è pari a circa il 20 – 25% raggiungendo il 30 – 40 %, ad un anno dall’evento acuto un terzo dei soggetti sopravvissuti ad ictus, indipendentemente che sia ischemico o emorragico, presenta un grado di disabilità elevato, determinandone la dipendenza. 7 1.2.3 REALTA’ PIEMONTESE (dati ISTAT novembre 2008) In Piemonte l’urgenza dei nuovi interventi si presenta ancora più pressante, i dati epidemiologici rilevano che vi è una mortalità per ictus significativamente superiore alla media nazionale. Il fenomeno riguarda le fasce di età comprese tra 45 –80 anni e fasce di età superiori agli 80 anni. Secondo l’istat i tassi di mortalità in Piemonte per l’anno 2002 standardizzati per età (ISTAT – Health For All-Italia http://www.istat.it/sanita/Health) sono tra i più alti in Italia, nettamente superiori rispetto a tutte le altre regioni del Centro e del Nord Italia. L’eccesso di mortalità è quantificabile in 750-800 decessi/anno, con una distribuzione a livello provinciale che ne evidenzia il maggior numero nelle province di Asti, Alessandria e Vercelli. I DRG 14 (malattie cerebrovascolari escluso i TIA) registrate in Piemonte nel 2005 sono stati 10.823, rapportate a una popolazione regionale che nel 2005 (censimento) era di 4.341.733, si può calcolare quindi un incidenza di 1 ictus ogni 401 abitanti pari a 2.49 per 1000 abitanti. Il dato del 2005 viene sostanzialmente confermato da quello del 2006, anno in cui le dimissioni con DRG 14 risultano lievemente inferiori a 10.667. Per la prevalenza non sono disponibili dati specifici sulla popolazione piemontese. Applicando le prevalenze ottenute dallo studio ILSA si può tuttavia ottenere una stima di prevalenza di 61.561 soggetti affetti da ictus presenti nella nostra Regione. 8 1.3 ANATOMIA DELL’ ICTUS ISCHEMICO La circolazione arteriosa dell’encefalo è alimentata dalle due arterie carotidi interne e delle due arterie vertebrali. Le carotidi interne si risolvono nei loro rami terminali: comunicante posteriore, carotidea anteriore, cerebrale media e cerebrale anteriore. Le due arterie vertebrali penetrano nel cranio attraverso il forame occipitale per terminare a livello della regione bulbo–pontina, ove si uniscono per formare una sola arteria, il tronco basilare. La comunicazione fra i due grandi sistemi carotideo e vertebrale è garantita dal poligono del Willis. 9 Questo poligono, formato dalla basilare, dalle due cerebrali posteriori, dalle due comunicanti posteriori, dalle due carotidi interne, dalle cerebrali anteriori e dall’arteria comunicante anteriore, nella sua parte anteriore connette le due camere interne tramite l’arteria comunicante anteriore, e nella sua parte posteriore realizza anastomosi fra il sistema carotideo e il sistema vertebro – basilare tramite le due arterie comunicanti posteriori, che originate dalla carotide interna, si immettono nell’arteria cerebrale posteriore di ciascun lato. La vascolarizzazione cerebrale è regolata da due principali correnti: - Una corrente arteriosa superficiale, con basso regime pressorio, cortico–sottocorticale, che dipende essenzialmente dalle tre grandi arterie cerebrali. - Una corrente arteriosa profonda, con regime pressorio elevato, destinata essenzialmente ai nuclei grigi della base, che dipende sia dai rami collaterali basilari delle arterie cerebrali che dai rami comunicanti, sia dalle arterie carotidee. 1.3.1 PERFUSIONE E OSSIGENAZIONE CEREBRALE L’encefalo, che rappresenta il 2% circa del peso corporeo, assorbe, da solo, il 25% del consumo globale di ossigeno; occorre quindi un ricco e costante flusso ematico cerebrale medio, che è calcolato in 50/54 cc/minuto per 100 grammi di cervello. È sufficiente un arresto di afflusso di sangue della durata di “8’ – 10’ secondi” per produrre perdita di coscienza, ed entro pochi minuti (4’ – 8’ minuti), gravi ed irreversibili lesioni cerebrali. Principale fattore determinante per il flusso arterioso cerebrale è la pressione arteriosa di perfusione, garantita dall’ efficienza della pompa cardiaca e dalle resistenze vascolari periferiche. Si può dire, in altre parole, che il flusso cerebrale è direttamente proporzionale alla pressione 10 arteriosa sistemica (meno la pressione venosa) ed inversamente proporzionale alle resistenze dei vasi encefalici. Per la nobiltà dei tessuti che irrora, il flusso ematico cerebrale è però dotato di un sofisticato sistema di autoregolazione vasale che consiste nella capacità di mantenere il flusso relativamente costante in condizioni di variabilità della pressione di perfusione cerebrale. Come tutti i meccanismi biologici anche l’autoregolazione possiede dei limiti entro cui il flusso resta relativamente costante, compresi approssimativamente tra 60 140mm/hg di pressione arteriosa media. Occorre poi ancora ricordare che a livello bulbare è situato un centro vasomotore la cui attività ha lo scopo di mantenere stabile la pressione arteriosa sistemica: a tale centro arrivano impulsi provenienti dai barocettori situati nel seno carotideo e nell’arco aortico, impulsi di tipo inibitorio nei confronti dell’aumento dei valori pressori. Se tali barocettori non funzionano, a causa della presenza di placche aterosclerotiche sui grossi vasi del collo, manca l’azione inibitoria con il risultato di notevoli fluttuazioni pressorie, di per se pericolose per il flusso cerebrale specie se è insufficiente l’autoregolazione vasale. 11 1.4 FISIOPATOLOGIA Quasi tutti gli infarti cerebrali sono causati da un’occlusione arteriosa locale, sebbene possano verificarsi anche per alterazioni unicamente emodinamiche. Gli effetti delle stenosi e occlusioni sono variabili e dipendono dall’integrità dei circoli collaterali e dai meccanismi di autoregolazione. La maggior parte delle obliterazioni arteriose sono di origine trombotica o embolica. È da ricordare che le varie regioni cerebrali non sono colpite con uguale gravità. Vi sono infatti regioni più fragili, come il mantello corticale ed i nuclei grigi della base, altre invece, come il bulbo relativamente resistenti. Vi sono poi regioni cerebrali più sensibili di altre proprio a causa del loro sistema circolatorio: zone poco vascolarizzate, oppure territori vascolari cosiddetti di frontiera: tra due sistemi arteriosi come le arterie cerebellari superiore e inferiore. E’ evidente come i fattori dello stroke ischemico siano quelli comunemente conosciuti come “fattori di rischio cardio-vascolare”. FATTORI DI RISCHIO PER ICTUS ♦ IPERTENSIONE ♦ EMATOCRITO BASALE ALTO ♦ FIBRILLAZIONE ATRIALE ♦ OBESITA’ ♦ CORONAROPATIA ♦ CONTRACETTIVI ORALI ♦ INSUFFICENZA CARDIACA CONGESTIZIA ♦ TABAGISMO ♦ IPERTROFIA VENTRICOLARE SINISTRA ♦ ABUSO DI SOSTANZE STUPEFACENTI ♦ INFARTO DEL MIOCARDIO ♦ CONSUMO DI ALCOL ♦ PATOLOOGIA REUMATICA ♦ DIABETE MELLITO ♦ IPERCOLESTEROLEMIA ♦ DIETA INADEGUATA ♦ INATTIVITA’ FISICA E OBESITA’ TABELLA n 1: “Fattori di rischio documentati” 12 1.4.1 LA TROMBOSI La causa principale delle occlusioni trombotiche è l’aterosclerosi. La trombosi inizia su un area di endotelio leso a cui aderiscono piastrine e fibrina. Il trombo può accrescere in loco sino a occludere il vaso, oppure migrare distalmente. Nei vasi di grosso e medio calibro (macroangiopatia aterosclerotica) la lesione fondamentale è l’ateroma (placche intimali fibro – adipose). L’ateroma si sviluppa lentamente stenosando il lume vasale. Se inferiore al 70%, la stenosi è generalmente asintomatica: oltre al 70% può diventare sintomatica per un meccanismo emodinamico o perché un trombo si sovrappone all’ateroma. La lesione vasale, aterosclerotica, provoca, con meccanismi diversi, una riduzione del flusso ematico in un territorio circoscritto. In un soggetto normale il flusso ematico cerebrale globale può essere calcolato intorno a 50 cc/m’ per 100 g di cervello: perché si verifichi un accidente ischemico occorre una riduzione di tale flusso sotto i 20 cc/m’ per 100 g. La caduta del flusso potrà essere relativa e passeggera (TIA) oppure importante e prolungata (accidenti definitivi, stroke) . Le sedi più colpite sono la carotide interna all’origine, il tratto iniziale e l’apice della basilare, l’origine della cerebrale media, la vertebrale all’origine e all’ingresso dell’intracranico. La placca ateromasica (nella triade di Wirchoff si inserisce nella lesione endoteliale) rappresenta la causa più comune di formazione di un trombo per un’anomala attivazione del sistema emostatico. Perché si attivi la cascata della coagulazione è necessario venga mantenuto l’ equilibrio tra i fattori coagulanti e quelli anticoagulanti. Il flusso come precedentemente descritto, è passivamente dipendente dalla pressione di perfusione, se diminuisce al di sotto di determinati valori dei limiti di autoregolazione produce ipossia, e conseguente ischemia, 13 alterazioni funzionali biochimiche e strutturali che possono condurre a morte cerebrale il tessuto interessato. Il grado di ischemia causata dall’occlusione di un’arteria varia nelle diverse zone irrorate da quell’arteria. Al centro della zona il flusso ematico è minore e il danno ischemico è quindi più grave. Questa zona di maggiore danno viene denominata “core dell’infarto”. La zona cerebrale di disfunzione, circostante il centro dell’infarto, non ancora morta, viene tradizionalmente denominata penombra ischemica. Quest’area è responsabile di sintomi neurologici, ma resta vitale e teoricamente recuperabile per alcune ore. Il recupero della perfusione, secondo dati di letteratura attualmente validati entro la tre ore, va a interferire sia nel core dell’ischemia sia nell’area di penombra ischemica. Il tentativo dell’attuale terapia è di lisare il trombo in modo tale da contrastare gli effetti ischemici e da rivascolarizzare il prima possibile il core infartuale così da salvaguardare le cellule nervose da danni irreversibili. Il blocco delle trasmissioni sinaptiche è completamente reversibile, durante la fase acuta dell’ischemia, se si ristabilisce il flusso con valori superiori alla soglia. 1.4.2 CARDIOEMBOLISMO Gli effetti dell’embolia sono variabili e dipendono dalla natura e dimensioni del materiale embolico: in generale gli emboli che si formano in zone esposte al flusso, come vasi e valvole, sono piccoli, soffici, di tipo piastrinico, vanno facilmente incontro a lisi spontanea e tendono a provocare disfunzioni neuronali focali transitorie, mentre quelli cardiogeni che si formano in condizioni di stasi (FA) possono raggiungere dimensioni maggiori e causare grossi infarti. 14 L’embolo si arresta di più in un arteriola circonferenziale, in particolare nella media. La sede corticale è quindi abbastanza tipica per l’infarto di origine embolia. 1.4.3 LE MANIFESTAZIONI CLINICHE NELLA FASE INIZIALE L’ictus può provocare una grande varietà di deficit neurologici, coerentemente alla localizzazione della lesione vasale: quali vasi sono ostruiti, l’ampiezza della zona perfusa, dalla concomitanza di circoli collaterali attivabili e dalla quantità di flusso sanguigno collaterale (secondario o accessorio). Il paziente può presentare alcuni di questi segni e sintomi nella fase iniziale: • Formicolio o debolezza al volto, braccio o gamba specie di un lato del corpo. • Confusione o cambiamenti dello stato mentale. • Difficoltà nel parlare o nel comprendere le parole. • Disturbi visivi. • Difficoltà nel camminare, vertigini o perdita di equilibrio o coordinazione. • Improvvise, severe cefalee. Possono essere danneggiate le funzioni motoria, sensitiva, cognitiva dei nervi cranici ed altre. La tabella n 2 confronta i sintomi osservati negli ictus che colpiscono l’emisfero destro con quelli rilevati nell’ictus dell’emisfero sinistro. Le persone colpite mostrano, inoltre comportamenti diversi a seconda dell’area colpita 15 ICTUS EMISFERO SINISTRO ICTUS EMISFERO DESTRO Paralisi o indebolimento del lato Paralisi o indebolimento del lato destro del corpo sinistro del corpo Deficit nel campo visivo di destra Deficit nel campo visivo di sinistra Afasia (espressiva, ricettiva o Difficoltà nell’interpretazione globale) percettiva o spaziale Alterazioni nelle capacità intellettuali Comportamento impulsivo e poco ponderato Comportamento lento, cauto Dimenticanza dei deficit TABELLA n 2: “Sintomi ictus destro e sinistro” Nel corso degli anni sono state proposte diverse scale di valutazione dello stato clinico neurologico alcune con particolare applicazione posttraumatica come la scala del coma di Glasgow GCS, altre specificatamente applicate negli accidenti vascolari; Cincinnati, Los Angeles, NHISS. I campi di applicazione e le figure professionali che vi ricorrono sono allo stato attuale, fortemente condizionate dalla complessità, del tempo richiesto e dell’esperienza nell’applicazione. Rappresentano lo strumento fondamentale per definire e giustificare il danno clinico con “linguaggio comune” consentendo inoltre di “tradurre” numericamente le variazioni in corso di monitoraggio. Le scale di più frequente utilizzo sono dettagliate negli allegati n 1-2 . 16 1.5 LE COMPLICANZE NELLA FASE DI STATO La fase acuta dell’ictus rappresenta oltre agli aspetti neurologici, una complessa condizione clinica medica, che richiede, e indubbiamente beneficia, di una gestione assistenziale mirata al pronto riconoscimento e cura di possibili complicanze. Tale condizione nasce, da un lato, dalle peculiarità fisiopatologiche dell’ictus in cui le disfunzioni del sistema cardiovascolare svolgono un ruolo preponderante sull’intero organismo, dall’altro dalla destabilizzazione neurologica e cardiovascolare che può intervenire imprevedibilmente in via secondaria sul SNC e SNS. La maggioranza delle complicanze dell’ictus può essere affrontata con successo tramite interventi terapeutici tempestivi giustificandone e imponendone il monitoraggio continuo durante le prime 48 ore. SPREAD 2007: RACCOMANDAZIONE 11.1 Grado D “Nelle prime 48 ore dall’esordio di un ictus è indicato il monitoraggio delle funzioni vitali e dello stato neurologico. Questo va proseguito in caso di instabilità clinica.” 1.5.1 IPERGLICEMIA (Allegato n 5) Globalmente l’iperglicemia all’esordio dell’ictus è presente in una percentuale, variabile a seconda delle definizioni, tra il 20% ed il 50% dei casi, indipendentemente dalla diagnosi precedente di diabete. Il cervello presenta un metabolismo ad alto consumo di glucosio, tramite il catabolismo ossidativo ed è adattabile all’attivazione funzionale di diverse aree cerebrali, la sopravvivenza è strettamente dipendente dal continuo supporto di substrati energetici per via ematica. L’utilizzazione del glucosio avviene in presenza di sufficienti quantità di ossigeno, essendo la sua combustione, attraverso la via ossidativa, la base 17 di un adeguato rifornimento necessario ai fini biochimici energetici, di ATP. Le cellule nervose, con i loro organuli, sono veri forni di attività metabolica estremamente elevata, necessaria per far funzionare le pompe ioniche per la sintesi dei mediatori chimici e di altre sostanze trasportate lungo l’assone neuronale. Secondo le Linee guida SPREAD 2007, all’esordio dell’ictus, circa il 10%20% dei pazienti che normalmente ha livelli normali di emoglobina glicosilata, presenta valori iperglicemici quale risposta ormonale precoce all’ischemia cerebrale. Inoltre 8% - 20% dei pazienti con ictus ha una storia di diabete mellito, ed un ulteriore 5%-8% presenta un diabete non precedentemente diagnosticato o una ridotta tolleranza al glucosio. L’iperglicemia è un marcatore dell’ictus grave, una manifestazione di iperglicemia persistente superiore a 200 mg/dl durante le prime 24 ore dopo l’ictus ha predetto l’espansione del volume dell’ictus ischemico e gli esiti neurologici immediatamente sfavorevoli. per Occorre raggiungere un iniziare traguardo il trattamento ragionevole cioè stabilizzare i livelli di glucosio nel sangue intorno a 140-160 mg/dl. SPREAD 2007: RACCOMANDAZIONE 11.21 Grado D: “In pazienti con ictus acuto e iperglicemia >200 mg/dL è indicata la correzione con terapia insulinica con monitoraggio della glicemia per le prime 24/48 ore. Valori basali di glicemia <50 mg/dl o >400 mg/dl rappresentano una controindicazione all’infusione del trombolitico, se non adeguatamente corretti e stabilizzati”. 18 1.5.2 IPERTENSIONE (allegato n 6) La pressione arteriosa è frequentemente elevata dopo uno stroke ischemico, il suo trattamento non deve essere generalmente iniziato precocemente e la sua gestione ottimale non è stata ancora definita in maniera conclusiva, soprattutto in considerazione della necessità di garantire, particolarmente in questa fase, un flusso di perfusione cerebrale sufficiente alla sopravvivenza della penombra ischemica, non protetta dai meccanismi di autoregolazione. Tuttavia sia l’ipertensione che l’ipotensione si associano a esiti sfavorevoli in caso di ictus: è quindi raccomandato un approccio cauto al trattamento dell’ipertensione arteriosa. Nella maggior parte dei casi è consigliata un’osservazione attenta, considerato che la correzione aggressiva della pressione può portare all’estensione dell’infarto, compromettendo la pressione di perfusione cerebrale. La somministrazione in urgenza di antipertensivi dovrebbe essere evitata a meno che la pressione non sia superiore a 220 mm/hg nella sistolica e 120 mm/hg nella diastolica. SPREAD 2007: RACCOMANDAZIONE 11.6 Grado D. “Lo sfigmomanometro automatico dovrebbe essere verificato contro uno di tipo manuale….Se i valori di pressione sistolica sono >220 mm/hg, o la pressione diastolica è tra 121-140 mm/hg, o la pressione arteriosa media è >130cmm/hg in due misurazioni successive a distanza di 20 minuti, somministrare un farmaco antipertensivo facilmente dosabile come il Labetalolo, 10mg e.v. in 1-2 minuti. Tale dose può essere ripetuta o raddoppiata ogni 10-20 minuti fino ad un dosaggio cumulativo di 300 mg.” 19 1.5.3 OSSIGENAZIONE (allegato n 7) Un altro punto critico nella gestione ottimale dell’ictus acuto è il mantenimento di un adeguata ossigenazione cerebrale. L’ipossia, promuovendo il metabolismo anaerobico e la deplezione delle riserve energetiche, ostacola il potenziale recupero della zona di penombra ischemica aggravando l’estensione dell’area infartuata e peggiorando la prognosi. SPREAD 2007: RACCOMANDAZIONE 11.4 Grado D “Nella fase di stato la somministrazione routinaria di ossigeno non è indicata nei pazienti con ictus acuto. La somministrazione di ossigeno è indicata nei pazienti con SaO2 <92%.” 1.5.4 IPERTERMIA (allegato n 8) L’ipertermia è associata a esito neurologico sfavorevole, si deve accertare l’origine di qualsiasi stato febbrile. Si deve ridurre l’ipertermia con antipirettici e dispositivi di raffreddamento. • Nel caso in cui la temperatura corporea sia maggiore di 37° si può effettuare una correzione farmacologica dell’ipertermia, preferibilmente con Paracetamolo, il sospetto di infezioni potrà comportare il trattamento con antibiotico successivamente alla terapia trombolitica. • Nel caso in cui la temperatura corporea sia inferiore a 37° si procederà a una sorveglianza dei valori, limitando gli interventi correttivi usuali ai soli casi di ipotermia. 20 1.5.5 CRISI EPILETTICA Le crisi epilettiche possono rappresentare una delle manifestazioni di esordio dell’ictus ischemico costituire una successiva complicanza. SPREAD 2007: RACCOMANDAZIONE 11.3 Grado D “Se la crisi è insorta durante o dopo il trattamento trombolitico non è indicata una terapia farmacologica specifica, monitorare gli effetti collaterali più probabili nello specifico contesto clinico”. 1.5.6 FUNZIONALITA’ CARDIACA La stretta correlazione tra ictus ischemico e patologie cardiache è stata ampiamente evidenziata in passato. Alterazioni del tracciato ECG, come ad esempio l’inversione dell’onda T, si possono verificare nel 15%-70% dei pazienti con ictus acuto, in particolare in caso di storia di aritmie, pressione arteriosa instabile, elementi clinici suggestivi di insufficienza cardiaca, alterazioni dell’ECG di base, nei casi in cui siano coinvolti i territori profondi. Nella gestione del paziente con ictus ischemico acuto risulta quindi essenziale considerare la possibile coesistenza o insorgenza di disturbi cardiologici tra cui l’infarto miocardico acuto, l’insufficienza cardiaca congestizia, le aritmie e la morte improvvisa, la cui prognosi è fortemente legata alla tempestività dell’intervento. 21 1.6 TRATTAMENTO DELL’ICTUS ISCHEMICO: LE GRANDI SVOLTE STORICHE 1.6.1 LA TAC Affrontato l’importante argomento relativo al trattamento dell’ictus ischemico non si può prescindere dal puntualizzare quanto la terapia sia stata condizionata dalla diagnostica. In ambito terapeutico si possono infatti individuare due grandi periodi storici: “l’era pre-TAC” e “l’era post-TAC”. Prima della TAC, il paziente con ictus era accolto in un ambiente internistico-riabilitativo, ed il trattamento clinico era limitato alla cura delle complicanze piuttosto che alla diagnosi e trattamento dell’ictus. Si procedeva alla descrizione clinico semeiotica e alla terapia “palliativa” adeguata. L’avvento della TAC ha consentito invece di visualizzare in maniera diretta il danno parenchimale secondario all’insulto ischemico, precisandone sede, regione, estensione, ed evoluzione nel tempo, determinando quindi il passaggio dall’approccio “semeiotico” a quello “fisio-patologico” Attualmente è l’indagine di prima istanza in sospetta patologia ischemica e ha tempi di acquisizione delle immagini brevissimi inferiore al minuto. 22 “In radiologia il termine la “Tomografia computerizzata” indicata con l’acronimo TAC è una metodica diagnostica per immagini, che sfrutta radiazioni ionizzati (raggi X) e consente di riprodurre sezioni (tomografia) corporee del paziente ed elaborazioni tridimensionali. La metodica fu ideata e realizzata dall’ingegnere inglese Godfrey Hounsfield e dal fisico sudafricano Allan Cormak, le loro scoperte vinsero il premio Nobel per la Medicina nel 1979.” IMMAGINE n 1: TAC: ”ictus ischemico” 23 1.6.2 STROKE UNIT E FIBRINOLISI Negli ultimi venti anni, vi è stato un crescente interesse ed investimento nella ricerca di interventi efficaci per migliorare la prognosi di pazienti colpiti da ictus. Queste ricerche si sono concentrate sia sulla efficacia di specifiche terapie farmacologiche mirate al danno vascolare o al contenimento della conseguenze, sia al management complessivo del paziente relativamente alla gestione “sistemica” in fase acuta (prevenzione delle complicanze più frequenti, e riabilitazione in fase precoce), e postacuta. “Stroke Unit” e “trombolisi” sono attualmente le più accreditate risposte a queste ricerche. LA STROKE UNIT sono unità dedicate alla cura del paziente con ictus in fase acuta, auspicabilmente attribuite alla neurologia, hanno come principale obiettivo quello di garantire la monitorizzazione clinica del paziente ed un precoce approccio multidisciplinare, con grande impatto sulla mortalità, l’inabilità residua, l’abbattimento della durata di degenza e l’abbattimento dei costi: ed è proprio il conteggio complessivo di tutti questi “vantaggi” che deve essere il vero e unico indicatore di validità. In Italia, le “Stroke Unit” esistenti operative, secondo la Società Italiana di Neurologia, coprono solo il 25% di quelle necessarie, ed è ancora culturalmente complesso, anche in ambito sanitario, comprendere appieno e quindi strutturare organizzativamente ciò che maggiormente ne consentirebbe l’attuazione: (a) Il ricovero più precoce possibile di tutti gli ictus ischemici, soprattutto quelli non sottoponibili a trombolisi, in tal aree dedicate. (b) La strutturazione, collaborazione ed attivazione immediata dello “Stroke Team” infermieri, (costituito fisiatra, da diabetologo, neurologo, internista, logopedista, cardiologo, dietologo), l’unico “garante” dell’approccio multidisciplinare indicato dalle Linee Guida quale “unica” terapia efficace dell’ictus non trombolisato. 24 In Europa esistono ottimi progetti ed iniziative gestiti come grandi realtà individuali, destinati a fallire proprio per la mancanza di un approccio multidisciplinare e culturale alla malattia. TROMBOLISI: Il termine significa letteralmente “ lisi del trombo” e quindi “scioglimento, dissolvimento del trombo”. SCHEMA n 1: “la fibrinolisi” INIBITORI DEGLI ATTIVATORI ATTIVATORE DEL PLASMINOGENO RT - PA INIBITORI DELLA PLASMINA PLASMINOGENO PLASMINA FIBRINA PRODOTTI DI DEGRADAZIONE DELLA FIBRINA E’ la somministrazione di un farmaco in grado di realizzare tale “lisi” in un potenziale intervallo di tempo di alcune ore riportando il flusso a valori normali, può salvare zone di tessuto destinate altrimenti a danno ischemico irreversibile come precedentemente descritto. Il volume di tessuto restituibile ha una normale funzionalità è quindi dipendente dalla tempestività e dall’efficacia con cui il flusso viene riportato a valori compatibili con le esigenze metaboliche normali. La somministrazione del trombolitico nell’ictus ischemico si propone di attuare la riperfusione del distretto cerebrale. 25 Il solo farmaco attualmente autorizzato su scheda tecnica è l’Actylise (comunemente chiamato rT-PA), da anni impiegato nel trattamento dell’infarto miocardico acuto ST-sopra (STEMI) e dell’embolia polmonare (EPA). L’utilizzo nel trattamento dell’ictus ischemico è invece di recente acquisizione. La prima acquisizione relativa all’efficacia e sicurezza in questa patologia risale infatti al 1995 (Studio NINDS). Nel 1999 ne approvano l’utilizzo Stati Uniti, Canada, Messico, in Europa, la Germania. Il riconoscimento dell’Unione Europea avviene nel 2000 e nel 2002 L’EMEA autorizza l’impiego del rT-PA nell’ictus nel solo ambito di due studi: - SIST-MOST (osservazzionale post- marketing) - Ecass3 (efficacia e sicurezza fino a 4 ore dall’esordio) I risultati dello studio SIST-MOST ed i parziali dello studio Ecass3, ancora in corso, consentono la pubblicazione delle più recenti Linee Guida Spread 2007: “il trattamento con rT-PA e.v. è indicato entro 3 ore dall’esordio dell’ictus ischemico” Le Linee Guida SPREAD 2007 raccomandano: • La trombolisi deve essere effettuata in centri esperti, dotati di caratteristiche organizzative che consentano di minimizzare l’intervallo fra arrivo del paziente e inizio del trattamento e che assicurino una monitorizazzione accurata dello stato neurologico e della pressione arteriosa per le 24 ore successive al trattamento. • Somministrare rT –PA per via endovenosa 0.9 mg/kg (dose massima 90 g) di cui il 10% in bolo, il rimanente in 60 minuti. • Il trattamento deve essere iniziato entro le 3 ore dalla comparsa dei sintomi ischemici in territorio carotideo; l’rT –PA non può essere raccomandato nel paziente che ha avuto un’ictus più di 3 ore prima. • L’rT - PA non è raccomandato quando il momento di inizio dell’ictus non può essere accertato in modo attendibile, come nell’ictus riconosciuto al risveglio 26 • Attenersi agli stretti criteri di inclusione ed esclusione. • La somministrazione del trattamento richiede, che la selezione dei pazienti sia accurata, secondo i criteri di esclusione atti a ottimizzare il rapporto rischio/beneficio del trattamento. Rilevanza del problema sottolineato dalla letteratura è l’attuazione dei tempi diagnostico-terapeutici sottolineati : Dall’ ingresso a TC completata 25 min. Dall’ ingresso al referto TC 45 min. Dall’ ingresso al trattamento Consulenza Neurologica 60 min. 15 min. 27 Di seguito è riportata la tabella n 3 relativa alle controindicazioni all’impiego del rT-PA.: ♦ INSORGENZA DELL’ICTUS >3 ORE O ORA DI INSORGENZA NON NOTA ♦ ETÀ >80 ANNI ♦ DEFICIT LIEVE O RAPIDO MIGLIORAMENTO DEI SINTOMI (NIHSS STROKE SCALE <6) CONTROINDICAZIONI GENERALI ♦ ICTUS GRAVE CLINICAMENTE (NIHSS >25) ♦ CRISI CONVULSIVA ALL’ESORDIO DELL’ICTUS ♦ PAZIENTE CON STORIA DI ICTUS E DIABETE CONCOMITANTE ♦ ICTUS NEGLI ULTIMI 3 MESI ♦ IPERTENSIONE ARTERIOSA GRAVE NON CONTROLLATA: PAS >185 MM/HG O PAD >100 MM/HG O TERAPIA AGGRESSIVA NECESSARIA PER RIPORTARE LA PA ENTRO QUESTI LIMITI ULTERIORI ♦ DIATESI EMORRAGICA NOTA ♦ GLICEMIA <50 O >400 MG/DL ♦ PAZIENTE GRAVE: STUPOR O COMA ♦ ICTUS ISCHEMICO PREGRESSO CON ESITI INVALIDANTI (RANKIN=2) ♦ SOSPETTO CLINICO DI ESA, ANCHE SE TAC NORMALE ♦ SOMMINISTRAZIONE DI EPARINA NELLE PRECEDENTI 48 ORE ♦ PAZIENTI IN TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE, ES WARFARIN ♦ SANGUINAMENTO IN ATTO, RECENTE O GRAVE ♦ STORIA O SOSPETTO DI EMORRAGIA INTRACRANICA IN ATTO ♦ EMORRAGIA INTRACRANICA ALLA TAC CEREBRALE ♦ MALATTIA ULCEROSA DEL TRATTO GASTROENTERICO ♦ ANEURISMA ARTERIOSO, MAV ♦ NEOPLASIA CON AUMENTO DI RISCHIO EMORRAGICO ♦ INTERVENTO CHIRURGICO MAGGIORE GRAVE O TRAUMA (<3 MESI) ♦ INTERVENTO NEUROCHIRURGICO (CEREBRALE O SPINALE <3 MESI) ♦ STORIA DI PATOLOGIA DEL SNC ♦ RECENTE (<10 GIORNI) MASSAGGIO CARDIACO ESTREMO TRAUMATICO, ♦ ENDOCARDITE BATTERICA, INFETTIVA NOTA, PERICARDITE ♦ RETINOPATIA EMORRAGICA ♦ PANCREATITE ACUTA ♦ GRAVE EPATOPATIA, INSUFFICIENZA EPATICA, CIRROSI, IPERTENSIONE CONTROINDICAZIONI NELL’ICTUS ISCHEMICO ACUTO PARTO (30 GIORNI), PUNTURA DI VASO SANGUIGNO NON COMPRIMIBILE PORTALE, EPATITE ATTIVA ♦ APTT ECCEDENTE IL LIMITE NORMALE SUPERIORE DEL LABORATORIO ♦ CONTA PIASTRINICA >1000.000/MM3 28 INIZIO II PARTE 2 MATERIALI E METODI 2.1 METODOLOGIA Dal punto di vista metodologico sono stati analizzati Protocolli infermieristici relativi alle rispettive fasi di reclutamento e trattamento trombolitico dell’ictus ischemico presso il DEA Asl AT. Ne sono stati valutati i risultati e comparati con gli obiettivi scientifici di trattamento. In ultimo sono state rilevate positività e criticità utili alla formulazione di alcune proposte. I riferimenti scientifici più rilevanti consultati sono stati: ♦ Linee Guida nazionali SPREAD 2007, come supporto, riviste medico scientifiche e libri di testo. ♦ “Protocollo di intervento per il trattamento fibrinolitico dell’ictus ischemico in fase acuta” in uso presso il DEA Asl AT dal 1 giugno 2008. ♦ Delibere della Regione Piemonte e i D.P.R. del Ministero della Sanità: - Delibera Regionale n 26-3447 del 9.7.2001 “Sviluppo della rete di assistenza regionale per ictus cerebrale”. - Determinazione n 303 del 31.12.2002 “Teleconsulto Medico Piemonte Ospedali in Rete (TEMPORE)-Progetto telestoke”. - Conferenza permanente tra Stato e Regioni e Province Autonome. Provvedimento del 3.2.2005- pubblicato nella G.U. n 50 del 2.3.05, accordo i sensi dell’articolo 4 del D.L. 28.8.1997 n 281 “linee di indirizzo per la definizione del percorso assistenziale ai pazienti con ictus cerebrale”. 29 - Delibera di Giunta Regionale 44-2861 del 15.5.2006. - DGR 4-9886 del 27/09/2008 percorso assistenziale integrato del paziente con ictus ♦ Banche dati primarie e secondarie, siti di istituti per EBN EBM e siti di revisioni biomediche. In particolare: Ovid Cinahl, Pub Med, Medline, EVIDENCEBASEDNURSING con l’ausilio delle seguenti parole: trombolysis/ acute stroke/ nursing role. Dalla ricerca sono risultati articoli scientifici comprendenti studi sperimentali clinici osservazionali, revisioni sistematiche. Gli articoli considerati di cui ho potuto visionare l’abstract, sono serviti per un iniziale valutazione, mentre il full text è servito per visionare in modo completo gli articoli utili per la ricerca. Il limite della ricerca è stato il periodo 2000-2009. ♦ Registro SIST MOST Piemonte. ♦ Sito per la certificazione alla scala NIHSS. ♦ Dati di attività DEA centrale Asl At, verbali, cartelle cliniche di pazienti con stroke dal 1 giugno 2008 al 31 maggio 2009. 30 2.2 PRESENTAZIONE E SCOPO DELLO STUDIO L’obiettivo della mia ricerca è stata l’analisi del ruolo del personale infermieristico “front line” dell’ Asl At, protagonista della fase di reclutamento del paziente con ictus candidato a trombolisi, dell’assistenza nella fase acuta, nel trattamento farmacologico e monitoraggio. Da giugno 2008 presso l’ospedale di Asti è stato reso attuativo il trattamento trombolitico per l’ictus ischemico, la terapia somministrata entro tre ore dall’insorgenza del primo sintomo può significativamente migliorare il recupero del paziente con un importante possibilità “di restituzio ad integrum”. La possibilità di trattamento allo stato attuale è gravata dalla limitazione a pazienti con età inferiore a 80 anni, da una finestra terapeutica ridotta a tre ore dall’inizio del primo sintomo, nonché alle controindicazioni proprie del trattamento trombolitico, di fatto prevalentemente riconducibili a complicanze emorragiche. Garante dell’efficacia di questo trattamento sono i Protocolli, nei quali vi è sottolineato un omologazione dei comportamenti dei professionisti, un parallelelismo sinergico e un integrazione importante e completa fra figure professionali dirette, medici ed infermieri, in cui l’autonomia rimane una prerogativa indispensabile per mettere in atto il più precocemente possibile, tutte le procedure per una corretta definizione diagnosticaterapeutica. L’infermiere in questo percorso deve quindi essere, consapevole preparato determinato, rivestendo un ruolo chiave nel ridurre i tempi d’intervento, nel rendere uniformi i trattamenti pre-ospedalieri e ospedalieri nel monitorare costantemente le condizioni cliniche dei pazienti, garantendo loro una presa in carico complessiva e l’inserimento degli stessi in un percorso assistenziale specifico e complesso. 31 All’infermiere sono infatti demandati compiti e responsabilità professionali diverse a seconda delle fasi del percorso: (a) C.O 118 Triage e Pronto Soccorso. (b) Trattamento (diagnosi e cura) di Sala. (c) Monitoraggio post –trombolitico. Nella seconda parte di questa tesi sono stati analizzati quindi i Protocolli infermieristici relativi alla gestione della fase acuta del paziente con ictus all’esordio, valutandone efficacia ed efficienza, basati sullo standard individuato dalla letteratura scientifica di riferimento. E’ stato inoltre analizzato nel dettaglio il percorso dei tredici pazienti trombolisati per evidenziarne positività, criticità, e apportare contributi propositivi. 32 2.3 ANALISI: “ PROTOCOLLO DI INTERVENTO PER IL TRATTAMENTO FIBRINOLITICO DELL’ICTUS ISCHEMICO IN FASE ACUTA” 2.3.1 FASE EXTRAOSPEDALIERA: IL SEST 118 2.3.1.1 La Centrale LA CENTRALE OPERATIVA 118 Operativa 118 dell’ASL AT, costituita da personale infermieristico specificatamente addestrato, riveste un ruolo chiave nella ricezione dell’allarme sanitario; già dall’intervista telefonica risulta possibile riconoscere il paziente colpito da ictus candidato a trombolisi tenendo conto dell’età <80 anni e del tempo di ospedalizzazione <150 minuti. L’intervista telefonica segue precise indicazioni in grado di valutare la gravità del quadro clinico attraverso l’utilizzo del Medical Priority Dispatch, innovativo sistema di valutazione sanitaria delle condizioni del paziente e di attribuzione dei codici di priorità alle chiamate. Adottato dal servizio di Emergenza Regionale, consente una rapida segnalazione delle condizioni critiche, una specifica identificazione della patologia con possibilità di analisi dettagliata, un percorso guidato durante la valutazione telefonica e una riduzione della discrepanza interpretativa. ATTRIBUZIONE DEL CODICE COLORE M.P.D. Intorpidimento formicolio ⇒CODICE VERDE mai ictus precedenti Disartria ⇒CODICE GIALLO Alterazione della coscienza ⇒CODICE ROSSO circolo e respiro stato di coma 33 Secondo la valutazione dell’infermiere della C.O. e delle disponibilità di mezzi sul territorio in quel preciso momento sarà inviato un MSA2 o MSB3. Al mezzo di soccorso sul target verrà fornito in caso di ipotesi diagnostica di ictus candidato a trombolisi il codice dedicato “ST”. Alla conferma, da parte dell’equipaggio presente sul target, la C.O. provvederà ad allertare il DEA di ASTI, comunicando il codice “ST”, specificandone la valutazione. IMMAGINE n 2-3: “Centrale Operativa 118 ASTI” 2 MSA: mezzo di soccorso avanzato composto da medico infermiere e due volontari 3 MSB: mezzo di soccorso di base composto solo da volontari da un minimo di due a un massimo di quattro 34 IMMAGINE n 4: “Medical Priority Dispatch Protocollo P28” 35 IMMAGINE N 5: “Scheda C.O. 118, paziente candidato a trombolisi” 36 PROTOCOLLO 118:“Servizio di Emergenza Territoriale 118 Asti” C CH HIA IAM MA ATA TA R DEN RIC ICH HIE IED ENTE TE •Codice patologia4 TRIAG TRIAGEETELEFO TELEFON NICO ICO •Codice colore (Centrale118) (Centrale118) •Luogo P PER ERC CO OR RSO SO SSTA TAN ND DA AR RD D NO SI NO CO COD DICE ICE G GIALLO IALLO// RO SSO ROSSO ETA’ ETA’< <= =80 80 O O D DUBBIO UBBIO TEM TEMPO PO < <= =180’ 180’ O O D DUBBIO UBBIO SI IN OG INTERR TERRO GAAZIO ZION NEE TELEFO TELEFON NICA ICA M M.P.D .P.D.. TU TUTTE TTE RRISPO ISPOSTE STE N NO O NO ASSEG NEE ASSEGN NAZIO AZION CO COD DICE ICE BIAN BIANCO CO//VERD VERDEE SI CH CHECK ECKLIST LIST STRO STROKE KE EELI LI Prende Prendein in carico carico NO CH CHECK ECKLIST LIST STRO STROKE KE Chiede Chiede com competenza petenzaalla allaC.O C.O.. 118 118 Chiede Chiede com competenza petenzaalla allaC.O C.O.. 118 118Regionale Regionale NO M MS SB B M MS SA A CO FERMAA CON NFERM ETA’ ETA’ DDISPO ISPONIBILE NIBILE SI NO SI NO SI SI NO NO CCO ON NFERM FERMAA PER CORSO PERCO RSO SI CAM CAMBIO BIO CCO OD E DIC ICE CO COLO LORE RE SI NO TELEFO TELEFON NATA ATA D DEEAA PER PERACC ACCESSO ESSO (C entrale118) (Centrale118) _____ _____Percorso PercorsoStandard Standard _____ _____Percorso PercorsoPatolog. Patolog.44 A ACC CCESSO ESSO D DEEA A 37 2.3.1.2 PROTOCOLLO 118 MEDICO-INFERMIERISTICO DI TRASPORTO DEL PAZIENTE CANDIDATO A TROMBOLISI All’arrivo sul target è compito congiunto medico e infermieristico di: Cercare di capire cosa è successo Valutare ABC: Airway: il paziente ha le vie aeree libere? Breathing: il paziente respira? Circulation: il paziente ha un attività circolatoria, ha polso arterioso periferico? Anamnesi (medico – infermiere): - Segni e sintomi. - Inizio sintomatologia neurologica. - Patologie correlate: ipertensione arteriosa, cardiopatie, diabete mellito. L’infermiere dovrà: Rilevare immediatamente i parametri vitali del paziente (PAO, Spo2, Frequenza Cardiaca, Frequenza Respiratoria, Temperatura Corporea), va assunto un atteggiamento “prudenziale” nel controllo della pressione arteriosa; evitando di iniziare un trattamento anti – ipertensivo prima di aver definito la natura dell’ictus. Reperire un accesso venoso di grosso calibro e infondere una soluzione fisiologica da 100 cc a goccia lenta per mantenere la via pervia. Controllare la glicemia con stick da sangue ottenuto con puntura da polpastrello: livelli di glucosio inferiori a 50 ml/dl e superiori a 400 mg/dl possono mimare un quadro ictale e richiedono comunque un pronto intervento. Stabilizzato, il paziente può essere posizionato in barella e accompagnato in ambulanza. 38 In AMBULANZA l’infermiere dovrà: Collegare il paziente con il monitor, saturimetro, bracciale rilevazione pressione nell’arto opposto all’accesso venoso, (Attraverso il monitor è possibile eseguire un ECG fino a 12 derivazioni con il posizionamento di 4 – 6 elettrodi). Infondere eventuale terapia prescritta dal medico 118 (ex: infusione di cristalloidi). Proteggere le estremità paralizzate. Valutare costantemente le condizioni del paziente e comunicare al medico relative modificazioni del suo stato. Il personale MSA compilerà la scheda specifica: “Check List Stroke 118” e ne verrà successivamente consegnata una copia al DEA contestualmente alla scheda clinica. Nel caso in cui l’MSA affidi il pz per il trasporto ad un MSB la scheda verrà affidata al personale MSB che la consegnerà, unita alla scheda paziente, al Pronto Soccorso. Nella notifica dell’arrivo al Pronto Soccorso del paziente avrà una particolare importanza la segnalazione dei rilievi derivanti dall’applicazione di questa scala, che oltre a identificare età del paziente e esordio dei sintomi, rappresenta un elemento fondamentale per una rapida valutazione intra-ospedaliera e per il coordinamento delle fasi iniziali della terapia trombolitica. IMMAGINE n 6: “MSA medico e infermiera” 39 SCHEDA CHECK LIST STROKE 118 40 2.3.2 LA FASE DI EMERGENZA INTRAOSPEDALIERA: IL DEA ASL AT 2.3.2.1 TRIAGE DEA ASTI: PROTOCOLLO DI ELLEGIBILITA’ A TROMBOLISI La fase iniziale delle cure intra-ospedaliera coincide con il momento dell’accoglienza in DEA, definito in termine tecnico TRIAGE. Il Triage è un processo che permette di definire sulla base di una valutazione specifica, i bisogni di salute classificandoli per priorità determinandone modalità e tempi adeguati di risposta. In merito allo STROKE, la Regione Piemonte con D.G.R.15 maggio 2006, n 44-2861, pubblicata sul bollettino ufficiale n 23 del 08 giugno 2006, pone chiare indicazioni circa il percorso intra-ospedaliero per i pazienti con ictus cerebrale specificandone quanto segue:. “Gli infermieri del TRIAGE devono essere formati al riconoscimento dei sintomi dell’ictus acuto per la corretta assegnazione, contemporaneamente alla rilevazione dei parametri vitali, del codice di priorità di accesso alla sala visita medica. La formazione degli infermieri di TRIAGE deve comprendere la preparazione all’impiego di apposite scale, coma Cincinnati pre-hospital stroke scale.” (Allegato n 1-2) L’attivazione del trattamento trombolitico ha reso utile e necessario, relativamente al Protocollo di Triage, introdurre alcuni specifici elementi che consentano il riconoscimento e l’individuazione immediata dei pazienti potenzialmente candidati alla trombolisi. Infatti le condizioni di iniziale stabilità di questi pazienti potrebbero determinare una attribuzione di codici di priorità (verde o giallo) che non comporterebbero l’ingresso immediato, elemento spesso determinante per rispettare una finestra terapeutica, come precedentemente esposto, tanto stretta. 41 Il Protocollo, di seguito esposto è stato consapevolmente costruito secondo criteri di “over-Triage” inserendo i principali elementi discriminanti l’inclusione nel percorso di trombolisi, consapevoli che la verifica di troppi criteri di esclusione avrebbero prodotto un “consumo di tempo” potenzialmente responsabile di un ulteriore riduzione della finestra terapeutica. PROTOCOLLO ELEGGIBILITA’ TRIAGE DEA Asl AT Valutazione Neurologica ( The Cincinnati Prehospital Stroke Scale) (*) Deviazione rima buccale Difficoltà nel linguaggio Muove braccio dx Muove braccio sn Muove gamba dx Muove gamba sn Ora insorgenza… (**) Insorgenza < 3 ore (***) Età < 80 anni NON evidenza di TRAUMI maggiori NON evidenza di EMORRAGIE maggiori NON terapia con dicumarolici NON ELEGGIBILE ELEGGIBILE Attribuzione del codice colore secondo protocollo di TRIAGE “Segni e sintomi Neurologici” Attribuzione codice colore GIALLO “T” Attivazione CPSI 4 Accesso diretto sala visita Intensivi 42 Per i pazienti eleggibili alla trombolisi, viene attribuito una forma di codice “GIALLO-T” che determina un percorso prioritario, con accesso immediato alla sala visita intensivi. IMMAGINE n7: SCHERMATA TRIAGE: attribuzione del codice “GIALLO -T” In considerazione della necessità di contrazione dei tempi sintomo-cura, l’integrazione tra Pronto Soccorso e SEST 118 ha concordato e protocollato che, in caso di eleggibilità verificata dal medico 118, l’attribuzione del codice “GIALLO-T” al Triage del Pronto Soccorso sia attribuito senza rivalutazione specifiche limitandosi alla “cieca” conferma della valutazione extra-ospedaliera. 43 IMMAGINE n 8 : “DEA Triage ospedale Cardinal Massaia” 44 2.4.2.2 PROTOCOLLO INFERMIERISTICO DI TRATTAMENTO Come già ripetutamente esposto il tempo rappresenta l’unico “nemico” contrastabile del trattamento trombolitico, ed il paziente eletto al trattamento, deve spesso essere sottoposto a diagnosi, valutazione delle controindicazioni, trattamento eventuale di alterazioni pressorie e glicometaboliche, preparato al trattamento di valutazione ECGrafica, prelievo ed accertamenti sieroematici, predisposizione di accessi venosi e cateterizzazione, in tempi frequentemente compresi tra 40 minuti - 1 ora. È risultato quindi evidente come infermiere e medico si debbano muovere in modo sinergico e coordinato ma autonomo. La stesura del Protocollo di seguito riportato è stato redatto tenendo conto di tali obiettivi. La descrizione dettagliata delle attività infermieristiche, oggetto della presente trattazione, saranno descritti di seguito. IMMAGINE n 9 : “Sala intensivi ospedale Cardinal Massaia” 45 PROTOCOLLO INFERMIERISTICO SALA INTENSIVI Assistenza Paziente con Stroke CPSI 4 (*) MEDICO Effettua: • • • • SpO2 FC T PAO (2 misurazioni manuali Svestizione/ esposizione accesso N O Valuta Controindicazioni Conferma elegibilità SI Visita anamnestica NHISS in collaborazione con il consulente Neurologo Prelievi ECG 12 derivazioni Somministrazione TP Antipertensiva TP Glicemia Ossigenoterapia Prescrizione terapia TAC Sorveglia Infusioni e Drenaggi Indicazione TC + Neurologica a Trombolisi Applica Catetere Vescicale (**) Rilevazione Parametri PAO SI Conferma Indicazione a rtPA 2° accesso venoso (**) SI Predispone farmaco SORVEGLIA PARAMETRI Allegato5 Allegato6 Allegato7 Allegato8 Somministrazione rtPA secondo protocollo Informativa al Pz / Parente in collaborazione con consulente Neurologo Prescrizione rtPA Tutti i dati e le attività dovranno essere registrati in cartella da ciascun operatore, (*) CPSI 4 effettua sorveglianza attiva del pz sino a 2 ore dopo il trattamento trombolitico Dalla 3^ ora il pz sarà a carico del CPSI DEA 1 o OBI 1 secondo degenza (**) qualsiasi manovra invasiva va effettuata prima della trombolisi. Non effettuare EGA dopo trombolisi 46 Il trattamento trombolitico dell’ictus ischemico viene effettuato nella sala intensivi del DEA. La Sala Intensivi composta da quattro postazioni visita è collocata all’interno del Pronto Soccorso dell’ospedale di Asti, in una zona strategica a pochi metri dal “Sala Accoglienza Triage” , dalla “SHOCK ROOM” e alla radiologia d’urgenza del Pronto Soccorso. Per permettere un’assistenza dedicata e intensiva H24, vi è personale dedicato, composto da 1 medico d’urgenza, 1 infermiere 1 O.S.S., che curano i pazienti critici di pertinenza internistica e chirurgica, a cui viene assegnato un codice di priorità d’accesso ROSSO e GIALLO.. Ogni postazione visita è dotata monitor a 5 derivazioni che permettono ECG, saturimetria, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, temperatura corporea. Vi è un defibrillatore ogni 2 unità. L’infermiere che viene assegnato a questa unità operativa, si dedica esclusivamente all’assistenza dei pazienti afferenti a questa sala. E’ all’interno di questa sala che viene accompagnato il paziente con stroke candidato alla trombolisi assistito dall’infermiere dedicato fino alla seconda ora dopo il trattamento. Al termine di tale periodo, salvo complicazioni, il paziente sarà riaffidato all’infermiere della Sala Intensivi sino a trasferimento in altra sede. Previsto, nel Protocollo locale, alla dodicesima ora nel reparto di neurologia, salvo complicazioni ed in attesa di attivazione area subintensiva O.B.I. 47 Mentre il medico riceve notifica e valuta le condizioni cliniche del paziente, viene avvertito il medico neurologo e il medico radiologo. La TAC e il tecnico di radiologia in guardia attiva sono disponibili H24, il neurologo e il Radiologo in guardia attiva sono disponibili H12 , pronta disponibilità H12 notturna sabato e festivi. L’infermiere dedicato (DEA 4) con aiuto dell’O.S.S. procede a: Svestire il paziente, con rimozione degli oggetti di valore, comprese protesi dentarie, che vengono consegnate ai famigliari, se assenti porli nella cassetta di sicurezza compilando l’apposita modulistica. L’evidenza di ecchimosi o segni di traumi recenti deve essere tempestivamente segnalata. Rilevare i principali parametri vitali manualmente, e controllare la glicemia capillare. Reperire un accesso venoso di grosso calibro con esecuzione di prelievi ematici d’urgenza (emocromo, azotemia, creatinina, sodiemia, potassiemia, glicemia, se prescritto anche enzimogramma cardiaco, CPK, PT/INR aPTT/Ratio, gruppo sanguigno per l’eventuale richiesta di sacche al centro trasfusionale, se prescritta), gli esami vengono inviati in laboratorio tramite la posta pneumatica. Eseguire un ECG a 12 derivazioni per valutare eventuali concomitanti patologie cardiovascolari. Somministrare farmaci correttivi per ipotensione o iperglicemia quando prescritti. Accompagnare il paziente alla TAC. Monitorizzare il paziente al ritorno dalla radiologia. Rilevare attraverso il monitor i parametri vitali visibili in tempo reale e costantemente interpretati: - Frequenza cardiaca con traccia su video - Funzione respiratoria con onda tracciata su video e SpO2 - Pressione arteriosa. 48 E’ compito dell’infermiere predisporre l’occorrente per il monitoraggio: Posizionare gli elettrodi, se necessario preparare la cute con tricotomia (rosso sotto claveare destro, giallo sotto claveare sinistro, nero fossa iliaca destra, verde fossa iliaca sinistra, bianco processo xifoideo). Bracciale della rilevazione della pressione con dimensioni adeguate, non applicato al braccio leso dall’ischemia. Inserire il rilevatore del saturimetro, informare il medico di valori alterati e somministrare O2 terapia. Acquisire la traccia dal monitor, confrontare i parametri d’ingresso (118/triage) con i nuovi dati. Le rilevazioni anomale riscontrate, devono essere integrate con osservazione/valutazione del professionista. IMMAGINI n 10: “Monitor Sala intensivi DEA Asl AT” 49 Seguendo contestualmente la gestione clinica del consulente Neurologo e del medico urgentista, all’atto dell’indicazione al trattamento trombolitico l’infermiere provvederà in autonomia e tempestivamente a : Cateterizzare il paziente, cercando di evitare traumatismi durante l’introduzione. Reperire un secondo accesso venoso, atto a garantire la somministrazione esclusiva dell T-PA, poiché la velocità di infusione deve essere costante e la dose di somministrazione non può essere diluita con altri farmaci somministrati in contemporanea. Coadiuvare nell’informare adeguatamente il paziente in merito al trattamento trombolitico dell’ictus (SPREAD 2007: RACCOMANDAZIONE 10.1 Grado A) 2.3.2.2.1 SOMMINISTRAZIONE TROMBOLITICO E’ consigliabile allestire un carrello per la somministrazione dell’ rT –PA. Il compito dell’infermiere si può dividere in: o Obiettivi: Garantire al paziente la somministrazione del farmaco trombolitico mantenendo le dosi secondo Protocollo terapeutico prevenire possibili complicanze legate al rischio di emorragia, mantenere le condizioni di asepsi durante l’infusione. o Attribuzione delle funzioni Il medico ha il compito di prescrivere la dose del farmaco, l’infermiere ha il compito di: Preparare il materiale occorrente. Diluire il farmaco. Preparare la dose per il bolo da somministrare in un minuto. 50 Preparare la dose richiesta per l’infusione tramite la pompainfusionale. Il personale di ausilio (OSS) ha compiti di coadiuvare l’infermiere e il medico. o Materiale occorrente: Flaconi di Actylise corrispondenti alla quantità da somministrare (numero adeguato di flaconi da 50 mg e/o da 20 mg) da ricostruire contenenti solvente e polvere. Pompa standard di infusione. Deflussore per pompa infusione. 1 sacca da 100 ml di sodio cloruro 0.9% con etichetta “la dose di infusione dell’ rT –PA. 1 siringa da 10 ml o 5 ml per il bolo da somministrare etichettata con “bolo rT –PA”. Guanti monouso. RICOSTRUZUIONE rT –PA: Ricostruire la fiala di Ateplase con la soluzione. Dirigere il flusso di soluzione fisiologica verso il soluto di polvere liofilizzato. Girare in senso circolare, non agitare, lasciare alcuni minuti a riposo. Bisogna evitare il formarsi di schiuma per poter calcolare velocemente la dose. Mentre l’Ateplase si stabilizza, sarà già calcolata la dose da somministrare: 0.9 mg/kg fino a un massimo di 90 mg di cui il 10% verrà somministrato in bolo in un minuto e il restante 90% della dose totale in infusione in 1 ora. Aspirare il quantitativo da utilizzare per il bolo di Ateplase utilizzando una siringa di calibro adeguato, quindi etichettarla con bolo di rT–PA e nome del paziente. 51 Utilizzare una siringa da 60 ml, aspirare la dose restante inserirla in fisiologica con un quantitativo finale di 100 ml, dovrà essere infusa in pompa volumetrica a 100 ml in un ora. Connettere la sacca al tubo di infusione, deflussare il tubo di infusione e posizionarlo nella pompa d’infusione. Impostare la velocità di infusione sulla pompa in relazione al calcolo di dosaggio. TABELLA n 4:RACCOMANDAZIONE 10.1 Grado A 0.9 mg/kg (max. 90 mg) PESO DOSE TOTALE DOSE BOLO 10% DOSE IN UN MINUTO RIMANENTE IN 60 MINUTI 45 40.5 4.05 36.45 50 45 4.5 40.5 55 49.5 4.95 44.55 60 54 5.4 48.6 65 58.5 5.85 52.65 70 63 6.3 56.7 75 67.5 6.75 60.75 80 72 7.2 64.8 85 76.5 7.65 68.85 90 81 8.1 72.9 95 75.5 8.55 76.95 100 90 9 81 52 SOMMINISTRAZIONE rT –PA Dopo aver verificato la dose del bolo di rT-PA con il medico, somministrare l’Ateplase in un minuto a velocità costante. Somministrare la restante dose con pompa volumetrica. Verificare la pervietà del sito d’infusione e le connessioni al raccordo. Verificare che il bracciale della pressione del monitor sia posizionato sull’altro braccio, bisogna evitare qualsiasi interferenza con l’infusione. Alla fine dell’infusione, iniettare 20 ml di soluzione fisiologica e assicurarsi dello svuotamento completo della linea rT –PA. Documentare quando è terminata l’infusione, necessario da un punto di vista legale e monitoraggio del paziente. 53 2.3.2.3 PROTOCOLLO INFERMIERISTICO DI MONITORAGGIO Il monitoraggio del paziente sottoposto a trombolisi rappresenta un problema ancora aperto in termini di “chi” e “dove”. Se infatti da un lato ne sono chiari indicazione, criteri ed i tempi minimi consigliati, SPREAD 2007: “Nelle prime 48 ore dall’esordio di un ictus è indicato il monitoraggio delle funzioni vitali e dello stato neurologico. Questo va proseguito in caso di instabilità clinica” RACCOMANDAZIONE 11.1 grado D. La mancanza di “Stroke Unit” operative da un lato e lo “sbilanciamento” frequente tra risorse professionali e richieste di salute nei Pronto Soccorso dall’altro, richiedono soluzioni organizzative spesso pretenziose e articolate. Anche nell’ambito del “Protocollo di intervento per il trattamento fibrinolitico dell’ictus ischemico in fase acuta” dell’Asl At, tale difficoltà è manifesta, viene infatti di seguito riportato il Protocollo di monitoraggio redatto coerentemente alle linee guida ma, di fatto, affidato alla conoscenza scientifica ed alla applicazione spontanea non coordinata di medico e infermiere. Infatti il Protocollo definisce l’individuazione di un infermiere dedicato seguirà il paziente con un rapporto 1 a 1 esclusivamente dal Triage sino alle due ore dopo il trattamento trombolitico. 54 PROTOCOLLO DI MONITORAGGIO Tempi Funzioni da - 180 rTPA Stroke Sorveglianza paziente sottoposto a trattamento con 0 Durante infusione ogni 15 min Monitoraggio stato neurologico (NIHSS) + 120 funzione cardiaca Per 6 ore successive ogni 30 min Glicemia ogni 2 ore pressione arteriosa respirazione e ossigenazione ematica (non EGA) + 6 ore Per 16 ore successive ogni 60 min temperatura corporea + 16 + 24 prevenzione trombosi venosa profonda esami ematologici, ecodoppler TSA, o Ecocardiogramma (*) Se peggioramento stato neurologico (cefalea severa, ipertensione acuta, nausea, o vomito, interrompere infusione ed eseguire TC urgenza. Non somministrare antiaggregante o anticoagulante prima di 24 ore dalla 55 Premettendo che la monitorizzazione dello stato neurologico e dei valori pressori deve essere effettuato: o Durante l’infusione e nelle prime due ore: ogni 15 minuti. o Dalla 3^ora ogni 30 minuti. o Dalla 6^ora ogni 60 minuti. Gli eventuali prelievi ematici successivi alla trombolisi devono essere effettuati, adeguatamente, dagli accessi venosi precedentemente impostati, si riporta di seguito la descrizione dettagliata del monitoraggio infermieristico consigliato. 56 MONITORIZZA OBIETTIVO INTERVENTO VALUTAZIONE RE VALUTAZIONE DELLO Rilevare un cambiamento • STATO dello stato di coscienza e DI COSCIENZA intervenire immediatamente Valutazione stato • Il paziente avrà uno stato coscienza attraverso di coscienza al GCS con GCS. punteggio alto • In caso di peggioramento del GCS avvisare il medico DEA MONITORIZZA Monitorare e interpretare i ZIONE • segni neurologici Valutazione stato neurologico con • ogni scala NIHSS NEUROLOGICA L’infermiere riconoscerà cambiamento segni di neurologici attraverso NIHSS, avviserà il medico DEA PRESSIONE Rilevare l’andamento della ARTERIOSA pressione arteriosa e manuale della identificare pressione con uso di tempestivamente sfignomanometro e avvisare alterazioni interpretazione dei procedere come allegato valori n°6 • Rilevazione GLICEMIA Rilevare la glicemia CAPILLARE capillare con attenzione e attraverso il gluco- costanza soprattutto nei test • La pressione resta nei limiti della norma Rilevazione • • In caso di valori alterati il medico e I valori rimarranno nella norma • In caso di alterazione pazienti con alterazione dei informare il medico e valori (ipoglicemia- procedere come allegato n iperglicemia) 5 OSSIGENAZION Rilevare stato di • E E FREQUENZA ossigenazione e FR del pz RESPIRATORIA • Utilizzare attraverso • il saturimetro la e eventuali cambiamenti La SPO2 e FR sono nei limiti della norma saturazione di O2 • In caso di alterazione con emoglobina e la della saturazione e/o FR FR, MAI praticare avvisare il medico DEA e EGA procedere come allegato n 7 Rilevare l’andamento dei FREQUENZA battiti cardiaci CARDIACA identificare alterazioni • e Attraverso il monitor si rileva la • F.C. • se La FC è nei limiti della norma alterazioni valutazione manuale • In caso di alterazioni avvisare il medico 57 TEMPERATURA Rilevare la temperatura CORPOREA • Rilevazione corporea e eventuali attraverso il alterazioni termometro • La temperatura resta nei limiti della norma • timpanico In caso di alterazioni avvisare il medico DEA e procedere come allegato n °8 DIURESI Monitorare la diuresi per Valutazione • Diuresi nella norma rilevare eventuali quantitativa e • In alterazioni qualitative e qualitativa delle quantitative (soprattutto la urine • caso di alterazioni avvisare medico DEA presenza di ematuria) POSTURA DEL Evitare CAPO emorragiche lesioni • dovute al Posizione del capo • Non vi sono lesioni mantenuta a 30° • In trombolitico caso di alterazioni utilizzare GCS -NIHSS e avvisare il medico DEA CRISI Valutare segni/sintomi EPILETTICHE relativi alla comparsa di l’osservazione la crisi epilettiche comparsa di • Valutare attraverso • Il paziente non presenterà crisi epilettiche • Alla comparsa di una crisi eventuale scosse avvisare il medico Dea, tonico cloniche procedere degli arti, prescritta. con terapia morsicatura della lingua riferibili a crisi epilettica in atto 58 COMPLICANZE Riconoscere EMORAGICHE emorragia segni di come rilevare: • complicanze del rT-PA avvisare medico peggioramento segni dei • deficitari l’infusione preesistenti • • sospendere del rT-PA peggioramento stato • prelevare di coscienza GCS campioni di alterazioni delle sangue per funzioni vitali test di associate a peggioramento coagulazione e gruppo del sanguigno quadro neurologico NIHSS VALUTAZIONE Valutare la deglutizione DISFAGIA dopo l’insulto ischemico • Effettuare test con La disfagia è poca assente acqua per valutare la disfagia • La disfagia è presente avvisare il medico che valuterà la necessità di una consulenza foniatricologopedica 59 2.3.2.4 LA RILEVANZA DELL’ASPETTO RELAZIONALE INFERMIERE-PAZIENTE Fatta salva l’inderogabilità degli aspetti tecnici è importante sottolineare come nella fase acuta l’infermiere sia la figura professionale che risulta essere più vicino ai bisogni dell’utente, contribuendo significativamente a orientarlo, a fargli interpretare la malattia dopo il suo insorgere. L’infermiere è la prima persona che può esporre il paziente a una situazione comunicativa relazionale. La percezione dell’ambiente da parte del paziente può essere vista in modo frammentario distorto, può avere la sensazione che il personale si rivolga a lui con una lingua straniera, può rimanere perplesso di fronte alla mancata comprensione del suo eloquio, può essere sottoposto a un alternarsi di sentimenti con qualità di disagio, minaccia o incomprensione di quanto stà accadendo. In questo tipo di situazione l’infermiere, deve essere in grado di cogliere e interpretare i segnali della persona e utilizzare un comportamento comunicativo adeguato. Deve quindi: • Rivolgersi direttamente al paziente, presentarsi come figura professionale spiegando la propria presenza, ribadendolo più volte se necessario. • Agire con rispetto e sensibilità nei confronti della persona colpita da ictus, il timore di una prognosi infausta, unitamente alla perdita dell’autosufficienza favorisce la comparsa di uno stato depressivo reattivo. • Concedere alla persona il tempo di rispondere. • Adattare il proprio modo di comunicare, usando frasi brevi, ripetendo più volte il proprio messaggio. 60 2.4 DATI DI ATTIVITA’ La popolazione afferita al pronto soccorso di Asti, sede DEA di 1° livello ed al P.P.I. di Nizza Monferrato nel periodo 1 giugno 2008 al 31 maggio 2009, è stata di 53.476 di cui 554 ictus. In linea con i dati di letteratura 80% sono risultati ischemici (427). 13 pazienti sono stati sottoposti a trombolisi, realizzando il 3%. Per essere il primo anno di attività i risultati sono stati significativi, le letterature di riferimento, comunque segnano nei centri esperti e con una certa esperienza la soglia al 5%, rapportato alla realtà di Asti in un anno avrebbero potuto usufruire del trattamento 21 pazienti, in alcune realtà la soglia va fino al 10% si può pensare che in futuro in un anno presso Asl AT possano giovare del trattamento trombolitico 42 pazienti. Non vanno dimenticate alcune realtà canadesi che sono riuscite ad ottenere una percentuale del 20% vale a dire rapportato al nostro ospedale 85 pazienti. YES, WE CAN Serie2 Serie1 1 2 3 4 Serie2 13 21 42 85 Serie1 3% 5% 10% 20% 61 1.06.2008 - 31.05.2009 53.476 PAZIENTI AFFERITI AD DEA 554 (1.03)% STROKE 427 (0.8)% STROKE ISCHEMICI 13 TROMBOLISATI 3% 2.5% STROKE 3.0% ISCHEMICI 5.8% ISCHEMICI <80 aa 62 PAZIENTI CON ATTRIBUZIONE DI ELEGGIBILITA' AL TRIAGE M A NON TROM BOLISATI EMORRAGIA DA ANEURISMACERE ERRATO CRITERIO NON BRALE DI INCLUSIONE RISCONTRATA 4% PREGRESSO 4% MOTIVAZIONE ICTUS 13% 8% NIH BASSO 21% TIA 50% GRAFICO n 2 Sono stati attribuiti in sede di Triage DEA , 36 codici “GIALLO T”. 23 non sono stati sottopoti a trombolisi, la verifica di adesione al Protocollo e di correttezza nel reclutamento al Triage, effettuata attraverso i verbali di Pronto Soccorso relativi, hanno dimostrato la corretta attribuzione di eleggibilità per 22 pazienti. Per 1 solo paziente l’attribuzione del codice “GIALLO T” è avvenuta erroneamente non risultando segnalata l’ora di esordio della sintomatologia. Al contrario 3 pazienti sono stati sottoposti a trombolisi senza essere stati riconosciuti eleggibili al Triage, 2 con arrivo in MSA, 1 con arrivo autonomo. Tali errori sono da considerarsi “eventi sentinella” anche se riconducibili alle prime settimane di attività. Nonostante il percorso sia attivo da solo un anno, il lavoro degli infermieri al Triage è stato, seppur all’inizio con qualche difficoltà, ottimo. 63 2.4.1 MODALITA’ DI ARRIVO E RECLUTAMENTO DEI PAZIENTI TROMBOLISATI ELETTI 118: 4 ELETTI TRIAGE: 4 CHECK LIST STROKE: SI MSA: 6 PAZIENTI NON ELETTI 118: 1 CHECK LIST STROKE: NO ELETTI TRIAGE: 1 NON ELETTI TRIAGE: 1 ELETTI TRIAGE: 3 13 PAZIENTI MSB:4 NON ELETTI TRIAGE: 1 ELETTI TRIAGE: 2 AUTONOMO:3 Età MEDIA 66 MIN 47 MAX 79 DS 11,49 NON ELETTI TRIAGE:1 Età MEDIA: 65±11 anni Età MINIMA: 47 anni Età MASSIMA: 79 anni 64 SCHEMA 2: Il precedente schema evidenzia l’arrivo e il reclutamento dei pazienti sottoposti a trombolisi, in rosso sono segnalati i casi di mancata eleggibilità nel percorso di reclutamento. È riportata inoltre la tabella relativa all’età dei casi trombolisati da cui si evince la giovane età dei pazienti trombolisati. 65 2.4.3 DATI DI ATTIVITA’ INFERMIERISTICA DI TRIAGE Per l’attività svolta in Triage si sono rilevati tre fattori importanti da valutare nel paziente candidato a trombolisi: Scala CINCINNATI Glicemia basale Rilevazione della pressione basale Di seguito sono riportati tre GRAFICI 3 – 4 - 5 sui risultati ottenuti: SCALA CINCINNATI TRIAGE NEI PAZIENTI SOTTOPOSTI A TROMBOLISI NON ESEGUITA SEGNALATA 3 10 ESEGUITA 10 66 RILEVAZIONE DELLA GLICEMIA BASALE NEI PAZIENTI SOTTOPOSTI A TROMBOLISI IN TRIAGE 5 NON EFFETTUATA 6 IN SALA INTENSIVI 2 RILEVAZIONE DELLA PRESSIONE BASALE ALL'ARRIVO DEL PAZIENTE CANDIDATO A TROMBOLISI IN SALA INTENSIVI 5 IN TRIAGE 8 67 2.4.4 DATI DI ATTIVITA’ INFERMIERISTICA DI SALA Per l’adesione al Protocollo infermieristico di sala sono stati valutati nei GRAFICI 6-7: 1. Posizionamento catetere vescicale. 2. Doppio accesso per rT-PA. Di seguito sono riportati i grafici relativi, che ne confermano inoltre l’annotazione in cartella. CATETERE VESCICALE NEI PAZIENTI SOTTOPOSTI A TROMBOLISATI NO 2 PRESENTE 11 DOPPIO ACCESSO VENOSO NEI PAZIENTI SOTTOPOSTI A TROMBOLISI PRESENTE 3 ASSENTE 1 NON SEGNALATO 9 68 DATI ATTIVITA’: VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA COMPLESSIVA DEL PERCORSO Di seguito sono riportati i grafici che dettagliano alcune fasi del percorso dei tredici pazienti trombolisati tempo sintomi-infusione 3.00.00 2.15.00 1.30.00 0.45.00 0.00.00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 tempo visita-infusione 1.19.1.35. 1.29.0.37.1.38. 0.46.1.18.0.54.0.47. 0.36.0.56.1.18. 0.51. tempo fine triage-visita 0.05.0.11. 0.07.0.12.0.16. 0.09.0.03.0.05.0.03. 0.02.0.12.0.02. 0.02. tempo inizio-fine triage 0.03.0.02. 0.01.0.00.0.04. 0.03.0.02.0.00.0.01. 0.02.0.03.0.04. 0.03. tempo sintomi-triage 1.18.1.02. 1.08.0.57.1.00. 1.00.1.27.1.05.0.53. 1.40.0.25.1.00. 1.39. GRAFICO n 8 Il grafico presenta il percorso dei pazienti sottoposti a trombolisi dall’inizio dei sintomi all’arrivo in Triage, la durata del Triage, attesa alla Sala Visita e il tempo visita-infusione. Risulta evidente come pur rispettata la finestra terapeutica di 3 ore, la maggior parte dei pazienti sia arrivata al Triage dopo 1-2 ore dall’insorgenza del sintomo. Si può notare che il Triage è stato effettuato nella maggior parte dei casi in un tempo inferiore ai 3 minuti, l’importanza di questo valore stà nella 69 possibilità di introdurre ulteriori elementi di discriminazione senza “incidere” sulla rapidità del processo di Triage. Il tempo di attesa risulta variabile da pochi minuti a un massimo di 15 minuti. I tempi di accertamento e terapia risultano abbastanza costanti variando per lo più da 40 a 90 minuti circa, i dati di trattamento risultano quindi piuttosto soddisfacenti. 30.00.00 24.00.00 18.00.00 12.00.00 6.00.00 0.00.00 1 2 3 tempo sintomi-triage 4 tempo visita-infusione 5 6 7 8 9 tempo inizio-fine triage 10 11 12 13 tempo fine triage-visita tempo infusione-ricovero GRAFICO n 9 Sempre nell’ambito del percorso complessivo ed al fine di valutare il carico di attività costituito dal monitoraggio post-trombolisi, è stato valutato il tempo di permanenza in Pronto Soccorso. A conferma della criticità rilevata in premessa relativamente al monitoraggio, la maggior parte dei pazienti è stata monitorizzata in DEA per un periodo superiore alle 20 ore a fronte dell’atteso da Protocollo di 12 ore. 70 SCALA DI RANKIN NIHSS ALL'INGRESSO IN DEA NIHSS TRA 6 -9 3 4 NIHSS TRA 10 14 NIHSS TRA 1820 2 NON SEGNALATO 4 SCALA RANKIN mod. 2 0-2 2 3-5 MORT 9 GRAFICO n 10 - 11 : Nel primo si evidenziano la scala del NIHSS all’arrivo al DEA prima della trombolisi, nel secondo grafico sono rappresentati i dati ottenuti dalla scala di Rankin a un mese dal trattamento trombolitico. Su 13 pazienti trombolisati, 8 all’ingresso presentavano un NIHSS tra 6 e 14, e due tra 18 e 20, in due casi non si è trovata la segnalazione in cartella. Attraverso la scala di Rankin a distanza di un mese i medici sono andati a valutare la disabilità residua. 9 pazienti hanno ottenuto un punteggio pari 71 a 2 cioè con disabilità praticamente nulle, due con disabilità lievi, e due pazienti deceduti, una morte attribuibile alle complicanze della trombolisi, una per cause non attribuibili al trattamento. (SCALA RANKIN ALLEGATO 3) 72 INIZIO III PARTE 3 CONCLUSIONI 1 3.1 POSITIVITA’ E CRITICITA’CRILEVATERITICITA’ RILEVATE Dal 1 giugno 2008 al 31 maggio 2009 ho analizzato con specificità i Protocolli infermieristici sul trattamento fibrinolitico, il percorso dei tredici pazienti con ictus sottoposti a trombolisi, l’attività infermieristica nelle diverse fasi del percorso ed il risultato complessivo dei dati di attività. E stato possibile individuare importanti positività e alcune criticità in merito alle quali ho ritenuto utile proporre ipotesi di soluzione, verificandone anche personalmente, per una in particolare, la fattibilità. 3.1.1 ELEMENTI POSITIVI • I Protocolli infermieristici rispettivamente in uso presso la C.O. 118 ed il Triage del infermieristica Pronto e Soccorso, fulcro del attività processo di di stretta competenza “reclutamento” e di individuazione dell’ “eleggibilità” alla trombolisi dei pazienti con stroke ischemico, sono risultati efficaci. • La valutazione dei tempi di effettuazione del Triage nel caso dei Pazienti eleggibili, è risultata inoltre così positiva (tempo medio inferiore ai 3 minuti) pur a fronte della specificità di intervento garantita, da lasciar supporre la possibilità di inserire altri criteri di selezione, utili a ridurne in parte l’ over - Triage consapevolmente introdotto inizialmente, salvaguardando la tempestività di intervento diagnostico-terapeutico indispensabile alla luce della stretta finestra terapeutica. 73 • Vi è stata una reale ottimizzazione dei tempi di diagnosi e cura grazie al Protocollo infermieristico di Sala Visita che, “costruito” in parallelo a quello di competenza medica, ha consentito autonomia gestionale per la parte di competenza, soddisfazione professionale del team medicoinfermieristico coinvolto e, dato di grande rilevanza, ha consentito di “spelare” il percorso diagnostico-terapeutico richiesto, pur complesso, in tempi frequentemente < ai 60-90 min. • La documentazione dell’attività infermieristica nei casi dei pazienti sottoposti a Trombolisi ha dimostrato una sensibilità e consapevolezza rispetto al trattamento dello Stroke elevata, la condivisione e conoscenza approfondita degli obiettivi e delle problematiche clinicoorganizzative del percorso, la conoscenza delle Scale di Valutazione Neurologica impiegate e grande attenzione al monitoraggio ed alla sorveglianza relativa alle possibili complicazioni post-trombolitiche. • Un particolare accenno merita l’elevato grado di entusiasmo e soddisfazione per i risultati ottenuti ( in termini di efficienza ma, ancor più, di efficacia terapeutica sui pazienti), testimoniata dai risultati dell’analisi ma personalmente testimoniata interrogando ciascuno degli infermieri che ne è stato direttamente interessato. 74 3.1.2 CRITICITA’ RILEVATE 1. A fronte dei buoni risultati ottenuti con l’organizzazione aziendale (extraintra - ospedaliera), confermata dal confronto con i dati di attività risultati a livello piemontese, considerate le potenzialità di guarigione o miglioramento della qualità della vita che questa terapia offre alla popolazione, se pur non priva di complicanze, troppo pochi pazienti ne fruiscono rispetto ai dati di letteratura. Alcune ipotesi relativamente alle cause sottese sembrerebbero piuttosto accreditabili: - Scarsa conoscenza dell’esistenza e della fruibilità di questo trattamento a livello extra - ospedaliero a cui conseguono drammatici ritardi nel rivolgersi al DEA in caso di Ictus. - Difficile riconoscimento dei sintomi principali dell’ictus, in particolare all’esordio e quando ancora sfumati. - Insufficiente conoscenza e/o attenzione circa la ristrettezza della finestra terapeutica, anche in ambito sanitario. 2. - Durante la fase acuta l’infermiere dedicato, segue per 2 ore in modo intenso specifico e continuo il paziente sottoposto a trombolisi garantendogli un rapporto “1 a 1”, indipendentemente dal numero dei pazienti e dalle risorse presenti in Pronto Soccorso. Tale rapporto, per garantire un monitoraggio corretto in sede idonea dovrebbe essere dilatato ad almeno le prime 8 ore. - Il carico e la specificità del lavoro infermieristico in termini di monitoraggio e sorveglianza per le prime 24 ore richiederebbe lo sviluppo di alcune competenze specialistiche per il monitoraggio del Paziente neurologico, utile ad aumentarne l’autonomia nell’ottica di un 75 ottimizzazione delle risorse sanitarie presenti anche nella fase di monitorizzazione successiva alle prime 2 ore dal trattamento. 3. Presso il DEA Asl At il lavoro è organizzato con una strettissima collaborazione tra medico e infermiere, con assoluto rispetto dei ruoli e delle specifiche competenze, pazienti a causa però del numero elevato di e dei ritmi di lavoro, risulta frequentemente impossibile l’attuazione del problem solving. 4. La registrazione dei dati clinici e dei parametri vitali, se pur rilevati, non risulta documentabile su cartella clinica informatizzata, soprattutto nel periodo di monitoraggio post trombolisi, relativamente al quale non è stato realizzato un Protocollo infermieristico dedicato come per le precedenti aree di attività. 76 3.2 PROPOSTE E SPUNTI PER FUTURI APPROFONDIMENTI 1. I dati rilevati in merito alle ridotte percentuali di Pazienti giunti in DEA con ictus in tempi utili all’effettuazione del trattamento trombolitico rispetto a realtà internazionali di riferimento (reclutamento), a fronte dell’ importante possibilità di “restitutio ad integrum” offerta da questa terapia, ritengo che potrebbe offrire un grande contributo realizzare interventi di sensibilizzazione, rivolti alla popolazione e ai Medici di Medicina Generale, così da favorire la conoscenza del percorso territorio- ospedale esistente, delle potenzialità della terapia e dei tempi e modi utili ad incrementarne l’applicazione, contribuendo anche al riconoscimento precoce dei sintomi riferibili ad ictus. Tutto ciò finalizzato all’arrivo precoce presso il DEA Asti, consapevoli che offre la possibilità di utilizzare una terapia straordinaria e innovativa. Si potrebbe creare, a tale scopo, una sorta di “Counseling infermieristico”, affidato ad Infermieri direttamente coinvolti nel trattamento dell’Icus ( Neurologia, DEA ….) articolandone l’attività e la preventiva preparazione, per affrontare e correggere i fattori di rischio modificabili e su aspetti divulgativi veri e propri, relativi a riconoscimento dell’ictus e miglior percorso di accesso agli strumenti ed alle strutture già attive nell’ambito del SSN a livello locale. Tali figure potrebbero/dovrebbero agire in modo autonomo, in collaborazione con personale medico di riferimento. Al gruppo di “Cunseling infermieristico” si potrebbero affidare campagne di sensibilizzazione (broscure, volantini, manifesti da 77 esporre negli studi medici, in Farmacie, ecc…) rivolti alla popolazione e gruppi di incontro con gruppi di popolazione esposte a maggior rischio. 2. Per contrastare le situazioni di estremo carico di lavoro e migliorare, nel contempo, la qualità del periodo di monitoraggio post-trombolitico, nel rispetto delle specifiche competenze ma ottimizzando le risorse disponibili, si potrebbe creare un “pool infermieristico” composto da infermieri del DEA e Neurologia attivabile, secondo criteri predefiniti, sul Paziente avviato al trattamento trombolitico. Si potrebbe, in tale ambito, definire un “ profilo formativo specialistico” con cui gli infermieri afferenti al “pool” potrebbero essere accreditati sino a definire una sorta di “EXPERTISE” in grado di intervenire in tutti gli ambiti del percorso del paziente con ictus candidato a trombolisi, in termini clinico-assistenziale, organizzativi e divulgativi. A queste figure accreditate potrebbe e dovrebbe essere affidato il compito di periodiche auto-valutazioni dell’ attività svolta, anche attraverso Audit che coinvolgano trasversalmente tutte le figure professionali interessate, prescindendo dalla U.O. di appartenenza. 3. Come noto, per ogni turno accedono al Pronto Soccorso una quantità notevole di Pazienti con altrettanto notevoli varianti di patologie e gravità, imponendo tempi di valutazione e trattamento strettissimi: risulta quindi impossibile elaborare un piano assistenziale per iscritto per ognuno di loro. Sarebbe comunque utile realizzarlo per alcune tipologie selezionate di casi clinici, quali i pazienti sottoposti trattamento trombolitico. L’individuazione delle diagnosi a più significative si potrebbero segnalare durante la fase di trattamento (prime 2 ore) e per l’intera o periodo di monitoraggio quando 78 condizioni organizzative lo consentano ( Stroke Unit e/o Sub-intensiva dell’Osservazione Breve Intensiva del DEA). L’individuazione e segnalazione delle Diagnosi Infermieristiche avrebbe il duplice scopo di uniformare gli interventi infermieristici, favorendo il completo passaggio di consegna in un attività a turni. Altro aspetto fondamentale per formulare Diagnosi Infermieristiche è identificare il carico di lavoro dell’infermiere, questo perché ad ogni diagnosi corrispondono una serie di interventi più o meno standardizzati. Di seguito sono raccolte alcune possibili diagnosi (secondo il metodo CARPENITO) per il paziente colpito da ictus e candidato alla trombolisi: Ansia/paura correlata all’incertezza clinica della terapia trombolitica. Rischio di emorragie cerebrali/ altro sito correlato alla terapia trombolitica. Senso di impotenza correlato a evoluzione imprevedibile delle condizioni. Rischio di disturbo del concetto di se correlato agli effetti che l’ictus ha sull’immagine corporea. Liberazione inefficace delle vie aeree correlata a diminuzione della capacità di tossire. Compromissione della comunicazione verbale, correlata a disartria secondaria ad atassia dei muscoli del linguaggio. Compromissione della deglutizione correlata a lesioni cerebellari. Affaticamento correlato a debolezza estrema. Rischi di lesione correlato ad assopimento, disorientamento, alterato stato di coscienza. Alterata perfusione tissutale periferica di una parte del corpo correlata all’immobilizzazione secondaria all’ictus. 79 Rischio di idratazione alterata, inferiore al fabbisogno correlata alla patologia. Sindrome da immobilizzazione. 4. Nell’ambito delle proposte precedenti, ritengo utile proporre l’acquisizione, da parte del personale infermieristico di strumenti validati per il monitoraggio neurologico del Paziente sottoposto a trombolisi, per incrementare autonomia e sinergismo nell’ambito del Percorso in uso. La scala di valutazione riconosciuta dalle Linee Guida Spread è la scala NIHSS (allegato n 2), al cui utilizzo si può accedere attraverso un percorso formativo di accreditamento, possibile on line (http://www.nihss.neurosapienza.trainingcampus.net). Per quanto complessa, alla luce della mia proposta ho ritenuto utile seguire il percorso di accreditamento, con risultato positivo, corre obbligo segnalare che l’accreditamento on line, a garanzia di efficacia, deve essere rinnovato annualmente (allegato n 4). 5. In risposta all’a criticità relativa alla scarsa registrazione dei dati, soprattutto nella fase post- trombolisi, nelle more di soluzioni organizzative che consentano facilitazioni nella fase di monitoraggio post-trombolisi, ho pensato di proporre una tabella infermieristica su carta, di facile e rapida compilazione, da allegare alla cartella clinica del Paziente in uscita dal Pronto Soccorso: * CONTROLLO GLICEMIA OGNI 2 ORE SALVO NECESSITA’ NEI CASI DI IPERGLICEMIA IN CORSO DI TRATTAMENTO IPOGLICEMICO ** IN CASO DI ALERAZIONI DELLO STATO NEUOLOGICO NIHSS Dal momento in cui compare un alterazione di un qualsiasi parametro aumenta la frequenza del monitoraggio) 80 **CHECK-LIST PER LA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE CON ICTUS NOME E COGNOME DATA STATO DI +15 +30 +45 +60 +75 +90 +105 +120 +2.30 +3 +3.30 +4 +4.30 +5 +5.30 +6 +7 +8 +9 +10 +11 COSCIENZA P T° NIHSS ** Spo2 FR GLICEMIA* FUNZIONE CARDIACA TRACCIA MONITOR E FC DIURESI (QUALITA’ E QUANTITA’) CRISI EPILETTTCI HE EMORRAGIE VALUTAZIONE DISFAGIA 81 +12 BIBLIOGRAFIA Articoli in riviste/ citazioni - SPREAD Collaboration, Ictus cerebrale: Linee Guida italiane di prevenzione e trattamento. Milano 2007: Hyperghar Group - Cimminiello C, Sterzi R, Toso V, Zaninelli. Aterotrombosi. Rischio cardiovascolare e fattori di rischio, The Italian Stroke Forum 2004; 5: 5-7. - Toni D. Anziani A. Principe M. la tipizzazione dell’ictus ischemico ai fini del trattamento trombolitco. Meccanismi patologici e livelli di gravità. Gruppo di studio malattie cerebrovascolari. 2005; 26: 387 - 395 - Hansson Gktherosclerosis. Immune Mechanisms in Atheosclerosis, Arterioscler Throm Vasc Bio.l Stroke 2001, 21: 1876- 1890. - Bellolio F, Latha G. Best: Migliore trattamento precoce per l’ictus, Emergency Medicine Practice 2007, 11: 1-11. - Panella M, Moran S, Di Stanislao F. Una metodologia per lo sviluppo dei profili di assistenza: L'esperienza del TriHealth Inc.QA. 1997; 1: 1 – 16 - Vuelta D. Il ruolo dell’infermiere nel guppo multidisciplinare, le funzioni diagnostiche dell’infermiere, l’assistenza tra buon senso e prove di efficacia. Stroke 2006 11:79-84 - Viegenthart R, Hollander M, Breteler MM, van der Kuip DA, Hofman A. et. all. Stroke Is associated with coonary calcification: the Rotterdam Coronary Calcification Study. Stroke 2002 33: 462 – 465. - Adams H, Del Zoppo G, Alberth m, American HearthnAssociation; American Stroke Association Stroke Council; Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Guidelines for 82 the early management of adoult with ischemic stroke: a guidline from the American Heart Association Stroke Council. Stroke 2007 ; 38: 1655 – 1711 Testi e altre monografie - Netter F. Atlante di Anatomia Umana. Masson, Milano; 2003, - Bergamini L. Bergamasco B. Mutani R. Neurologia Clinica. Edizioni libreria cortina Torino:Torino; 2001. - Rugarli C. Medicina interna sistematica. Masson Milano; 2002. - Russo R. “Profili di cura e profili assistenziali: obiettivi e metodologia” Dipartimento di Sanità Pubblica, Università di Torino. - Moiraghi P. La nuova patologia medica e infermieristica clinica. Edizioni Medico Scientifiche. Torino; 1999. - Smeltzer S. Bare B. Brunner Suddarth infermieristica medico – chirurgica. Casa editrice Ambrosiana. Milano; 2008. - Carpenito L. J. Diagnosi infermieristiche. Casa Editrice Ambrosiana. Milano; 2002. Normativa Delibere della Regione Piemonte e i D.P.R. del Ministero della Sanità: - Delibera Regionale n 26-3447 del 9.7.2001 “Sviluppo della rete di assistenza regionale per ictus cerebrale”. - Determinazione n 303 del 31.12.2002 “Teleconsulto Medico Piemonte Ospedali in Rete (TEMPORE)-Progetto telestoke”. - Conferenza permanente tra Stato e Regioni e Province Autonome. Provvedimento del 3.2.2005- pubblicato nella G.U. n 50 del 2.3.05, accordo i sensi dell’articolo 4 del D.L. 28.8.1997 n 281 “linee di indirizzo per la definizione del percorso assistenziale ai pazienti con ictus cerebrale”. 83 - Delibera di Giunta Regionale 44-2861 del 15.5.2006. - DGR 4-9886 del 27/09/2008 percorso assistenziale integrato del paziente con ictus Materiale elettronico e siti internet - http://www.spread.it (ultima consultazione (9/2009) - http://www.regionepiemonte.it (ultima consultazione 09/2009) - http://www.ministerosalute.it (ultima consultazione 08/2009) - http://www.nihss-neurosapienza.trainingcampus.net(ultima consultazione 07/2009) - http://www.istat.it/sanita/health (ultima consultazione 06/2009) 84 ALLEGATI (ALLEGATO N 1) Scala di valutazione GCS-LAPSS CINCINNATI .…………..86 (ALLEGATO N 2) Scala di valutazione NIHSS……………………………………...91 (ALLEGATO N 3) Scala di valutazione RANKIN……………………………….……94 (ALLEGATO N 4) Accreditamento NIHSS………………………………………….…95 (ALLEGATO N 5) Compenso glicemico……………………………………………..…96 (ALLEGATO N 6) Pressione arteriosa……………………………………………….…97 (ALLEGATO N 7) Ossigenoterapia……………………………………….…………..…98 (ALLEGATO N 8) Ipertermia…………………………………………………….………..99 85 ALLEGATO n 1: “LE SCALE NEUROLOGICHE” →GCS ITEM PUNTO A DESCRIZIONE APERTURA OCCHI • • • • PUNTO B Apre gli occhi spontaneamente Apre gli occhi al richiamo Apre gli occhi allo stimolo doloroso Resta ad occhi chiusi 4 3 2 1 RISPOSTA VERBALE • • • • • PUNTO C punteggio risposta appropriata e coerente risposte confuse pronuncia parole incoerenti emette solo lamenti nessun lamento anche dietro a stimolo intenso 5 4 3 2 1 RISPOSTA MOTORIA • • • • • • motilità volontaria e su comando, normale localizza lo stimolo doloroso e lo allontana risposta in allontanamento dallo stimolo risposta in flessione afinalistica risposta in estensione (decerebrazione) nessuna risposta anche dietro stimolo intenso 6 5 4 3 2 1 Per semplificare la valutazione del paziente soprattutto nelle situazioni di emergenza, è stato studiato un sistema a punteggio che assegna un valore numerico a vari segni clinici. Pur non avendo un significato fisiopatologico e pur prescindendo da segni clinici significativi è tuttavia un sistema piuttosto pratico e quindi a utilizzarsi soprattutto in fase di invio/accettazione del paziente in DEA. Il sistema si basa su tre principi di risposta agli stimoli (oculare verbale motorio) e si esprime sinteticamente con un numero che è la somma delle valutazioni di ogni singola valutazione. 86 Ad ogni tipo di stimolo viene assegnato un punteggio e la somma dei tre punteggi costituisce l’indice GCS, in alternativa, tale indice può venire espresso in forma analitica (EVM) con i tre punteggi separati ad esempio GCS 3 oppure E1 V1 M1 (stato di coma profondo). 87 →SCALA CINCINNATI LAPSS La scala di Cincinnati è sensibile e specifica nell'identificare i pazienti con ictus e permette di rilevare tre aspetti suggestivi: paresi facciale, caduta di un braccio, anomalia del linguaggio. In alcuni casi è indicativa di ischemia estesa a tutto il territorio di una carotide: ma altresì può essere indicativa di una emorragia cerebrale. La valutazione iniziale deve tener conto dei riflessi pupillari e della presenza di mioclonie epilettiche alla comparsa del quadro deficitario. In ogni caso, storia e quadro clinico non permettono di differenziare in modo definitivo un ictus ischemico da uno emorragico, in quanto sintomi e segni di presentazione (cefalea, alterato livello di coscienza e deficit focali) possono variamente sovrapporsi. Le encefalopatie, in particolare quelle metaboliche, le sepsi e l'overdose da farmaci devono essere tenute in considerazione nella diagnosi differenziale dell'ictus al momento dell'esordio della sintomatologia. → SCALA CINCINNATI: 88 Paresi facciale chiedere al paziente di sorridere o di mostrare i denti e notare: - se entrambi i lati della faccia si muovono ugualmente (normale) - se un lato non si muove bene come l’altro (non normale) Deficit motorio degli arti superiori chiedere al paziente di estendere gli arti superiori per 10 secondi mentre tiene gli occhi chiusi e notare: - se gli arti si muovono alla stessa maniera (normale) - o se uno non si muove o uno cade, quando confrontato all’altro (non normale). Anomalie del linguaggio chiedere al paziente di ripetere una frase(ad esempio “trecentotrenta trentesimo reggimento della cavalleria”) e notare: - se il paziente usa le parole correttamente con linguaggio fluente (normale) - o se strascica la parola o usa parole inappropriate o è incapace di parlare (non normale) 89 →LOS ANGELES PREHOSPITAL STROKE SCALE La scala LAPSS considera altre cause di alterazione della coscienza come l’ipoglicemia o le convulsioni in un epilettico noto, inoltre valuta l’assimetria in 3 azioni: il sorriso, la stretta di mano, la forza negli arti superiori. LOS ANGELES Patient Name: ____________________________ PREHOSPITAL Rater Name: ____________________________ STROKE SCREEN (LAPSS) Date: ____________________________ Screening Criteria Yes No 4. Age over 45 years ____ ____ 5. No prior history of seizure disorder ____ ____ 6. New onset of neurologic symptoms in last 24 hours ____ ____ 7. Patient was ambulatory at baseline (prior to event) ____ ____ 8. Blood glucose between 60 and 400 ____ ____ 9. Exam: look for obvious asymmetry Normal Right Left Facial smile / grimace: Droop Droop Grip: Weak Grip No Grip Weak Grip No Grip Arm weakness: Drifts Down Falls Rapidly Drifts Down Falls Rapidly Based on exam, patient has only unilateral (and not bilateral) weakness: Yes No 10. If Yes (or unknown) to all items above LAPSS screening criteria met: Yes No 11. If LAPSS criteria for stroke met, call receiving hospital with “CODE STROKE”, if not then return to the appropriate treatment protocol. (Note: the patient may still be experiencing a stroke if even if LAPSS criteria are not met.) 90 ALLEGATO n 2: “SCALA DELL’ICTUS DEL NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH” LA scala NIH è uno strumento disegnato per valutare in modo sistematico i pazienti affetti da ictus cerebrale. Inizialmente è stata creata per essere impiegata nella ricerca terapeutica sull’ictus cerebrale, ma come altri strumenti di questo tipo è stata poi adottata nella routine clinica da medici, in particolare neurologi, infermieri e fisioterapisti. La scala NIH è una scala ordinale costituita da 11 ITEM la somma dei quali ha un valore numerico, un punteggio totale che va da un minimo di 0 (esame neurologico normale) ad un massimo di 42 (grave danno neurologico). Poiché questo strumento è stato sviluppato per quantificare il deficit neurologico in pazienti sia con stroke dell’emisfero di sinistra , sia dell’emisfero di destra, la scala comprende ITEM riguardante il disturbo del linguaggio e emidisattenzione o neglect. Le informazioni fornite dalla scala facilitano l’assistenza medica e infermieristica, permettendo di quantificare il deficit neurologico e di misurare la sua evoluzione nel tempo. Questa rende tra l’altro più facile valutare l’efficacia dei provvedimenti terapeutici. Occorrono 5/8 minuti per somministrare in toto la scala, ma chiaramente questo tempo è anche in funzione della capacità del paziente di collaborare con l’esaminatore. Questo prezioso strumento di valutazione può essere adottato nei DEA nelle STROKE UNIT e in tutti i reparti da personale specificatamente accreditato. 91 1A 1B 1C 2 3 4 5 Livello di coscienza Vigile 0 Non vigile, ma facilmente risvegliabile Non vigile, obnubilato 1 Non responsivo 3 Risponde correttamente ad entrambe le domande Risponde correttamente ad una domanda Non risponde correttamente ad alcuna domanda 0 Esegue entrambi i comandi correttamente Esegue un solo comando correttamente Non esegue alcun comando correttamente 0 Normale 0 Paralisi parziale dello sguardo Paralisi totale dello sguardo 1 Nessuna perdita della vista 0 Emianopsia parziale 1 Emianopsia completa 2 Emianopsia bilaterale/ Cecità corticale 3 Assente 0 Ipostenia lieve 1 Ipostenia moderata / paralisi completa inferiore Paralisi completa/ totale (superiore e inferiore) 2 Non caduta 0 a. Sinistro Caduta dopo 10 secondi 1 b. Destro Caduta prima di 10 secondi 2 Nessuno sforzo contro la gravità 3 2 Risposte a domande 1 2 Comandi 1 2 Sguardo 2 Campi visivi Paralisi faciale 3 Forza arti superiori 92 6 7 8 9 10 11 gravità Nessun movimento 4 Forza arti inferiori Non caduta 0 a. Sinistro Caduta dopo 5 secondi 1 b. Destro Caduta prima di 5 secondi 2 Nessuno sforzo contro la gravità Nessun movimento 3 Assente 0 Un arto 1 Due arti 2 Normale 0 Ipoestesia lieve 1 lpoestesia grave 2 Normale 0 Lieve afasia 1 Grave afasia 2 Anartria o afasia globale 3 Assente 0 Modesta disartria 1 Grave disartria 2 Normale 0 Lieve 1 Grave 2 4 Atassia Sensibilità Linguaggio Disartria Attenzione/ Disattenzio ne 10 Disartria 0 = Normale 1= Lieve 2 = Grave 11 Estinzione/Disattenzione 0 = Normale 1 = Lieve 2 = Grave In questa versione dell’NIHSS ci sono 15 voci. La scala completa con istruzioni può essere ottenuta dal National Institute of Neurological Disorders and Stroke (Lyden et al., 1994). 93 ALLEGATO n 3: “SCALA DI RANKIN mod”. GRADO 0 1 2 3 4 5 DESCRIZIONE NESSUN SINTOMO NESSUNA DISABILITA' Sintomi di grado lieve, è in grado di eseguire tutte le attività abituali DISABILITA' DI GRADO LIEVE Incapace di eseguire tutte le attività, ma in grado di seguire i propri affari senza assistenza DISABILITA' DI GRADO MODERATO Richiede un certo aiuto, ma è in grado di camminare senza assistenza DISABILITA' DI GRADO DISCRETO Incapace di camminare e di attendere alla cura di sé senza assistenza DISABILITA' DI GRADO SEVERO Confinato a letto, incontinente, richiede costante assistenza ” 94 ALLEGATO n 4: “ACCREDITAMENTO” 95 ALLEGATO n 5: “ COMPENSO GLICEMICO schema Asl AT” Stroke Compenso Glicemico se glicemia < 50 mg/dl se glicemia > 400 mg/dl infusione di insulina ev e idratazione sino a valori di circa 250 mg/dl, proseguendo con associazione di glucosata 5 % e insulina ev. infusione di destrosio in bolo ev. in caso di malnutrizione o di abuso di alcool, associare tiamina 100 mg Glicemia 140 – 159 mg/ml Glicemia 160 – 179 mg/ml Glicemia 180 -200 mg/ml Associare KCl ev. Correzione dei valori glicemici NO Valori basali di glicemia < 50 mg/dl o > 400 mg/ dl rappresentano una controindicazione SI TROMBOLISI Monitoraggio glicemia 96 ALLEGATO n 6: “PRESSIONE ARTERIOSA” 97 ALLEGATO n 7: “OSSIGENOTERAPIA schema Asl AT” Stroke Ossigenoterapia Monitoraggio stato di ossigenazione ematica NO Sorveglianza Sa O2 < 92%. In aria ambiente SI Somministrazione O2 L’effettuazione dell’EGA è controindicata dopo somministrazione di rTPA 98 ALLEGATO n 8 : “ IPERTERMIA” Stroke Gestione IPERTEM N PZ T° Antibiotico S NON indicata profilassi antibiotica N T° inferiore 37° S Sorveglianza Valori T° Correzione farmacologica ipertermia INFEZIONE sospetta N S Trattamento antibiotico Valutare possibilità di 99